МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПРОФИЛАКTИКА И КОНТРОЛ НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ

Медицински стандарти

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПРОФИЛАК­ТИКА И КОНТРОЛ НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ

Раздел І

Общи положения

1. С този стандарт се регламентират ос­новните дейности и мерки по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции (ВБИ), както и основните дейности и мерки за огра­ничаване разпространението на антимикробната резистентност (АМР).

2. По смисъла на настоящия стандарт терми­нът „вътреболнични инфекции“ е равнозначен с термините „нозокомиални инфекции“ и „ин­фекции, свързани с медицинско обслужване“. За вътреболнични инфекции се считат:

– инфекциите, придобити от пациент, във връзка с медицинско обслужване по повод на друго заболяване;

– инфекциите, придобити от медицинския персонал или трети лица, във връзка с обслуж­ването на пациентите.

3. Критериите за установяване на ВБИ се основават на клинични и лабораторни данни и са посочени подробно в раздел XI.

4. Изискванията на настоящия стандарт се основават на клинични и епидемиологични доказателства, емпиричен опит, експертно мнение и на действащите нормативни актове.

5. В зависимост от степента на научната си доказаност, приложимостта си в различен ле­чебно-диагностичен контекст и икономическата си целесъобразност изискванията на настоящия стандарт се категоризират, както следва:

5.1. Категория ІА (задължителни): Изис­кванията се основават на солидна теоретична обосновка и достатъчно по обем и качество доказателства от контролирани експериментал­ни, клинични и епидемиологични проучвания.

5.2. Категория ІБ (задължителни): Изис­кванията се основават на солидна теоретична обосновка и данни от отделни контролирани експериментални, клинични и епидемиологични проучвания.

5.3. Категория ІІ (препоръчителни): Изис­кванията/препоръките се основават на теоре­тична обосновка и данни от неконтролирани проучвания. В зависимост от конкретния случай, от квалификацията на персонала и от финан­совите възможности на лечебните заведения те могат да осигурят по-високо качество на медицинската дейност.

5.4. Категория ІІІ (условно препоръчител­ни): Изисквания/препоръки, основаващи се на емпиричен опит, за чиято ефикасност към момента липсват резултати от контролирани проучвания. В зависимост от конкретния случай, от квалификацията на персонала и от финан­совите възможности на лечебните заведения те могат да осигурят по-високо качество на медицинската дейност.

5.5. Категория ІV (задължителни): Изисква­нията се основават на приети закони и/или подзаконови нормативни актове.

Раздел II

Изисквания към състава и материално-техни­ческата осигуреност на екипите и лицата по контрол на инфекциите

1. Ръководителят на лечебното заведение за болнична помощ в зависимост от профила и броя на леглата в него определя лице/а по контрол на инфекциите (екип по контрол на инфекциите). Съставът на екипа се определя и в зависимост от специфичния риск за възник­ване и разпространение на ВБИ (Категория II).

2. Задължителният минимален състав на екипа по контрол на инфекциите в многопро­филните болници за активно лечение с областни функции и във всички останали болници за активно лечение с над 120 легла включва лекар по контрол на инфекциите и поне един специа­лист по контрол на инфекциите (Категория II).

3. Функциите на лекар по контрол на ин­фекциите могат да се изпълняват от лекар с призната специалност по епидемиология на инфекциозните болести, микробиология, ин­фекциозни болести, болнична хигиена, който работи по трудов или граждански договор в лечебното заведение (Категория II).

4. Според специфичния риск за възникване на ВБИ лечебните заведения за болнична по­мощ се категоризират в три групи, изискващи съответен брой специалисти по контрол на инфекциите:

4.1. Група А: Високорискова група. В тази група се включват лечебни заведения с пре­обладаващ дял на следните отделения (клини­ки): за интензивно лечение, по хирургия, по неврохирургия, по урология, акушеро-гинеко­логичните звена, отделенията (клиниките) за новородени, отделенията (клиниките) по детски болести, отделенията (клиниките) по ортопедия и травматология, отделенията (клиниките) по инфекциозни болести, звената за хемодиализа, някои отделения (клиники) по вътрешни боле­сти (напр. онкологичните отделения (клиники), някои видове отделения (клиники) за лечение на хронични заболявания);

4.2. Група Б: Умеренорискова група. В тази група се включват лечебни заведения с преоб­ладаващ дял на следните отделения (клиники): различни звена за лечение на вътрешни болести (такива, които не са в група А), отделения (кли­ники) за консервативна ортопедия, отделения (клиники) за лицево-челюстна хирургия, УНГ отделения (клиники), отделения (клиники) по очни болести, отделения (клиники) по кожни и венерически болести, рентгенологични звена, отделения (клиники) по радиоизотопна медици­на и лъчелечение, неврологични звена (които не са в група А), психиатрични отделения (кли­ники) за акутни случаи, геронтологични звена;

4.3. Група В: Нискорискова група. В тази група се включват лечебни заведения с преоб­ладаващ дял на следните отделения (клиники): психиатрични отделения (клиники) за продъл­жително лечение, отделения (клиники) за нар­комании, ревматологични звена, гериатрични звена, отделения (клиники) за продължително лекуване и долекуване на хронично болни пациенти (които не са в група А), рехабилита­ционните звена, болниците за долекуване и/ или рехабилитация.

5. Екипът по контрол на инфекциите трябва да разполага със (Категория ІII):

5.1. Подходящо помещение по възможност в съседство или в близост до микробиологичната лаборатория на лечебното заведение;

5.2. Пряка външна телефонна линия и въ­трешна линия до всички звена и структури на лечебното заведение;

5.3. Поне едно компютърно работно място, снабдено с принтер и постоянен достъп до интернет;

5.4. Аудио-визуална техника за обучителни цели и фотокамера за документиране на съ­бития и процеси, които имат отношение към контрола на инфекциите в лечебното заведение.

Раздел III

Изисквания към съдържанието и структурата на програмите за контрол на ВБИ и АМР

1. Всяко лечебно заведение трябва да раз­полага с годишна програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпростране­нието на АМР. Ръководителят на лечебното заве­дение осигурява необходимите организационни, кадрови и финансови ресурси за изпълнение на програмите (Категория ІА).

2. Програмата за профилактика и контрол на ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ трябва да включва (Категория ІV):

2.1. Оценка на риска от инфекции за паци­енти и трети лица по лечебно-диагностични звена и структури.

2.2. Оценка на риска от инфекции за пер­сонала (имунозащитеност и мерки за подобря­ване на ситуацията чрез имунизации, лични предпазни средства и др.).

2.3. Приоритети и конкретни мерки за над­зора на ВБИ и АМР през годината, включи­телно мерки за надзор и контрол на инфекции, причинени от микроорганизми, с нарастващо епидемично значение.

2.4. Оценка на готовността за ранен отговор при епидемични ситуации и за управлението на взривове, включително:

2.4.1. готовност за разгръщане на изолаци­онни структури;

2.4.2. система за ранно оповестяване в рамките на лечебното заведение, както и на Референтния център по вътреболнични инфек­ции (РЦ – ВБИ);

2.4.3. комуникации и връзки с обществеността в условията на взривове и при ендемично ниво на заболяемост.

2.5. План за повишаване квалификацията на персонала в областта на контрола на ин­фекциите, включително:

2.5.1. мерки за повишаване квалификацията на екипа за контрол на инфекциите, на клинич­ните отговорници за ВБИ и на медицинския персонал в отделенията (клиниките);

2.5.2. мерки за повишаване квалификацията на персонала, в звеното за централизирано снабдяване със стерилни материали (ЦССМ), както и на извършващите деконтаминация и стерилизация на инструменти по отделенията (клиниките);

2.5.3. мерки за въвеждащо обучение на но­вопостъпилия персонал.

2.6. Стандартни оперативни процедури (СОП) за:

2.6.1. използване на лични предпазни сред­ства;

2.6.2. асептични техники при обслужване на пациентите;

2.6.3. обработка и стерилизация на меди­цински изделия и апаратура за многократна употреба;

2.6.4. използване (по изключение, обработка и рестерилизация) на медицински изделия за еднократна употреба;

2.6.5. постекспозиционна профилактика (мер­ки при експозиция на кръв и телесни течности, работа с остри и режещи предмети).

2.7. Дезинфекционна политика на лечебното заведение, включително стандартни процедури за:

2.7.1. дезинфекция на кожа, повърхности и медицински изделия (инструменти);

2.7.2. мониториране на ефективността на дезинфектантите;

2.7.3. ротация на дезинфектантите.

2.8. Управление на болничните отпадъци за:

2.8.1. разделяне на отпадъците съобразно категориите в нормативната уредба и с оглед минимализиране количеството на опасните отпадъци;

2.8.2. междинно съхранение по местата на генериране;

2.8.3. транспорт до мястото за централно съхранение и предаване за обезвреждане и преработка;

2.8.4. мерки за безопасност на ангажирания персонал.

2.9. Проучвателска и друга научна дейност, участие в проекти и медицински събития.

3. Програмата за ограничаване разпрос­транението на АМР в лечебните заведения за болнична помощ трябва да определя антиби­отичната политика на лечебното заведение, включително (Категория ІV):

3.1. Компетенции за предписване на различни групи антибиотици;

3.2. Ротация на антибиотиците;

3.3. Периоперативна антибиотична профи­лактика;

3.4. Емпирично приложение на антибиотици;

3.5. Организация на микробиологичното обслужване, включително:

3.5.1. очакван обем на микробиологичните изследвания през годината;

3.5.2. протокол за вземане и транспорт на проби за микробиологично изследване;

3.5.3. правила за осигуряване на основните видове микробиологични изследвания.

4. Лечебните заведения за болнична помощ трябва да участват редовно в специализираните национални мрежи за надзор на ВБИ, АМР и консумация на антимикробни средства (Катего­рия ІV за надзора на ВБИ, респ. Категория ІІ за надзора на АМР и антибиотичната консумация).

5. Лечебните заведения за извънболнична помощ (индивидуални и групови практики по дентална медицина, диагностично-консулта­тивни центрове и др.) трябва да разполагат с годишна обща програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпростра­нението на АМР (Категория ІV).

6. Програмата за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР в лечебните заведения за извънболнична помощ трябва да включва (Категория ІV):

6.1. Оценка на риска от инфекции за пациенти и трети лица и за персонала (имунозащитеност и мерки за подобряване на ситуацията чрез имунизации, лични предпазни средства и др.).

6.2. Мерки за повишаване на квалифика­ция на персонала в областта на контрола на инфекциите.

6.3. Правила за:

6.3.1. използване на лични предпазни сред­ства;

6.3.2. асептични техники при обслужване на пациентите;

6.3.3. обработка и стерилизация на меди­цински изделия и апаратура за многократна употреба;

6.3.4. постекспозиционна профилактика (мер­ки при експозиция на кръв и телесни течности, работа с остри и режещи предмети).

6.4. Дезинфекционна политика (кожа, по­върхности, инструменти).

6.5. Управление на болничните отпадъци.

6.6. Политика за ограничаване разпростра­нението на АМР за:

6.6.1. емпирично приложение на антибио­тици;

6.6.2. вземане и транспорт на проби за мик­робиологично изследване.

Раздел ІV

Дефиниции и методи за епидемиологичен надзор на ВБИ и АМР

1. Надзорът на ВБИ и АМР представлява системно регистриране и анализ на медицин­ска информация с цел планиране и провежда­не на противоепидемични мерки, оценка на тяхната ефективност, както и осигуряване на обратна връзка до всички звена, участващи в надзора.

2. Провеждането на надзор на най-значимите в епидемиологичен и социално-медицински аспект ВБИ се извършва от всяко лечебно заведение.

3. На надзор подлежат общи за страната „индикаторни“ ВБИ, които се определят от РЦ – ВБИ. За отделни лечебни заведения/ звена РЦ – ВБИ може да утвърди различни от общите за страната „индикаторни“ ВБИ.

4. Надзорът на АМР и антибиотичната кон­сумация е строго препоръчителен за всички болници за активно лечение (Категория ІІ) и задължителен за университетските и мно­гопрофилните болници за активно лечение с бластни функции.

5. Основната цел на надзора е ограничаване на възникването и разпространението на ВБИ и АМР. На ниво лечебно заведение за болнич­на помощ това се постига чрез целенасочено повторение на следния цикъл от дейности:

5.1. Идентифициране на рисковите сектори/ отделения/клиники и практиките в тях;

5.2. Събиране, статистическа обработка и анализ на данни за пациентите в рисковите сектори/отделения и съответните практики;

5.3. Определяне на ендемичното ниво на заболеваемост от ВБИ и разпространението на АМР;

5.4. Разкриване на тенденции за зачестяване или оредяване на ВБИ спрямо ендемичното ниво (т.нар. „outliers“), разкриване на епидемични взривове и на тенденции в разпространението на АМР, анализ на причините и влиянието на рисковите фактори;

5.5. Въвеждане на мерки за отстраняване на причините и за ограничаване влиянието на рисковите фактори;

5.6. Оценка на ефекта от предприетите мерки.

6. Методите за надзор се определят съобразно целта и задачите. Прилага се най-целесъобраз­ният метод от гледна точка на съответната категория пациенти, вида на проблемите и съотношението полза – разходи. За съпоста­вимост на данните от надзора в национален и международен мащаб се прилагат стандартизи­рани методи съгласно раздел X (Категория ІV).

7. Дефинициите на случаи за ВБИ са опре­делени в раздел XI.

8. Надзорът на ВБИ, свързани с инвазив­ни медицински пособия, обхваща свързаните с използването на медицински пособия за инвазивни процедури и интензивно лечение (пособие-свързани) инфекции, като т.нар. „вен­тилационни пневмонии“, „катетър-асоциирания (първичен) сепсис“ и „катетър-асоциираните уроинфекции“ (категория ІВ).

8.1. В интензивните сектори и рискови отделения обект на надзор са:

8.1.1. Пневмонии, свързани с обдишване:

Изчисляват се следните стандартизирани показатели за честота на инфекциите/плътност на заболяемостта:

Брой пневмонии при пациенти на ИБВ**

Честота на VAP*=

----------------------------------------------------------------------------------

x 1000

Брой дни на ИБВ

0 и най-много 3 рискови точки. Операцията получава по една рискова точка за всеки от следните фактори:

а) степен по скалата на ASA ≥ 3 (ASA-score ≥ 3) (табл. 1);

б) продължителността на операцията е по- дълга, отколкото при 75 % от този тип операции;

в) клас на контаминация на раната – кон­таминирана или септична (табл. 2).

За всяка отделна индикаторна операция тези фактори се сумират.

Таблица 1. Скала на ASA (Американското дружество на анестезиолозите)

С т е п е н (точки):

Статус:

Пример:

I (1 т.)

Здрав

Пациент с ингви­нална херния

II (2 т.)

Леко системно забо­ляване

А р т е р и а л ­н а х и п е р т о н и я , лека степен на ди­абет, без органни изменения

III (3 т.)

Среднотежко неживото­застрашаващо системно заболяване

Ангина пекторис, хроничен бронхит с умерена клинична изява

IV (4 т.)

Тежко животозастраша­ващо заболяване

Сърдечна недоста­тъчност, хронично- обструктивен брон­хит в напреднал стадий

V (5 т.)

Пациент в терминално състояние, очаквана продължителност на живота < 24 h

Руптура на аортна аневризма, бело­дробна емболия

8.2.3. Данните за посочените в т. 8.2.2 ри­скови фактори следва да бъдат отразявани в документацията на всеки пациент, подложен на хирургична интервенция.

8.2.4. С помощта на референтните стойности за ИХМ от националната мрежа за надзор на ВБИ за всяка лечебна структура може да бъде изчислен очакваният брой ИХМ за рисковата група n (0 – 3), периода от време и вида ин­дикаторна операция:

Очакван брой раневи инфекции в дадена рискова група паци­енти (РГП)

Референтна стойност за РГП

= ------------------------------------------------------------------------

100

x б р о й операции в РПГ

Стандартизираната честота на раневите инфекции е равна на единица, когато наблю­даваният брой раневи инфекции отговаря на очаквания брой. Ако стойността на стандар­тизираната честота на раневите инфекции е по-голяма от 1, са наблюдавани повече раневи инфекции, отколкото се е очаквало според референтните стойности.

9. Идентификация на случаите на ВБИ. За осигуряване на достатъчна чувствителност на надзора е необходимо:

9.1. Обхващане (регистриране) по възмож­ност на всички ВБИ, които са обект на интерес;

9.2. Редовно участие на клиничния мик­робиолог във визитациите, поне в рисковите отделения;

9.3. Преглед от микробиолога на вписва­нията за назначени антибиотици като част от мониторирането на антибиотичната консумация;

9.4. В рисковите отделения екипът по контрол на инфекциите трябва да извършва ежеседмично анализ на регистрираните ВБИ.

10. Клиничните отговорници следят за пра­вилното диагностициране, за регистрацията на ВБИ и за подаването на информация към екипа по контрол на инфекциите.

11. За целите на надзора на ИХМ се събират и обработват данни за появилите се след изпис­ването постоперативни раневи инфекции (надзор след изписване – post-discharge surveillance). Това следва да важи най-малко за случаите, в които раневата инфекция е довела до повторно приемане на пациента в същата или в друга болница. Оперираните пациенти се проследяват за поява на инфекциите на хирургичното място до 30-ия ден след операцията, съответно до 1 година при вложен имплант.

12. Данните от надзора трябва да се анали­зират достатъчно често, за да бъдат разпознати своевременно промени в заболяемостта от ВБИ. От друга страна, периодите на наблюдение трябва да бъдат достатъчно дълги (не по-малко от 3 месеца), за да не се повлияват оценките от случайни натрупвания. В зависимост от големината на сектора или отделението (кли­никата) се определят подходящите интервали.

Раздел V

Профилактика на ВБИ

1. Профилактиката (превенцията) на ВБИ е отговорност на целия персонал на лечебното заведение: лекари, сестри/акушерки, фарма­цевти, технически персонал и др. За целта е необходимо в длъжностните характеристики на персонала да бъдат ясно регламентирани кон­кретните задължения и отговорности, свързани с профилактиката на ВБИ.

2. За профилактика на ВБИ се прилага ком­плексен подход, който включва следните спе­цифични елементи със задължителен характер:

2.1. Стандартни предпазни и подходящи изолационни мерки при грижите за пациента с цел да се ограничи предаване на ВБИ от пациент на пациент;

2.2. Защита на пациентите чрез огранича­ване до възможния минимум на инвазивните манипулации и приложение на подходяща антибиотична и имунопрофилактика;

2.3. Защита на персонала от ВБИ.

3. Оценка на риска. Оценката на риска се извършва с цел правилно определяне на пред­пазните мерки.

3.1. Рискът от възникване на ВБИ се оп­ределя от:

3.1.1. фактори, свързани със здравното със­тояние на пациента (хронични заболявания, степен на имунокомпрометиране);

3.1.2. фактори, свързани с вида на приложе­ните диагностично-лечебни процедури, които могат да увеличат риска.

3.2. Пациентите и процедурите се категоризи­рат (табл. 3), а предпазните мерки се планират (табл. 4) според нивото на риска.

Таблица 3. Дефиниране риска от ВБИ Риск от ВБИ

Пациенти

Процедури

Минима­лен

Неимунокомпромети­рани;

без основно заболяване

Не са инвазивни; няма контакт с би­ологични течности (кръв, урина, фецес, ликвор, течности от телесни кухини)

Среден

Инфектирани пациенти или пациенти с рискови фактори

(възраст, неоплазми)

Контакт с биоло­гични течности или инвазивни нехирур­гични процедури

(напр. периферен венозен катетър, въвеждане на уро­катетър)

Висок

Имунокомпроме ти­рани пациенти (<500 левкоцита на мл); мно­жествени травми, теж­ки изгаряния, органна трансплантация

Хирургична или високорискова ин­вазивна процедура (напр. централен ве­нозен катетър, тра­хеална интубация)

Таблица 4. Предпазни мерки при различни нива на риск от ВБИ

Риск от ВБИ

Асепти­ка

Антисептика

Ръце

Облекло

Медицински изделия*

Минима­лен

Чистота

Не се прилага

Измиване или втри­ване на дезинфектант

Ежедневно

Чисти или след средно- и ниско- степенна дезинфекция

Среден

Асепти­ка

Стандартни антисеп­тични продукти

Хигиенно измива­не или дезинфекция чрез втриване

Подходяща защита срещу контаминация с кръв, биологични течности

Стерилност или високостепенна дезинфекция

Висок

Хи р у р ­г и ч н а асепти­ка

Специални продукти

Хирургично измива­не или хирургична дезинфекция чрез втриване

Хирургично облекло: престилка, маска, шап­ка, стерилни ръкавици

Стерилност или високостепенна дезинфекция

* Всички медицински изделия, които влизат в контакт със стерилни телесни тъкани и кухини, са задължително стерилни.

4. Прекъсване разпространението на ВБИ. За профилактика и контрол на ВБИ се при­лагат две основни категории предпазни мерки:

4.1. Стандартни предпазни мерки, които задължително се прилагат при всички пациен­ти независимо от диагнозата и инфекциозния статус.

4.2. Допълнителни (изолационни/бариерни мерки), които са специфични и целят прекъсване на съответния път на разпространение на ВБИ: аерогенен, въздушно-капков или контактен.

5. Стандартни предпазни мерки.

5.1. Стандартните предпазни мерки предста­вляват задължителния минимум от изисквания за превенция на ВБИ. Те са предназначени да ограничат риска от предаване на микроорга­низмите – причинители на ВБИ, както от уста­новени, така и от неустановени източници на зараза в лечебните заведения. Задължителното прилагане на комплекса от стандартни пред­пазни мерки при грижите за всички пациенти осигурява висока степен на защита за пациенти, персонал и трети лица.

5.2. Стандартните предпазни мерки се при­лагат при очакван контакт със:

а) кръв;

б) всички видове телесни субстанции, секрети и екскрети, с изключение на пот, независимо от установеното наличие или липса на кръв в тях;

в) увредена кожа;

г) лигавица.

5.3. Стандартните предпазни мерки включ­ват комплекс от безопасни методи на работа и лични предпазни средства с бариерни функции:

а) хигиена на ръцете;

б) използване на лични предпазни средства при контакт с кръв, други телесни течности, екскрети и секрети;

в) почистване, дезинфекция и стерилизация на оборудване, бельо и околна среда;

г) управление на болничните отпадъци;

д) безопасна употреба на остри и режещи предмети.

6. Хигиена на ръцете.

6.1. Ръцете са основен фактор за предаване на ВБИ. Правилно проведената деконтаминация (измиване и/или дезинфекция) на ръцете е с доказана ефективност за превенция на ВБИ и за защита както на пациентите, така и на медицинския персонал.

6.2. С миенето и хигиенната дезинфекция на ръце се постига редукция на транзиторната флора, а с хирургичната дезинфекция – редук­ция и на част от постоянната флора.

6.3. Хигиената на ръцете се състои от чети­ри елемента, които се прилагат отделно или в комбинация: миене на ръце, дезинфекция на ръце, защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици и грижи за кожата на ръцете.

6.3.1. Миене на ръце (раздел XIV)

6.3.1.1. Обикновеното миене на ръцете (в бита) със сапун има минимална до липсваща антимикробна активност. То отстранява замърся­ванията, пот, кожни липиди, епителни лющещи се клетки и повърхностната транзиторна флора.

6.3.1.2. Миенето на ръце с антимикробен (ан­тисептичен) сапун осигурява по-добра редукция на флората, но не може да замени хигиенната дезинфекция на ръце в лечебните заведения.

6.3.2. Дезинфекция на ръце. Дезинфекцията на ръце бива хигиенна или хирургична в за­висимост от целта, използваното количество препарат и времето на въздействие.

6.3.2.1. Хигиенната дезинфекция на ръце с дезинфектант е сигурен, евтин и бърз метод за редукция на транзиторната флора. Тя се извърш­ва чрез втриване на препарат (за предпочитане на алкохолна основа) или миене с антисептичен сапун и има за цел унищожаване/инактивира­не на микроорганизмите, предотвратяване на предаването им и лична защита (раздел XV).

6.3.2.2. Хирургичната дезинфекция на ръце­те се извършва чрез втриване на препарат на алкохолна основа или миене с антисептичен сапун преди всяка хирургическа интервенция. Цели се отстраняване на транзиторната бак­териална флора и редуциране на резидентните микроорганизми, с което се ограничава рискът от евентуално контаминиране на оперативното поле, например, при нарушаване целостта на стерилните ръкавици (раздел XVI).

6.3.3. Защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици – съгласно т. 8 от настоящия раздел.

6.3.4. Грижи за кожата на ръцете

6.3.4.1. Грижите за кожата на ръцете (дланите и предмишниците) са задължителни, защото и най-малките лезии (микротравми) са потенци­ални резервоари на причинители на инфекции.

6.3.4.2. Персоналът трябва да ползва кремо­ве/лосиони за ръце за предпазване на кожата от изсушаване в резултат на честата употреба на дезинфектанти. Неподдържаната кожа не може да бъде дезинфектирана достатъчно на­деждно. Кремовете/лосионите за ръце трябва да са хидратиращи, съвместими с антисептичните препарати и да не повлияват интактността на ръкавиците.

6.4. Препоръки за деконтаминация на ръцете:

При вземането на решение как да се декон­таминират ръцете следва да се имат предвид следните основни фактори: вид на предпола­гаемия контакт с пациента или други обекти; степен на контаминация, която може да въз­никне по време на контакта; вид на здравните грижи и манипулациите и възприемчивост на пациента.

6.4.1. Ръцете се деконтаминират преди и след всеки контакт или грижа за пациента. Здравните работници, които имат директен контакт с пациентите, не трябва да носят нок­топластика и бижута по ръцете, включително часовници (Категория IA). Естествените нокти се поддържат къси, като връхчетата им трябва да са не по-дълги от 0,5 см (Категория II). Наранявания и лезии се изолират с водонепропускливо покритие.

6.4.2. При видимо замърсяване и/или конта­минация с кръв или други потенциално инфек­циозни течности ръцете се измиват незабавно и обилно с вода и сапун, подсушават се и се дезинфектират чрез обтриване с подходящ кожен антисептик. При невъзможност да бъдат измити веднага с вода ръцете се подлагат на дезинфекция чрез втриване по посочения начин.

6.4.3. След контакт с потенциално конта­минирани повърхности, дори при липса на видимо замърсяване, се прилага втриване на кожен антисептик. При контакт през ръкавици с нарушена цялост ръкавиците се отстраняват незабавно и ръцете се измиват/дезинфектират според степента на контаминация.

6.4.4. Задължителна е дезинфекцията на ръцете:

а) преди и след обслужване на всеки пациент;

б) при обслужване на един и същ пациент, когато се преминава от контаминирана към чиста част от тялото на пациента;

в) след всяко сваляне на ръкавиците неза­висимо от това дали изглеждат неповредени.

6.5. Предотвратяване контаминацията на средата при провеждане на мерките за хигиена на ръцете.

6.5.1. Място за миене. В работни зони с ви­сок риск от инфекция мивките се ползват без контакт с дланите. Водната струя не се насочва директно към сифона, за да се предотврати разпръскването на вода с микроорганизми.

6.5.2. Дозиращи устройства

6.5.2.1. Дозиращите устройства (дозаторите) за дезинфектанти се поставят на удобно място и трябва да може да се задействат с лакът или крак, не се допуска директно захващане.

6.5.2.2. Дозаторите за течен сапун и де­зинфектанти трябва лесно да се почистват и дезинфектират.

6.5.2.3. Дозаторите, които не са изпразнени напълно, не се допълват. Преди последващо зареждане дозаторите за течен сапун се по­чистват основно чрез обилно изплакване на цялата система с гореща вода. Препоръчва се употребата само на пълнители, напълнени фабрично или в болничната аптека.

6.5.3. Сапуни

6.5.3.1. Препоръчва се използването на течни сапуни в еднократни опаковки, защото повторната подготовка и пълнене са свързани с риск от контаминация (Категория ІІІ).

6.5.3.2. Не се допуска използване на твърд сапун.

6.6. Във всяко лечебно заведение трябва да са налице организационни и материални предпоставки за стриктно спазване на хигиената на ръцете, включително:

6.6.1. Течаща вода, сапун, мивки и средства за изсушаване в непосредствена близост до всички места, където се извършват диагностич­но-лечебни манипулации и грижи за пациентите (Категория ІБ).

6.6.2. Дезинфектант за ръце на всички места, където се извършват диагностично- лечебни манипулации и грижи за пациентите (Категория ІА).

6.7. Хигиената на ръцете е задължителен компонент в индукционното обучение на всички категории новопостъпил медицински персонал (Категория ІІ).

6.8. Разработена е и се осъществява про­моционна програма за хигиената на ръцете с отделни целеви групи сред персонала и паци­ентите (Категория ІІ).

6.9. Във всяко лечебно заведение е препоръ­чително редовното провеждане на документиран контрол на хигиената на ръцете (Категория ІІ).

6.9.1. Мониторирането на консумацията на дезинфектант за ръце е лесен, евтин и подхо­дящ за всички видове ЛЗ метод за контрол. Като база за сравнение служи едномесечен период, през който стриктното спазване на изискванията, посочени в т. 6.4 от настоящия раздел, е било осигурено при контролирани условия (златен стандарт). При изработването на „златния стандарт“ се препоръчва участието на външен (независим) експерт по контрол на инфекциите.

