МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ“

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ“

 

А. Общи положения

1. Гастроентерологичните заболявания са едни от най-честите в ежедневната клинична практика.

2. Към клиничната специалност гастроентеро­логия се включват и ендоскопските методи (диаг­ностични и интервенционални) и абдоминалната ехография (Доплер, контраст, инвазивни процедури под ултразвуков контрол).

3. Стандартът по гастроентерология определя обема дейности, които се обезпечават от лекари с призната специалност по гастроентерология, овладени техники и налична апаратура.

Б. Определение

І. Медицинската специалност гастроентероло­гия включва:

1. Диагностика и специализирано лечение на заболяванията на гастроинтестиналния тракт (хра­нопровод, стомах, тънки и дебели черва), черния дроб, жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.

2. Проследяване ефективността на приложената терапия.

3. Извършване на профилактични дейности.

4. Определяне и степенуване късните последици на гастроентерологичните болести.

5. Онкологичните заболявания на посочените органи.

6. Интегриране с два основни диагностично- лечебни метода: ендоскопията и абдоминалната ехография.

7. За осъществяване на диагностична и те­рапевтична прецизност взаимодействие с други специалности – клинична лаборатория, образна диагностика, микробиология, вирусология, кли­нична имунология, обща и клинична патология, медицинска генетика и други.

8. Тъй като предмет на дейност на гастроенте­рологията са много органи и системи в организма, тя заема значимо място в сферата на корелатив­ната патология.

ІІ. Медицинските изисквания по гастроентеро­логия регламентират:

1. Структурата на гастроентерологичната помощ.

2. Човешките ресурси.

3. Оборудването на лечебните заведения с апаратура и консумативи съобразно тяхното ниво.

4. Методите на диагностика и лечение.

В. Направления и дейности

І. Диагностика, лечение и продължително клинично наблюдение на органични заболявания и функционални нарушения на гастроинтестинал­ния тракт, хепато-билиарната система, панкреаса, абдоминалната кухина, перитонеума и ретропери­тонеалното пространство.

ІІ. Ендоскопия (горна, долна) с диагностична и лечебна цел.

ІІІ. Абдоминална ехография – конвенционална, доплерова, интервенционална, ендоскопска.

ІV. Функционална диагностика.

V. Лапароскопия, лапароскопска ехография.

VІ. Хранене и диетология на гастроентероло­гичните заболявания.

VІІ. Профилактика на гастроентерологичните заболявания.

Г. Основни методи на диагностика в гастроентерологията

І. Анамнеза и интерпретация на данните.

ІІ. Физикални методи на изследване.

ІІІ. Анализ на лабораторни изследвания: хи­мични, биохимични, имунологични, имунохисто­химични и други.

ІV. Функцонални и морфологични сондови ме­тоди: стомашно сондиране, дуоденално сондиране, ентерална капсула, дихателен тест, панкреасно сондиране, фекални методи за стеаторея, креа­торея и други.

V. Анализ на вирусологични (имунологични и молекулярни) и бактериологични изследвания.

VI. Инвазивни процедури с диагностична цел – коремна парацентеза.

VII. Биопсични методи за хистологична диагноза – сляпа чернодробна биопсия, тънкочревна биопсия.

VIII. Ендоскопски изследвания:

1. Езофагогастродуоденоскопия, ниска прокси­мална ентероскопия.

2. Гастрокамера.

3. Капсулна ендоскопия.

4. Долна ендоскопия – ректороманоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия.

5. Ендоскопски интервенционални процедури за цитологична и хистологична диагноза и лечебни процедури.

6. Хромоендоскопия.

7. Ендоскопска холангио-панкреатография с лечебни процедури.

8. Диагностична лапароскопия.

ІХ. Абдоминална ехография.

1. Конвенционална ехография тип „сива скала“.

2. Доплерова ехография – дуплекс, триплекс скениране.

3. Контрастна ехография.

4. Интервенционална ехография.

4.1. Тънкоиглена аспирационна биопсия под ултразвуков контрол.

4.2. Целенасочена хистологична биопсия.

4.3. Електронномикроскопска биопсия.

4.4. Перкутанна трансхепатална холангиография.

4.5. Перкутанна панкреатография.

4.6. Други комбинации с рентгенологични методи.

5. Ендоскопска (горна, долна) ехография:

5.1. Без биопсия.