7. Личните предпазни средства са предназ­начени да осигурят защита на персонала и да ограничат разпространението на инфекциозните агенти в лечебните заведения. Подборът на личните предпазни средства се основава на оценката за нивото на риска в зависимост от вида на грижите за пациента и в съответствие с нормативната уредба (Наредба № 4 от 2002 г. за защита на работещите от рискове, свързани с експозиция на биологични агенти при работа, издадена от министъра на труда и социалната политика и министъра на здравеопазването (ДВ, бр. 105 от 2002 г.).

7.1. Личните предпазни средства включват:

а) ръкавици;

б) защитни средства за очите (очила, шле­мове);

в) маски;

г) предпазно облекло – престилки, обувки/ калцуни и шапки.

7.2. Личните предпазни средства се използ­ват от:

а) медицинските специалисти, които не­посредствено обслужват пациентите и могат да имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети;

б) лабораторния персонал, който обработва материали от пациентите;

в) помощния персонал (санитари, персонал от звеното за централно снабдяване със сте­рилни материали), в пералното отделение, по почистването и др.) в случаите, когато имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети;

г) придружители, които се грижат за болния, в случаите, когато имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети.

7.3. Принципи за използване на личните предпазни средства. Личните предпазни сред­ства намаляват, но не отстраняват напълно риска от заразяване. Те трябва да се използват целесъобразно, правилно и винаги когато има риск от заразяване.

7.3.1. Задължение на работодателя е да оси­гури необходимите лични предпазни средства, както и обучение за тяхното използване.

7.3.2. Използването на личните предпазни средства не замества необходимостта от спаз­ването на другите основни мерки за превенция на инфекциите, като хигиената на ръцете и безопасната употреба на остри и режещи предмети.

7.3.3. Личните предпазни средства се заме­нят изцяло с нови и ръцете се измиват или се дезинфектират след всеки пациент или при изпълнение на друга дейност.

7.3.4. След употреба личните предпазни средства се събират в подходящи контейнери и се обезвреждат съгласно правилника на бол­ничното заведение.

8. Ръкавици:

8.1. Ръкавиците трябва да имат CE марки­ровка и да отговарят на европейския стандарт EN 455, части 1, 2 и 3 (Медицински ръкавици за еднократна употреба).

Предпочитат се т.нар. хипоалергични ръка­вици без пудра поради аларгизиращите про­теини, съдържащи се в пудрата. Ръкавици се използват при инвазивни процедури, при всички процедури, свързани с риск от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети, при контакт с лигавица и увредена кожа, при употреба и обработка на остри и контаминирани инструменти (Категория ІВ).

8.2. Ръкавиците са за еднократна употреба. Поставят се непосредствено преди и се от­страняват незабавно след контакта с пациента или извършване на процедурата. Ръкавиците се сменят след всеки пациент и при различни процедури върху същия пациент (Категория ІБ).

8.3. След сваляне на ръкавиците ръцете се деконтаминират (Категория ІБ).

8.4. Избор на ръкавици:

8.4.1. Стерилни ръкавици се използват за защита на пациента при инвазивни процедури, при оперативни интервенции и при имуноком­прометирани пациенти.

8.4.2. Чисти, нестерилни ръкавици се използ­ват при рутинни грижи за защита на ръцете на персонала от възможна контаминация или контакт с лигавица или увредена кожа, вкл. при грижи за пациент с инфекция, предавана по контактен път.

8.4.3. За почистване на инструменти, обра­ботка на замърсено бельо, обработка на повърх­ности, замърсени с кръв и телесни течности, се използват гумени ръкавици, които могат да се мият, дезинфектират и използват повторно.

9. Маски и защитни средства за очите. Мас­ките и защитните средства за очите (очила, лицеви шлемове) защитават лигавиците на носа, очите и устата при процедури и грижи за пациента, свързани с образуване на пръски или аерозол от кръв, телесни течности, секрети и екскрети.

9.1. Маски се използват от:

9.1.1. Медицинския персонал – за защита на пациентите при работа в операционната, при извършване на инвазивни процедури и при грижи за имунокомпрометирани пациенти.

9.1.2. Медицинския персонал – за защита при риск от контаминиране с кръв, телесни течности, секрети и екскрети и за респираторна защита при пациенти с инфекции, предавани по въздушно-капков път, или аерогенни инфекции, като туберкулоза и ТОРС.

9.1.3. Пациентите с инфекции, предавани по въздушно-капков или аерогенен път, когато същите са извън изолационната стая.

9.2. Избор на маски:

9.2.1. В случаите по т. 9.1.1 и т. 9.1.3 се използва хирургична маска.

9.2.2. В случаите по т. 9.1.2, когато се касае за инфекции, предавани по аерогенен път, се използва респираторен тип маски с най-мал­ко 95 % ефикасност на филтъра за частици с размер 1 микрометър, а в останалите случаи се използват хирургични маски.

9.2.3. В случаите, когато се касае за извърш­ване на високорискови процедури при пациенти с инфекции, предавани по аерогенен път, като ТОРС и при силно контагиозни заболявания, като вирусна хеморагична треска, се използ­ват респираторни маски с по-високо ниво на филтрация (FFP-3 или FFP-3v по европейския стандарт БДС-ЕN 149:2001 (Средства за защита на дихателните органи. Филтриращи полумаски за защита от частици. Изисквания, изпитвания, маркировка) или маска N100 по американския стандарт NIOSH).

9.2.4. Маските за еднократна употреба са предназначени само за индивидуално ползване. При контаминиране с телесни субстанции за подмяна на маската се използват чисти ръка­вици, а ръцете се измиват внимателно.

9.3. Защитни средства за очите (защитни очила, шлемове)

9.3.1. Защитните средства за очите (очилата, шлемовете) се носят винаги когато има риск от опръскване с телесни течности от пациента (например по време на аспирация на гърлен секрет, ендотрахеална аспирация и трахеос­томия, сваляне на постоянен катетър и др.) (Категория 1В).

9.3.2. При високорискови ситуации се пре­поръчва използване на лицев шлем за защита на очите, носа и устата.

9.3.3. Защитните очила трябва да отговарят на следните изисквания:

а) да имат странични протектори и протек­тор за челото;

б) да са прозрачни, да не се замъгляват и да не се изкривяват;

в) предпочитат се защитни очила за едно­кратна употреба, но след почистване и декон­таминация могат да се използват и очила за многократна употреба.

9.3.4. Защитните средства за очите за мно­гократна употреба се измиват и дезинфектират след сваляне и след всяка манипулация.

10. Работно облекло:

10.1. Използването на работно облекло на работното място е задължително.

10.2. Работното облекло трябва да е напра­вено от материали, които лесно се почистват и обеззаразяват.

10.3. Препоръчително е да се осигурява чисто работно облекло за всеки ден.

10.4. При напускане на лечебното заведение работното облекло се сваля.

10.5. В интензивни отделения/сектори и отделения за термична травма се препоръчва използването на престилки с къс ръкав.

10.6. Предпазни престилки. Предпазната (изолационна) престилка (чиста, нестерилна) предпазва кожата и облеклото на медицинския персонал от контаминиране с телесни течности.

10.6.1. Предпазната престилка се използва при риск от контаминация на работното облекло с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. По размер престилката трябва да е достатъчно дълга, за да предпазва работното облекло, и да се затваря откъм гърба или да се завързва около кръста.

10.6.2. Непромокаемата (пластмасова, гуми­рана) престилка за предната част на тялото се използва при риск от масивно контаминиране с кръв, телесни течности, секрети и екскре­ти. Предпочитат се престилки за еднократна употреба.

10.6.3. Замърсената престилка се съблича незабавно, ръцете се измиват и/или дезин­фектират.

11. Шапки:

11.1. Шапките се използват:

11.1.1. За защита на пациента – в асептич­ните сектори, операционните зали или при из­вършване на определени инвазивни процедури.

11.1.2. За да предпазят косата от контамина­ция, винаги когато има риск от опръскване с кръв и телесни течности/аерозоли, които могат да полепнат по косата и така да се пренесат чрез ръцете върху други части на тялото, напр. лицето или дрехите на медицинския персонал, или върху различни повърхности.

11.2. Използват се подходящи по размер шапки за еднократна употреба, които плътно покриват косата.

12. Обувки/калцуни и ботуши/калцуни се използват за защита на персонала от опръскване с кръв, телесни течности, секрети и екскрети.

12.1. В асептичните сектори и операционните зали персоналът носи предназначени за целта обувки, които лесно се почистват.

12.2. При силно замърсени влажни подови настилки и при почистване на пода се обуват непромокаеми ботуши, които могат да се мият.

12.3. Калцуните трябва да бъдат за еднократна употреба и да са водонепропускливи.

13. Деконтаминация. В зависимост от обек­тите, към които се прилага, деконтаминацията може да обхваща трите компонента – почист­ване, дезинфекция и стерилизация, или почист­ване и дезинфекция, или само едно от двете.

13.1. Почистване. Почистването е процес, при който се отстраняват замърсявания (не­органични, органични вещества, микроорга­низми и др.) от даден обект или повърхност. Замърсяванията от всякакъв вид представляват хигиенен риск, тъй като в тях преживяват и се размножават микроорганизми. Органичните материи затрудняват контакта на дезинфектан­та или стерилизиращия агент (стериланта) с изделието, като възпрепятстват и/или огра­ничават дезинфекционния/стерилизиращия ефект. Отстраняването на замърсяванията чрез почистване намалява биотовара върху обектите, което е предпоставка за качествено извършване на последващите етапи на деконтаминацията (дезинфекция и стерилизация).

В медицинската практика замърсяванията най-често съдържат субстанции от:

а) пациенти: кръв, фибрин, мукозни секрети, екскрети, остатъци от тъкани, микроорганизми;

б) лекарствени продукти, мехлеми, гелове, контрастни вещества, превързочни материали и др.

13.1.1. Почистването осигурява нецелево редуциране на микроорганизмите. Преди де­зинфекция и стерилизация задължително се почистват всички инструменти и апаратура. Само в извънредни ситуации (напр. пациенти с особено опасни инфекции, ако липсват необхо­димите лични прадпазни средства и т.н.) с оглед защита на персонала се допуска предварително обеззаразяване (най-често дезинфекция) преди почистването.

13.1.2. След употреба и преди органичните материи да засъхнат, видимото замърсяване се отстранява чрез измиване.

13.1.3. От основно значение в лечебните заведения е почистването на медицинските изделия (инструменти и други инвазивни и неинвазивни пособия). Задължително се по­чистват всички повърхности на инструмента/ медицинската апаратура, включително всички канали и кухини.

13.2. Ръчно почистване.

13.2.1. Използват се следните методи:

а) за медицински инструментариум, апа­ратура и други изделия: потапяне, потапяне с механична помощ (четки, гъби др.), водоструйно почистване с воден пистолет, изстъргване;

б) за повърхности: забърсване.

13.2.2. Ръчното почистване включва задъл­жително следните процедури:

13.2.2.1. Винаги преди започване на работа се поставят личните предпазни средства (защитна престилка, дебели гумени ръкавици, защита за очите, маска за устата и/или маска за лицето).

13.2.2.2. Видимо замърсената част на инстру­мента се почиства чрез изплакване с хладка вода (15 – 18°С).

13.2.2.3. Инструментът се разглобява изцяло и всичките му части се накисват в разтвор на детергент с разлагащи, антикорозивни, антиаб­разивни свойства, който не образува много пяна и се изплаква лесно, или при необходимост се използват ензимни почистващи средства.

13.2.2.4. Проверява се дали видимото замър­сяване е отстранено от инструмента, като се спазват указанията на производителя.

13.2.2.5. С оглед максималното щадене и съхранение след същинското почистване и дезинфекция на медицинските инструменти се препоръчва те да бъдат изплаквани с деминера­лизирана (дестилирана) вода, която се получава в системи за дейонизация или обратна осмоза.

13.2.2.6. Инструментът се подсушава с не­мъхеста (микрофибърна) кърпа или за пред­почитане със сгъстен въздух.

13.2.2.7. Извършва се окончателна визуална инспекция.

13.2.3. От съществено значение е точност­та на дозирането на почистващите средства, поради което се препоръчва използването на автоматични смесителни устройства.

13.2.4. За почистване на медицински изделия (фиброоптични инструменти и други изделия), при които визуалният контрол на качеството на почистването е затруднен, се използват ензимни препарати.

13.2.5. След употреба пособията за почист­ване (четки, гъби и др.) се дезинфектират и подсушават.

13.3. Автоматизирано почистване (и дезин­фекция). Извършва се в специални миялни или комбинирани машини за миене и дезин­фекция (МДМ) и се предпочита винаги когато е възможно и независимо от предварителната подготовка чрез ръчно (грубо) почистване.

13.3.1. Автоматизираното почистване намаля­ва риска за персонала и е рентабилно, защото редуцира ръчния труд и щади инструментите.

13.3.2. Само процесите при автоматизираната деконтаминация се поддават на валидиране, с което се гарантира необходимото качество и безопасност за персонала, пациентите и трети лица.

13.3.3. Автоматизирано почистване с ултразвук. Машинно почистване чрез ултразвук и пулсова иригация (нагнетяване на водна струя), комбинирани с действието на ензимен препарат, се препоръчва в случаите, когато визуалният контрол на резултата от почистването е затруд­нен или невъзможен, например полукритични и критични инструменти с повишени изисквания към обработката (раздел XXI), при инструменти с множество миниатюрни повърхности, вдлъб­натини, жлебове, кухини и лумени.

13.3.4. Въздействието на ултразвука не оси­гурява дезинфекция на инструментите. Някои машини позволяват интегриране на процесите на ултразвуково почистване и химична дезин­фекция.

13.3.5. Ултразвуковите почистващи устрой­ства не са подходящи за почистване на пласт­масови изделия, гъвкави ендоскопи, оптика, моторни и компресорни системи, два или повече различни метала, някои стъклени инструменти, спринцовки и лещи.

13.3.6. Препоръчва се използване на течни препарати за почистване. При силно замърсен инструментариум се препоръчва използването на алкални детергенти, които обаче са по-агресивни спрямо инструментите. За по-добро отмиване на остатъците от алкалния детергент в първата изплакваща вода се прибавят неутрализатори на база органични или фосфорни киселини. При по-чувствителни инструменти и материали се препоръчват неутрални почистващи средства, напр. на ензимна основа.

13.4. Най-често използваните видове по­чистващи средства и изискванията към тях са посочени в раздел XVIII.

13.5. Ефективността на почистването под­лежи на рутинен контрол съгласно т. 5 от раздел XXII.

14. Дезинфекция. Дезинфекцията е процес, при който се редуцира броят на патогенните микроорганизми (бактерии, включително ми­кобактерии, фунги, вируси) върху различни обекти на външната среда, кожа и лигавици до безопасно за здравето ниво. Дезинфекцията не гарантира унищожаване на бактериалните спори.

14.1. При дезинфекцията се унищожават (инактивират необратимо) болестотворните микроорганизми с цел прекъсване предаване­то на инфекция. С дезинфекцията се постига целево обеззаразяване – намаляване броя на патогенните микроорганизми с логаритмичен коефициент на редукция 3 – 5.

14.2. Степента на дезинфекция се определя от класификацията на обектите (критични, полукритични, некритични) съобразно риска от инфекции при ползването им (висок, среден, нисък) (Табл. 5).

14.2.1. Критични обекти са тези, които проникват в стерилни тъкани, органи, телесни кухини и кръвоносната система – хирургични инструменти, част от ендоскопската апаратура, васкуларни катетри и др.

14.2.2. Полукритични обекти са тези, ко­ито влизат в контакт с интактни лигавици или неинтактна кожа – дихателна апаратура, гастроинтестинални ендоскопи, бронхоскопи, вагинални инструменти и др.

14.2.3. Некритични обекти са тези, които контактуват с интактна кожа, както и обекти от външната среда, които не са в пряк досег с пациентите.

Таблица. 5. Препоръчана степен на дезинфекция в зависимост от нивото на риска

Приложение на ме­дицински изделия

Класифи- кация според приложе­нието

Ниво на риска

Степен на изискваната дезинфекция

Пример

Съхранение

1

2

3

4

5

6

Проникване в стерил­на тъкан, кухина или кръвоносен съд,

напр.

в съдова система

в стерилна кухина

в стерилна тъкан

Критични обекти

Висок

Стерилност

Парна стерилизация под налягане или авто­матизирана система за студена химическа сте­рилизация, приложение на друг течен химичен стерилизиращ агент или стерилизация с етиленоксид

Хирургическа ин­тервенция

Проникване в сте­рилни тъкани, ар­троскопии

Биопсии

Интравенозна кате­теризация

Задължително е

поддържането на

стерилност.

Опакованите

изделия се оставят да изсъх­нат от стерилизатора.

Не се нарушава

целостта на опаковката.

Опаковката трябва

да служи като ефективна биобариера по време на съхранението.

Съхраняват се далеч

от потенциални замърсите­ли на външната среда

Разопаковани

стерилни изделия трябва да се използват незабавно

Контакт с неувредена нестерилна лигавица, неувредена кожа или нестерилни кухини

П о л у критични обекти

Среден

Високостепенна дезин­фекция

При термоустойчиви пособия

По възможност парна стерилизация

Ако това не е

възможно – прилага се термодезинфекция

При термолабилни по­собия

Автоматизирана систе­ма за студена химическа стерилизация

Високостепененна де­зинфекция с прилагане на хим. дезинфектанти

Респираторна те­рапия, пособия за анестезия

Гастроскопия

Колпоскопия

Съхраняват се защитени от замърсители на

външната среда

Неувредена кожа

Няма контакт с па­циента

Н е к р и ­т и ч н и обекти

Нисък

Пособията трябва да са чисти

След употреба се из­миват с вода и детергент

Ако се изисква дезин­фекция, след почиства­нето се прилагат под­ходящи дезинфектанти, напр. 70 % алкохол

Легла, мивки, под­логи, стетоскопи, ЕКГ електроди и др.

Съхраняват се на чисто

и сухо място.

14.3. В зависимост от класификацията на обектите се прилагат следните три степени на дезинфекция:

14.3.1. Високостепенна дезинфекция – про­цес, при който се унищожават вегетативните форми на бактериите, вкл. Mycobacterium tuberculosis, фунги, вируси, вкл. ентеровирусите и някои спори.

14.3.2. Средностепенна дезинфекция – про­цес, при който се унищожават вегетативните форми на бактериите, вкл. микобактериите, фунги, вируси, но не се въздейства върху бак­териалните спори.

14.3.3. Нискостепенната дезинфекция – про­цес, при който се унищожават вегетативните форми на бактериите с изключение на мико­бактериите.

14.4. Методи на дезинфекция:

14.4.1. Физичен метод. Физичният метод на дезинфекция е екологично чист, безвреден за болния, безопасен за персонала и околната среда, подлежи на валидиране и се предпочита като по-надежден и сигурен.

а) Влажна топлина:

Изваряването (100 °C – минимум за 5 мину­ти) като метод има само историческа стойност и не се използва в съвременната медицинска практика.

Горещата вода (80 – 93 °C) се прилага в миялно-дезинфекционни машини за хирургични инструменти, шлангове и маркучи на дихателна апаратура, болнично бельо и работно облекло, прибори и съдове за хранене, лабораторна стъ­клария, гърнета и подлоги. В тези машини се комбинират процесите на почистване, дезин­фекция с гореща вода и изсушаване. Третира­ните обекти излизат от тях готови за употреба (маркучи и шлангове за дихателна апаратура) или подготвени за стерилизация.

Водната пара (камерна дезинфекция) при режим 105 – 112 °C, налягане 0,5 атм. и различно време на въздействие се прилага за дезинфек­ция на халати, завивки, възглавници, матраци, легла. Водната пара при същия режим може да се използва и за дезинфекция на отпадъци.

б) Лъчение – ултравиолетови лъчи:

Ултравиолетовите лъчи инактивират микро­организмите във въздуха или върху повърхно­стите. Активността им се влияе от следните фактори: мощност на UV лампите, дължина на вълната, наличие на органична материя, темпе­ратура, вид на микроорганизмите, интензитет на лъчите, който се определя от чистотата на тръбите и разстоянието до обектите.

Ултравиолетовите лъчи могат да се използват за дезинфекция на вода, както и като помощно средство за дезинфекция на въздух, напр. в изолатори за туберкулозно болни и в съчетание с високоефективни (НЕРА) филтри. Ефикасна алтернатива в тези случаи (т.е. за дезинфекция на въздуха) са специалните устройства, съче­таващи вентилатор и НЕРА-филтър (filter-fan unit (FFU).

Тъй като надеждността на UV-излъчвателите (лампите) е от критично значение, особено важна е редовната им подмяна в зависимост от указанията на производителя.

С оглед на ограничената им надеждност и от гледна точка на баланса между ползи и вреди/ разходи (напр. риска за персонала и влиянието върху органичните материи) приложението на UV-лампите в лечебните заведения (опера­ционни зали, изолационни стаи) напоследък се ограничава само до отделни случаи, напр. лаборатории, морги (Категория ІІІ).

14.4.2. Химичен метод. При невъзможност да се приложи физичен метод се преминава към химичен метод на дезинфекция. Използват се химични средства (дезинфектанти и антисеп­тици) с различен химичен състав и спектър на действие – бактерицидно, фунгицидно, вирусо­цидно, туберкулоцидно и спороцидно:

Антисептиците са препарати за унищожава­не/инактивиране, отстраняване или потискане на растежа на микроорганизми върху повърх­ности от тялото (интактна и неинтактна кожа и лигавици).

Дезинфектантите са препарати за унищо­жаване/редуциране на микроорганизми върху обекти от външната среда с епидемиологично значение. Те се използват под формата на концентрати или работни разтвори и включ­ват в състава си: активнодействащи вещества (унищожават/инактивират микроорганизмите), стабилизатори/буфери (регулират рН), инхи­битори на корозията, комплексообразуватели (свързват солите на калция и магнезия), уп­лътнители (осигуряват определен вискозитет), парфюми (неутрализират мириса), оцветители (служат за „разпознаване“ на дезинфектанта), вода (разтворител за активни вещества и ком­поненти), повърхностно-активни вещества/ тензиди (осигуряват равномерно покриване на повърхностите и емулгират замърсяванията).

14.4.2.1. Групите химични препарати по активнодействащо вещество са посочени в раздел XVIII.

14.4.2.2. Начините за приложение на химич­ните средства за дезинфекция са:

а) втриване на концентрат в сухи ръце с цел хигиенна или хирургична дезинфекция на ръце;

б) напръскване на концентрат равномерно върху кожа (антисептика на кожата) – за по­върхности не се препоръчва, прилага се само по изключение при трудно достъпни места;

в) забърсване с мокър тампон – при анти­септика на кожа и лигавици (кожата и лига­виците се оставят да изсъхнат), или с мокър парцал – при дезинфекция на повърхности (след забърсване повърхностите се оставят да изсъхнат или се подсушават с чиста кърпа);

г) потапяне в разтвор – ръчно – при де­зинфекция на инструменти, бельо, предмети за обслужване на болния и др., или автома­тично – при дезинфекция на инструменти, ме­дицинска апаратура, бельо и други в машини;

д) обгазяване – при дезинфекция на поме­щения (използва се само в специални случаи);

е) смесване на разтвори с течности – при дезинфекция на секрети и екскрети.

14.4.3. Комбиниран метод (химио-термоде­зинфекция). Съчетава се въздействието на горе­ща вода (60 °C) и подходящи дезинфекционни средства. Прилага се в машини с автоматично управление. Препоръчително е използването на машини за миене и дезинфекция, които позволяват възпроизводимост на едно и също качество, с валидиране и контролиране. Хигиен­ните изисквания към машинната обработка са:

а) микробицидно и вирусоцидно действие на дезинфектанта;

б) висока степен на механично почистване;

в) намален риск от увреждане здравето на персонала вследствие контакт с остатъчни продукти (консумативи с агресивно действие);

г) отработените води да бъдат с качеството на питейна вода в микробно отношение;

д) процесът на подсушаване да изключва възможността от повторно замърсяване с час­тици и патогени.

15. Стерилизация. Стерилизацията е процес на унищожаване на всички микроорганиз­ми, включително и техните най-устойчиви форми – спорите. За лечебните заведения е задължително съответствието със стандарта БДС-EN 556-1: 2003 (Стерилизация на медицин­ски устройства. Изисквания към медицинските устройства след крайната им стерилизация за маркиране „стерилно“). В практически смисъл това означава, че eдно изделие е стерилно когато е достигнато ниво на логаритмична редукция на микроорганизмите от 10-6. Казано по друг начин, методите и средствата за стерилизация в лечебните заведения трябва да гарантират вероятност от наличие на неповече от 1 несте­рилен обект, на всеки 1 000 000 стерилизирани обекта. Това се нарича още ниво на гарантирана стерилност (sterility assurance level (SAL = 10-6).

15.1. Методи на стерилизация в лечебните заведения. Подробно описание на най-попу­лярните методи за стерилизация е дадено в раздел XIX, а в общия случай се съблюдават следните 3 принципа:

15.1.1. Предпочитат се стандартизираните методи. Към настоящия момент на територи­ята на Европейския съюз са стандартизирани следните методи:

• БДС-EN ISO 17665-1:2006: Стерилизация на медицински изделия. Влажна топлина. Изис­квания към характеристиките, валидирането и рутинния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия.

• БДС-EN ISO 11135-1:2007: Стерилизация на медицински изделия. Етиленов оксид. Изис­квания към характеристиките, валидирането и рутинния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия.

• БДС-EN 15424:2008: Стерилизация на медицински изделия. Нискотемпературна сте­рилизация с водна пара и формалдехид. Изис­квания към характеристиките, валидирането и рутинния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия.

• БДС-EN ISO 11137-1:2006: Стерилизация на медицински изделия. Радиация. Изисквания към характеристиките, валидирането и рутин­ния контрол на стерилизационния процес при медицинските изделия.

15.1.2. Винаги когато е възможно, се предпо­чита методът на стерилизирането чрез влажна топлина (автоклавиране).

15.1.3. Изборът на достатъчно ефективен нискотемпературен метод за стерилизирането на термочувствителни инструменти и материали (в общия случай са неповече от 5 – 20 % от общия обем на обектите за стерилизация) се прави съобразно: а) вида на обектите и матери­алите; б) указанията на производителите; и в) съображенията за икономичност и безопасност (времетраене на стандартния цикъл, консума­тив, контрол и валидиране, цена, техническа поддръжка, необходимост от време за аерация, необходима степен на изсушаване, генериране на отпадъци и т.н.).

16. Препоръчителни методи за деконтами­нация на епидемиологично значими обекти

16.1. Медицински изделия – съгласно раздел VIII.

16.2. Болнично бельо, вкл. работно облекло.

16.2.1. Събиране и транспорт. Употребено­то болнично бельо може да бъде със или без видимо замърсяване с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. Двата вида се събират и транспортират разделно – в отделни торби.

16.2.1.1. Бельото се събира много внимателно, без да се изтърсва, разгръща или разпъва, като контактът на извършващия събирането персонал с бельото бъде сведен до възможния минимум с цел избягване на по-значителна микробна контаминация на въздуха и на персонала.

16.2.1.2. Бельото се поставя в сакове на мястото на използването му (в болничните стаи). Не се сортира, изтърсва или изплаква в отделенията/клиниките. Торбите се пълнят до 3/4 от полезния обем.

16.2.1.3. За замърсено с биологични течности бельо се използват сакове от непропусклива материя.

16.2.1.4. Ако в лечебното заведение е изгра­дена шахтена система за транспорт на бельото, употребеното бельо задължително се транспор­тира в сакове през шахтите.

16.2.2. Дезинфекция на бельо

16.2.2.1. Термодезинфекция (изпиране с гореща вода) – използва се детергент, като температурата на водата следва да бъде под­държана не по-ниска от 71 °C, в продължение на 25 минути.

16.2.2.2. Химио-термодезинфекция (изпиране с хладка вода) – цикълът на изпиране с хлад­ка вода (<70 °C) предполага използването на подходящ препарат с дезинфектиращо действие (напр. белина) в подходяща концентрация.

16.2.3. Изпраното и дезинфектирано бельо се изсушава в сушилни и се глади с гладачни машини.

16.2.4. Операционното бельо и бельото, из­ползвано в рискови отделения, се стерилизира.

16.2.5. Транспортиране и съхранение. Чистото бельо се транспортира и съхранява така, че да не бъде замърсено и/или реконтаминирано в значителна степен с микроорганизми.

16.2.6. Във всички случаи се препоръчва заетият с обработката на бельото персонал да спазва стандартните предпазни мерки (хигие­на на ръцете и ползване на лични предпазни средства) рутинно, т. е. при обработка на вся­какво бельо.

16.2.7. Препоръчва се етикетирането или използването на сакове с различен цвят, обо­значаващи видимо контаминираното с телесни течности бельо.

16.3. Повърхностите могат да бъдат фактори за предаване на инфекции чрез:

а) директен контакт (ръце, предмети, па­циент);

б) аерогенно отделяне и седиментиране на друго място (капкови ядра и прахов аерозол);

в) средства за почистване.

16.3.1. В болничните заведения на дезин­фекция подлежат повърхностите:

а) в близост до пациента;

б) с биологично замърсяване;

в) с изисквания за висока степен на чистота;

г) с голяма вероятност за контаминиране.

16.3.2. Дезинфекцията на повърхности бива:

а) текуща (рутинна) – извършва се пери­одично;

б) крайна – на всички контактни повърхно­сти в околната среда на пациенти с инфекции след изписването им;

в) незабавна – извършва се непосредствено след замърсяване с кръв, секрети, екскрети и телесни течности.

17. Управление на медицински отпадъци. Медицинските отпадъци се разделят на битови и опасни отпадъци. Всяко лечебно заведение трябва да има програма за управление на от­падъците, която се актуализира периодично. Третирането на медицинските отпадъци се из­вършва при спазване на Закона на управление на отпадъците.

17.1.Опасните отпадъци са потенциален резервоар на патогенни микроорганизми и изискват специално внимание. Към опасните отпадъци се отнасят:

а) микробиологични и патологични матери­али, кръв и други телесни течности, използвани остри и режещи предмети, както и трупове на животни, използвани за лабораторни цели;

б) различни химични отпадъци (цитоток­сични, отпадъци с повишено съдържание на тежки метали);

в) радиоактивни отпадъци.

17.2. Принципи за управление на отпадъците. Медицинските отпадъци изискват управление на всички етапи: образуване, разделяне, транспор­тиране, съхранение, предаване за обезвреждане и обработка до краен безвреден отпадък.

17.2.1. Разделянето на отпадъците на отделни категории трябва да става още на мястото на образуването им в различни по цвят торби или контейнери, съответно: черни – за битовите отпадъци, червени – за опасните медицински отпадъци, съдържащи остри и режещи обекти, сини – за опасните медицински отпадъци без остри и режещи обекти, жълти – за радио­активни отпадъци, и зелени – за отпадъците, съдържащи токсични химични субстанции и тежки метали.

17.2.2. В лабораториите и местата за вземане на кръв, операционни, манипулационни, пре­вързочни и други се осигуряват пластмасови или метални контейнери за събиране на остри и режещи отпадъци, маркирани за биологична опасност.

17.2.3. Изгражда се система за събиране и транспорт на разделените отпадъци.

17.2.4. Обособява се зона за съхранение на отпадъците преди обработването им.

17.2.5. При организиране управлението на болничните отпадъци се предвиждат мерки за защита на персонала (предпазно облекло, използване на обезопасени контейнери и др.), пациентите и посетители/придружаващи лица (ограничен достъп до местата за временно съхранение на отпадъците) и обществото.

18. Безопасна употреба на остри/режещи предмети

18.1. Работата с игли, скалпели и други ос­три/режещи инструменти е свързана с голяма вероятност от предаване на човешкия имуно­дефицитен вирус (HIV), вирусите на хепатити типове В и С и други патогени.

18.1.1. Най-голям е рискът при перкутанна инокулация на кръв или други телесни течно­сти, по-малък е рискът при контакт с кръв на лигавици и увредена кожа.

18.2. Употребата на остри/режещи предмети се ограничава винаги, когато това е възможно.

18.3. Осигуряват се условия за предотвратя­ване на наранявания по време на почистването на инструментите за многократна употреба, както и при обезвреждането на инструменти за еднократна употреба.

18.3.1. За целта пособията се обезвреждат на място веднага след тяхното използване и/или се отстраняват в подходящ контейнер.

18.3.2. Острите предмети не се предават директно от ръка в ръка и боравенето с тях се свежда до минимум (Категория ІВ).

18.3.3. Осигуряват се подходящи работни повърхности, вкл. табли, манипулационни колички и др.

19. Безопасна инжекционна практика:

19.1. Безопасна инжекция е тази, която не уврежда реципиента, не излага извършващия манипулацията на риск и използваният мате­риал се обезврежда така, че да няма отпадъци, които да са опасни за обществото.

19.2. За предпазване на пациентите от ин­фекции при инжектиране е необходимо:

а) свеждане до възможния минимум на инжекционните манипулации;

б) използване на стерилни игли и спринцовки;

в) използване на игли и спринцовки за ед­нократна употреба, по възможност използване на самоблокиращи се игли и спринцовки;

г) предотвратяване контаминирането на използваните лекарствени продукти;

д) спазване на изискванията за безопасно обезвреждане на използваните остри режещи предмети.

19.3. Употребените игли не се отделят от спринцовките ръчно, иглите не се чупят и не се поставят обратно в предпазната капачка с две ръце (т.е. не се разрешава т.нар. „закапач­ване“) (Категория ІБ).

19.4. В случаите, когато се налага поставя­нето на капачката на иглата, е задължително спазването на техниката за поставяне с една ръка или използването на друг инструмент за придържане.

19.5. За намаляване на риска от убождания се препоръчва:

а) използване на модифицирани приспосо­бления за безопасност на инжекциите;

б) боравене с различни медицински пособия по безопасен начин;

в) спазване на бариерните мерки, по-специ­ално употребата на ръкавици и предпазване на лигавиците с маски, защитни очила и шлемове за лицето.

Носенето на ръкавици не предотвратява убождането, но намалява обема кръв, който навлиза в кожата при убождане с остър предмет.

19.6. За отстраняване на използваните игли и спринцовки за еднократна употреба се използ­ват контейнери, които отговарят на следните изисквания: да са за еднократна употреба, с твърди непробиваеми стени и добре затварящ се капак, без да има възможност за течове, да не позволяват достъп до съдържанието им, при възможност да са снабдени с устройство за отстраняване на иглите.

19.6.1. Контейнерите се маркират със сим­вола „Опасни медицински отпадъци“.

19.6.2. Контейнерите за отстраняване на остри/режещи инструменти за многократна употреба трябва да отговарят на част от горе­посочените изисквания (да са с непробиваеми стени, добре затварящ се капак, без възможност за изтичане). Препоръчително е да са от метал (устойчив на корозия) или пластмаса с висока плътност, да могат да се затварят добре при транспортиране на инструментите за обеззара­зяване в ЦССМ.

19.6.3. И двата вида контейнера не бива да се пълнят повече от 3/4 от обема им (Кате­гория ІV).

19.6.4. Запълнените контейнера, подлежащи на обезвреждане, трябва да са добре затворени и да се съхраняват на недостъпно за посе­тители/придружаващи лица (особено деца) място, преди да се транспортират до мястото за обезвреждане.

20. Допълнителни (специфични) предпазни мерки.

20.1. Допълнителните (специфични) пред­пазни мерки се прилагат винаги успоредно със стандартните предпазни мерки при пациенти с диагностицирана или съмнителна инфекция, при която за прекъсване пътя на разпространение са необходими освен стандартните предпазни мерки и допълнителни изолационни или други бариерни мерки.

20.2. Допълнителните предпазни мерки се прилагат при инфекции, предавани по аерогенен път, по въздушно-капков път и чрез контакт. Комбинации от отделните видове допълнителни предпазни мерки се прилагат при инфекции с няколко различни пътища на предаване.

20.3. Допълнителни предпазни мерки при инфекции, предавани чрез контакт.

20.3.1. С тези мерки се цели прекъсване разпространението на ВБИ, предавани чрез пряк или непряк контакт: чревни инфекции, кожни инфекции с лезии, както и колонизация с множествено-резистентни към антибиотици причинители (табл. 6).

Таблица 6. Допълнителни (специфични) предпазни мерки при някои инфекции

Вид мерки

Стандартни пред­пазни мерки

Мерки при аерогенно предавани инфекции

Мерки при инфекции, предавани по въздуш­но-капков път

Мерки при инфекции, предавани чрез контакт

При всички паци­енти.

При контакт с кръв, телесни теч­ности, секрети (без пот), екскрети и контаминирани с тях материали

Туберкулоза (потвърдена (при съмнение)

Варицела2

Дисеминиран херпес- зостер2

Херпес-зостер при иму­нокомпрометирани па­циенти2

Вирусни хеморагични трески – напр. Ебола2,3

Морбили2

Менингококцемия/ ме­нингит6

Коклюш

Грип5

Парвовирус В19 инфек­ция

RS- вирусна инфекция

Рубеола

Стрептококова група А инфекция при кърмаче­та и малки деца

С к а р л а т и н а и л и стрептококова група А пневмония във всички възрастови групи6

Мултире зис т ентни бакт ерии (MRSA, VRE и други, определени от комисията по контрол на НИ)5

Херпес симплекс (вкл. неонатален )

Високо контагиозни кожни ин­фекции/ паразитози (напр. краста, въшливост, импетиго)5

Херпес- зостер, локализиран и дисеминиран

Кърмачета и деца (<6 год.) или все­ки пациент с инконтиненция при:

ентеровирусна инфекция

– Хепатит А

– ротавирусни ентерити, шигелози, ламблиаза или друга форма на гастроентерит

Единична стая

Не1

Да, със затворена врата

Да

Да, по възможност или кохортна изолация (при пациенти със същата инфекция)

В ъ з д у х / отрицател­н о н а л я ­гане (вж. г р у п а 5 , табл.14,15 и 16, раздел XXIV)

Не

Да, по възможност; в противен случай се прис­пособява единична стая с подходящ обмен на въздуха и филтрация (вж. т. 2.8 от раздел XXIV)

Не

Не

Хигиена на ръцете

Да

Да

Да

Да

Ръкавици

Да, при риск от контакт с кръв и/ или телесни течно­сти и при манипу­лации с контами­нирани материали

Виж стандартни предпаз­ни мерки

Виж стандартни пред­пазни мерки

Да

Предпазна престилка

При риск от кон­таминация

Виж стандартни предпаз­ни мерки

Виж стандартни пред­пазни мерки

При контакт на работното облекло на персонала с пациента,

с контаминирани повърхности и други предмети в стаята на пациента

Маска

При риск от оп­ръскване на лицето

Да, вкл. високоефектив­на маска (за туберкулоза)

Да

Виж стандартни предпазни мерки

Предпазни очила

При риск от оп­ръскване на лицето

Виж стандартни предпаз­ни мерки

Виж стандартни пред­пазни мерки

Виж стандартни предпазни мерки

Безопасни методи на работа

Да4

Виж стандартни предпаз­ни мерки

Виж стандартни пред­пазни мерки

Използват се средства за еднократ­на употреба или се подлагат на дезинфекция преди употреба при следващия пациент

Транспорт на па ци­ента

На всички открити рани се поставя превръзка

Пациентът с активна форма на туберкулоза носи високоефективна маска

За всички останали па­циенти – обикновена хирургична маска

Информира се приема­щото пациента отделение

Обикновена хирургична маска за пациента

Информира се приема­щото отделение

Информира се приемащото от­деление

Други

Избягва се конта­миниране на по­върхностите с упо­требени ръкавици

Обучава се пациентът да покрива носа и устата при кихане и кашляне

При кохортна изолация да има един метър раз­стояние между леглата на пациентите

Отстраняват се ръкавиците и пред­пазната престилка, хигиена на ръцете преди напускане на стаята на пациента
               

1. С изключение на случаите, определени от БКВБИ, напр. неутропенични/трансплантирани пациенти.

2. При тези заболявания се изискват и контактни предпазни мерки.

3. Всички отпадъци трябва да се третират като „Опасни отпадъци“.

4. Да се работи внимателно с игли, спринцовки и остри предмети. Да се използват непробиваеми контейнери. Иглите да не се разчленяват, закапачват и огъват. При контакт с кръв и телесни течности замърсеното място неза­бавно да се измие, да се уведоми компетентното и оторизирано лице и да се вземат съответни мерки.

5. Определят се от местните разпореждания.

6. При менингококова инфекция допълнителните мерки се преустановяват след 24-часова ефективна антибиотична терапия. Същите са изискванията при инфекциите със стрептококи група А, когато се касае за фарингеално носител­ство. В определени случаи с инфекции, причинени от стрептококи група А (напр. в отделения за изгаряне), пациентите трябва да бъдат изолирани по-продължително, за времето през което се установява причинителят в раната от изгаряне.

20.3.2. Необходими допълнителни предпазни мерки:

20.3.2.1. Пациентът се настанява в единична стая или в стая с пациент със същата инфекция (кохортна изолация), като се взема предвид епидемиологичната характеристика на забо­ляването и особеностите на групата пациенти.

20.3.2.2.Преди влизане в стаята на пациента се слагат чисти, нестерилни ръкавици.

20.3.2.3. При влизане в болничната стая се облича изолационна престилка, ако се налага пряк контакт с пациента, повърхности или други предмети в помещението.

20.3.2.4. Ограничава се движението и транс­портирането на пациента извън стаята. Когато се налага преместване, се вземат предпазни мерки за намаляване до минимум на риска от разпространение на инфекцията (раздел XX).

20.3.2.5. Извършва се подходящо почистване и дезинфекция на повърхности и предмети в стаята.

20.4. Предпазни мерки при инфекции, пре­давани по въздушно-капков път.

20.4.1. Инфекциите, предавани по въздуш­но-капков път, са резултат от контакт на ли­гавиците на носа и устата или конюнктивата на възприемчив към инфекцията индивид с капковия аерозол (с по-едрите частици > 5 μm), който съдържа причинителите и се отделя от инфектирания пациент при кашляне, кихане, говорене или при манипулации като трахеална аспирация и се предава ефективно на разстояние до 1 – 2 метра от пациента. Болести, предавани по въздушно-капков път, са: менингококова инфекция, пневмококова пневмония, паротит, пертусис, рубеола, грип и др. (табл. 6).

20.4.2. Необходими допълнителни предпазни мерки:

20.4.2.1. Пациентът се настанява в единична стая или в стая с пациент със същата инфекция (кохортна изолация).

20.4.2.2. Персоналът ползва маска при грижи, които се полагат на разстояние, по-малко от рисковото (до 1 – 2 метра от пациента).

20.4.2.3. Пациентът носи хирургична маска при транспортиране.

20.4.2.4. Няма специални изисквания към вентилацията на стаята, съблюдават се общите изисквания, посочени в раздел XXIV.

20.4.2.5. Извършва се целева дезинфекция на повърхности при устойчиви микроогранизми (напр. C.diphtheriae, S. Aureus).

20.5. Предпазни мерки при инфекции, пре­давани по аерогенен път.

20.5.1. С тези предпазни мерки се цели намаляване на риска от инфекции, предавани по аерогенен път, чрез капкови ядра, които представляват остатъчно вещество от отделяните от болния капчици, изпаряващи се до частици с размер от 1 до 5 μm и задържащи се във въздуха за неопределен период от време. Боле­сти, които се предават по този път, са активни форми на белодробна туберкулоза, варицела, белодробна чума и др. (табл. 6).

20.5.2. Необходими допълнителни предпазни мерки:

20.5.2.1. Пациентът се настанява в индиви­дуален бокс с подходяща вентилация съгласно изискванията на т. 2.8 и таблици 14, 15 и 16 от раздел XXIV: при затворена врата отвеждащите вентилационни въздуховоди са отдалечени от въвеждащите (въздухът се отвежда далеч от входове на сградата и места, където е обичайно преминаването и събирането на повече хора).

20.5.2.2. Персоналът носи високоефективни маски, респираторен тип по т. 9.2.2 и 9.2.3.

20.5.2.3. Пациентът не напуска стаята или неговото движение и преместване от стаята се ограничава до минимум.

20.5.2.4. При преместване пациентът носи хирургична маска.

20.5.2.5. Извършва се целева дезинфекция на повърхности и предмети, с които пациентът е в чест контакт (при устойчиви микроорганиз­ми, напр. М. tuberculosis), а при преместване и изписване – щателна крайна дезинфекция.

20.6. Абсолютна (стриктна) изолация (при хеморагична треска, метицилин-резистентен S. aureus, SARS и др.).

20.6.1. Такъв тип изолация се изисква, когато съществува риск от инфекция, предизвикана от силно патогенен или друг необичаен инфекци­озен агент, с възможни различни пътища на предаване.

20.6.2. Необходими допълнителни предпазни мерки:

а) изолатор или инфекциозно отделение;

б) високоефективни маски, респираторен тип по т. 9.2.3, ръкавици, престилки, шапка, защита за очите за всички, влизащи в стаята;

в) хигиена на ръцете при влизане и излизане от стаята;

г) дезинфекция на медицинските инструменти до леглото на болния;

д) изгаряне в инсинератор на екскретите, телесни течности, назофарингеални секрети;

е) дезинфекция на бельото;

ж) ограничаване на посетители/придружа­ващи лица и влизането на персонала;

з) крайна дезинфекция;

и) използване на оборудване за еднократна употреба;

й) осигурена безопасност при транспорт и изследване на проби от пациента.

21. Профилактика на основните групи ВБИ

21.1. Инфекции на пикочните пътища

21.1.1. Tрансуретралната катетеризация и ендоскопските урологични манипулации са свързани с най-голям риск от инфекции на пикочните пътища.

21.1.2. За намаляване риска от инфекция се препоръчва:

а) строга индикация за катетеризация;

б) намаляване продължителността на кате­теризацията;

в) използване на безопасни техники при поставяне и поддържане на уретрални катетри;

г) използване на подходящи материали.

21.1.3. Основните рискови фактори от страна на пациента са:

а) женски пол;

б) напреднала възраст;

в) диабет;

г) колонизация на отвора на пикочния канал.

21.1.4. Критериите за диагнозата инфекция на пикочните пътища са посочени в раздел XI.

21.1.5. Превантивни мерки

21.1.5.1. Изисквания към персонала:

21.1.5.1.1. Катетеризирането се извършва само от лица, които са обучени в техниката за поставяне и изискванията за асептика и антисептика (Категория ІБ).

21.1.5.1.2. Задължително се извършва хигиен­на дезинфекция на ръцете преди манипулация с катетър или дренажна система (Категория ІБ).

21.1.5.2. Изисквания за материалите, техни­ката за поставяне и обгрижване на пациентите с уринарен катетър:

21.1.5.2.1. Постоянните катетри на пикочния мехур се поставят само при строга индикация и се отстраняват колкото може по-скоро (Ка­тегория ІБ).

21.1.5.2.2. Извършва се тоалет на перинеал­ната област преди манипулацията.

21.1.5.2.3. Използват се стерилни ръкавици, покривки, тампони (или стерилна пинсета в екстрени случаи, когато катетеризирането се извършва от едно лице), антисептик за де­контаминиране на отвора на пикочния канал (спазва се времето за въздействие) и стерилен гел (Категория ІБ).

21.1.5.2.4. При продължителна катетеризация (>5 дни) на пикочния мехур и след по-големи оперативни интервенции се предпочитат супра­пубичните постоянни катетри, като се взимат предвид противопоказанията (Категория ІБ).

21.1.5.2.5. При краткотраен дренаж (≤5 дни) се избира между постоянния трансуретрален катетър, супрапубичния катетър или строго асептичното, интермитиращо еднократно ка­тетеризиране (Категория ІБ).

21.1.5.2.6. При поставяне на трансуретрален постоянен катетър на пикочния мехур за крат­котраен дренаж (≤5 дни) може да се използва латексов катетър, ако е изключена алергия към латекс (Категория ІІ).

21.1.5.2.7. За продължителен дренаж се пред­почитат силиконови катетри (Категория ІБ).

21.1.5.2.8. Използването на постоянни кате­три с антимикробно покритие е с недоказана ефективност за профилактика на инфекциите (Категория ІІІ). Спазва се строга асептична техника по време на поставяне на катетъра или при други инвазивни урологични процедури (напр. цистоскопия, уродинамично тестване, цистография) (Категория ІБ).

21.1.5.2.9. Големината на катетъра трябва да е съобразена с размерите на Meatus urethrae(Категория ІБ).

21.1.5.2.10. За атравматична уретрална апли­кация се използва стерилен обезболяващ лу­брикант за еднократна употреба, който може да съдържа антисептик.

21.1.5.2.11. Използват се само стерилни затворени системи за отвеждане на урината (Категория ІА).

21.1.5.2.12. Катетърът и дренажната тръба не се разединяват (Категория ІА). Ако се налага разединяване, съединението се дезинфектира предварително (Категория ІБ).

21.1.5.2.13. Промивки и вливания се извърш­ват само при урологична индикация, но не и за профилактика на инфекции (Категория ІБ).

21.1.5.2.14. За да се осигури оттичането на урината, трябва да се избягва прегъване на катетъра и дренажната система (Категория ІБ).

21.1.5.2.15. Колекторната торба трябва да виси свободно под нивото на пикочния мехур, без да се допира до пода (Категория ІБ).

21.1.5.2.16. Не се препоръчва интермитира­щото прещипване на постоянния катетър преди отстраняването му с цел повишаване капацитета на пикочния мехур, респ. възстановяване на нормалния микционен ритъм (т. нар. тренировки на пикочния мехур) (Категория ІБ).

21.1.5.2.17. Тоалет на перинеалната област се извършва веднъж или два пъти дневно с вода и течен сапун, без добавка на антисептици. Избягва се дърпане на катетъра (Категория ІБ). Използват се еднократни нестерилни ръкавици (Категория ІБ).

21.1.5.2.18. Инкрустациите по катетъра в близост до отвора на пикочния канал се отстра­няват внимателно с тампон, напоен с водороден пероксид (3%) (Категория ІІ).

21.1.5.2.19. Постоянните катетри на пикочния мехур не се сменят рутинно, а в зависимост от нуждата (напр. при обструкция, замърсяване и др.) (Категория ІБ).

21.1.5.3 Микробиологично изследване и употреба на антибиотици при катетеризация

21.1.5.3.1. Урина за микробиологично из­следване се взема само от предвидените за целта места на дренажната система, в близост до пациента, след предварителна дезинфекция чрез забърсване (Категория ІБ).

21.1.5.3.2. Не се провежда антибиотична профилактика при поставяне или при поставен катетър (Категория ІБ).

21.2. Инфекции на хирургичното място (постоперативни раневи инфекции)

21.2.1. Основни рискови фактори за развитие на постоперативни раневи инфекции:

а) общото състояние на пациента (възраст, режим на хранене, имуносупресия и др.);

б) степен на контаминация на хирургичната рана;

в) продължителност на предоперативния болничен престой;

г) метод на предоперативното обезкосмяване;

д) продължителност на операцията;

е) операционна техника;

ж) наличие на огнище на инфекция извън операционната област;

з) използване на дренажи.

21.2.2. Критериите за диагнозата постопера­тивна ранева инфекция са посочени в раздел XI.

21.2.3. Изисквания към персонала:

21.2.3.1. Персоналът в операционните зали не носи бижута, лак за нокти или изкуствени нокти.

21.2.3.2. Ноктите на пръстите на ръцете трябва да са късо (неповече от 0,5 см) и овално изрязани като условие за качествено извърш­ване на хирургична дезинфекция (Категория ІБ). Всички лица в операционната зала носят хирургично облекло с дълги ръкави, което се ползва само в операционния блок.

21.2.3.3. Преди влизане в операционната зала се поставят шапка и маска за устата и носа (Категория ІБ). Шапката и маската трябва да покриват изцяло окосмената част на главата и брадата, както и устата и носа (Категория ІБ). Маската се сменя при всяка операция и при видимо замърсяване или намокряне (Ка­тегория ІБ).

21.2.3.4. Операционният екип извършва хи­рургична дезинфекция на ръцете преди всяка операция (Категория ІА). След хирургична дезинфекция на ръцете операционният екип поставя в операционната зала стерилна връхна престилка, след което и стерилни ръкавици (Категория ІВ).

21.2.3.5. При операции, при които е възможна контаминация с кръв и/или телесни течности, се носят непромокаеми връхни престилки (Категория ІА).

21.2.3.6. Поставянето на два чифта ръкавици се препоръчва при операции, за които от опит се знае, че са свързани с нарушаване целостта на ръкавиците (Категория ІБ), и когато се оперират пациенти, за които е известно, че са инфектирани с кръвнопреносими патогени. Ръкавиците се сменят незабавно след всяко нарушаване на тяхната цялост.

21.2.4. Предоперативни мерки

21.2.4.1. Болничният престой преди операция се съкращава до минимум. По възможност съществуващите инфекции се лекуват предва­рително (Категория ІА). Кожата на пациента в областта на операцията се почиства основно извън операционната зала (Категория ІБ).

21.2.4.2.Предоперативна депилация – из­вършва се непосредствено преди оперативната интервенция чрез подстригване или чрез хими­чески метод на обезкосмяване (Категория ІА). Не се препоръчва обезкосмяване чрез бръснене.

21.2.4.3. В операционната зала се извършва антисептична обработка на оперативното поле от центъра към периферията (Категория ІА). В рамките на предписаната експозиция дезин­фектираната повърхност се поддържа влажна (Категория ІА). Обработената площ трябва да бъде достатъчно голяма, за да включи ця­лата инцизия и прилежащата кожа толкова, че хирургът да може да работи без контакт с необработена кожа.

21.2.4.4. След дезинфекция на кожата съсед­ните части около областта на операцията се покриват със стерилни кърпи. Инцизионните фолиа нямат предимства по отношение на хигиената (Категория ІА).

21.2.5. Интраоперативни мерки

21.2.5.1. При операции, за които се предпо­лага, че е възможна поява на аерозоли/пръски секрет, се носят предпазни очила (Категория ІБ).

21.2.5.2. Ако по време на операцията се контаминира връхната престилка, стерилното поле или хирургични ръкавици, те се сменят, а операционното поле се покрива наново. Същото важи и за прехода от нечистата към чистата фаза на операцията. Смяната на операцион­ната престилка или операционните ръкавици се извършва встрани от операционното поле (Категория ІБ).

21.2.5.3. По отношение на останалия опера­ционен персонал контаминирането на ръцете се предотвратява с носене на предпазни ръка­вици. След допир до контаминирани предмети (напр. манипулации по маската) незабавно се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА).

21.2.5.4. Използва се щадяща операционна техника и затворен дренаж на раната.

21.2.6. Прилага се периоперативна анти­биотична профилактика съгласно болничната антибиотична политика.

21.2.7. При провеждане на планови интер­венции в една операционна зала се спазва следната последователност: най-напред се правят операции на чисти, след това – на чисти контаминирани, на контаминирани и най-накрая – на инфектирани рани.

21.2.8. Превантивни мерки, свързани със средата в операционната зала:

21.2.8.1. По време на операцията се огра­ничава до минимум броят на присъстващите в операционната зала, тяхното движение и разговорите, вратите на операционната зала остават затворени (Категория ІБ).

21.2.8.2. Препоръчва се в операционните зали да се поддържа положително налягане.

21.2.8.3. Изработва се план за почистване и дезинфекция на операционната зала, който включва:

21.2.8.3.1. Всяка сутрин преди започване на работа и след всяка операция се извършва почистване и дезинфекция на всички хоризон­тални повърхности.

21.2.8.3.2. В края на работния ден се из­вършва цялостно почистване и дезинфекция на операционната зала, вкл. апаратура и инвентар.

21.2.8.3.3. Веднъж седмично се извършва цялостно почистване и дезинфекция на прос­транството на операционния блок, включително всички прилежащи помещения с дезинфектант със спороцидно действие.

21.2.8.3.4. Операционните зали, които вли­зат в група 1 на таблица 14 от раздел XXIV и особено залите за високорискова хирургия (напр. ортопедични процедури с импланти, трансплантация, сърдечна и съдова хирургия и др.) трябва да са оборудвани със защитни зони, чрез беден на турболенции, стерилен еднопосочен въздушен поток и да отговарят на изискванията, посочени в таблици 15 и 16 от раздел XXIV.

21.2.9. Постоперативни превантивни мерки

21.2.9.1. Смяна на превръзки

21.2.9.1.1. Спазва се следната последовател­ност при смяна на превръзките: най-напред се правят превръзки на чистите, след това на чистите контаминирани, на контаминираните и най-накрая на инфектираните рани.

21.2.9.1.2. Осигуряват се асептични условия на работа – дезинфекция на ръцете преди и след смяна на превръзката, използване на бездопирни техники и стерилен материал за раната/превръзка на раната.

21.2.9.1.3. При съмнение за инфекция се взема материал за микробиологично изследване на секрет от раната.

21.2.9.1.4. Маска и шапка се поставят само при сложна превръзка с голяма площ или при инфектирана рана и/или наличие на мултире­зистентни микроорганизми.

21.2.9.1.5. Работи се задължително с ръкавици и предпазна престилка.

21.2.9.2. Грижи за постоперативна рана

21.2.9.2.1. Затворената рана се оставя по прин­цип през първите 24 – 48 часа с превръзката, поставена в операционната. По изключение: по-малко от 24 часа при силно последващо кървене.

21.2.9.2.2. Поставянето и смяната на пре­връзката се назначават от лекар.

21.2.10. Амбулаторни хирургични интервен­ции не бива да са свързани с по-висок риск от инфекции за пациента, отколкото оперативните интервенции в стационарни условия.

21.3. Инфекции на долните дихателни пъ­тища (вкл. пневмонии, свързани с изкуствена белодробна вентилация)

21.3.1. Рискови фактори от страна на па­циента:

а) възраст под 1 или над 65 години;

б) налични тежки основни заболявания, които водят до отслабване на имунната защита и/или нарушение на съзнанието;

в) предхождащи заболявания на респира­торния тракт;

г) торакални или абдоминални хирургически интервенции;

д) изкуствена белодробна вентилация.

21.3.2. Пациенти след прекаран мозъчен инсулт, с гърчове с различна етиология или с различна степен на нарушение на съзнанието са рискови за развитие на нозокомиална пнев­мония, дори да не са интубирани.

21.3.3. Критериите за диагностика на нозо­комиална пневмония са посочени в раздел XI.