5.2. С целенасочена пункция за цитологично, хистологично и микробиологично изследване.

6. Лапароскопия и лапароскопска ехография със и без биопсия.

Х. Изискване в контекста на диагностичния алгоритъм на други диагностични методи извън специалността.

Д. Основни методи на лечение в гастроенте­рологията

І. Медикаментозно лечение.

1. Назначаване на консервативна терапия.

2. Проследяване на ефекта є и промяна при ниска ефективност.

3. Подготовка за продължителна терапия след овладяване на основни симптоми при хроничните болести.

4. Прекратяване на лечението след оздравяване на острия процес.

ІІ. Коремна парацентеза с лечебна цел:

ІІІ. Ендоскопски процедури с лечебна цел:

1. На хранопровода:

1.1. Дилатация на стриктури – бужиране (бе­нигнени и малигнени), балонна дилатация при ахалазия, инжектиране на ботулинов серум.

1.2. Полипектомии.

1.3. Поставяне на стендове при обтурации.

1.4. Инжектиране на ботулинов серум при ахалазия.

1.5. Локално лечение на вариците на храно­провода при портална хипертония.

1.6. Други процедури.

2. На стомаха и дванадесетопръстника:

2.1. Ендоскопска полипектомия.

2.2. Ендоскопска хемостаза при остро кърве­не – инжекционна, АПК, връзково лигиране.

2.3. Ендоскопска екстракция на чуждо тяло.

2.4. Дилатации – протезиране – пилорна зона, папила, жлъчни канали.

2.5. Ендоскопска мукозна резекция (макро­биопсия).

2.6. Ендоскопска гастростома.

2.7. Ендоскопска папилосфинктеротомия.

2.8. Ендоскопска екстракция на конкременти от холедоха или общия жлъчен канал – със и без литотрипсия.

2.9. Ендоскопски назобилиарен и назопанкре­асен дренаж.

2.10. Ендоскопска гастро- или дуоденокистостомия със или без протезиране.

2.11. Ендоскопска ехография и лечебни про­цедури – тънкоиглено инжектиране за тъканна дескрукция, имуномодулиращи медикаменти, аспирация на парагастрални, ретроперитонеални и панкреасни кисти.

2.12. Ендоскопски аблационни техники.

2.13. Ендоскопска профилактика – инжекци­онна, АПК, връзково лигиране.

2.14. Други процедури.

3. На дебелите черва и илеоцекалната зона:

3.1. Полипектомии – различни техники.

3.2. Мукосекции – мукозни резекции.

3.3. Дилатации на стриктури.

3.4. Кръвоспиращи техники в аналната зона и колона, профилактика на кървенето, съгласно буква „Д“, т. ІІІ, т. 2.2.

3.5. Други процедури.

ІV. Лечебни процедури под ултразвуков контрол.

1. Гастроинтестинален тракт:

1.1. Гастростома, ентеростома под ехографски контрол.

2. Черен дроб.

2.1. Лечение на паразитни и непаразитни кис­ти – ПАИР техника.

2.2. Пункционно и дренажно лечение на абсцеси.

2.3. Пункционно и дренажно лечение на раз­падни ракови зони от метастатични и първични неоплазми.

2.4. Аспирация на интрахепатални хематоми.

2.5. Аблация на тумори – първични и метастатични.

3. Слезка:

3.1. Перкутанна аспирация на хематоми, абс­цеси, разпадни ракови огнища.

3.2. Перкутанно лечение на паразитарни и непаразитарни кисти.

4. Жлъчна система:

4.1. Перкутанна холецистиостома.

4.2. Външен билиарен дренаж – вкл. с преми­наване във вътрешен.

5. Панкреас:

5.1. Перкутанно и дренажно лечение на остър некротизиращ панкреатит.

5.2. Пункционно и дренажно лечение на пан­креасни кисти и псевдокисти.

5.3. Дренажно лечение на панкреасни и пара­панкреасни абсцеси.

6. Коремна кухина и ретроперитонеум:

6.1. Дренаж на асцит със и без инфламация.

6.2. Перкутанно пункционно и дренажно лече­ние на интраабдоминални и ретроперитонеални кисти, абсцеси, локализирани изливи.

Е. Апаратура

І. Ендоскопска апаратура:

1. Апарати за горна ендоскопия:

1.1. Конвенционални апарати: фиброгастроскоп, дуоденоскоп, сигмоидоскоп, ректоскоп, колоскоп.