21.3.4. Общовалидни превантивни мерки:

21.3.4.1. Хигиенна дезинфекция на ръцете се извършва преди и след всеки контакт с трахе­ални тръби, трахеостома или принадлежности за обдишване, след контакт с лигавица, респи­раторен секрет или предмети, контаминирани с респираторен секрет (Категория ІА).

21.3.4.2. Предоперативна редукция на ендо­генните рискове:

21.3.4.2.1. Предоперативната подготовка включва терапия на хронични заболявания на дихателните пътища (Категория ІБ).

21.3.4.2.2. Провежда се терапия на други предиспониращи основни заболявания (Кате­гория ІВ).

21.3.4.2.3. По възможност се редуцира или преустановява приемът на лекарствени продукти за имуносупресия (Категория ІБ).

21.3.4.3. При предоперативен прием на седативи се осигурява индивидуалното им дозиране, за да се постигне достатъчно добър успокоителен ефект без нарушаване на съз­нанието (Категория ІІ).

21.3.4.4. Въвеждане на обща анестезия и интубация:

21.3.4.4.1. При инвазивни трахеални, венозни или епидурални манипулации анестезиологич­ният екип използва ръкавици и маски.

21.3.4.4.2. При въвеждане на обща анесте­зия се предприемат необходимите мерки за предотвратяване на аспирация (Категория ІА).

21.3.4.4.3. Извършва се хигиенна дезинфекция на ръцете преди и след интубация (Категория ІА).

21.3.4.4.4. При интубация се носят еднократни стерилни ръкавици (Категория ІV).

21.3.4.4.5. Трахеалната тръба се подава при асептични условия (Категория ІА).

21.3.4.5. При извеждане от обща анестезия преди екстубацията събраният в орофаринкса секрет се изтегля, за да се предотврати аспи­рация (Категория IA).

21.3.4.6. Ендотрахеална аспирация:

21.3.4.6.1. Преди и след ендотрахеална ас­пирация се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА) и се носят еднократни стерилни ръкавици (Категория ІV).

21.3.4.6.2. Използват се стерилни аспираци­онни катетри (Категория ІА).

21.3.4.6.3. Избягва се контаминацията на аспирационния катетър преди въвеждането му (Категория ІА).

21.3.4.6.4. При един и същ пациент в рам­ките на един аспирационен процес може да се използва неколкократно един и същ катетър, като за изплакването се използва стерилна вода (Категория ІА).

21.3.4.7. Редуциране на патогенните микро­организми:

21.3.4.7.1. При употреба на бактериални филтри, анестезионната система се сменя един път дневно (Категория ІІ).

21.3.4.7.2. Ако не се използват бактериални филтри, системата се дезинфектира надеждно между прилагане при различни пациенти (Ка­тегория ІВ).

21.3.4.7.3. Бактериалните филтри се из­ползват между трахеалната тръба и Y-частта (Категория ІБ).

21.3.4.7.4. Антибиотична профилактика за превенция на постоперативните пневмонии не се препоръчва (Категория ІА).

21.3.4.7.5. Значението на предоперативното орофарингеално приложение на антисептици за лигавици не е доказано (Категория ІІІ).

21.3.4.8. Следоперативни мерки:

21.3.4.8.1. Необходима е ефективна медика­ментозна и физикална терапия на пациентите с хронични заболявания на дихателните пътища (Категория ІБ).

21.3.4.8.2. При рискови пациенти се провежда дихателна терапия под напътствието на специ­алист по дихателна гимнастика (Категория ІІ).

21.3.4.8.3. Предпочитат се болкоуспокоителни методи без използване на седативни средства (Категория ІІ).

21.3.4.8.4. Раздвижването на пациентите започва възможно най-скоро след операцията (Категория ІВ).

21.3.4.8.5. Преди манипулации по инхала­торите за медикаменти или кислородните ов­лажнители (небулайзери) се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА).

21.3.4.8.6. Инхалаторите за медикаменти се пълнят само със стерилни течности (по възможност в еднодозови флакони) и при сте­рилни условия, а кислородните овлажнители със стерилна дестилирана вода (Категория ІА).

21.3.4.8.7. Всички принадлежности на ин­халатора се дезинфектират ежедневно, ако се използват за един пациент. Дезинфекция се извършва и преди употреба при друг пациент (Категория ІА).

21.3.4.8.8. Кислородните овлажнители (мар­кучи, водни резервоари, газоразпределители и потокометри) се обработват и подготвят на всеки 48 часа при употреба при един пациент, както и преди употреба при друг пациент (Ка­тегория ІБ).

21.3.4.8.9. Прилага се термична дезинфекция; потокометрите се забърсват с дезинфектант на алкохолна основа, тъй като не е възможна термична дезинфекция (Категория ІБ).

21.3.4.9. Ентерално хранене:

21.3.4.9.1. Предприема се повдигане на гор­ната част на тялото на пациента под ъгъл 30 до 45 градуса, ако няма противопоказания за това (Категория ІВ).

21.3.4.9.2. Правилното положение на сондата за хранене се проверява преди всяко подаване на храна (Категория ІБ).

21.3.4.9.3. Сондите за хранене се отстраняват възможно най-скоро (Категория ІБ).

21.3.4.10. Интубация при интензивна терапия:

21.3.4.10.1. Оралната интубация се предпочи­та пред назалната, ако няма противопоказания за това (Категория ІІ).

21.3.4.10.2. Трахеостомията и подмяната на трахеалната канюла се извършва при асептич­ни условия. Използват се стерилни трахеални канюли (Категория ІБ).

21.3.4.10.3. Използването на филтри за обдишване няма сигурен превантивен ефект (Категория ІІІ).

21.3.4.10.4. Редовно се отстранява конден­зът от маркучите и каскадите, като се спазва стриктна хигиена на ръцете и се носят едно­кратни ръквици (Категория ІБ).

21.3.4.10.5. При аспирация за отстраняване на секрета се използва само стерилен разтвор за промивки (Категория ІА).

21.3.4.10.6. При използване на открития аспирационен метод се използват еднократни стерилни катетри (Категория ІБ).

21.3.4.10.7. След употреба аспирационната система се изплаква с течаща вода (Катего­рия ІБ). Ако в рамките на един аспирационен процес катетърът трябва повторно да бъде вкаран в тръбата, изплакването се извършва със стерилна вода.

21.3.4.10.8. За да се предотврати конта­минация на околната среда от накрайника на аспирационния маркуч, той се закача във вертикално положение (Категория ІБ).

21.3.4.10.9. Препоръчва се извършването на ежедневна термична дезинфекция на ас­пирационния маркуч и колектора за секрет (Категория ІІ).

21.3.4.10.10. Аспирационният маркуч и ко­лекторът за секрет се използват индивидуално за всеки отделен пациент (Категория ІБ).

21.3.4.11. Обработване на принадлежностите за обдишване:

21.3.4.11.1. Всички предмети, влизащи в допир с лигавица на респираторния тракт, се дезинфектират (Категория ІБ).

21.3.4.11.2. За дезинфекция на дихателната апаратура се препоръчва прилагането на тер­мичен метод (Категория ІБ).

21.3.4.11.3. След химична дезинфекция се извършва изплакване със стерилна вода за отстраняване на остатъците от дезинфектанти (Категория ІБ).

21.3.4.11.4. Дезинфектираните предмети се съхраняват сухи (Категория ІВ).

21.3.4.12. Употребата на кинетични легла е подходяща при тежко болни пациенти и па­циенти с множествени травми (Категория ІІІ).

21.3.4.13. Рутинното извършване на селек­тивна чревна деконаминация не се препоръчва понастоящем (Категория ІІІ).

21.3.5. Допълнителни превантивни мерки в други клинични звена:

21.3.5.1. Отделения/клиники по анестезио­логия и интензивно лечение:

21.3.5.1.1. Извършва се термична дезинфек­ция, респ. стерилизация на уредите и принадлеж­ностите за изкуствена белодробна вентилация.

21.3.5.1.2. Полагат се грижи по време на употреба на тръби, респиратори и овлажнители, за да се ограничи контаминацията.

21.3.5.1.3. Извършва се обработка на систе­мата за обдишване на 7 дни и при смяна между пациенти. Не се извършва рутинна смяна на респираторни тръби.

21.3.5.1.4. Приложението на антиацидни медикаменти и Н2-блокери улеснява коло­низацията и повишава риска от развитие на нозокомиална пневмония.

21.3.5.1.5. Извършва се стерилно трахеално аспириране.

21.3.5.1.6. Обгрижването става по възможност в будно състояние.

21.3.5.2. Терапевтични отделения:

21.3.5.2.1. Ограничава се до минимум приемът на медикаменти, които разстройват съзнанието (седативи, наркотици);

21.3.5.2.2. Коматозните пациенти се позици­онират така, че да се ограничи възможността за аспирация.

21.3.5.2.3. Избягва се оралното хранене при пациенти с аномалии в гълтането.

21.3.5.2.4. При неутропенични или транс­плантирани пациенти се осигуряват условия за избягване експозиция на гъбични спори по време на операция или възстановяване. Тези пациенти се настаняват в стаи, които трябва да отговарят на изискванията за помещения от група 2 (табл. 14, 15 и 16 на раздел XXIV) със съответна вентилация. Задължително е при напускане на стаите пациентите да носят маски с HEPA-филтри, особено когато в лечебното заведение се извършват строително-ремонтни дейности.

21.3.5.3. Неврологични отделения:

21.3.5.3.1. Извършва се стерилна аспирация с подходяща честота.

21.3.5.3.2. Осигурява се подходящо почист­ване и дезинфекция на респираторните апарати и други приспособления.

21.3.5.3.3.Извършва се физиотерапия за подпомагане дренажа на секретите.

21.4. Вътреболнични инфекции, свързани със съдови катетри:

21.4.1. Дефинициите на този вид инфекции са дадени в раздел XI.

21.4.2. Основните пътища за възникване на инфекция са:

а) външната повърхност на катетъра – с бактерии от кожната флора;

б) луменът на катетъра – при увеличена продължителност на престоя на катетъра и манипулации по съединителната част (разе­диняване);

в) хематогенно – при бактериемия в резултат на инфекциозни огнища с друга локализация.

21.4.3. Общовалидни правила при използване­то на съдови катетри независимо от техния вид:

21.4.3.1. Строго спазване на терапевтичните индикации за катетеризация.

21.4.3.2. Осигуряване на асептични условия при поставяне и грижи за катетъра (Категория ІА).

21.4.3.3. Отстраняване на катетъра възможно най-скоро.

21.4.3.4. Асептично подготвяне на разтворите за вливане непосредствено преди употреба.

21.4.3.5. Поставяне на катетъра само от обучен персонал (Категория ІА).

21.4.3.6. В медицинската документация (температурен лист, реанимационен лист) се записват името на лекаря/сестрата, поставил катетъра, датата и часът на поставяне и от­страняване на катетъра и смяна на превръзката (Категория ІІ).

21.4.3.7. Пациентът се информира за предви­дената манипулация и му се дават указания да уведоми лекаря/сестрата при дискомфорт, който може да има връзка с катетъра (Категория ІІ).

21.4.4. Периферни венозни катетри:

21.4.4.1. Периферният венозен катетър (ка­нюла) се поставя от лекар, медицинска сестра или акушерка след лекарско предписание. (При необходимост се търси съдействието на анестезиологичен екип.)

21.4.4.2. Периферните венозни катетри от политетрафлуоретилен или полиуретан се пред­почитат пред тези от поливинилхлорид (ПВХ) или полиетилен (Категория ІБ).

21.4.4.3. Правила за поставяне на периферни венозни катетри (ПВК):

21.4.4.3.1. Хигиенна дезинфекция на ръцете (Категория ІА) минимум 30 секунди с анти­септик на алкохолна основа.

21.4.4.3.2. Дезинфекция на мястото на убожда­не с кожен антисептик при спазване на времето за въздействие (Категория ІБ). Използват се стерилни марли или тупфери.

21.4.4.3.3. Поставяне на еднократни несте­рилни ръкавици за защита на персонала от причинители на болести, предавани по кръвен път. Използването на ръкавици не изключва предварителна дезинфекция на ръцете (Кате­гория ІА).

21.4.4.3.4. След дезинфекцията мястото на убождане не се палпира повече (Категория ІБ).

21.4.4.3.5. При възрастни пациенти перифер­ната венозна канюла се поставя на дорзалната страна на ръката или на дисталната част на предмишницата. Избягва се поставяне на ПВК на долните крайници или в кубиталната вена.

21.4.4.3.6. При малки деца ПВК се поставят в областта на главата, на ръката или на ходилото.

21.4.4.3.7. Периодично се контролира спазва­нето на препоръките от целия персонал, който участва в поставянето на катетри (Категория ІІ).

21.4.4.4. Превръзка на ПВК:

21.4.4.4.1. За превръзка се използват стерилни марли или стерилни прозрачни полупропуск­ливи превръзки (Категория ІА).

21.4.4.4.2. При марлените превръзки се препоръчва използването на стерилни ивици пластир (Категория ІБ).

21.4.4.4.3. Извършва се ежедневна инспекция на превръзките, а при марлените превръзки мястото на въвеждане се палпира за болка при натиск (Категория ІБ).

21.4.4.4.4.Прозрачните превръзки не се сме­нят рутинно, а само при необходимост (замър­сяване, отлепване, навлажняване, съмнение за инфекция) (Категория ІБ).

21.4.4.4.5. При пациенти с промяна в съзна­нието марлената превръзка се сменя ежедневно (Категория ІБ).

21.4.4.4.6. Преди и след смяна на превръзката задължително се извършва хигиенна дезинфек­ция на ръцете (Категория ІБ).

21.4.4.4.7. Смяна на превръзката се извършва с бездопирни техники или със стерилни ръка­вици (Категория ІБ).

21.4.4.4.8. Сухата коричка около мястото на убождане не се отстранява, тъй като тя пред­пазва от контаминация.

21.4.4.4.9. Не се нанасят антибактериални мехлеми или пудра върху мястото на въвеждане (Категория ІБ).

21.4.4.5. Продължителност на използването на периферните венозни катетри:

21.4.4.5.1. Периферните венозни канюли се оставят толкова дълго, колкото е необходимо от клинична гледна точка и ако няма признаци на усложнения (Категория ІБ).

21.4.4.5.2. Ежедневно се преценява индика­цията за катетеризация (Категория ІБ).

21.4.4.5.3. Канюла, поставена по спешност, се отстранява възможно най-скоро (най-късно до 48-ия час) и се поставя на друго място, в случай, че първото поставяне е извършено при ограничено асептични условия (Категория ІБ).

21.4.4.5.4. ПВК се отстранява незабавно при явен флебит (Категория ІБ).

21.4.4.5.5. При продължителни венозни вли­вания се използва удължител и трипътен кран.

21.4.4.5.6. Когато периферният венозен път временно няма да се използва, канюлата, трипътният кран и удължителят се промиват с физиологичен разтвор и се затварят със стерилна запушалка. Промивка с хепарин се прави само по клинични показания.

21.4.4.5.7. При реактивиране на инфузията канюлата се промива и аспирира със сприн­цовка с физиологичен разтвор.

21.4.4.5.8. Когато венозният път не се използ­ва повече от 24 часа, системата се отстранява заедно с канюлата.

21.4.4.5.9. При домашен отпуск на пациента и неговите близки се дават указания относно поддържането на катетъра (Категория ІБ).

21.4.4.5.10. При отстраняване на канюлата мястото на убождането се покрива със стерилен тупфер или марля и се залепва с левкопласт.

21.4.5. Централни венозни катетри (ЦВК):

21.4.5.1. Видове катетри:

21.4.5.1.1. Централните венозни катетри от силикон или полиуретан са за предпочитане пред тези от поливинилхлорид или полиетилен (Категория ІА).

21.4.5.1.2. Препоръчва се използването на катетри с единичен лумен. При неоспорими индикации могат да се използват катетри с двоен или троен лумен (Категория ІБ).

21.4.5.1.3. Приложението на катетри с ан­тимикробно или антисептично покритие и на посребрени колагенови маншети е с недока­зана ефективност по отношение на риска от възникване на НИ (Категория ІІІ).

21.4.5.2. Правила за поставяне на ЦВК:

21.4.5.2.1. За място на въвеждане се пред­почита v. subclavia (Категория ІБ).

21.4.5.2.2. Не се провежда профилактика със системни антибиотици преди въвеждането (Категория ІІІ).

21.4.5.2.3. Извършва се хигиенна дезинфекция на ръцете преди поставянето на предпазното облекло (Категория ІА).

21.4.5.2.4. Поставя се маска, шапка, стерилна престилка и стерилни ръкавици от извършва­щото лице (Категория ІА).

21.4.5.2.5. Извършва се дезинфекция на мястото на убождане с кожни антисептици (Категория ІБ).

21.4.5.2.6. Мястото на поставяне се покрива с достатъчно голям стерилен компрес (Кате­гория ІА).

21.4.5.2.7. Осигурява се стабилно фиксиране на катетъра (Категория ІБ).

21.4.5.2.8. На пункционното място се поставя прозрачна или марлена превръзка (Катего­рия ІВ).

21.4.5.3. Смяна на превръзката и грижа за мястото на въвеждане:

21.4.5.3.1. Извършва се ежедневна инспекция на превръзката, а при марлените превръзки мястото на въвеждане се палпира за болка при натиск (Категория ІБ).

21.4.5.3.2. Извършва се ежедневна смяна на марлени превръзки при ограничена контактност на пациента (смущения в съзнанието, изкуствена вентилация) (Категория ІБ).

21.4.5.3.3. Марлената превръзка се отстранява и се прави проверка на мястото на убождане при: болка при натиск, температура поради неясни причини или сепсис (Категория ІБ).

21.4.5.3.4. Прозрачните превръзки се сменят през 7 дни (Категория ІБ).

21.4.5.3.5. Превръзката се сменя веднага при установено замърсяване, овлажняване, отлепва­не или съмнение за инфекция (Категория ІБ).

21.4.5.3.6. Спазва се асептичен подход при смяна на превръзката – с бездопирни техники или стерилни ръкавици (Категория ІБ).

21.4.5.3.7. Прилагат се антисептици (за предпочитане кожни антисептици на алкохолна основа) – на мястото на въвеждане при смяна на превръзката (Категория ІІ).

21.4.5.3.8. Не се нанасят антибактериални мехлеми или пудра върху мястото на въвеждане (Категория ІБ).

21.4.5.4. Продължителност на престоя и смяна на ЦВК:

21.4.5.4.1. Не се извършва рутинна смяна на ЦВК през определени интервали от време (Категория ІА).

21.4.5.4.2. Катетри, поставени по спешност при ограничено асептични условия, се сменят възможно най-скоро (Категория ІБ).

21.4.5.4.3. Индикацията за приложение на ЦВК се преценява ежедневно (Категория ІБ).

21.4.5.4.4. Катетърът се отстранява веднага и при необходимост се поставя нов катетър на друго място при съмнение за инфекция (види­мо възпаление на мястото на въвеждане или тунелна инфекция) (Категория ІБ). Върхът на отстранения катетър задължително се изследва микробиологично.

21.4.5.4.5. При клинично съмнение за кате­тър-свързана инфекция и нормално изглеждащо място на въвеждане се прилага диференциран подход в зависимост от микробиологичната находка и клиничната преценка. Задължително се взема кръв за хемокултура от друга пери­ферна вена.

21.4.5.5. Промиване на ЦВК:

21.4.5.5.1. За промиване на катетри се използ­ва стерилен физиологичен разтвор (Категория ІА). Когато по клинични показания се прави промивка с хепарин, най-важното условие е да се осигури стерилност на разтвора, за да не се допусне контаминирането му.

21.4.5.5.2. Периодичното промиване с разреден разтвор на антибиотици е с недо­казана ефективност за превенция на ВБИ (Категория ІІІ).

Раздел VІ

Ограничаване разпространението на антимикробната резистентност (АМР)

1. Антимикробните средства са субстанции, които в ниски концентрации убиват или подтис­кат растежа на микроорганизмите (бактерии, вируси и гъби) и на паразитите (в частност, на протозоите). Прилагането на антибактериални средства, в т.ч. на антибиотици, не отменя необходимостта от прилагане на мерките за превенция и контрол на инфекциите (почист­ване, дезинфекция, стерилизация и останалите стандартни и допълнителни предпазни мерки).

1.1. Антибиотиците не атакуват избирателно патогенните бактерии. Те оказват ефект върху нормалната микрофлора и могат да доведат до екологичен дисбаланс (дисбактериоза) и последващо развитие на опортюнистични ин­фекции. Поради по-честия селективен натиск бактериите от нормалната флора развиват по- бързо резистентност, която впоследствие могат да предадат и на облигатно патогенни видове.

1.2. Основните групи антибиотици и техните по-важни представители са посочени в табл. 7.

Таблица 7. Основни групи антибиотици и техни по-важни представители

ГРУПА

ПОДГРУПА

ПРЕДСТАВИТЕЛИ

 

1

2

3

 

Пеницили­ни

Бензилпеници­лини

Penicillin G-Natrium

Clemizol- Penicillin G

Procain – Penicillin G

Benzathil – Penicillin G

 

Феноксипеници­лини

Penicillin V

 

Аминобензил- пе­ницилини

Ampicillin

Amoxicillin

Bacampicillin

 

Уреидопеници­лини

Azlocillin

Mezlocillin

Piperacillin

 

Карбоксипеници­лини

Ticarcillin

Carbenicillin

 

Изоксазолилпе­ницилини

Oxacillin

Dicloxacillin

Flucloxacillin

 

И н х и б и ­т о р и н а β - л а к т а мазите

Clavulanic acide

Sulbactam

Tazobactam

 

Карбапене­ми

Imipenem

Meropenem

 

Монобактами

Aztreonam

 

Цефа лос ­порини

І генерация

Cefazolin, Cephalexin, Cephalothine

 

II генерация

Cefaclor, Cefamandole, Cefprozil, Cefuroxime, Cefuroxime axetil

 

Цефамицини

Cefotetan, Cefoxitin

 

III генерация

C e f o p e r a z o n e , Cefotaxime, Cefpodoxime proxetil, Ceftazidime, Ceftibuten, Ceftriaxone

 

IV генерация

Cefepime

Cefpirom

 

Гликопеп­тиди

Vancomycin

Teicoplanin

 

Аминогли­козиди

Gentamicin

Tobramycin

Amikacin

Kanamycin

 

Хинолони

Nalidix acide

Ciprofloxacin

Ofloxacin

Levofloxacin

Pefloxacin

Moxifloxacin

 

Макролиди

Erythromycin

Clarithromycin

Azithromycin

Roxithromycin

Spiramycin

Josamycin

 

Ли н к о з а ­миди

Clindamycin

Lincomycin

 

Ст р е п т о грамини

S t r e p t o g r a m i n A (Dalfopristin)

S t r e p t o g r a m i n B (Quinpristin)

Quinpristin/Dalfopristin (Synercid)

 

Оксазоли­динони

Linezolid

 

Кетолиди

Telithromycin

 

Те т р а ц и ­клини

Tetracyclin

Doxycyclin

 

А м ф е н и ­коли

Chloramphenicol

Thiamphenicol

 

А н т и ф о ­латни агенти

Sulfonamides

Trimethoprime

 

Антимико­тични сред­ства

Полиени

Amphotericin B

Нуклеозидни ана­лози

5-Flucytosine

Азоли

Ketoconazole

Fluconazole

Itraconazole

Алиламини

Terbinafine

Триазоли

Voriconazole

Ехинокандини

Caspofungin

Антимико­бактериал­ни средства

Isoniazid

Rifampicin

Rifabutin

Ethambutol

Streptomycin
           

2. Рационална употреба на антибиотици

2.1. Всяко лечебно заведение трябва да има гъвкава и периодично обновявана антибиотич­на политика въз основа на специфичността на патологията, позоваваща се на локалната ети­ологична структура на инфекциите, локалната антибиотична резистентност и контролираната употреба на антибиотиците.

2.1.1. Антибиотичната политика има задачата да осигури:

а) добра грижа за пациентите чрез разумно използване на антибиотици за профилактика и лечение;

б) ефективно използване на финансовите ресурси;

в) ограничаване появата на микроорганизми с множествена резистентност;

г) обучение на лекарите за правилна употреба на антибиотиците в медицинската практика.

2.1.2. Антибиотичната политика се разработ­ва въз основа на четири основни консенсуса:

а) за правилна емпирична терапия;

б) за правилна антибиотична профилактика;

в) за групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици;

г) за мониториране на антибиотичната упо­треба и микробна резистентност.

2.2. Правила за емпирична терапия:

2.2.1. Емпиричната антибиотична терапия се основава на внимателно клинично изследване и локалните данни за етиологичната структура и антибиотичната чувствителност на микроор­ганизмите.

2.2.2. Задължително преди започване на емпирична терапия се взема материал за бак­териологично изследване.

2.2.3. Всяка антибиотична употреба се съо­бразява с клиничната диагноза и най-вероятния етиологичен агент.

2.2.4. Изборът на антибиотик се съобра­зява и със структурата на резистентността, толерантността на пациента, локализацията на инфекцията и цената.

2.2.5. Избягват се антибиотични комбинации, когато това е възможно.

2.2.6. Антибиотиците трябва да се дозират правилно. Ниските дози са неефективни и бла­гоприятстват развитието на резистентни щамове, а високите дози могат да утежнят нежеланите реакции и да не предотвратят развитието на резистентност.

2.2.7. Антибиотичната терапия се съобразява с резултата от проведеното микробиологично изследване, като се избира антибиотик с най- тесен спектър на действие.

2.2.8. Продължителността на антибиотичния курс следва да бъде ограничена – 5 до 14 дни, в зависимост от типа на инфекцията. Същест­вуват определени индикации за по-продължи­телни курсове. В случай, че антибиотикът не е показал ефективност през първите 3 дни от лечението, приложението му се прекъсва и терапията се преразглежда.

2.2.9. За провеждане на правилна емпирична терапия специализираното звено по антиби­отична политика разработва справочник за емпирична терапия на най-честите инфекции, съдържаш информация за водещите етиоло­гични агенти, антибиотиците на първи избор и алтернативните средства, дозата, начина на въвеждане, продължителността на терапията, коментар и препоръки за секвенциална терапия. Справочникът се предоставя на медицинските специалисти във всички диагностично-лечебни структури на лечебното заведение и се акту­ализира след периодични оценки.

2.2.10. Заболявания, които трябва да бъдат включени в справочника:

а) инфекции на уринарния тракт;

б) инфекции на горните дихателни пътища;

в) инфекции на долните дихателни пътища, вкл. екзацербация на ХОББ, придобити в обще­ството или болницата пневмонии, туберкулоза;

г) мекотъканни инфекции (ухапвания, целу­лити, хронични улкуси, подозрения за некро­тични фасциити);

д) инфекции на ЦНС;

е) инфекции на гастро-интестиналния тракт;

ж) инфекции на гениталиите;

з) сепсиси;

и) терапевтични режими за MRSA, C.difficilae, S.enteritidis, H.pylori и др.

2.3. Правила за антибиотична профилактика

2.3.1. Ползата и рискът от антибиотичната профилактика се преценяват за отделния па­циент в зависимост от:

а) риска от инфекция в зависимост от мяс­тото на операцията;

б) риска от инфекция в зависимост от те­жестта на операцията;

в) ефективността от профилактика при да­дената операция;

г) последствията от профилактиката за пациента;

д) антибиотиците за профилактика се оп­ределят от локалната антибиотична политика и са съобразени с локалните данни за нивата на резистентност.

2.3.2. Избор на антибиотик и начин на приложение.

2.3.2.1. Избраният антибиотик за профилак­тика трябва да е активен срещу по-голяма част от очакваните патогени. В повечето случаи се препоръчва бета-лактамен антибиотик, а за алергични пациенти – съответна алтернатива.

2.3.2.2. Профилактиката трябва да се старти­ра 30 минути преди започване на операцията.

2.3.2.3. Препоръчва се интравенозното при­лагане на антибиотика.

2.3.2.4. Антибиотиците за профилактика не трябва да се използват за лечение в даденото отделение (лечебно заведение).

2.3.2.5. Достатъчно е прилагането на единич­на доза от антибиотика. До повторно приложе­ние се прибягва, когато операцията продължи по-дълго в сравнение с плазмения полуживот на лекарството, ако има кръвозагуба повече от 1500 мл или вливания над 15 мл/кг (табл. 8).

Таблица 8. Примерна схема за периоперативна антибиотична профилактика в хирургията

Процедура

Обичайни

организми

Препоръчвана

профилактика

Алтернативна про­филактика

Коментар

1

2

3

4

5

Неврохирургични опе­рации –

чисти, без импланти (напр. краниотомия)

S. aureus

S. epidermidis

Cefazolin 1 g (IV)

еднократна доза

(>80 kg – 2 g)

Vancomycin 1 g (IV)

еднократна доза

Vancomycin – при

алергия към бета-лактами, висо­ка честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA

Неврохирургични опе­рации – през синуси, оро-/назофаринкс, от­ворена CNS травма

с т афилококи, стрептококи,

анаероби

Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза

Cefuroxime 1,5 g (IV) + Metronidazole 0,5 g (IV)

Amoxicillin/Clav.ac.