1.2. Ендоскопски апарати за специализирана интервенционална ендоскопия.

1.3. Ентероскоп, апарат за капсулна ендоскопия.

1.4. Апарат за аргон-плазмена коагулация.

1.5. Апарат за хромоендоскопия.

2. Апарат за ендоскопска ехография, включи­телно видеоехография.

3. Лапароскоп с апаратура за лапароскопска ехография.

4. Източник за светлина, аспирационна помпа, апаратура за дезинфекция, източник на високо­честотен ток.

5. Аксесоари: биопсични щипки, набор за цито­логия, кошничка екстрактор, форцепс екстрактор, комплект полипектомични бримки, трансендоскоп­ски инжектор, набор за ендоскопско бримково лигиране, набор за ендоскопска хромоскопия.

6. Архивиращи устройства.

7. Стерилизатори.

ІІ. Абдоминална ехография:

1. Апарати от нисък клас:

1.1. Техническа характеристика – „сива скала“, мултичестотни секторни, линейни за повърхност­ни структури или конвексни трансдюсери 2,5 – 7 MHz, електронно фокусиране, достатъчен брой синхронизирани канали, най-малко два входа.

1.2. Архивиращи устройства – задължително условие за всички класове.

1.3. Използват се за целите на извънболничната помощ и като преносими до леглото на болния и в операционните зали на лечебните заведения за болнична помощ.

1.4. Апаратите от нисък клас са задължител­ни за отделения/клиники от I ниво, както и за интраоперативна дейност, ползвайки специални трансдюсери.

2. Апарати от среден клас:

2.1. Техническа характеристика – освен базовите изисквания на ниския клас апаратите от среден клас са с подобрен софтуер за висока резолюция (разделителна способност) и притежават Допле­рова система (цветен, мощен) с възможности за триплекс скениране („сива скала“, цветен Доплер, спектрален Доплер).

2.2. Апаратите от среден клас са задължителни за работа в отделения/клиники от II ниво.

2.3. Предимство е наличието на апарати от среден клас в извънболничните структури и в отделения/клиники от I ниво.

3. Апарати от висок клас:

3.1. Техническа характеристика – мощни скене­ри с най-съвременна технология, които притежават посочените по-горе устройства, и към тях: тъканно хармонично изображение, хармоничен Доплер, възможност за осигуряване на нисък механичен индекс за контрастни изследвания, три- и чети­риразмерно изображение (3D – 4D).

3.2. Аксесоари за интервенционални процедури под ехографски контрол.

3.3. Към този клас се причисляват апаратите за горна, долна и лапароскопска ехография (ехограф­ска видеоендоскопия) и т. нар. „мини сонда“ за интрадуктални изследвания.

3.4. Тази апаратура е част от задължителните изисквания за отделения и клиники от III ниво.

3.5. Работата с тази апаратура изисква допъл­нително обучение на лекарите, извършващи кон­султативна дейност и интервенционални процедури под ехографски контрол.

Ж. Организация и структура на гастроентеро­логичната помощ. Нива на компетентност

І ниво на компетентност (към вътрешно от­деление/клиника)

1. Дейности по отношение на болни с гастроен­терологични заболявания могат да се осъществяват като част от дейността на отделение/клиника от съответното ниво по медицинската специалност „Вътрешни болести“.

2. В тези структури на лечебни заведения за болнична помощ се извършва диагностика на заболявания, които изискват конвенционална абдо­минална ехография. Лечение на остри, обострени и хронични гастроентерологични заболявания, без комплицирано протичане и при които не се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури. Лечение на вече диаг­ностицирани на по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани.

3. Други изисквания към структурите от това ниво – прилагат се изискванията за нивото, опреде­лени с медицинския стандарт „Вътрешни болести“.

ІІ ниво на компетентност (ГЕ отделения/кли­ники към лечебни заведения за болнична помощ или към Клиника по вътрешни болести)

1. Минимален брой специалисти: изискват се минимум 4 лекари с призната специалност по гастроентерология, като минимум 2 с квалифика­ция по конвенционална абдоминална ехография и минимум 1 с квалификация по абдоминална Доплер ехография, минимум 2 с квалификация по конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и минимум 1 с допълнителна квали­фикация по интервенционална горна и долна гас­троинтестинална ендоскопия с умерена сложност.

2. Необходима налична апаратура за практи­куване ІІ ниво:

2.1. Абдоминална ехография – наличие на минимум един висок клас УЗ апарат за конвен­ционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография. Възможностите за интервенционални процедури под УЗ и контрастноусилена ехография са препоръчителни, но не задължителни;

2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоско­пия – наличие на минимум един видеофибро­гастроскоп, минимум един видеофибродуоденоскоп. Възможностите за интервенционални диагностич­но-терапевтични процедури по време на горна видеоендоскопия са препоръчителни;

2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоско­пия – наличие на минимум един видеофиброко­лоноскоп. Възможностите за интервенционални диагностично-терапевтични процедури по време на долна видеоендоскопия са препоръчителни;

2.4. РРС – наличие на минимум един ректоскоп;

2.5. Налична в лечебното заведение клинична лаборатория II ниво с възможност за:

2.5.1. извършване на стандартен клинико- лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология на Er, ко­агулационен статус, кръвна захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина – общо изследване;

2.5.2. извършване на специализирани биохи­мични, серологични, имунологични и др. клини­ко-лабораторни изследвания; извършването на вирусологични изследвания е препоръчително, но не задължително;

2.6. Налична в лечебното заведение микробиологична лаборатория с възможност за извърш­ване както на стандартни, така и на определени специализирани (ЕLISA и др.) микробиологични изследвания;

2.7. Наличие в лечебното заведение на рентге­нова апаратура за изследване на ГИТ. Наличието на КТ и/или МР апаратура е задължително;

2.8. Наличие в лечебното заведение на отде­ление /клиника по анестезиология и интензивно лечение с обезпечаване на процедури под анестезия и реанимационни дейности при необходимост;

2.9. Обезпечаване на лечебното заведение от­към хирургична помощ (наличието на общо или специализирано коремно хирургично отделение / клиника е препоръчително, но не задължително);

2.10. Наличие в лечебното заведение на отде­ление по обща и клинична патология и минимум един лекар с призната специалност обща и кли­нична патология.

3. Инструментални изследвания, допустими за практикуване на ІІ ниво:

3.1. Абдоминална ехография:

3.1.1. За практикуване на конвенционална абдоминална ехография се изисква придобита специалност по гастроентерология.

3.1.2. За практикуване на абдоминална Доплер ехография се изисква допълнителна квалификация по абдоминална Доплер ехография. Допуска се практикуване на отделни процедури от сферата на интервенционалната ехография (които не изискват операционна зала и обща анестезия), контраст­ноусилена ехография, евентуално ехоендоскопска ехография, но само при наличие на съответна апаратура, лекар с призната специалност по гас­троентерология с допълнителна квалификация по интервенционална абдоминална ехография и задължителна възможност за провеждане на ре­анимационни дейности и хирургична обезпеченост при възникване на усложнения;

3.2. Горна гастроинтестинална ендоскопия:

3.2.1. За практикуване на конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия;

3.2.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квали­фикация по интервенционална (високоспециали­зирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност;

3.3. Долна гастроинтестинална ендоскопия:

3.3.1. За практикуване на конвенционална долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по конвенционална долна гастро­интестинална ендоскопия;

3.3.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квали­фикация по интервенционална долна гастроинтес­тинална ендоскопия с умерена сложност;

3.4. РРС – изисква се квалификация по РРС. Въз­можност за практикуване на РРС без/със биопсия.

4. Клинична практика в сферата на гастроентерологията, допустима за практикуване на ІІ ниво – лечение на остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната система, с комплицирано протичане и при които се пред­полагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури:

4.1. Диагностика, консервативно лечение съобразно компетентностите на І и ІІ ниво на основни и някои по-редки нозологични единици в гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума, разрешаване на ДД проблеми чрез използването на допълнителни специализи­рани патоморфологични, клинико-лабораторни и инструментални изследвания за диагностика, изискващи по-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение;

4.2. Абдоминална Доплер ехография – изисква се допълнителна квалификация по абдоминална Доплер ехография;

4.3. Определени цитирани по-горе инвазивни процедури под УЗ контрол.