1, 2 g (IV)

Неврохирургични опе­рации – CNS шънт хирургия

S. epidermidis, S. aureus

Cefazolin 1 g (IV) ед­нократна доза

Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза

Trimethoprim (160 mg)/ Sulfamethoxazole (800 mg) (IV) – пeри­оперативно + 3 дози на 12 часа

Vancomycin – при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA

Сърдечно-съдова хи­рургия, гръдна хирур­гия

S. epidermidis, S. aureus

Cefazolin 1 g (IV) ед­нократна доза или пе­риоперативно

+ на 8 ч. 24 – 48 ч.

Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза или периоперативно

+ на 12 ч до доза 6 gm

Cefamandole 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно

+ на 6 ч. 24 – 48 ч.

Va n c omy c i n 1 g (IV) със или без Gentamycin 2 mg/kg (IV) еднократна доза

Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза

Va n c omy c i n и л и Cl i n d a mycin – при алергия към бе­та-лактами

Vancomycin – при висока често­та на MRS в болницата, при па­циенти, колонизирани с MRSA

Vancomycin+Gentamycin – при пациенти с висок риск от раз­витие на ендокардит

Профилактика на ста­филококови хирургич­ни раневи инфекции при сърдечно-съдова, гръдна хирургия

S. aureus

(MSSA/MRSA)

Mupirocin 2% интраназално вечерта преди операцията, в деня на операцията и 5 дни след нея – 2 пъти дневно

Само при пациенти с поло­жителни носни култури за S. aureus!

Гастродуоденална хи­рургия

Е. coli, Proteus, Klebsiella, ста­филококи, стре­птококи, орални анаероби

Cefazolin 1 g (IV)

Cefuroxime 1,5 g (IV)

Cefoxitin 1 – 2 g (IV)

еднократна доза

Gentamycin 1,5 mg/kg + Clindamycin 600 mg (IV) еднократна доза

Периоперативна профилактика е показана само при високо­рискови пациенти: кървяща язва, понижена стомашна ки­селинност, намален мотили­тет, злокачествени процеси, обезитас

Хирургия на билиарен тракт

Е. coli, Грам (-) чревни бакте­рии, ентерококи

Cefazolin 1 gm (IV)

Cefuroxime 1,5 g (IV)

Cefoxitin 1 – 2 g (IV)

еднократна доза

Ampicillin 1 g (IV) +

Cefazolin 1 gm (IV)

еднократна доза

Ampicillin/sulbactam

3 g (IV) еднократна доза

Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза

Gentamycin 80 mg (IV) периоперативно + 3 дози през 8 ч.

Цефалоспорините са неактив­ни срещу ентерококи, но са клинично ефективни при про­филактика!

Gentamycin, Ciprofloxacin – при алергия към бета-лактами

При холангит да се третира като инфекция: Piperacillin/ Tazobactam 4 g на 8 часа (IV)

Ampicillin/Sulbactam 3 g на 6 часа (IV)

Колоректална хирур­гия, вкл. апендекто­мия при неусложнен апендицит

B. fragilis и др. анаероби

Е. coli

Грам (-) чревни бактерии

Cefazolin 1 – 2 gm + Metronidazole 0,5 – 1 g (IV) еднократна доза

Cefoxitin 1 – 2 g (IV)

еднократна доза

Clindamycin 600 – 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза

M e t r o n i d a z o l e 0,5 – 1 g + Gentamycin 1, 5 mg/kg (IV) или Ciprof loxacin 400 mg (IV) едно­кратна доза

Алтернативни режими – при алергия към бета-лактами

Хирургия на глава и шия

с т р е п т о к о к и , Грам (+) и (-) анаероби,

стафилококи

Cefazolin 1 g (IV) ед­нократна доза

Clindamycin 600 – 900 mg (IV) + Gentamycin 1, 5 mg/kg (IV) едно­кратна доза

Периоперативна профилактика е показана само при операции, засягащи орална и/или фарин­геална лигавица

Ортопедични опера­ции – протезиране в ортопедията (замяна на тазобедрена, колянна става)

S epidermidis, S. aureus

Cefazolin 1 – 2 g (IV) еднократна доза

Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза

Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза

C l i n d a m y c i n 600 – 900 mg (IV) еднократна доза

V a n c o m y c i n и л и Clindamycin – при алергия към бета-лактами

Vancomycin – при висока често­та на MRS в болницата, при па­циенти, колонизирани с MRSA

Ортопедични опера­ции – вътрешна фик­сация на затворени фрактури

S. aureus

S. epidermidis

Ce f a z o l i n 1 – 2 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 8 часа – 3 дози

Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 12 часа – 2 дози

Vancomycin – при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA

Ортопедични интер­венции при отворени фрактури

S. aureus аероб­ни Грам (-) бак­терии,

анаероби

Ceftriaxone 1 g (IV) на 12 часа

Clindamycin 600 mg (IV) на 8 часа + Gentamycin 240 mg IV на 24 часа

Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика. Продължителността на посто­перативното лечение зависи от характера на инфекцията

Гинекологична хирур­гия – абдоминална и вагинална хистеректо­мия

Грам (-) чревни бактерии,

анаероби, енте­рококи

Cefoxitin 1 – 2 g (IV)

еднократна доза

Cefazolin 1 – 2 g (IV) еднократна доза

Clindamycin 600 – 900 mg (IV) + Gentamycin 1, 5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза

M e t r o n i d a zol e 0 , 5 – 1 g + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократ­на доза

Алтернативни режими – при алергия към бета-лактами

Цезарово сечение

анаероби

с т афилококи, стрептококи,

Грам (-) чревни бактерии

Cefazolin 1 – 2 g (IV) еднократна доза, при­ложен веднага след клампиране на пъп­ната връв!

Metronidazole 0,5 g (IV) еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!

Периоперативна профилактика е показана при рискови паци­енти – преждевременна руптура на околопл. обвивки, започнало раждане и други спешни случаи

Урологични процеду­ри –

ТУР, цистоскопия

Грам (-) чревни бактерии,

стафилококи,

ентерококи

При наличие на анти­биограма – антибио­тик съобразно чувст­вителността!

При липса на данни за антибиот. чувстви­телност:

Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза

или 500 mg (PO)

Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза

Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) еднократна доза

P i p e r a c i l l i n / tazobactam 4.5 g (IV) еднократна доза

Периоперативна профилактика при ТУР е показана само при позитивни преоперативни уро­култури! Представлява ранна терапия, а не истинска профи­лактика.

След операцията се продължава с постоперативна терапия

съобразно антибиограмата!
               

2.4. Групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици:

За правилната употреба на антимикробните средства в лечебното заведение е необходимо те да се разделят на три групи, както следва:

2.4.1. Нерестриктирани (ефективни, сигурни и евтини, напр. бензил-пеницилин);

2.4.2. Рестриктирани или резервни (за употре­ба само в специални ситуации с експертиза, за определени инфекции, при определен фенотип на резистентност и т.н.);

2.4.3. Изключени (препарати без допълни­телни преимущества в сравнение с други по- евтини алтернативи).

2.5. Мониториране на антибиотичната упо­треба.

2.5.1. Употребата на антибиотици в болнич­ните заведения подлежи на мониторинг, който се извършва от клиничния микробиолог, въз основа на предоставените от болничната аптека данни за антибиотичната консумация.

2.5.2. Специфичните елементи, които се мониторират, включват:

– количествени данни за употребата на раз­лични антибиотици, използвани в определен период от време, и тенденциите в антибиотич­ната употреба;

– анализ на антибиотичната употреба в някои специфични отделения, каквито са интензив­ните, хематологичните, онкологичните и др.

2.5.3. Антибиотичната консумация се из­числява в т.нар. „дефинирани дневни дози“ (defined daily dose/DDD) на 100 леглодни за отделните видове антибиотици посредством антибиотичния калкулатор на Доминик Моне*. Броят на консумираните DDD се определя по следната формула:

 

Брой DDD =

Брой опаковки х брой таблети в опаковка х количество (в грамове) в една таблета

----------------------------------------------------------------------------------

DDD за съответния антибиотик в грамове

2.5.4. Допълнително освен мониторирането се извършват периодични оценки по спазване на антибиотичната политика, вкл. препоръките на справочника за емпирична антибиотична терапия. Целта е да се установят промени в антибиотичната употреба, тенденции в резис­тентността на микроорганизмите и незадо­волителни резултати от лечението. Оценката се планира и извършва със задължителното участие на болничния фармацевт, микробиолог и клиницисти.

3. Антибиотична резистентност

3.1. Антибиотичната резистентност възниква като неблагоприятна, но естествена биологична последица от приложението на антимикробни средства. Тя е биологичен феномен, при който бактериите продължават съществуването си в присъствието на антибиотик, дори в доза, по- голяма от терапевтичната.

3.2. Водеща причина за бързото развитие и широкото разпространение на резистентността е нерационалното прилагане на антибиотиците (не по показания, неправилен избор на антими­кробно средство или приложено в неадекватен терапевтичен режим), което оказва допълните­лен селективен антибиотичен натиск.

3.3. Антимикробната резистентност компро­метира терапията, удължава болничния престой на пациентите, води до трайно инвалидизиране, повишава разходите за лечение. Съществува връзка между нарастващата употреба на анти­микробни средства и нарастването на честотата на резистентността.

3.4. При възникване на епидемичен взрив от инфекции, причинени от резистентни микроор­ганизми, задължително се прилага комплексът от мерки за управление на взрива, както и засилен контрол на антибиотичната употреба с цел избягване на допълнително селектиране и разпространение на резистентност.

3.5. Ендемичната антибиотична резистент­ност се контролира чрез:

3.5.1. Осигуряване на правилна антибиотична употреба:

– оптимален избор, доза и продължителност на антибиотичната терапия;

– профилактика, основана на локална бол­нична антибиотична политика;

– мониториране и антибиотична резистент­ност.

3.5.2. От особено значение за контрола на антибиотичната резистентност са:

– рутинното и стриктно спазване на протоко­лите за различните манипулации и процедури;

– мерките за контрол и превенция на инфек­циите (осигуряване на подходящи условия за адекватна хигиена на ръцете, бариерни защитни мерки и мерки за контрол на външната среда).

3.5.3. Подобряване практиката при изписване на антибиотици чрез обучение и по админи­стративен път.

3.5.4. Ограничаване употребата на анти­биотици за локално приложение и на т.нар. стратегически антибиотици.

4. Множествено-резистентни микроорганиз­ми (микроорганизми с нарастващо епидемично значение (alert microorganisms).

4.1. MRSA (methicillin – резистентни S.aureus) MRS-CNS-метицилин/оксацилин/ резистент­ни коагулаза негативни стафилококи – S. epidermidis, S. saprophyticus. Възможните места за колонизация или инфекция са: нос, гърло, перинеум, ингвинални гънки, по-рядко – вагина или ректум; кожата на гърба при имобилизирани пациенти (повърхностни кожни лезии, места на притискане, язви, дерматити), хирургични рани и изгаряния; катетеризация (вътресъдо­ви, уринарни катетри, трахеостомни канюли, катетри и канюли на стоми).

4.1.1. Метицилин (оксацилин) – резистент­ните щамове на S. aureus (MRSA,ORSA) са резистентни не само към всички β-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми), но проявяват намалена чувст­вителност и към други групи антибиотици: аминогликозиди, тетрациклини и макролиди. Повечето мултирезистентни щамове са със за­пазена чувствителност към linezolid,vancomycin, teicoplanin и mupirocin.

4.1.2. Болничните щамове MRSA причиняват инфекции, подобни на тези, предизвикани от чувствителни щамове S.aureus: раневи инфек­ции, инфекции на долни дихателни пътища, уроинфекции, септицемия, катетър-свързани инфекции, изгаряния, язви.

4.1.3. Рискови фактори за придобиване на MRSA:

а) продължителен престой в болницата;

б) възрастни пациенти, особено такива с ограничена подвижност;

в) имунокомпрометирани или с предхождаща антибиотична терапия;

г) пациенти в някои специфични звена: интензивни и за лечение на изгаряния;

д) често преместване на пациенти и персонал между отделения и болници;

е) свръхупотреба на антибиотиците в от­делението;

ж) натрупване на голям брой пациенти;

з) недостатъчен персонал;

и) липса на подходящи условия за хигиена на ръцете и изолация.

4.1.4. Мерки за ограничаване разпростране­нието на MRSA:

4.1.4.1. Не се извършват рутинни изследвания на пациенти или медицински персонал за MRSA.

4.1.4.2. По преценка на КВБИ скрининг (натривки от носната кухина и евентуално фаринкса, перинеалната област и рани) на пациенти се провежда при:

а) повторен прием на пациент с известна MRSA анамнеза,

б) преместване от заведения с известни ендемични или предполагаеми случаи на MRSA (например от отделения за термична травма, диализни центрове и др.).

4.1.4.3. Не се допуска носители на MRSA от персонала да се грижат за пациенти преди доказано успешно саниране.

4.1.4.4. За контролиране на резултата от санирането се правят три последователни контролни изследвания най-малко три дни след приключване на санирането. Допуска се подновяване на работата с пациентите при отрицателен резултат от изследванията. При липса на ефект от санирането се назначават еднократни допълнителни контроли на първия и третия месец.

4.1.5. Придобитите в обществото MRSA (Community acquired MRSA) се различават филогенетично от нозокомиалните щамове. Те причиняват тежко протичащи инфекции, като некротизиращ фасциит, пневмонии, свързани с продукцията на токсин – PVL-Penton-Valentin левкоцидин. Идентифицирането им се извършва в референтната лаборатория за стафилококи към НЦЗПБ.

4.2. Ентерококи.

С епидемиологично значение са щамовете, резистентни към всички антибиотици, включи­телно гликопептиди – ванкомицин-резистентни ентерококи (VRE). За инфекциите, причинени от щамове E.faecium, които са резистентни към пеницилин и гликопептиди, няма ефективна терапия.

4.3. Други грам-отрицателни бактерии

4.3.1. Грам-отрицателни бактерии – про­дуценти на широкоспектърни бета-лактамази (ESBL): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и други представители на сем. Enterobacteriaceae.

4.3.1.1. Бета-лактамазите са най-честата причина за резистентност при грам-отрица­телните бактерии.

4.3.1.2. ESBL са обект на потискане от бе­та-лактамазни инхибитори като клавуланова киселина и сулбактам.

4 . 3 . 1 . 3 . Пр е д с т а в и т е л и т е н а с ем. Enterobacteriaceae, продуциращи ESBL, проявяват резистентност към оксимино-цефалоспорини като cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone; моно­бактами – aztreonam, старите цефалоспорини и пеницилини, а в много случаи и към хино­лони, аминогликозиди, STX/TMP, piperacillin/ tazobactam.

4.3.1.4. Клиничното им значение се обуславя от сериозните терапевтични ограничения, а епидемиологичното им значение се определя от възможността за трансфер на плазмиди между микроорганизмите чрез конюгация, което води до широко разпространение на резистентността както в рамките на рода, така и междуродово.

4.3.2. Щамове Acinetobacter baumanii, резис­тентни на всички антибиотици или чувствителни само към imipenem.

4.3.3. Щамове Pseudomonas aeruginosa с множествена резистентност, включително на карбапенеми.

5. Звено по антибиотична политика

5.1. Рационалната антибиотична употреба се организира от специализираното звено по антибиотична политика. То е мултидисципли­нарно и включва задължително микробиолог, фармацевт, представител на екипа за контрол на инфекциите, клиницисти.

5.2. Звеното по антибиотична политика:

а) разработва антибиотичната политика на болницата;

б) мониторира антибиотичната употреба;

в) участва в обучението на персонала;

г) работи в тясно сътрудничество с екипа за контрол на инфекциите в лечебното заведение;

д) осъществява връзка с РЦ – ВБИ и пре­доставя данни за годишната консумация на антибиотици.

6. Роля на микробиологичната лаборатория в контрола на антибиотичната резистентност

6.1. Извършване на тестовете за чувстви­телност на микробни изолати при спазване на стандарти.

6.2. Извършване на допълнителни тестове при изолиране на резистентен щам.

6.3. Мониториране и докладване на струк­турата на бактериалната резистентност пред комисиите по ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ, създадени по реда на чл. 74, ал. 1, т. 3 от Закона за лечебните заведения.

6.4. Уведомяване на екипа по контрол на инфекциите и съответното клинично звено при изолиране на щам с необичайна резистентност от клиничен материал.

6.5. Анализира и съобщава в НЦЗПБ ети­ологичната структура и резистентността на микроорганизмите, циркулиращи в лечебното заведение, консумацията на антибиотици в ле­чебното заведение и изпраща в референтните лаборатории към НЦЗПБ микробни изолати с проблемна резистентност и други щамове с важно клинико-епидемиологично значение.

6.6. Участва в редовен външен контрол на качеството и се грижи за стриктното и редовно изпълнение на вътрешния качествен контрол.

6.7. Осъществява връзка с РЦ – ВБИ и изпраща щамове с клинико-епидемиологично значение, изолирани при епидемични взриво­ве за доказване на клонална обвързаност и епидемична верига.

Раздел VІI

Специфични изисквания за предпазване на персонала при някои инфекции (включително причинени от HIV, HВV, HСV и други)

1. Медицинският персонал на лечебните заведения трябва да е застрахован срещу риск от зараза и възникване на инфекции, свързани с медицинското обслужване на пациенти.

2. Работодателят осигурява необходимите организационни и технически условия за нама­ляване на риска от професионална експозиция на медицинския персонал по реда на Наредба № 4 от 14 октомври 2002 г. за защита на ра­ботещите от рискове, свързани с експозиция на биологични агенти при работа, издадена от министъра на труда и социалната политика и министъра на здравеопазването (ДВ, бр. 105 от 2002 г.), Наредба № 2 от 10 януари 2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции, издадена от министъра на здравеопазването (ДВ, бр. 8 от 2005 г.) и Наредба № 15 от 12 май 2005 г. за имунизациите в Република България, издадена от министъра на здравеопазването (обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.; изм., бр. 82 от 2006 г.; бр. 5 и 106 от 2007 г.; бр. 57 от 2009 г.).

2.1. Периодично, но не по-рядко от веднъж на всеки 5 години, за целия медицински персонал на лечебното заведение, както и за новопос­тъпили на работа и потенциално изложени на експозиция медицински и немедицински кадри, работодателят осигурява извършване на оценка на риска от зараза и свързани с медицинското обслужване инфекции. Оценката на риска се извършва на базата на данни за вида на из­вършваната дейност и свързания с нея риск, данни за вида и давността на извършените имунизации, за прекараните от съответния работник заразни болести, както и за насто­ящия му имунен статус, по отношение на HIV, HВV, HСV и туберкулоза. При необходимост се извършват серологични тестове, кожен ту­беркулинов тест и др.

2.2. При наличие на риск за работник, кой­то няма изграден имунитет към биологичния агент, работодателят осигурява съответната имунизация. Препоръчителните имунизации за персонала се провеждат по реда на Наредба № 15 от 12 май 2005 г. за имунизациите в Ре­публика България, издадена от министъра на здравеопазването (обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.; изм., бр. 82 от 2006 г.; бр. 5 и 106 от 2007 г.; бр. 57 от 2009 г.) и включват: имунизация срещу хепатит В, грип (всяка година), морбили, паротит и рубеола, за възрастови групи извън имунизационния календар. В специфични случаи могат да се прилагат и други имунизации (срещу хепатит А, менингококови инфекции и др.).

2.2.1. За здравни работници, изложени ру­тинно на по-висок риск от заразяване с хепатит В (лекари с хирургични специалности и лекари по дентална медицина, операционни сестри и дентални асистенти), след имунизацията (напр. след 2 – 4 месеца, след 3-ата доза), а и във всеки по-късен момент, е целесъобразно да се провери титърът на антителата срещу повърх­ностния антиген на HBV – HBs (анти-HBs), като за достатъчно протективно се счита ниво ≥ 10 mIU/ml.

2.3. При настъпила рискова експозиция на медицински персонал работодателят оси­гурява постекспозиционна профилактика на инфекции, причинени от: вируса на човешкия имунодефицит (HIV), хепатит В вирус (HBV), хепатит С вирус (HCV) и други причинители по необходимост.

3. Предпазване на медицинския персонал от кръвнопреносими инфекции, причинени от HIV, HВV, HСV и др.

3.1. За рискова се приема експозицията, която се осъществява на работното място чрез перкутанна инокулация (напр. убождане с игла, порязване с остър инструмент) или чрез контакт на лигавица или кожа с нарушена цялост (напр. с рагади, охлузване, възпаление) с кръв и други потенциално инфекциозни телесни течности (ликвор, синовиална, плеврална, перитонеална, перикардиална и амниотична течност) или с концентриран вирусен продукт.

3.2. Риск от инфекция след експозиция

3.2.1. Експозицията чрез перкутанна иноку­лация е най-ефективният начин за предаване на HIV, HBV и HCV инфекция.

3.2.2. При осъществена експозиция на HIV, HBV, HCV и други кръвнопреносими инфекции за оценка на риска от зараза и инфекция се взимат предвид:

а) видът на причинителя;

б) типът на експозицията;

в) количеството на кръвта при осъществя­ване на експозицията;

г) концентрацията на вируса в кръвта на пациента в момента на експозицията;

д) приложена предекспозиционна (с HBV ваксина) или постекспозиционна профилактика (HIV, HBV, HCV).

3.3. Общи изисквания за предпазване от кръвнопреносими инфекции. Мерките, които се вземат за намаляване на риска от заразя­ване при всички кръвнопреносими инфекции, включват:

3.3.1. Рутинно спазване на стандартните предпазни мерки и приложение на обезопасено оборудване и безопасни практики при рисковите диагностично-лечебни манипулации.

3.3.2. При възникване на конкретна рискова ситуация, спазване на специфичните за съответ­ния причинител предпазни мерки, включително ползване на допълнителни лични предпазни средства.

3.3.3. Проблемноориентирано обучение на медицинския персонал за усвояване на безопасни практики при конкретни рискови манипулации.

3.4. Осигуряването на технически условия за намаляване на риска от експозиция, вклю­чително осигуряването на лични предпазни средства е задължение на работодателя.

3.5. При всички случаи на професионален контакт с инфекции, предавани по кръвен път, следва да се осигурят консултация със специ­алист и подходящо клинично и серологично проследяване.

4. Предпазване на медицинския персонал от други инфекции (туберкулоза, менингококова инфекция, ТОРС и др.)

4.1. Рискът от възникване и разпростране­ние на тези инфекции като ВБИ е свързан с определени звена в лечебното заведение за болнична помощ и процедури или с възникнали епидемични ситуации.

4.2. За предпазване на медицинския персонал лечебните заведения разработват указания за необходимите мерки в съответствие с норма­тивната уредба по контрола на инфекциозните болести в страната и с разпорежданията на министъра на здравеопазването по повод на съответната ситуация, например при епиде­мичен взрив.

Раздел VIII

Обработка и стерилизация на медицински изделия в лечебните заведения

1. Обработката и стерилизацията на медицин­ски изделия в лечебните заведения се извършва с цел отстраняване на риска от предаване на зараза чрез медицински изделия, като:

1.1. Процесът на обработка, както и самото медицинско изделие не трябва да застрашават здравето и живота на пациенти, ползватели и трети лица.

1.2. Обработката и стерилизацията на меди­цински изделия (в т.ч. медицински изделия за многократна употреба) се извършва във и от самото лечебно заведение, само ако същото раз­полага с необходимите средства: квалифициран персонал, подходящи помещения, оборудване и информационна система.

1.3. Ако лечебното заведение не разполага с необходимите средства или по съображения за икономическа ефективност обработката и стерилизацията на медицински изделия (с изключение на предварителната обработка) се възлагат на външен изпълнител, на базата на писмен договор и доказателства, че същият разполага с необходимите средства по т. 1.2.

2. Дефиниция: Вероятността от наличие на жизнеспособен микроорганизъм върху по­върхността на медицинско изделие, което е опаковано и означено като „стерилно“, трябва да е по-малка или равна на 1 : 1 000 000 (БДС- EN 556-1:2003). Обработката на медицинското изделие следва да има такова качество, че при последващо приложение да бъде сведен до минимум рискът от: предаване на зараза; пирогенни реакции; алергични реакции; ток­сични реакции или увреждане на здравето на пациента, вследствие на променени функцио­нално-технически свойства на медицинското изделие.

3. Организация, компетенции и квали­фикация. Обработката и стерилизацията на медицинските изделия в лечебните заведения е самостоятелна дейност, която обслужва ме­дицинските дейности. Обработката на меди­цинските изделия включва изброените работни стъпки в следната последователност:

3.1. Предварителна обработка – включва почистване, събиране, евентуално дезинфекция, разглобяване, транспортиране в затворени кон­тейнери до мястото на същинската обработка и междинно съхранение;

3.2. Почистване, дезинфекция, изплакване и сушене;

3.3. Проверка за чистота и техническа год­ност, като в зависимост от резултата:

а) изделието се предава за по-нататъшна обработка;

б) изделието се връща за повторение на работните стъпки по т. 3.2;

в) изделието се обозначава като негодно за употреба и се изключва от цикъла временно (до отстраняване на причината) или окончателно;

3.4. Техническа поддръжка и проверка на функционалната годност;

3.5. Опаковане и обозначаване;

3.6. Стерилизация;

3.7. Допускане за употреба;

3.8. Съхранение и транспорт до мястото на употреба.

4. Структурите за обработка и стерилизация на медицинските изделия са:

4.1. Болнични звена за централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ);

4.2. Сектори за снабдяване със стерилни ма­териали към отделения (клиники) и съответните звена в лечебните заведения за извънболнична помощ;

4.3. Външни изпълнители на дейността.

5. Структурите за обработка и стерилиза­ция на медицинските изделия трябва да имат изградена вътрешна система за управление на качеството (СУК), гарантираща осигуряване на непрекъснато и възпроизводимо качество.

6. Обработката и стерилизацията на меди­цинските изделия се организира и документира по начин, който позволява пълна проследяе­мост на отделните работни стъпки (процеси) и техния резултат.

7. Препоръчват се работни стъпки (процеси), които са валидируеми и гарантират възпроиз­водимо качество. Работните стъпки, които не се поддават на валидиране (неавтоматизирани, ръчни процеси), следва да бъдат сведени до възможния минимум и да протичат съгласно стандартни оперативни процедури (СОП).

8. Препоръчва се централизиране на дей­ността по обработка на медицинските изделия.

9. Отговорностите и задълженията във връзка с обработването и стерилизацията на медицинските изделия в лечебните заведения се разпределят, както следва:

9.1. Ръководителят на лечебното заведение отговаря за организацията на:

а) стерилизацията на видовете медицински изделия, които ще се обработват и стерилизират в лечебното заведение, и тяхната категоризация според риска;

б) средствата и условията (организационна структура, техническо оборудване, квалифика­ция на персонала), при които ще се обработ­ват, стерилизират и съхраняват МИ от или за лечебното заведение;

в) осигурява необходимите средства и усло­вия, като квалифициран персонал, помещения, оборудване и информационни системи за об­работката на медицинските изделия;

г) подписва договори за възлагане на поръчка за обработка и стерилизация на медицинските изделия;

д) определя взаимоотношенията на ЦССМ с другите отдели и служби в лечебното заведение;

е) назначава процедура по външно вали­диране на обработката и стерилизацията на медицинските изделия в лечебното заведение, ако е необходимо;

ж) утвърждава годишната програма и приема годишния отчет на ЦССМ.

9.2. Лекарят/специалистът по контрол на инфекциите:

9.2.1. Носи текуща отговорност за работата на ЦССМ;

9.2.2. Дава писмено становище за отказ от обработка и стерилизация на медицинските изделия за многократна употреба;

9.2.3. Утвърждава списъка с категоризацията на обработваните медицински изделия във или за лечебното заведение;

9.2.4. Утвърждава процедурата за обработка на несъответстващи медицински изделия или такива медицински изделия, които са били обработени и/или стерилизирани по несъот­ветстващ метод;

9.2.5. Подпомага началника на ЦССМ при изпълнение на неговите задължения.

9.3. Звеното за централизирано снабдяване със стерилни материали се ръководи от началник на ЦССМ. Началникът на ЦССМ се отчита за дейността си годишно пред ръководителя на лечебното заведение, а текущо – пред лекаря/ специалиста по контрол на инфекциите. На­чалникът на ЦССМ:

9.3.1. Планира, организира, ръководи и контролира дейностите по обработка и стери­лизация на МИ;

9.3.2. Определя методите за обработка на от­делните видове медицински изделия, съобразно категорията им, указанията на производителите и технологичните възможности;

9.3.3. Изготвя органиграма, длъжностни характеристики и стандартни оперативни процедури (технически фишове, инструкции, алгоритми, план за ротация на персонала) за всички дейности в ЦССМ;

9.3.4. Подписва протоколи за допускане до употреба на стерилизирани медицински изделия или делегира правото на друг работещ в ЦССМ;

9.3.5. Дава писмено предложение за отказ от обработка и стерилизация на медицински изделия за многократна употреба;

9.3.6. Предлага писмено процедурата за обработка на несъответстващи медицински изделия или такива медицински изделия, които са били обработени и/или стерилизирани по несъответстващ метод;

9.3.7. Изготвя, предлага за утвърждаване от ръководителя на лечебното заведение, ръко­води и контролира изпълнението на годишна програма на ЦССМ, включително за основна и продължителна квалификация на персонала;

9.3.8. Участва при избора на средствата и материалите, необходими за обработката и стерилизацията на медицинските изделия в лечебното заведение.

9.4. Началникът на ЦССМ определя „отго­ворник по осигуряване на качеството“. Отго­ворникът по осигуряване на качеството:

9.4.1. Отговаря за изграждане и функциони­ране на СУК в ЦССМ;

9.4.2. Участва в изготвянето на стандартните оперативни процедури за всички дейности в ЦССМ;

9.4.3. Отговаря за вътрешното валидиране на процесите в ЦССМ, за периодичната техническа поддръжка на оборудването и на контролно- измервателните уреди;

9.4.4. Приема и протоколира рекламации и оплаквания от грешки при обработката на МИ, постъпили от ползвателите (структурите за медицински дейности), като за целта осъ­ществява активно обратна връзка с тях чрез дискусии, анкети и др.;

9.4.5. Заедно с началника на ЦССМ опре­деля сроковете за съхранение на вътрешната документация;

9.4.6. Под ръководството на началника на ЦССМ провежда встъпително обучение на новопостъпилите сътрудници и обучение на обработващите медицински изделия извън ЦССМ (напр. операционни, анестезиологични и стоматологични сестри);

9.4.7. Дава писмено становище относно категоризацията според риска на МИ за мно­гократна употреба;

9.4.8. Дава писмено становище при избора на средствата и материалите, необходими за обработката и стерилизацията на МИ в лечеб­ното заведение.

9.5. Отговорникът по качеството в ЦССМ изготвя годишен доклад относно допуснатите грешки при обработката (по вид и честота), мерките и дейностите по осигуряване на ка­чеството в ЦССМ през годината.

10. Обработването и стерилизирането на медицински изделия във и за лечебните заве­дения може да бъде извършвано само от пер­сонал с определени компетенции и съответна квалификация.

10.1. Компетенциите на обработващите ме­дицински изделия се определят от началника на ЦССМ, а когато няма изградена ЦССМ – от ръководителя на лечебното заведение.

10.2. Всяко лечебно заведение изготвя ор­ганиграма, съдържаща:

10.2.1. всички работни места, заети изцяло или частично с обработката и стерилизацията на медицински изделия (вкл. тези на опера­ционни, анестезиологични и стоматологични сестри, санитари от отделенията);

10.2.2. компетенциите за всяко работно място;

10.2.3. периодично актуализиран план-график с поименно посочване на лицата, изпълняващи съответната дейност.

10.3. Длъжността началник на ЦССМ се заема от лице, притежаващо сертификат за стерилизационен техник III степен.

10.4. Длъжността отговорник по качеството в ЦССМ се заема от лице, притежаващо сер­тификат за стерилизационен техник най-малко II степен и подходяща подготовка в сферата на управление на качеството.

10.5. За останалите длъжности в ЦССМ и за обработващите медицински изделия извън ЦССМ е необходим сертификат за стерилиза­ционен техник I степен.

10.6. В случаите, когато към момента на започване на дейност по обработката на ме­дицински изделия длъжностното лице не е придобило съответния сертификат, то трябва да го придобие не по-късно от 3 години, считано от момента на започване на дейността.

11. Когато лечебното заведение възлага обработката и стерилизацията на медицински изделия на външен изпълнител, в договора се посочват изрично:

11.1. Видът, в който медицинските изделия ще бъдат предоставяни на изпълнителя за об­работка и стерилизация;

11.2. Пълният обхват и последователността на дейностите по обработка и стерилизация на медицинските изделия, които ще извършва изпълнителят;

11.3. Правото на възложителя на достъп до валидационните протоколи и всякаква инфор­мация относно СУК на изпълнителя;

11.4. Процедурата по приемане на обрабо­тените и стерилизирани медицински изделия, включително документите, които изпълнителят представя на възложителя (копия от партидния журнал, копия от протоколите за допускане до употреба и др.);

11.5. Процедурата, чрез която възложителят периодично проверява дали и как се спазват от изпълнителя договорните условия и мерките за осигуряване на качеството.

12. Документация. Информацията за всеки стерилизационен цикъл се записва в партиден журнал, съдържащ следните данни:

12.1. дата и пореден номер на стерилиза­ционния цикъл;

12.2. идентификационен номер на стери­лизатора;

12.3. вид на стерилизационния процес;

12.4. списък на съдържащите се в партидата опаковки, респ. медицински изделия;

12.5. параметричен запис на стерилизаци­онния процес;

12.6. резултати (индикаторни ленти и др.) от рутинния контрол на стерилизационния процес;

12.7. протокол за допускане до употреба на партидата.

13. Звеното за централизирано снабдяване със стерилни материали, респективно секторите за обработка и стерилизация на медицински изделия, както и външните изпълнители на ус­лугата водят, събират, съхраняват и при нужда предоставят на контролни, акредитационни и други органи следната документация:

13.1. Декларация за вида медицински изде­лия, които ще се обработват и стерилизират в лечебното заведение, и средствата и условията, при които ще се извършва това;

13.2. Документи (органиграма, план-гра­фик, длъжностни характеристики и стандартни оперативни процедури за всички дейности по обработването и стерилизацията на медицин­ските изделия);

13.3. Указания на производителите относно обработката на всички видове обработвани, респ. стерилизирани медицински изделия;

13.4. Указания на производителите относно експлоатацията и техническата поддръжка на оборудването в ЦССМ (стерилизатори, МДМ, тестове и апарати за рутинен контрол);

13.5. Описание на СУК в ЦССМ;

13.6. Партидни журнали и протоколи за допускане до употреба на стерилизирани ме­дицински изделия;

13.7. Валидационни протоколи;

13.8. Годишна програма на ЦССМ;

13.9. Отчети на ЦССМ и на отговорника по качеството;

13.10. Приемо-предавателни протоколи за калибриране на уредите и за външен одит и валидиране на процесите.

14. Сроковете за съхранение на документаци­ята се предлагат от отговорника по качеството и се утвърждават от ръководството на лечеб­ното заведение в съответствие с изискванията на Директива 93/42/ЕИО на Съвета относно медицинските продукти (обн., ОВ, Специално издание 2007 г., глава 13, том 11), като сроко­вете за съхранение на документацията по т. 12 са не по-кратки от 10 години.

15. Хигиенно-епидемиологична категориза­ция на медицинските изделия:

15.1. Началникът на ЦССМ и отговорникът по качеството предлагат, а лекарят или специа­листът по контрол на инфекциите утвърждават списък с категоризация на обработваните и стерилизирани във или за лечебното заведение медицински изделия.

15.2. Съобразно клиничното приложение и свързания с него риск от контаминиране и предаване на инфекция, както и в зависимост от особеностите си МИ се разделят на 3 кате­гории и съответни подкатегории (раздел XXI).

15.3. Обработването и стерилизирането на критични МИ с особено високи изисквания спрямо обработката се допуска само в болнични или извънболнични структури, изградени на принципа на ЦССМ, които притежават серти­фицирана СУК.

16. Указания на производителите на меди­цинските изделия.

16.1. Производителят (доставчикът) на ме­дицинското изделие е длъжен да предоставя на ползвателя (лечебното заведение) указания относно обработката на изделието, включи­телно препоръчваните методи за почистване, дезинфекция, изплакване, сушене, стерилиза­ция, транспортиране и съхранение (Директива 93/42/ЕИО на Съвета относно медицинските продукти (обн., ОВ, Специално издание 2007 г., глава 13, том 11).

16.2. Ползвателят на медицинското изделие (лечебното заведение), респ. структурата, нато­варена с обработка и стерилизация, са длъжни да спазват указанията на производителя относно обработката на изделието, включително препо­ръчваните методи за почистване, дезинфекция, изплакване, сушене, стерилизация, транспор­тиране и съхранение (Директива 93/42/ЕИО на Съвета относно медицинските продукти (обн., ОВ, Специално издание 2007 г., глава 13, том 11).

16.3. Отклоненията от указанията на про­изводителя следва да бъдат обосновани в писмен вид, като измененият метод на обра­ботка подлежи на изпитване за пригодност и ефективност и валидиране преди въвеждане в рутинна употреба.

17. Технологични изисквания към отделните работни стъпки в обработката и стерилизацията на медицинските изделия (раздел XXII).

17.1. Обработка на неупотребявани меди­цински изделия.

17.1.1. Неупотребявани медицински изделия се обработват и/или стерилизират в лечебното заведение, когато:

а) биват доставяни в нестерилно състояние, в лечебното заведение, но съгласно указанията на производителя се употребяват след стери­лизиране;

б) опаковката на стерилно медицинско изделие е била повредена или отворена, без изделието да е влязло в употреба;

в) медицинско изделие е с изтекъл срок на годност (на опаковката) и само в случай, че употребата не крие допълнителен риск за пациента и персонала.

17.1.2. В случай че медицинско изделие не е контаминирано и/или повредено, обработката се състои от следните работни стъпки:

а) разопаковане и проверка на функционал­но-техническата годност;

б) повторно опаковане;

в) обозначаване;

г) стерилизиране чрез подходящ метод, който гарантира освен стерилност и съхраняване на функционално-техническата годност;

д) документиране на обработката;

е) допускане за употреба.

17.1.3. В случай че не може да се изключи евентуална контаминация, изделието се обра­ботва като употребено според указанията на производителя.

17.2. Обработката на употребявани медицин­ски изделия включва следните работни стъпки:

а) предварително почистване, събиране, евентуална дезинфекция, разглобяване, транс­портиране в затворени контейнери до мястото на същинската обработка (напр. ЦССМ) и междинно съхранение;

б) същинско почистване и дезинфекция, изплакване и сушене;

в) проверка (инспекция, тест) за чистота и за техническа годност (корозия, износване на материала), като в зависимост от резултата:

– изделието се предава за по-нататъшна обработка;

– изделието се връща за повторение на работните стъпки по т. 7.2б;

– изделието се обозначава като негодно за употреба и се изключва от цикъла (напр. предава се за ремонт);

г) техническо обслужване и поддръжка (смазване, отстраняване на корозия), проверка на функционалната годност;

д) опаковане и обозначаване;

е) стерилизация;

ж) протоколиран допуск до употреба;

17.3. специфичните изисквания за обработ­ка на ендоскопска апаратура са посочени в раздел XXIII.

18. Осигуряване на качеството. Валидиране на процесите по обработка и стерилизация на медицински изделия в лечебните заведения. Качеството на процесите при обработката на МИ се гарантира чрез:

18.1. Система за управление на качеството. Непрекъснатото осигуряване на качеството при обработка на медицинските изделия в ле­чебните заведения следва да бъде гарантирано посредством въвеждането на вътрешна систе­ма за управление на качеството на базата на настоящия стандарт. Всички видове методи за обработка на медицински изделия се описват подробно („стъпка по стъпка“) в съответни СОП (технически фишове, инструкции и др.), включително специфичните методи и тестове за изпитване.

18.2. Сертификация на СУК: В случай че дадено лечебно заведение обработва и стери­лизира медицински изделия за друго лечебно заведение, то първото лечебно заведение се явява „производител на стерилни медицински изделия“ и СУК в съответното обработващо звено следва да бъде сертифицирана за съот­ветствие със стандарта БДС EN ISO 13485 : 2004 от акредитиран от Българската служба за акредитация (БСА) орган по сертификация.

18.3. Изпитания и контрол на деконтамина­цията и стерилизацията:

а) първоначално/пусково изпитание (коми­сиониране);

б) рутинен контрол чрез индикатори;

в) данни от контролно-измервателните уреди;

г) периодични параметрични изпитания на процесите (валидиране), които показват, че не са настъпили нежелани промени в процесите и стойностите на параметрите отговарят на спецификациите.

19. Валидиране на процесите при обработка на медицинските изделия.

19.1. Почистването, дезинфекцията и стери­лизацията на медицински изделия се извърш­ват в рамките на адекватни спрямо вида на изделията валидирани процеси.

19.2. Валидирането на процесите по почист­ване, дезинфекция и стерилизация включва:

19.2.1. Пусков и инсталационен тест (коми­сиониране), който се провежда и документира задължително при:

– първоначално пускане в действие на ново оборудване (извършва се обикновено от производителя или от негов упълномощен представител);

– при промяна в техническите условия, която съществено и трайно повлиява процесите на почистване, дезинфекция и стерилизация, като напр. при промяна на фабрично зададените програми, при обработка и стерилизация на нов вид материали или инструменти с различни от обичайните изисквания, при смяна на кон­сумативите, като детергенти, дезинфектанти и др. (може да бъде извършено от производителя или от негов упълномощен представител или от друго компетентно лице);

– при повторно несъответствие между ре­зултатите от рутинния контрол, извършван от ползвателя, и резултатите от ежегодното ре- валидиране (независим параметричен контрол).

19.2.2. Високо качество се постига чрез ре- валидиране (независим параметричен контрол), което се провежда най-малко веднъж годишно от независим (външен) валидатор на базата на сключен договор и е препоръчително за лечебното заведение.

19.2.3. Рутинен контрол чрез химични и биологични индикатори и документиране на физичните параметри на процесите при всеки цикъл (извършва се от персонала на ЛЗ, който извършва обработка и стерилизация).

19.3. Резултатите от ревалидирането се пред­ставят под формата на валидационен протокол с крайна оценка „издържал“ или съответно „неиздържал“. Същият се изготвя в 3 (три) екземпляра – 2 екземпляра за лечебното за­ведение и 1 екземпляр за валидатора.

19.4. В процедурата по валидиране са опре­делени параметрите, чиито стойности доказват, че при конкретния процес на почистване, дезин­фекция или стерилизация (в конкретния уред) се гарантират резултати, отговарящи на зададената спецификация. Тези параметри отразяват както съхраняването на функционалната пригодност на медицинските изделия (след обработка), така и гарантирането на адекватно ниво на деконтаминация, респ. на стерилност (SAL).

19.5. В случаите, когато подлежащите на обработка медицински изделия не могат да формират единни партиди, изпитванията при валидирането се извършват с „типови изделия“ (изпитателни модели), които са достатъчно представителни, за най-важните свойства на рутинно обработваните изделия или продуктови групи.

19.6. Критериите за продуктовите групи и за изпитателните модели се описват в доклада от валидирането.

19.7. Всички използвани в практиката методи за стерилизация (доколкото третираните обекти са напълно почистени) подлежат на валидиране.

19.8. Машинните (автоматизираните) методи за почистване и дезинфекция са предпочитани, защото подлежат на валидиране. При тях чрез спазването на предписаните параметри може да се гарантира определен количествен ефект на деконтаминация.

19.9. Ръчните процеси при почистване и дезинфекция трябва да бъдат сведени до мини­мум и да се извършват винаги съгласно СОП (технически фишове, инструкции) по адекватни спрямо изделието и с доказана ефективност методи.

Раздел IX

Хигиенни изисквания към болничната среда

Хигиенните изисквания към болничната среда обхващат:

1. Архитектурно-строителните изисквания. При планиране и проектиране на нови сгради, както и при извършване на реконструкции и ремонти на съществуващите сгради лечебните заведения трябва да изискват от изпълнителите да притежават сертификати по качеството (ISO 9000 и ISO 14000).

1.1. Планиране за строеж и преустройство. В групата по планиране на всеки нов болничен строеж или преустройство на съществуващата база се включва член от екипа по контрол на инфекциите, за да се гарантира съответствието на проектната документация с изискванията за профилактика на ВБИ.

1.2. Основните хигиенни изисквания при планиране за строеж и преустройство се от­насят до:

а) правилната организация на потоците за движение с цел ограничаване на риска от възникване и разпространение на ВБИ и АМР;

б) пространственото разделяне на пациенти;

в) броя и вида на помещенията за изолация, съхранение на лекарствени продукти, стерилни и други материали, ЦССМ;

г) достъпа до съоръженията за хигиена на ръцете;

д) пригодността за почистване и дезинфекция на повърхностите в болничната среда;

е) вентилацията и климатизацията на изо­лационните помещения и зоните за специални грижи (операционни зали, трансплантационни отделения, ЦССМ);

ж) предвиждане на подходящи водоснабди­телни съоръжения и инсталации за ограничаване на инфекции, причинени от Legionella spp.;

з) предотвратяване излагането на пациенти на спори от микроскопични гъбички при ре­конструкция, напр. Aspergillus spp.;

1.3. Архитектурно зониране – обособяват се функционални зони за предотвратяване на риска от инфекция при пациентите. Разграничават се четири степени на риск при зонирането:

а) нискорискови зони, вкл. административни отдели;

б) среднорискови зони, вкл. общи отделения за пациенти;

в) високорискови зони, вкл. изолатор, ин­тензивно отделение;

г) зони с извънредно висок риск, вкл. опе­рационни зали.

1.4. Инфекциозно болните пациенти трябва да са отделени от имунокомпрометираните.

1.5. При проектирането и планирането на нови стационарни лечебни заведения се зала­гат най-малко 30 % индивидуални болнични стаи (с изключение на лечебните заведения за психиатрична помощ и геронтологичните заведения).

1.6. Планирането на помещенията и орга­низацията на работния процес в интензивните, хирургичните, родилните, педиатричните и вътрешните отделения на многопрофилните болници с междуобластни и областни функции трябва да позволяват, при възникване на съот­ветна нужда (епидемична ситуация), поне 30 % от болничните легла да могат да бъдат реор­ганизирани за изолиране на заразни пациенти.

1.7. Организация на потоците на движение. В лечебните заведения се определят зони на силен и зони на слаб трафик:

а) Зоните на силен трафик обхващат общите сектори: хранителен блок, пералня, стерилиза­ционна и болнична аптека.

б) Зоните на слаб трафик са специални­те сектори: за aнестезиология и интензивно лечение, образна диагностика, вътрешни или хирургични интензивни грижи.

1.8. Строежът и преустройството на лечебните заведения изисква преценяване на всички пото­ци на движение и връзки с оглед на възможна контаминация, на първо място, по отношение на връзките, при които потоците с различни материали могат да се пресекат. Например при преценката се взема предвид, че:

1.8.1. Един асансьор може да се приспособи за болничен персонал, стерилно оборудване, посетители/придружаващи лица или отпадъци толкова дълго, колкото е необходимо.

1.8.2. Стерилните продукти и отпадъците могат да се запечатат в обезопасени контей­нери, които сами по себе си не представляват риск за биологична контаминация.

2. Хигиенни изисквания към въздуха. С цел профилактика на вътреболничните инфекции и намаляване на честотата на следоперативните усложнения е необходимо да бъде осигурена необходимата степен на чистота на въздуха в помещенията на лечебните заведения.

2.1. Необходимата степен на чистота на въз­духа се осигурява чрез система за вентилация и климатизация (раздел XXIV). В съответствие с БДС EN ISO 14644-1 вентилирането и кли­матизирането на отделните групи помещения трябва да бъдат проектирани и изпълнени така, че да гарантират:

а) приоритетна защита на пациента – за помещения от групи 1, 2 и 3;

б) приоритетна защита на медицинския персонал, пациента и околната среда – за по­мещения от група 5;

2.2. В съответствие с класификацията по БДС EN ISO 14644-1 някои групи помещения в лечебните заведения се изграждат като тех­нически „чисти помещения“ ( раздел XXIV).

2.3. Системите за отопление, вентилация и климатизация (ОВКИ) и оборудването на „чисти помещения“ не заменят, а допълват приложението на стандартните и допълнител­ните предпазни мерки.

2.4. Методите за осигуряване на необходимата степен на чистота на въздуха и изискванията към различните групи помещения са изложени в раздел XXIV.

3. Хигиенни изисквания към водата. Фи­зичните, химичните и бактериологичните характеристики на водата, използвана в здра­веопазването, трябва да отговарят на БДС.

3.1. Питейна вода. Водата за питейно-би­тови нужди в лечебните заведения трябва да отговаря на изискванията на чл. 3, ал. 2, т. 2 от Наредба № 9 от 2001 г. за качеството на водата, предназначена за питейно-битови цели, издадена от министъра на здравеопазването, министъра на регионалното развитие и бла­гоустройството и министерството на околната среда и водите (обн., ДВ, бр. 30 от 2001г.; изм., бр. 87 от 2007 г.).

3.2. За специфични медицински нужди и в частност за целите на ендоскопските изслед­вания и други манипулации с полукритични медицински изделия, подлежащи рутинно на дезинфекция и изплакване, без последваща стерилизация, чешмяната водата за изплаква­не (водата от водопроводната мрежа) може да бъде третирана допълнително по химичен или физичен метод. Това се препоръчва при рискови пациенти (имунокомпрометирани) с цел предотвратяване на възможна контаминация с условно патогенни микроорганизми (табл. 9).

3.3. Водопроводната мрежа в някои високо­рискови зони (операционни зали, отделения за анестезиология и интензивно лечение, родилни, неонатологични и детски отделения, отделения за термична травма, центрове за хемодиа­лиза) трябва да е снабдена със съответните филтърни устройства и отводнителни кранове (за редуциране обема на остатъчната вода и неефективната циркулация).

3.3.1. От особено епидемиологично значе­ние при водните екосистеми е наличието на биофилм – комплексен гел, който се натрупва върху тръби и водохранилища и представля­ва динамичен резервоар за микроорганизми (включващ патогенни агенти като Legionella и Pseudomonas aeruginosa). Отделни микроорга­низми могат да се откъснат от повърхността на биофилма при механично въздействие или вибрации (напр. по време на ремонт).

Таблица 9. Някои видове микроорганизми, причиняващи пренасяни с водата ВБИ.

Грам-отрицателни бактерии:

Pseudomonas aeruginosa

Aeromonas hydrophila

Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas maltophilia

Serratia marcescens

Flavobacterium meningosepticum

Acinetobacter calcoaceticus

Legionella pneumophila и други

Микобактерии:

Mycobacterium xenopi

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium avium-intracellularae

3.3.2. Водопроводните системи за топла вода са резервоар на Legionella spp. и други условнопатогенни причинители. Душовите системи, чешмяните аератори и климатичните инсталации улесняват разпространението на легионелния аерозол и повишават риска от развитие на ВБИ при имунокомпрометирани пациенти.

3.3.3. Ваните се използват както за хигиенни, така и за специфични нужди (при изгаряния, рехабилитация в плувен басейн, литотрипсия). Основният инфекциозен агент във ваните е Pseudomonas aeruginosa, който може да причини фоликулит, външен отит и раневи инфекции. Във ваните могат да се предават и други при­чинители (Legionella, атипични микобактерии, ентеробактерии, като Citrobacter freundii и др.).

3.4. Водата за специфични медицински нужди трябва да отговаря на определени фи­зични, химични, бактериологични и биологични параметри:

а) Пречистена вода – апирогенна вода, из­ползвана за приготвяне на лекарства

б) Стерилна вода – за инжекционни разтво­ри, овлажнители (небулайзери), трансуретрална резекция на простатата (ТУР) и др.

в) Вода за разреждане при хемодиализа. Контаминацията на водата може да предизвика инфекция (бактериите минават от диализата в кръвта) или фебрилни реакции, дължащи се на пирогенни ендотоксини от разрушените мембрани на Грам-отрицателните бактерии. При хемодиализа водата трябва да отговаря на следните изисквания за микробно число:

– по-малко от 200 колонии образуващи еди­ници (кое)/мл вода, използвана за разреждане

– по-малко от 2000 кое/мл диализат.

3.5. Хигиенни изисквания към водата, из­ползвана за обработване и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения:

а) Специфично необходимото за отделните етапи на обработка на медицинските изделия качество на водата следва да бъде определено и контролирано в СОП на лечебното заведение или обработващото звено, като:

– водата, използвана за производство на гореща наситена пара (като стерилизационна среда), следва да съответства на стандарта EN 285 и да е с качества, еквивалентни най-малко на качествата на питейната вода;

– водата, използвана за изплакване на де­контаминирани медицински изделия, следва да е бедна на минерали и свободна от факулта­тивно патогенни бактерии (напр. Pseudomonas, Legionella, атипични Mycobacteriae).

б) Водопроводната мрежа на местата за обработка и стерилизация на медицинските изделия трябва да е снабдена със съответните филтърни устройства и отводнителни кранове (за редуциране обема на остатъчната вода и неефективната циркулация).

3.6. Микробиологично мониториране. На микробиологичен мониторинг в лечебните заведения подлежи водата за специфични меди­цински нужди, включително водата, използвана за обработка и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения (най-малко 2 пъти годишно).

4. Хигиенни изисквания към болничното хранене.

4.1. В болничното хранене трябва да бъдат поддържани високи стандарти поради по-ви­соката възприемчивост на пациентите към инфекции. Лечебните заведения са длъжни да спазват изискванията на Закона за храните, нормативните актове по неговото прилагане, както и да прилагат система за анализ на опас­ностите и критични контролни точки.

4.2. Най-честите причинители на хранителни интоксикации/инфекции в болничните заведе­ния са посочени в табл. 10.

Таблица 10. Микроорганизми, причиняващи хранителни интоксикации/инфекции

Бактерии

Salmonella sp

Staphylococcus aureus

Clostridium perfringers

Clostridium botulinum

Bacillus cereus и др.

Campylobacter jejuni

Yersinia enterocolitica

Vibrio parahaemolyticus

Vibrio cholerae

Aeromonas hydrophila

Streptococcus sp.

Listeria monocytogenes

Escherichia coli

Аеробни спорообразуващи

Bacilli

Вируси

Rotavirus

Caliciviruses

Паразити

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

4.3.За повишаване на риска от хранителни инфекции допринасят:

а) съхранението на стайна температура;

б) неадекватното охлаждане;

в) повторното притопляне;

г) недостатъчно термично обработената храна;

д) контаминацията на храната.

4.4. Екипът по контрол на инфекциите трябва да идентифицира възможно най-рано хранителния взрив и да предприеме мерки за контрол на взрива съгласно раздел V.

4.5. При приготвяне на храната се спазват строго следните изисквания:

4.5.1. Поддържане на чиста работна среда.

4.5.2. Осигуряване на разделност и поточност при обработка на хранителните продукти до готова кулинарна продукция, за да се предотврати кръстосаната контаминация.

4.5.3. Използване на подходяща техника на обработка с цел предпазване на храната от микробна контаминация.

4.5.4. Поддържане на съзнателна лична хигиена сред кухненските работници, особено хигиена на ръцете.

4.5.5. Персоналът сменя работните си дрехи поне веднъж дневно и носи средства за покри­ване на косата, а където е необходимо – пред­пазно облекло и ръкавици.

4.5.6. Не се допуска приготвяне на храна от персонал със симптоми на инфекциозно забо­ляване (грип, диария, повръщане, заболявания на гърлото и кожата).

4.5.7. Количеството на бързо развалящите се стоки не трябва да надхвърля количеството, необходимо за ежедневна консумация.

4.5.8. Сухите храни, стерилизирани и консер­вирани, се складират в сухи, добре вентилирани складове на рафтове и скари.

4.5.9. Складирането и приготвянето на замразените храни следва инструкциите на производителя.

4.5.10. Пробите готова храна се съхраняват за период от 48 часа в химически чисти, изварени при 100 °C за 30 минути съдове, в размер на една порция, позволяваща тестване в случай на епидемичен взрив.

4.5.11. Кухненският персонал трябва да бъде първоначално и периодично инструктиран за безопасна работа, както и да спазва изискванията на Наредба № 15 от 27.06.2006 г. за здравните изисквания към лицата, работещи в детските заведения, специализираните институции за деца и възрастни, водоснабдителните обекти, предприятията, които произвеждат или тър­гуват с храни, бръснарските, фризьорските и козметичните салони, издадена от министъра на здравеопазването (ДВ, бр. 57 от 2006 г.).

5. Лечебните заведения се поддържат сво­бодни от членестоноги и гризачи с епидеми­ологично значение.

Раздел Х

Цели, задачи и методи за надзор

1. Цел. Чрез надзора се установяват прио­ритетите за профилактиката на инфекциите в лечебното заведение. Чрез надзора се постига засилване на вниманието на персонала върху проблема ВБИ.

2. Задачи и методи. В зависимост от преобла­даващия тип пациенти специфичните проблеми и съотношението на разходи и потенциалната полза се прилага най-целесъобразният метод.

2.1. Задача 1. Идентифициране на рисковите сектори/отделения/клиники в лечебното заве­дение, както и определяне на специфичните проблеми

За тази цел са подходящи преди всичко проучвания на заболяемостта и проучвания на болестността (превалентността)

2.1.1. Проучвания на заболяемостта:

Текущи проучвания на заболяемостта се извършват само в рискови отделения/сектори, където съществува потенциал за предотвратява­не на инфекциите и благоприятно съотношение между разходи и ползи от надзора – напр. в звената за интензивно лечение, в отделенията/ клиниките по хематология и онкология, в от­деленията/клиниките с хирургичен профил (за проучване нивото на раневите инфекции/ИХМ). В другите отделения са подходящи периодични проучвания на заболяемостта (напр. ежемесеч­но регистриране на данни за уроинфекциите при пациенти с уретрални катетри в различни звена с хирургичен или вътрешен профил). Възможен е и ротационният подход (напр. случаите със сепсис, при пациенти с централен венозен катетър (ЦВК), биват проучвани през първото полугодие във вътрешните отделения/ клиники, а през второто полугодие – в звената с хирургичен профил).

2.1.2.Проучвания на болестност (превалент­ност) от ВБИ:

На ниво сектори и отделения/клиники, в зависимост от тяхната големина, са необхо­дими проучвания на превалентността, за да може правилно да бъде описана ситуацията. Целесъобразно е ограничаването върху избрани видове ВБИ от особен интерес (напр. само уроинфекциите, при пациенти с уретрален ка­тетър, през последните седем дни).