Последните се допуска да се практикуват само от лекар с призната специалност по гастро­ентерология с допълнителна квалификация при наличие на посочените УЗ апаратура и задължи­телни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол;

4.4. Интервенционална горна и долна тера­певтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалифика­ция при наличие на посочените основна ендоскоп­ска апаратура и задължителните допълнителни условия, както и наличие на допълнителна спе­циализирана ендоскопска апаратура за конкретни високоспециализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури;

4.5. Извършване на перкутанна чернодробна биопсия;

4.6. Извършване на диагностична и/или тера­певтична парацентеза;

4.7. Стартиране на специализирана антивирусна терапия при хронични вирусни хепатити;

4.8. Долекуване на вече диагностицирани на същото или по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани;

4.9. Симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастро­ентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.

ІІІ ниво на компетентност (ГЕ клиника във/ извън рамките на университетска структура – ГЕ клиники с национално значение)

1. Минимален брой специалисти: минимум 6 лекари, от които минимум 5 лекари с призната специалност по гастроентерология, минимум 3 с квалификация по конвенционална абдоминална ехография, минимум 2 с квалификация по абдоми­нална Доплер ехография, минимум 1 с квалифика­ция по интервенционална абдоминална ехография; минимум 3 с квалификация по конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия, минимум 2 с квалификация по интервенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и минимум 1 с квалификация по ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури.

2. Необходима налична апаратура за практи­куване ІІІ ниво:

2.1. Абдоминална ехография – наличие на минимум един висок клас УЗ апарат за конвен­ционална УЗ диагностика с възможност за Доп­лер ехография и контрастноусилена ехография и минимум един среден или висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография. Минимум единият от двата апарата следва да бъде оборудван за извършване на интервенционални процедури под УЗ контрол. Възможностите за ехоендоскопия, лапароскопска и интраоперативна ехография са препоръчителни;

2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоско­пия – наличие на минимум два видеофиброгастро­скопа, минимум два видеофибродуоденоскопа. Задължително допълнително ендоскопско оборуд­ване за извършване на основни интервенционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на горна видеоендоско­пия. Допълнително специализирано ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на горна видеоен­доскопия, както и извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални диагностич­ни и терапевтични процедури на papilla Vateri/ сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса е препоръчително;

2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоско­пия – наличие на минимум два видеофиброколо­носкопа. Задължително допълнително ендоскопско оборудване за извършване на основни интервен­ционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на долна видеоендоскопия. Допълнително специализира­но ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на долна видеоендоскопия е препоръчително;

2.4. РРС – наличие на минимум един ректоскоп;

2.5. Наличие на съвременна аудиовизуална апаратура и помещения, осигуряващи наличие на съвременно ниво на обучение;

2.6. Налична в лечебното заведение клинична лаборатория III ниво с възможност за:

2.6.1. извършване на стандартен клинико- лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология Er, коагула­ционен статус, кр. захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина – общо изследване;

2.6.2. извършване на специализирани биохи­мични, серологични, имунологични и др. клини­ко-лабораторни изследвания; извършването на вирусологични изследвания е задължително;

2.7. Налична в лечебното заведение микробиологична лаборатория с възможност за извърш­ване както на стандартни, така и на определени специализирани (ЕLISA и др.) микробиологични изследвания;

2.8. Наличие в лечебното заведение на рентге­нова апаратура за изследване на ГИТ. Наличието на КТ и МР апаратура е задължително;

2.9. Наличие в лечебното заведение на отде­ление/клиника по анестезиология и интензивно лечение и с обезпечаване на процедури под анесте­зия и реанимационни дейности при необходимост;

2.10. Наличие в лечебното заведение на специ­ализирано хирургично отделение/ клиника;

2.11. Наличие в лечебното заведение на отде­ление по обща и клинична патология и минимум двама лекари с призната специалност обща и клинична патология;

2.12. Минимум 3 инфузионни помпи в отделе­нието/клиниката по гастроентерология.

3. Инструментални изследвания, допустими за практикуване на ІІІ ниво:

3.1. Абдоминална ехография:

3.1.1. За практикуване на конвенционална аб­доминална ехография се изисква квалификация по конвенционална абдоминална ехография;

3.1.2. За абдоминална Доплер ехография се изисква квалификация по абдоминална Доплер ехография;

3.1.3. За практикуване на интервенционална ехография, контрастноусилена ехография, евен­туално ехоендоскопска ехография, се изисква наличие на съответна апаратура, квалификация по интервенционална абдоминална ехография, както и задължителна възможност за реанима­ционни дейности и хирургична обезпеченост при възникване на усложнения.