Тъй като става дума основно за идентифика­ция на сектори или отделения/клиники с пови­шен риск от ВБИ, би трябвало да се използват методи на надзор, които най-добре съответстват на конкретните условия в болницата.

Ако рисковите отделения на дадена болница са идентифицирани, може да не се провеждат проучвания по смисъла на Задача 1. В този случай усилията се концентрират върху про­учвания по смисъла на Задача 2.

2.2. Задача 2. Анализ на рисковите факто­ри за ВБИ, определяне на мерки и оценка на предприетите мерки

2.2.1. За откриване източниците на инфекция или пътищата на предаване могат да бъдат про­ведени по-нататъшни аналитични проучвания. Те предлагат възможността чрез разширяване на набора от наблюдавани рискови фактори евентуално да се открият и анализират други съществени проблеми, неразкрити от реша­ването на Задача 1. При това се използват същите методи, които намират приложение и при проучването на взривове.

2.2.2. При аналитичните проучвания трябва да се използват онези специфични, индивидуални дефиниции и методи, които най-добре съответ­стват на конкретните условия в болницата и водят до изясняване на проблема. Съществуват следните възможности:

а) кохортни проучвания (ретроспективни или проспективни);

б) проучвания случаи-контроли (ретроспективни).

2.2.3. Независимо от замисъла на проучва­нето е необходимо да се събират достатъчно количество данни за пациентите в стандарти­зирана форма. Към тези данни се отнасят:

а) демографски данни за пациентите;

б) сектор, легло (при различни секто­ри – данни за престоя във всеки сектор);

в) симптоми;

г) начало на симптомите, евентуално край;

д) лабораторни изследвания;

е) инвазивни пособия;

ж) възможни експозиции, ако е възможно с дата (за операции или определени изследвания);

з) фактори, които евентуално влияят върху връзката между експозицията и заболяването.

Чрез изчисляването на относителния риск или на съотношението на вероятностите (Odds Ratio) може да се определи дали съществува връзка между един или повече рискови фактори и заболяемостта от ВБИ в съответното звено.

Ако анализът покаже връзка между един или повече рискови фактори и ВБИ, допълни­телно се провеждат целенасочени проучвания. На базата на резултатите от проучванията се планират и провеждат целенасочени интервен­ционни мерки.

След въвеждането на интервенционните мерки надзорът трябва да продължи, за да се контролира ефектът от прилагането им. За оценяването на интервенционните мерки, обикновено се използват същите методи както при идентифицирането на проблема.

Раздел ХI

Дефиниции за ВБИ (адаптипрани CDC дефи­ниции)

Обща дефиниция за вътреболнична инфек­ция:

Вътреболнична инфекция се наблюдава тогава, когато има поява на локални или сис­темни признаци за инфекция като реакция към наличието (инвазията) на микроорганизми или техните токсини. При това не трябва да има признаци, че инфекцията е съществувала към момента на приемането в болницата или е била в инкубационен период. Освен това:

– Решението за наличие на инфекция се взема, като се имат предвид клиничните данни и резултатите от лабораторните изследвания.

– Клиничните данни могат да бъдат получени от директното наблюдение на пациента или от медицинската документация.

– Лабораторните данни могат да бъдат културелни находки, резултати от серологич­ни изследвания, от микроскопски методи за доказване и т.н.

– Други диагностични изследвания, които се вземат предвид, са напр. рентгенови, ултразвукови, компютъртомографски (КТ), ядрено­магнитен резонанс (ЯМР), сцинтиграфски и ендоскопски изследвания, биопсии или пункции.

– Диагнозата на лекуващия лекар, резултатът от директното наблюдение по време на опера­ция, от ендоскопско или от друго изследване също е приемлив критерий за някои инфек­ции, доколкото няма належащи причини за приемане на противното (напр. предполагаеми диагнози, които след това не са могли да бъдат потвърдени).

Вътреболничните инфекции могат да бъдат предизвикани от ендогенни или от екзогенни причинители. Инфекции, придобити по време на престоя в болницата и доказани едва след напускането є, също се считат за вътреболнич­ни. Инфекции, които са свързани с усложнения или прогресиране на съществуващи още при приема в болницата инфекции, не се смятат за вътреболнични. Само смяната или добавянето на нов причинител не е достатъчна, за да се диагностицира нова инфекция. За диагности­циране на нова инфекция на същата органна система между двата епизода е необходимо да има интервал от време без клинични при­знаци. Обичайната колонизация (наличието на причинители върху кожата, лигавицата, в отворени рани, в екскрети или секрети, без да са налице клинични симптоми) не е инфекция. Не се регистрират възпаленията с неинфекциозен произход (напр. панкреатит вследствие интоксикация с алкохол). Предот­вратимостта, респ. непредотвратимостта, не оказват влияние върху диагностицирането на ВБИ. Общите дефиниции на CDC са валидни за всички пациенти независимо от възрастта им. Общите дефиниции на CDC важат и при пациенти до една година. Освен тях същест­вуват и допълнителни определения за оценка на инфекциите при пациенти под една година. Тези допълнителни дефиниции за пациенти ≤ 1 година са представени след общите дефиниции.

Индикаторни инфекции

Инфекции на хирургичното място (ИХМ)

A 1 Повърхностна ИХМ

Инфекция на мястото на инцизията, въз­никнала до 30 дни след операцията, засягаща само кожата и/или подкожната тъкан,

и

отговаря на поне един от следните критерии:

  1. Гнойна секреция от повърхностната ин­цизия.

2. Културелно доказани причинители в асеп­тично взет раневи секрет или проба от тъкан в областта на повърхностната инцизия.

3. Поне един от следните признаци: болка или чувствителност при допир, локален оток, зачервяване или затопляне и съзнателно отва­ряне на инцизията от хирург. При отрицателен резултат от микробиологичното изследване на материал от мястото на инцизията този кри­терий не важи.

4. Диагноза от лекуващия лекар.

A 2 Дълбока ИХМ

Инфекция в рамките на 30 дни след опера­цията (до 1 година, когато е оставен имплант1 in situ)

и

е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията

и

инфекцията засяга фасцията и мускулната тъкан,

и отговаря на поне един от следните критерии:

1. Гнойна секреция от дълбочината на сре­за, но не от оперирания орган, респ. телесна кухина, тъй като тогава тази инфекция спада към категория A 3.

2. Раната се е отворила спонтанно или се е наложило повторно отваряне от хирурга, като пациентът има поне един от следните симпто­ми: температура (> 38 °C), локална болка или чувствителност при допир. При отрицателен резултат от микробиологичното изследване на материал от мястото на инцизията този критерий не важи.

3. Абсцес или други признаци на инфек­ция, засягаща по-дълбоки тъканни слоеве, са открити при клиничния преглед, по време на повторна операция, при хистопатологично или радиологично изследване.

4. Диагноза от лекуващия лекар.

A 3 Инфекция на органи и телесни кухини в областта на операцията

Инфекция в рамките на 30 дни след опе­рацията (до 1 година, ако е поставен имплант in situ)

и

е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията

и

инфекцията засяга органи или телесни ку­хини, отваряни или манипулирани по време на операцията, и отговаря на поне един от следните критерии:

  1. 1 Под имплант се разбира чуждо тяло, което не е с човешки произход, вложено е трайно в пациента по време на операция и не се манипу­лира рутинно за диагностични или терапевтични цели [тазобедрени протези, съдови протези, пи­рони, тел, изкуствени пачове за поддържане на коремната стена, сърдечни клапи (свински или синтетични)]. Тук не влизат присадените човешки органи (транспланти), като напр. сърце, бъбрек, черен дроб.

1. Налице е гнойна секреция от дренаж, който има достъп до органа или телесната кухина в областта на операцията.

2. Културелно доказани причинители от асептично взет раневи секрет или тъкан от орган, респ. телесната кухина в областта на операцията.

3. Абсцес или друг признак за инфекция на органа, респ. на телесната кухина в областта на операцията, са видни при клиничен преглед, по време на повторна операция, при хистопа­тологично или радиологично изследване.

4. Диагноза от лекуващия лекар.

Първичен с епсис

B 1 Лабораторно потвърдена първична сеп­тицемия/бактериемия (ЛППС)

ЛППС следва да отговаря на поне един от следните критерии:

1. Изолиран от хемокултура патоген, който не е свързан с инфекция на друго място2.

2. Налице е поне един от следните признаци: температура (> 38°C), втрисане или хипотония и поне една от следните находки:

• В най-малко две хемокултури, взети по различно време, е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флорa3;

• В най-малко една хемокултура при пациент със съдов катетър е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флора, и ле­карят започва съответна антимикробна терапия;

• Положителен тест за антигени в кръвта (напр. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis или Streptococcus gr.B), като симптомите, както и лабораторната находка не са свързани с ин­фекция на друго място.

B 2 Клинично установен първичен сепсис (КУПС)

Установява се поне един от следните при­знаци и находки, без друга видима причина: температура (>38°C); хипотония (систолично налягане ≤ 90 mmHg) или олигурия (< 20 ml/ час);

и

всички долуизброени критерии:

1. Не е вземана кръв за хемокултура или в кръвта не са открити микроорганизми или антигени;

2 Ако изолираният от хемокултурата микроор­ганизъм съвпада с причинителя на инфекция с друга локализация, сепсисът се класифицира като вторичен, а не като отделна ВБИ. Изключение прави катетър-свързаният сепсис, който се кла­сифицира като ЛППС (В1)дори тогава, когато на мястото на въвеждане на катетъра има признаци на инфекция, респ. когато до получаването на положителната хемокултура са били изпълнени критериите за дефиницията – инфекция на арте­риите и вените (F1).

3 Diphtheroides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., коагулаза-негативни Staphylococcus или Micrococcus.

2. Не е видна инфекция на друго място4;

3. Лекарят започва терапия за купиране на сепсиса.

За пациенти ≤1-годишна възраст за В1 и В2 има допълнителни дефиниции

Инфекции на долните дихателни пътища

C1а-С1с Пневмония при всички пациенти

C1а Клинично установена пневмония

Следва да отговаря на следните 2 (два) критерия:

1. Установява се поне един от следните признаци:

• Висока температура (>38 °С),без друга установена причина;

• Левкопения (< 4000 Leu/mm3 ) или левко­цитоза (>12 000 Leu/mm3 );

• Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.)

и

поне две от следните находки:

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

• Наличие на белодробни хрипове или брон­хиално дишане;

• Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 <240), увели­чени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

и

2. На две или повече серийни рентгеногра­фии5 на белия дроб се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания);

• Белодробна херния, при деца под 1 година.

За пациенти ≤1-годишна възраст, както и за деца от 1 до 12 години, за С1 има допълнителни дефиниции

Лабораторно потвърдена пневмония

С1b Типична бактериална пневмония/ ми­котична пневмония

Следва да отговаря на следните 3 (три) критерия:

1. Установява се поне един от следните признаци и находки:

4 При наличие на явни инфекции с друга локализация, в т.ч. и инфекции на мястото на въвеждане на съдовия катетър, вкл. евентуално при съществуваща инфекция на артериите и вените, не може да се диагностицира клинично установен първичен сепсис.

5 При пациенти без придружаващо белодробно или сърдечно заболяване [напр. респираторен дис­трес синдром (РДС), бронхопулмонална диспла­зия, белодробен оток или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)] е достатъчна и само една „дефинитивна“ рентгенография.

• Висока температура (>38 °С),без друга установена причина;

• Левкопения (< 4000 Leu/mm3 ) или левко­цитоза (>12 000 Leu/mm3 );

• Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

и

поне една от следните находки:

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

• Наличие на белодробни хрипове или брон­хиално дишане;

• Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 <240), уве­личени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

и

2. На две или повече серийни торакографии6 се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания);

• Белодробна херния, при деца под 1 година;

и

3. При лабораторните изследвания се уста­новява поне една от следните находки:

• Положителна хемокултура, без връзка на причинителя с инфекция на друго място;

• Положителна култура (растеж) от плев­рална течност;

• Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гаранти­ращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо- алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител];

• При директна микроскопия (оцв. по Грам), в ≥ 5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии;

• Хистологично изследване с поне една от следните, показателни за пневмония находки:

o Абсцес или консолидиращи се огнища, с интензивно натрупване на полиморфно-нук­леарни левкоцити в бронхиолите и алвеолите;

o Положителна количествена проба от белодробен паренхим;

o Инвазия на гъбични хифи или псевдо­хифи в белодробния паренхим.

С1с Атипична пневмония

Следва да отговаря на следните 3 (три) критерия:

6 При пациенти без придружаващо белодробно или сърдечно заболяване [напр. респираторен дис­трес синдром (РДС), бронхопулмонална диспла­зия, белодробен оток или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)] е достатъчна и само една „дефинитивна“ рентгенография.

1. Установява се поне един от следните признаци и находки:

• Висока температура (>38 °С),без друга установена причина;

• Левкопения (< 4000 Leu/mm3 ) или левко­цитоза (>12 000 Leu/mm3 );

• Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

и

поне една от следните находки:

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

• Наличие на белодробни хрипове или брон­хиално дишане;

• Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 <240), уве­личени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

и

2. На две или повече серийни торакографии7 се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания);

• Белодробна херния, при деца под 1 година;

и

3. При лабораторните изследвания се уста­новява поне една от следните находки:

• Изолиран вирус или хламидия от респи­раторни секрети;

• Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуно- сорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)];

• Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.);

• Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми;

• Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии;

• Положителен микроимунофлеоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан;

• Установен чрез радиоизотопен или ензи­мен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината;

• Четирикратно увеличен титър на анти­телата срещу L.pneumophila серотип-1 ≥1:128 в двойни проби (една – по време на болестта и една – през реконвалесцентния период), устано­вен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест.

C1b-C1d Допълнителни дефиниции за пнев­мония при имунокомпрометирани пациенти С1b Типична бактериална пневмония/ ми­котична пневмония при пациенти с имунен дефицит/ имуносупресия8

Следва да отговаря на следните 3 (три) критерия:

1. Наличие на поне един от следните при­знаци:

• Висока температура (>38 °С),без друга установена причина;

• Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

• Наличие на белодробни хрипове или брон­хиално дишане;

• Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 <240), уве­личени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

• Хемоптое;

• Плеврална болка.

и

2. На две или повече серийни рентгено­графии9 се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания);

• Белодробна херния, при деца под 1 година;

и

3. При лабораторните изследвания се уста­новява поне една от следните находки:

• Положителна хемокултура, без връзка на причинителя с инфекция на друго място;

• Положителна култура (растеж) от плев­рална течност;

• Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гаранти­ращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо- алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител];

• При директна микроскопия (оцв. по Грам) в ≥5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии;

• Хистологично изследване с поне една от следните, показателни за пневмония находки:

o Абсцес или консолидиращи се огнища, с интензивно натрупване на полиморфно-нук­леарни левкоцити в бронхиолите и алвеолите;

o Положителна количествена проба от белодробен паренхим;

o Инвазия на гъбични хифи или псевдо­хифи в белодробния паренхим.

С1с Атипична пневмония при пациенти с имунен дефицит/ имуносупресия

Следва да отговаря на следните 3 (три) критерия:

1. Наличие на поне един от следните при­знаци:

• Висока температура (>38 °С),без друга установена причина;

• Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

• Наличие на белодробни хрипове или брон­хиално дишане;

• Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 <240), уве­личени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

• Хемоптое;

• Плеврална болка.

и

2. На две или повече серийни рентгено­графии* се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания);

• Белодробна херния, при деца под 1 година;

и

3. При лабораторните изследвания се уста­новява поне една от следните находки:

• Изолиран вирус или хламидия от респи­раторни секрети;

• Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуно- сорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)];

• Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.);

• Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми;

• Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии;

• Положителен микроимунофлеоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан;

• Установен чрез радиоизотопен или ензи­мен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината;

• Четирикратно увеличен титър на анти­телата срещу L.pneumophila серотип-1 ≥1:128 в двойни проби (една – по време на болестта, и една – през реконвалесцентния период), устано­вен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест.

С1с Пневмония, предизвикана от специални причинители при пациенти с имунен дефицит/ имуносупресия

Следва да отговаря на следните 3 критерия:

1. Наличие на поне един от следните при­знаци:

• Висока температура (>38 °С),без друга установена причина;

• Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.);

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея;

• Наличие на белодробни хрипове или брон­хиално дишане;

• Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 <240), уве­личени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

• Хемоптое;

• Плеврална болка.

и

2. На две или повече серийни рентгено­графии10 се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания);

• Белодробна херния, при деца под 1 година;

и

3. При лабораторните изследвания се уста­новява поне една от следните находки:

• Съвпадащ положителен резултат за на­личие на Candida в култури от кръв и храчка (интервал на вземане на пробите <48 часа);

• Установяват се гъбички или Pneumocystis carinii от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител], при:

o директна микроскопия

o в култура.

С1d Клинично установена пневмония при деца от 1- до 12- годишна възраст

Следва да отговаря на следните 2 (два) критерия:

1. Установяват се поне три от следните признаци и находки:

• Висока температура (> 38,4 оС) или хипо­термия (< 37 оС) без друга установена причина;

• Левкопения (< 4000 Leu/mm3 ) или левко­цитоза (>15 000 Leu/mm3 );

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Ново начало на влошаваща се кашлица, апнея или тахипнея;

• Хрипове или бронхиално дишане;

• Данни за влошен газообмен [данни за хипоксемия (пулс-оксиметрия < 94 %), уве­личени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация];

и

2. На две или повече серийни рентгено­графии11 се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания).

J 1 Бронхит, трахеобронхит, трахеит, без признаци на пневмония

Следва да отговарят на следния критерий:

Пациентът няма клинични признаци и липсват рентгенологични данни за пневмония, но са налице поне два от следните симптоми без друга установена причина: температура (> 38°C), кашлица, новопоявило се или увеличено отделяне на спутум, сухи хрипове, свиркащо дишане

и

поне един от следните критерии:

• Културелно доказани причинители в трахеален секрет или в материал от бронхоалвеоларен лаваж;

• Положителен тест за антигени в релевантен респираторен секрет.

За пациенти ≤1-годишна възраст за J1 има допълнителна дефиниция

Инфекции на пикочните пътища

D1 Симптоматична инфекция на пикочните пътища (СИПП)

Следва да отговарят поне на един от след­ните критерии:

1. Поне един от следните признаци без дру­га установена причина: температура (>38°C), позиви за уриниране, често уриниране, дизурия или супрапубичен дискомфорт

и

урокултура с ≥105 кое12/мл урина, с не повече от два вида микроорганизми;

2. Поне два от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38°C), позиви за уриниране, често уриниране, дизурия или супрапубичен дискомфорт

и

поне едно от следните условия:

• Положителен тест за левкоцитна естераза и/или нитрати в урината;

• Пиурия (> 10 левкоцита/mm3 или > 3 левко­цита/зрително поле в нецентрофугирана урина);

• Наличие на микроорганизми при оцветя­ване по Грам на препарат от нецентрофугирана урина;

• Повторно изолиране на един и същ уро­патоген13 с > 102 кое/мл в урокултура (взета от катетър урина);

• Урокултура с ≤105 кое/мл урина от един- единствен уропатоген при пациент, който е на антимикробна терапия за въпросната уроин­фекция;

• Диагноза, поставена от лекуващия лекар;

• Лекарят е предписал съответна антимик­робна терапия.

D 2 Асимптоматична бактериурия

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Пикочният мехур на пациента е бил кате­теризиран до 7 дни преди вземане на материал за урокултура, липсва повишена температура (> 38 °C) или друга симптоматика от страна на пикочните пътища, положителна урокултура с ≤ 105 кое/мл с не повече от 2 вида микро­организми;

2. Пикочният мехур на пациента не е бил катетеризиран през последните 7 дни преди взе­мане на пробата за първата от две положителни урокултури, липсва повишена температура (> 38 °C) или друга симптоматика от страна на пикочните пътища. Двете урокултури са с ≥ 105 кое/мл и доказване на еднакви (не повече от два вида) микроорганизми.

D3 Други инфекции на отделителната сис­тема [бъбреци, уретер, пикочен мехур, уретра и др. (ДИОС)]

Тези инфекции следва да отговарят поне на един от следните критерии:

1. Изолиран микроорганизъм от секрет (без урина) или тъкан, респ. натривка от засегна­тата област.

2. По време на клиничен преглед, операция или при хистологично изследване се установява абсцес или друга проява на инфекция.

3. Налице са поне два/две от следните при­знаци и находки, без друга установена причина:

• Висока температура (> 38 °C);

• Локална болка или чувствителност;

и

поне едно от следните условия:

Гнойна секреция от засегнатото място:

• Вероятният етиологичен причинител се открива в хемокултура;

• Данни за инфекция от образно изследване (напр. ултразвук, компютърна томография/КТ, ядрено-магнитен резонанс/ЯМР, сцинтиграфия);

• Лекуващият лекар е установил инфекция;

• Лекарят започва съответна антимикробна терапия;

За пациенти ≤1-годишна възраст за D1 и D3 има допълнителни дефиниции

Дру ги инфекции

Инфекции на костите и ставите

E 1 Остеомиелит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в ма­териал от костна тъкан;

2. Установяване на остеомиелит по време на операция или при хистопатологично изследване;

3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38°С), локален оток, чувствителност, затопляне или секреция от мястото на инфекцията

и

най-малко един от следните критерии:

• Доказване на причинители в хемокултурата;

• Положителен тест за антигени в кръвта;

• Радиологични данни за инфекция.

E 2 Инфекция на става или синовиална бурса

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в проба от вътреставна течност или в биопсичен материал от синовия;

2. Установена по време на операция или при хистопатологично изследване инфекция на става или синовиална бурса;

3. Поне два от следните признаци без друга причина: болка в ставата, оток, чувствителност, затопляне, признаци за излив или ограничение на движението

и

най-малко един от следните критерии:

• Доказване на микроорганизми и левкоцити при оцветяване по Грам на вътреставна течност;

• Положителен тест за антигени в кръвта, урината или вътреставната течност;

• Цитологични и химични данни от изслед­ването на вътреставна течност, говорещи за инфекция (когато отсъстват данни за ревма­тичен произход);

• Радиологични данни за инфекция.

E 3 Инфекция в областта на интерверте­бралните дискове (хрущяли)

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в тъкан от засегнатата област, която е взета по време на операция или чрез пункция;

2. Инфекция на засегнатата област, уста­новена макроскопски по време на операция или при хистопатологично изследване на взет материал;

3. Температура (> 38 °C) без друга устано­вена причина или болка в засегнатата област и радиологични данни за инфекция;

4. Температура (> 38 °C) без друга устано­вена причина и болка в засегнатата област и положителен тест за антигени в кръвта или урината.

Инфекции на сърдечно-съдовата система

F1 Инфекция на артериите или вените

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в ин­траоперативно взети артерии или вени, когато не е пускана хемокултура, или от хемокултурата не е изолиран микроорганизъм;

2. Инфекция на засегнатия съд, установена макроскопски по време на операция или диаг­ностицирана чрез хистопатологично изследване на взет материал;

3. Поне един от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38 °C), болка, зачервяване или затопляне на засегна­тия съд

и

Полуколичествено културелно доказване на > 15 колонии от върха на поставен вътресъдов катетър;

и

Не е вземана кръв за хемокултура или

От хемокултурата не е изолиран микроор­ганизъм;

4. Гнойна секреция от засегнатия съд, когато не е пускана хемокултура или от хемокултурата не е изолиран микроорганизъм.

F2 Ендокардит на естествена или изкуствена сърдечна клапа

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в сър­дечната клапа или вегетациите;

2. Налице са поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °C), новопоявил се или променен шум, признаци за артериална емболия, кожни ма­нифестации (напр. петехии, единични хемора­гии, болезнени подкожни възли), признаци за сърдечна декомпенсация или нарушения на сърдечния ритъм,

и

при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответно (целенасочено за ендокар­дита) антимикробно лечение

и

най-малко един от следните критерии:

• Доказани причинители в поне две хемо­култури, взети по различно време;

• При микроскопия на препарат по Грам са доказани микроорганизми от сърдечната клапа, когато хемокултурата е отрицателна или не е пускана;

• Установени по време на операция или аутопсия вегетации на сърдечната клапа;

• Положителен тест за антигени в кръвта или урината;

• Доказване на нови вегетации при ехокар­диография.

F 3 Миокардит или перикардит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказване на причинители в проба от перикарда или в течност, взети чрез пункция или по време на операция;

2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38°C), болки в гръдния кош, парадоксален пулс или увеличен размер на сърцето

и

най-малко един от следните критерии:

• Находки в ЕКГ, насочващи към миокардит или перикардит;

• Положителен тест за антигени в кръвта;

• Доказване на миокардит или перикардит при хистологичното изследване на сърдечна тъкан;

• Четирикратно покачване титъра на типо­воспецифични антитела със или без изолиране на съответния вирус от фаринкса или от фе­кална проба;

• Перикарден излив, потвърден ехокардио­графски, чрез КТ, ЯМР, ангиография или други радиологични данни за инфекция.

F 4 Медиастинит

Трябва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказване на причинители в тъкан от медиастинума или в течност, взети по време на операция или чрез пункция;

2. Медиастинит, доказан по време на опе- рация или при хистопатологично изследване;

3. Поне един от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38°C), болки в гръдния кош, подвижен стернум

и

най-малко един от следните критерии:

• Гнойна секреция от медиастиналната област;

• Културелно доказани причинители в кръвта или в секрет от медиастиналната област;

• Установено разширение на медиастинума при радиологично изследване.

За пациенти ≤1 година за F1 до F4 има допълнителни дефиниции

Инфекции на централната нервна система

G 1 Интракраниална инфекция

(Мозъчен абсцес, субдурална или епидурална инфекция и енцефалит)

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в мо­зъчна тъкан или dura mater;

2. Установен по време на операция или чрез хистопатологично изследване абсцес или интракраниална инфекция;

3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: главоболие, световъртеж, температура (> 38°C), огнищна неврологична симптоматика, различна степен на нарушено съзнание или състояние на обърканост,

и

при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответно (целенасочено за интракра­ниална инфекция) антимикробно лечение

и

най-малко един от следните критерии:

• Микроскопско доказване на микроорганиз­ми в мозъчна тъкан или материал от абсцеса;

• Положителен тест за антигени в кръвта или урината;

• Радиологични данни за инфекция;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби.

G 2 Менингит или вентрикулит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в ликвора;

2. Поне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °C), главоболие, вратна ригидност, менингизъм, черепно-мозъчна неврологична симптоматика или свръхвъзбудимост

и

най-малко един от следните критерии:

• Повишен брой левкоцити, повишено съдър­жание на белтък и/или намалено съдържание на глюкоза в ликвора;

• Микроскопско доказване на микроорга­низми в ликвора;

• Културелно доказване на причинители в кръвта;

• Положителен тест за антигени в ликвора, кръвта или урината;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби;

и

при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответно (целенасочено за менингит или вентрикулит) антимикробно лечение.

G 3 Спинален абсцес без менингит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в гной от абсцеса в спиналното епидурално или суб­дурално пространство;

2. Установен по време на операция или чрез хистопатологично изследване абсцес в спинал­ното епидурално или субдурално пространство;

3. Поне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °C), болки в гърба, локална чувствителност, ради­кулит, парапареза, парплегия и

при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответна антимикробна терапия

и

най-малко един от следните критерии:

• Доказване на причинители в хемокултура;

• Радиологични данни за спинален абсцес.

За пациенти ≤ 1-годишна възраст за G1 и G2 има допълнителни дефиниции

Инфекции на окото, УНГ и устната кухина

H 1 Конюнктивит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказан микроорганизъм в гнойния ексудат, взет от конюнктивата или околната тъкан, напр. клепач, роговица, Мей­бомиевите или слъзните жлези;

2. Болка или зачервяване на конюнктивата или в областта на окото

и

най-малко един от следните признаци:

• Доказване на левкоцити и микроскопско доказване на микроорганизми в ексудата;

• Наличие на гноен ексудат;

• Доказване на антигени в ексудата или в материал от конюнктивата;

• Установяване на многоядрени гигантски клетки при микроскопско изследване на конюнк­тивален ексудат или натривка от конюнктивата;

• Културелно доказване на вирус в конюнк­тивален ексудат;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби.

H 2 Други инфекции на окото

Следва да отговарят на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в пред­ната или задната очна камера или от течността на стъкленото тяло;

2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: болки в окото, нарушение в зрението или хипопион

и

най-малко един от следните критерии:

• Диагноза на лекаря;

• Положителен тест за антиген в кръвта;

• Доказване на причинители в хемокултура.

H 3 Otitis externa

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от външния слухов канал;

2. Един от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38°C), болка, зачервяване или секрет от външния слухов канал

и

доказани чрез микроскопия причинители в гнойния секрет.

H 4 Otitis media

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в секрет от средното ухо, който е взет чрез тимпано­центеза или при операция;

2. Два от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38 °C), болезнено тъпанче, ретракция, възпаление или ограничена подвижност на тъпанчето или наличие на течност зад тъпанчето.

H 5 Otitis interna

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в ма­териал от вътрешното ухо, взет за изследване по време на операция;

2. Диагноза на лекаря.

H 6 Мастоидит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от Processus mastoideus;

2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °C), болка, чувствителност при допир, зачервяване, главоболие или пареза на фациалиса

и

най-малко едно от следните условия:

• Микроскопски доказани микроорганизми в гноен секрет от Processus mastoideus;

• Положителен тест за антиген в кръвта.