3.2. Горна гастроинтестинална ендоскопия:

3.2.1. За практикуване на конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квали­фикация по горна гастроинтестинална ендоскопия;

3.2.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квали­фикация по интервенционална (високоспециали­зирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност;

3.2.3. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квали­фикация по интервенционална (високоспециали­зирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност;

3.2.4. За практикуване на ендоскопска ретрог­радна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални (високоспециализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri / сфинктер Одди, жлъчните пътища и пан­креаса се изисква квалификация по ЕРХП и свър­зани интервенционални ендоскопски процедури.

3.3. Долна гастроинтестинална ендоскопия:

3.3.1. За практикуване на конвенционална долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квали­фикация по долна гастроинтестинална ендоскопия;

3.3.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квали­фикация по интервенционална (високоспециали­зирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност;

3.3.3. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квали­фикация за интервенционална (високоспециали­зирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност;

3.4. РРС – изисква се квалификация по РРС. Въз­можност за практикуване на РРС без/със биопсия.

4. Клинична практика в сферата на гастроен­терологията, допустима за практикуване на трето ниво – лечение на всички остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната сис­тема, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури:

4.1. Диагностика, консервативно лечение съ­образно компетентностите на І, ІІ и ІІІ ниво на всички осъществявани дейности в гастроентероло­гията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперито­неума, разрешаване на сложни ДД проблеми чрез използването на допълнителни специализирани патоморфологични, клинико-лабораторни, инстру­ментални и инвазивни изследвания за диагностика, изискващи най-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение;

4.2. Абдоминална Доплер ехография – изис­ква се квалификация по абдоминална Доплер ехография;

4.3. Инвазивни процедури под УЗ контрол съо­бразно компетентностите на ІІІ ниво. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация по интервенционална абдоминална ехография при наличие на посочените УЗ апаратура и задължи­телни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни високоспециализирани диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол;

4.4. Интервенционална (високоспециализира­на) горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена слож­ност. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастро­интестинална ендоскопия с умерена сложност при наличие на посочените основна ендоскопска апаратура и задължителните допълнителни усло­вия, както и наличие на ендоскопска апаратура за конкретни високоспециализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури с уме­рена сложност;

4.5. Интервенционална (високоспециализирана) горна и долна терапевтична и диагностична гас­троинтестинална ендоскопия с голяма сложност. Практикуват се от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалифика­ция по интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с висока сложност;

4.6. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенци­онални (високоспециализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri / сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса;

4.7. Извършване на перкутанна чернодробна биопсия;

4.8. Извършване на диагностична и/или тера­певтична парацентеза;

4.9. Определяне и провеждане на специали­зирана биологична терапия при възпалителните чревни заболявания;

4.10. Стартиране на специализирана антивирусна терапия при хронични вирусни хепатити;

4.11. Определяне, насочване, подготовка и проследяване на болни за и след чернодробна трансплантация (изисква се допълнителна ква­лификация);

4.12. Лечение на вече диагностицирани заболя­вания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани;

4.13. Симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастро­ентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума;

4.14. Извършване на междуболнични консул­тации и такива на национално ниво в сферата на гастроентерологията;

4.15. Провеждане на обучение и допълнителни квалификации в сферата на гастроентерологията съобразно нормативните актове.

З. Консултативна дейност и контрол на ка­чеството на осъществяваната дейност

І. Консултации в гастроентерологичната струк­тура се осъществяват от хабилитирани лекари с призната специалност по гастроентерология.

ІІ. Начин на извършване на консултациите:

1. Консултациите се осъществяват на място, по желание на началника на гастроентерологичната структура и след разрешение на ръководителя на лечебното заведение.

2. След транспортиране на пациента в лечебното заведение за болнична помощ, в което работи кон­султантът, със или без последваща хоспитализация.

3. Регулярни консултации, които се осъщест­вяват от избрани от ръководството на лечебното заведение водещи лекари с призната специалност по гастроентерология.

4. Други форми на консултативна помощ.

ІІІ. Разноските за консултациите (пътни, днев­ни, хонорар) се изплащат съгласно действащите нормативни актове.

ІV. Контрол на качеството на дейността.

Eжегодно Българското дружество по гастроен­терология, ендоскопия и абдоминална ехография актуализира консенсусите на болестните единици, задължителни за всички практикуващи гастроентерология.