H 7 Инфекция на устната кухина (уста, език или небце)

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от тъканта или от устната кухина;

2. Абсцес или друг признак за инфекция на устната кухина, установени при преглед, по време на операция или чрез хистопатологично изследване;

3. Поне един от следните признаци: абсцес, образуване на язви или релефни бели петна върху възпалената лигавица или налеп върху устната лигавица

и

най-малко едно от следните условия:

• Микроскопско доказване на микроорга­низъм;

• Положителен резултат при тест с калиева основа (KOH) (доказване на гъбички);

• Установени многоядрени гигантски клетки при микроскопско изследване на натривка от лигавицата;

• Положителен тест за антиген от ексудата;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби;

• Диагноза на лекаря и лечение с локален или орален антимикотик.

H 8 Синуит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от околоносна кухина;

2. Поне един от следните признаци без друга установена причина: температура (>38°C), болка или чувствителност в областта на засегнатата околоносна кухина, главоболие, гноен ексудат или обструкция на носа

и

най-малко едно от следните условия:

• Положителна диафаноскопия;

• Радиологични данни за инфекция.

H 9 Инфекция на горните дихателни пътища (фарингит, ларингит, епиглотит)

Следва да отговарят на един от следните критерии:

1. Поне два от следните признаци без друга установена причина: температура (38 °C), зачер­вяване на фаринкса, болки в гърлото, кашлица, пресипналост или гноен ексудат във фаринкса

и

най-малко един от следните критерии:

• Културелно доказани причинители в ма­териал от засегнатата област;

• Доказване на причинители в хемокултура;

• Положителен тест за антиген в кръвта или в респираторен секрет;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби;

• Диагноза на лекаря.

2. Абсцес, установен при директен преглед, операция или при хистопатологично изследване.

За пациенти ≤1-годишна възраст за H9 има допълнителна дефиниция

Инфекции на гастроинтестиналния тракт

I 1 Гастроентерит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Диария с остро начало (воднисти из­пражнения за повече от 12 часа) със или без повръщане, или температура (> 38 °C), като липсва причина от неинфекциозно естество;

2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: гадене, повръщане, абдо­минална болка или главоболие

и

най-малко едно от следните условия:

• Културелно доказани ентеропатогенни микроорганизми във фецес или анален секрет;

• Микроскопски доказани ентеропатогенни микроорганизми, включително при електронна микроскопия;

• Доказване на ентеропатогенни микроогра­низми във фекалиите с помощта на антиген- антитяло тест;

• Доказани токсини на ентеропатогенни микроорганизми от фецеса;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби.

I 2 Хепатит

Следва да отговаря на следните критерии:

Поне два от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38°C), лип­са на апетит, гадене, повръщане, абдоминална болка, жълтеница или данни от анамнезата за извършена трансфузия през последните три месеца

и

поне едно от следните условия:

• Положителен тест за антиген или антитяло, специфични за хепатит А, хепатит В, хепатит C, хепатит D или хепатит E;

• Лабораторно-химични данни за нарушена функция на черния дроб (напр. повишени ALAT/ ASAT и билирубин);

• Установен цитомегаловирус (CMV) в ури­ната или в орофарингеалния секрет.

I 3 Инфекция на гастроинтестиналния тракт

(Хранопровод, стомах, тънки черва, дебело и право черво; с изключение на гастроентерит и апендисит)

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Абсцес или друг признак за инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване;

2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина, и при наличие на вероятна връзка с инфекцията на засегнатия орган или тъкан: температура (> 38 °C), гадене, повръ­щане, абдоминална болка или чувствителност

и

най-малко едно от следните условия:

• Културелно доказани причинители в се­крет или тъкан, взети интраоперативно, при ендоскопия или от дренажи, поставени при операцията;

• Микроскопски доказани причинители или многоядрени клетки в секрет или тъкан, взети интраоперативно, при ендоскопия или от дре­нажи, поставени при операцията;

• Доказване на причинители в хемокултура;

• Радиологични данни за инфекция;

• Патологични (дължащи се на инфекция) находки при ендоскопско изследване (напр. езофагит или проктит).

I 4 Интраабдоминална инфекция

(включително на жлъчния мехур, жлъчните пътища, черния дроб [с изключение на вирусен хепатит], далака, панкреаса, перитонеума или субдиафрагмалното пространство, или друга интраабдоминална тъкан, или неточно опре­делена област)

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в гноен материал от интраабдоминалната област, взет интраоперативно или чрез пункция;

2. Абсцес или друг признак на интраабдо­минална инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване;

3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38°C), гадене, повръщане, абдоминална болка или жълтеница

и

поне едно от следните условия:

• Микроскопски доказани причинители в секрет или тъкан, взети интраоперативно или чрез пункция;

• Културелно доказани причинители в кръвта или радиологични данни за инфекция;

• Културелно изолиране на микроорганизми в секрети от дренажна система, поставена хи­рургично (напр. затворена дренажна система с вакуум, отворен дрен или Т-образен дрен).

Инфекции на долните дихателни пътища

(С изключение на бронхит и пневмония)

Виж и J1

J 2 Други инфекции на долните дихателни пътища

Следва да отговарят на един от следните критерии14:

1. Микроскопски или културелно доказани причинители в тъкан, респ. течност от белия дроб или плеврална течност;

2. Абсцес на белия дроб или плеврален ем­пием, установени по време на операция или при хистопатологично изследване;

3. Установена абсцесна кухина при рентге­ново изследване на белия дроб.

Инфекции на половите органи

K 1 Ендометрит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в течност или тъкан от ендометриума, взети по време на операция, чрез пункция или натривка (с помощта на четка);

2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °C), абдоминална болка или болка при натиск в областта на матката, или гнойна секреция от матката.

K 2 Инфекция на мястото на епизиотомията

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Гнойна секреция от мястото на епизи­отомията;

2. Абсцес в областта на епизиотомията.

K 3 Инфекция на вагинален маншет след хистеректомия15

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Гнойна секреция от вагиналния маншет;

2. Абсцес на вагиналния маншет;

3. Културелно доказани причинители в тъкан или секрет от вагиналния маншет.

K 4 Други инфекции на мъжките и женските полови органи

(Без ендометрит, К2 или К3) (Епидидимис, тестиси, пенис, простата, влагалище, яйчници, матка и други дълбоко разположени тазови тъкани)

Следва да отговарят на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в тъкан или секрет от засегнатата област;

2. Абсцес или друг признак за инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване;

3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °C), гадене, повръщане, болки, чувствителност или дизурия

и

поне едно от следните условия:

• Доказване на причинители в хемокултура;

• Диагноза на лекаря.

Инфекции на кожата и меките тъкани

L 1 Кожна инфекция

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Гнойна секреция, пустули, везикули или фурункули;

2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: болка или чувствителност, локален оток, зачервяване или затопляне на засегнатото място.

и

едно от следните условия:

• Културелно доказани причинители в ас­пират или секрет от засегнатата област; ако микроорганизмът спада към нормалната кожна флора, културата трябва да бъде чиста култура на един-единствен микроорганизъм;

• Доказване на причинители в хемокултура;

• Положителен тест за антигени в проба от инфектираната тъкан или в кръвта;

• Микроскопско доказване на многоядрени гигантски клетки в засегнатата тъкан;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби.

L 2 Инфекции на меките тъкани

(некротизиращ фасцит, инфекциозна гангре­на, некротизиращ целулит, инфекциозен миозит, лимфаденит или лимфангит)

Следва да отговарят на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в тъкан или секрет от засегнатото място;

2. Гнойна секреция от засегнатото място;

3. Абсцес или друг признак за инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване;

4. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: локална болка или чувст­вителност, зачервяване, оток или затопляне

и

поне едно от следните условия:

• Доказване на причинители в хемокултурата;

• Положителен тест за антигени в кръвта или урината;

• Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съ­ответния причинител в двойни серумни проби.

L 3 Инфекция на декубитална рана

(включително повърхностна и дълбока ин­фекция)

Следва да отговаря на два от следните призна­ци, без друга установена причина: зачервяване, чувствителност или оток на ръбовете на раната

и

поне едно от следните условия:

1. Културелно доказани причинители в чис­то взет материал (при аспирация с игла или биопсия от ръба на раната);

2. Доказване на причинители в хемокултура.

L 4 Инфекция на рана от изгаряне

Следва да отговаря на поне един от след­ните критерии:

1. Промяна във вида или характеристиките на раната от изгаряне

и

хистопатологичното изследване на биопсичен материал от раната от изгаряне показва инвазия на микроорганизми в околната здрава тъкан;

2. Промяна във вида или характеристиките на раната от изгаряне

и

поне едно от следните условия:

• Доказване на причинители в хемокултурата без друг установен източник на инфекция;

• Изолиране на Herpes simplex вирус, хис­тологично идентифициране чрез светлинна или електронна микроскопия, или доказване с електронен микроскоп на вирусни частици в материал от биопсия или в натривка от мястото на лезията;

3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °C) или хипотермия (< 36 °C), хипотензия (систолично налягане ≤ 90 mm Hg), олигурия (< 20 ml/h), хипергликемия, появила се при отсъствие на нарушен въглехидратен толеранс до момента, или състояние на обърканост

и

поне един от следните критерии:

• Хистологичното изследване на материал от биопсия от раната от изгаряне показва инвазия на микроорганизми в околната здрава тъкан;

• Доказване на причинители в хемокултурата;

• Изолиране на Herpes simplex вирус, хис­тологично идентифициране чрез светлинна или електронна микроскопия, или доказване с електронен микроскоп на вирусни частици в материал от биопсия или в натривка от мястото на лезията.

L 5 Абсцес на гърдите или мастит

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Културелно доказани причинители в мате­риал от засегнатата гръдна тъкан или от течност, взети чрез инцизия и дренаж, или пункция;

2. Абсцес на гърдите или друг признак за инфекция, установени по време на операция или чрез хистопатологично изследване;

3. Температура (> 38 °C) и локално възпа­ление на гръдната жлеза

и

диагноза на лекаря.

Сис т емни инфекции

M 1 Системна инфекция

Инфекция, която засяга повече от един орган или система, когато не е налице едно единствено огнище на инфекция. Тези видове инфекции обикновено са с вирусен произход и обичайно могат да бъдат идентифицирани само по клинични критерии (напр. морбили, заушка, рубеола, варицела); те не се срещат много често като нозокомиални инфекции.

Допълнителни дефиниции за пациенти под 1-годишна възраст

Общите дефиниции на CDC са валидни за всички пациенти независимо от възрастта им. Тук представените дефиниции са допълнител­ни, при тях се взема предвид фактът, че някои симптоми и клинични признаци в детската възраст се манифестират по различен начин в сравнение с инфекциите при възрастните. Тези дефиниции са приложими само при пациенти ≤ 1 година. Освен това при пациентите под 1-годишна възраст важат и всички общи дефи­ниции на CDC, представени по-напред.

Индикаторни инфекции при пациенти ≤1-го­дишна възраст

B 1 Лабораторно потвърдена първична сеп­тицемия/бактериемия (ЛППС) при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Налице е поне един от следните признаци: температура (> 38°C), хипотермия (<37°C), апнея или брадикардия

И поне една от следните находки:

• В най-малко две хемокултури, взети по различно време, е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флорa16;

• В най-малко една хемокултура при пациент със съдов катетър е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флора, и ле­карят започва съответна антимикробна терапия;

• Положителен тест за антигени в кръвта (напр. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis или Streptococcus gr.B), като симптомите, както и лабораторната находка не са свързани с ин­фекция на друго място.

B 2 Клинично установен първичен сепсис (КУПС) при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Установява се поне един от следните при­знаци и находки, без друга видима причина: температура (> 38°C); хипотермия (<37°C), апнея или брадикардия

и

всички долуизброени критерии:

1. Не е вземана кръв за хемокултура или в кръвта не са открити микроорганизми или антигени;

2. Не е видна инфекция на друго място17;

3. Лекарят започва антимикробна терапия за купиране на сепсиса.

С1d Клинично установена пневмония при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните 2 (два) критерия:

1. Установяват се поне три от следните признаци и находки:

• Варираща (непостоянна) температура без друга установена причина;

• Левкопения (< 4000 Leu/mm3 ) или левко­цитоза (>15 000 Leu/mm3 ) с олевяване (пръч­коядрени ≥ 10 %);

• Ново начало на гнойни храчки или про­мяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента;

• Апнея или тахипнея, изразено разтваряне на нострилите, с цел понижаване на съпроти­влението при вдишване;

• Сухи или влажни или свиркащи хрипове;

• Кашлица

• Брадикардия (<100/мин.) или тахикардия (>170/мин.);

и

2. На две или повече серийни рентгенографи­и18се наблюдава поне една от следните находки:

• Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати;

• Консолидирани засенчвания;

• Кавитации (просветлявания);

• Белодробна херния.

J1 Бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, тра­хеит, без признаци на пневмония, при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Пациентът няма клинични или радиологични признаци за пневмония

и

има най-малко два от следните симптоми, без друга установена причина: температура (> 38 °С), кашлица, новопоявило се или увеличено отделяне на спутум, хрипове, свиркащо дишане, респираторен дистрес, апнея или брадикардия

и

поне един от следните критерии:

• Културелно доказани причинители в тра­хеален секрет или в материал от бронхоалве­оларен лаваж;

• Положителен тест за антиген в релевантен респираторен секрет;

• Установен диагностичен титър на IgМ ан­титела в единична серумна проба или четири­кратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби.

D1 Симптоматична инфекция на пикочните пътища при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Поне един от следните признаци без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (<37 °С), апнея, брадикардия, дизурия, сомнолентност или повръщане

и

урокултура с доказване на ≥ 105 кое/мл урина и не повече от два вида микроорганизми.

2. Поне един от следните признаци без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (<37 °С), апнея, брадикардия, дизурия, сомнолентност или повръщане

и

поне един от следните критерии:

• Положителен тест за левкоцитна естераза и/или нитрати в урината;

• Пиурия (≥ 10 левкоцита/mm3 или > 3 левкоцита/зрително поле в нецентрофугирана урина при силно увеличение на микроскопа);

• Доказване на микроорганизми при оцветя­ване по Грам на нецентрофугирана проба урина;

• Две урокултури с повторно изолиране на един и същ уропатоген19 с > 102 кое/мл урина от катетър;

• Урокултура с ≤ 105 кое/мл урина на един уропатоген019 при пациент, който се лекува със съответно антимикробно средство (целенасо­чено за уроинфекцията);

• Диагноза на лекаря;

• Лекарят започва целенасочено антимик­робна терапия за уроинфекцията.

D3 Други инфекции на отделителната система при пациенти ≤1-годишна възраст

(бъбреци, уретер, пикочен мехур, уретра и др.)

Следва да отговарят на следните критерии:

Поне един от сладните признаци без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (<37 °С), апнея, брадикардия, сомнолентност или повръщане

и

поне един от следните критерии:

• Гнойна секреция от засегнатото място;

• Доказване на етиологично значими при­чинители в хемокултура;

• Радиологични признаци за инфекция (напр. ултразвук, КТ, ЯМР, сцинтиграфия);

• Диагноза на лекаря;

• Лекарят започва съответната антимикробна терапия.

Други инфекции при пациенти ≤1-годишна възраст

F1 Инфекция на артериите или вените при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Поне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, сомнолентност, болка или зачервяване, или затопляне на мястото около засегнатия съд

и

полуколичествено културелно доказване на > 15 колонии при изследването върха на поставен вътресъдов катетър

и

не е пускана хемокултура или не е доказан микроорганизъм от хемокултурата.

F2 Ендокардит при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, новопоявил се или променен шум, признаци за емболия, кожни манифестации при ендокардит (петехии, единични хеморагии, болезнени подкожни възли), признаци на сърдечна деком­пенсация или нарушения на сърдечния ритъм

и

най-малко едно от следните условия:

• Повторно културелно доказване на един и същ причинител в най-малко две хемокултури, взети по различно време;

• Микроскопски доказани микроорганизми от сърдечната клапа при липсващо или отри­цателно културелно изследване на кръвта;

• Установяване на вегетации на сърдечната клапа по време на операция или аутопсия;

• Положителен тест за антиген в кръвта или урината;

• Доказване на нови вегетации при ехокар­дография

и

при поставена анте мортем диагноза леку­ващият лекар започва съответна (целенасочено за ендокардита) антимикробна терапия.

F3 Миокардит или перикардит при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °С), хипотермия (< 37 °C), апнея, брадикардия, парадоксален пулс или увеличен размер на сърцето

и

поне едно от следните условия:

• Промени в ЕКГ, насочващи към миокардит или перикардит;

• Доказване на антиген в кръвта;

• Доказване на миокардит или перикардит при хистологично изследване на сърдечна тъкан;

• Четирикратно покачване титъра на типо­воспецифични антитела със или без изолиране на вирус от фаринкса или фецеса;

• Перикарден излив, потвърден ехокардио­графски, с КТ, ЯМР, ангиография или други радиологични данни за перикарден излив.

F4 Медиастинит при пациенти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Поне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия или подвижен стернум

и

най-малко едно от следните условия:

• Гнойна секреция от медиастиналната област;

• Културелно доказани причинители в кръвта или в секрет от медиастиналната област;

• Установено разширение на медиастинума при радиологично изследване.

G1 Интракраниална инфекция при пациенти ≤1-годишна възраст (мозъчен абсцес, субдурална или епидурална инфекция, енцефалит)

Следва да отговарят на следните критерии:

Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, огнищна неврологична симптоматика, различна степен на нарушено съзнание

и

най-малко един от следните критерии:

• Микроскопско доказване на микроорга­низми в мозъчната тъкан или в материал от абсцеса;

• Доказване на антиген в кръвта или урината;

• Радиологични данни за инфекция;

• Установен диагностичен титър на IgМ ан­титела в единична серумна проба или четири­кратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби

и

при поставена анте мортем диагноза леку­ващият лекар започва съответна (целенасочено за интракраниалната инфекция) антимикробна терапия.

G2 Менингит или вентрикулит при пациенти ≤ 1-годишна възраст

Следва да отговарят на следните критерии:

Поне един от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38 °С), хипотермия (< 37 °С), апнея, брадикардия, вратна ригидност, менингеални признаци, черепно-мозъчна неврологична симптоматика или свръхвъзбудимост

и

най-малко едно от следните условия:

• Повишен брой левкоцити, повишена концентрация на протеини и/или понижена концентрация на глюкозата в ликвора;

• Микроскопски доказани микроорганизми в ликвора;

• Културелно доказани причинители в кръвта;

• Доказване на антиген в ликвора, кръвта или урината;

• Установен диагностичен титър на IgМ ан­титела в единична серумна проба или четири­кратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби

и

при поставена анте мортем диагноза леку­ващият лекар започва съответна (целенасочено за менингит или вентрикулит) антимикробна терапия.

Н9 Инфекция на горните дихателни пътища при пациенти ≤1-годишна възраст

(фарингит, ларингит, епиглотит)

Следва да отговарят на следните критерии:

Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (>38 °С), хипотермия (<37 °С), апнея, брадикардия, се­креция от носа или гноен ексудат във фаринкса

и

най-малко едно от следните условия:

• Културелно доказани причинители в ма­териал от засегнатото място;

• Културелно доказани причинители в кръвта;

• Доказване на антиген в кръвта или в рес­пираторен секрет;

• Установен диагностичен титър на IgМ ан­титела в единична серумна проба или четири­кратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби;

• Диагноза на лекаря.

L5 Некротизиращ ентероколит при педиа­трични пациенти

Следва да отговаря на следните критерии:

Поне два от следните признаци, без друга установена причина: повръщане, балониран корем или забавена евакуация на стомашно- чревно съдържимо

И

повтарящо се микро- и макроскопско до­казване на кръв във фекалиите

и

най-малко едно от следните условия:

• Пневмоперитонеум;

• Чревна пневматоза (раздуване на чревната стена);

• Непроменяемо „ригидни“ чревни бримки.

L5 Стрепто- или стафилодермия при паци­енти ≤1-годишна възраст

Следва да отговаря на следните критерии:

Пациентът има пустули

и

едно от следните условия:

• Лекарят поставя диагнозата;

• Лекарят започва съответна антибиотична терапия.

L5 Инфекция след циркумцизио на новоро­дени ≤30-дневна възраст

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Пациентът има гнойна секреция в областта на циркумцизията;

2. Пациентът има най-малко два от следните признаци в областта на циркумцизията, без друга установена причина:

• Зачервяване

• Оток или

• Болка при натиск

и

културелно доказване на причинители в ма- териал от мястото на циркумцизията.

3. Пациентът има поне един от следните признаци на мястото на циркумцизията, без друга установена причина:

• Зачервяване

• Оток или

• Болка при натиск

и

културелно доказване на представител на обичайната кожна флора (коагулазо-отрица­телни стафилококи, коринебактерии и др.) от мястото на циркумцизията

и

лекарят поставя диагнозата или започва съответна терапия.

L7 Омфалит при новородени ≤30-дневна възраст

Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. Пациентът има зачервяване и/или серозна секреция от пъпа

и

най-малко едно от следните условия:

• Културелно доказани микроорганизми от дренажна течност или аспират с игла;

• Културелно доказани микроорганизми в кръвта.

2. Пациентът има зачервяване и гнойна секреция от пъпа.

Pаздел ХII

План за управление на взрив от ВБИ

Поведението при взрив се планира предва­рително и включва следните фази:

1. Подготвителна (проактивна) фаза, при контрола на предполагаем или потвърден взрив

1.1. Определят се събитията, които насочват за вероятен епидемичен взрив (раздел XIII).

1.2. Определят се отговорностите и компе­тенциите на екипа по контрол на взрива, вкл. говорител (за връзки с обществеността), лица и институции, които ще вземат участие, както и пътища на комуникация (кой кого инфор­мира и т.н.).

1.3. Определят се видът и обемът на лабора­торните изследвания и се уточнява изпращането на пробите. Лекарят/специалистът по контрол на инфекциите и клиничният микробиолог определят кои микробиологични изследвания да бъдат извършени от лабораторията, обслуж­ваща болницата, и кои материали трябва да се изпратят в референтна лаборатория. Идентич­ността на причинителите при засилена поява на инфекции се доказва чрез изпращане на съхранените изолати за потвърждаване и ти­пизиране в Националния център по заразни и паразитни болести. Предварително подробно се уточнява обменът на данни между лаборатория и отделението/клиниката.

1.4. Уточнява се редът за информиране и сътрудничество с други служби, които ще вземат участие.

1.5. Всички мерки по тази точка се регламентират със заповед на ръководителя на лечебното заведение, като се посочват лицата, отговорни за отделните дейности. Заповедта подлежи на ежегодна актуализация.

1.6. Връзки с обществеността

Взривовете от нозокомиални инфекции са събития от особен обществен интерес и привли­чат вниманието на медиите. Това важи особено за случаите, когато са засегнати голям брой пациенти, налице е тежко клинично протичане или събитието вече е съобщено от медиите. Валидно е основното правило, че информация за възникнал взрив в дадено лечебно заведе­ние се предоставя от определен със заповед на ръководителя на лечебното заведение за целта говорител от болницата, за да се избег­не погрешна или противоречива информация. Препоръчително е работата с медиите да се съгласува с РИОКОЗ.

2. Реактивна фаза при контрола на предпо­лагаем или потвърден взрив

Ефективното контролиране на взрива изисква следването на алгоритъм от 10 стъпки:

Стъпка 1: Установяване на събитие, насоч­ващо към вероятен епидемичен взрив

При съмнение за взрив от ВБИ се инфор­мират ръководителят на екипа по контрол на инфекциите и клиничния микробиолог. Незабав­но се събират и документират следните данни:

– момент и място на появата на събитието,

– имена на засегнатите пациенти,

– вид на причинителя/ите,

– наличие на рискови фактори, които са могли да благоприятстват НИ (интервенции, операции),

– клинични, лабораторно-медицински и патолого-анатомични резултати на засегнатите пациенти,

– обстоятелства, при които се е стигнало до появата на отключващото събитие (настанените в стаята и т.н.),

– налични резултати от микробиологични изследвания на обкръжаващата среда.

Стъпка 2: Оценка на ситуацията на базата на наличната информация и решение за създаване на екип по контрол на взривове

Ръководителят на екипа по контрол на инфекциите изяснява доколко става въпрос действително за епидемичен взрив и уведомява ръководителя на лечебното заведение. Ръково­дителят на лечебното заведение взема решение да бъде създаден екип по контрол на взрива.

Стъпка 3: Проучване на случая, съобщаване при потвърждаване на епидемичния взрив

С помощта на наличната до този момент информация екипът по контрол на взрива из­вършва оценка на ситуацията и установява до­колко действително е налице взрив и съществува спешна нужда от действие или инфекциите са били налице още при постъпването в болницата. Формулират се и се допълват липсващи факти.

В подробности трябва да се провери:

– Какви инфекции са се появили? (Как?)

– Какви причинители са били изолирани? (вид, резистентност)

– Какви пациенти са засегнати? (Кой?)

– Какви пространствени и времеви връзки съществуват? (Кога? Къде?)

– Какви лица са включени допълнително? (установяване на случаите)

– За какви технически системи, респ. среди (вода, въздух, хранителни продукти и др.) става дума (характеристики на причинителите)

Съставя се дефиниция на случая, която се използва за откриване на нови случаи на ВБИ. В нея се включват данни за симптоматиката при засегнатите от инфекцията, данни за при­чинителя, определя се периодът на възникване и разпространение, както и пространствената взаимовръзка между случаите. Използват се въведените категории на случаите („потвърден“, „вероятен“ или „възможен“ случай) съгласно Наредба № 21 от 18 юли 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести, издадена от министъра на здравеопазва­нето. Дефиницията трябва да различава случаите на инфекция от случаите на колонизация. Тя може да се променя във времето, напр. след получаване на допълнителни данни.

Събраните данни се нанасят в специално изготвени за целта формуляри или в обобщен табличен вид за съответния взрив. Те трябва да включват:

– лични и анамнестични данни (т.е. възраст, пол, причина за хоспитализацията и водеща диагноза, дата на хоспитализацията, данни за минали хирургични намеси, предварително приемани антибиотици);

– клинични данни (т.е. начало на симптоми и признаци, честота и времетраене на клиничните прояви, свързани с НИ, лечение, използване на медицински уреди и пособия);

– други данни, които могат да са от полза.

Събраните данни позволяват да се изчисли поразеността (attack rate) сред пациентите и персонала, изложени на съответна експозиция (изкуствена белодробна вентилация, катетери­зация, операции и др.).

Данните от описателното проучване се ана­лизират с цел да се:

– формулира хипотеза за типа на инфекцията (екзогенна, ендогенна)

– идентифицира източникът и пътят на предаване на инфекцията

– предложат мерки за контрол.

Стъпка 4: Преценка на ситуацията и опре­деляне на мерките

Екипът по контрол на взрива предприема оглед на място за преценка на ситуацията, извършва наблюдение и оценява спазването на протоколите за различните медицински дейности (инжекционни техники, катетеризация и т. н.). Вземат се допълнително материали за микробиологично изследване, по преценка, и се определя планът за действие. Събира се информация с цел установяване на възможни източници на инфекция и преценка на риска от по-нататъшното предаване на пациенти и персонал, както и установяне на отклонения от определените хигиенни изисквания.

Стъпка 5: Определяне на мерки за предо­твратяване на по-нататъшното разпространение на инфекцията

След анализа на събраната информация се определят спешни мерки за ограничаване на по-нататъшно разпространение на инфекцията, като се вземат предвид видът, характеристиките и познатите пътища за предаване на причини­телите. На този етап информацията за взрива е все още непълна, но пациентите и персоналът трябва да бъдат защитени възможно най-бързо.

Такива мерки са:

– информиране на персонала относно по­ведението при появилата се епидемична си­туация, като се обърне изрично внимание на дезинфекцията на ръцете;

– целева дезинфекция на обекти от болнич­ната среда;

– евентуална изолация на засегнати па­циенти;

– евентуално временно затваряне на от­деления или стационари след предварително съгласуване с РИОКОЗ.

За прилагането на отделните мерки задъл­жително се регламентират отговорностите в рамките на екипа по контрол на взрива. Съ­ответните отговорници трябва да разпоредят необходимите спешни мерки и да следят за тяхното прилагане.

Стъпка 6: Установяване на източника на инфекция и факторите на предаване

В допълнение към Стъпка 4 лекарят/специ­алистът по контрол на инфекциите проверява за потенциални източници и фактори за преда­ване на инфекция, техническите системи, други конструктивно-функционални и организационни предпоставки и документира резултатите.

На този етап може да се наложи извършва­нето на нови микробиологични изследвания на:

– непряко засегнати пациенти,

– медицинския персонал,

– вода, въздух, хранителни продукти, лекар­ствени средства,

– медицинска апаратура и пособия,

– обкръжаващата среда.

За установяване идентичността на причини­телите и проучване на потенциалните пътища и източници на инфекция доказаните болнич­ни причинители задължително се съхраняват и изпращат за потвърждение и типизиране в референтната лаборатория на НЦЗПБ.Това изискване важи както за произхождащи от пациенти изолати, така и за изолирани от външната среда микроорганизми.

В случаите, когато не се установи фактор на предаване на инфекцията, се извършват анали­тични епидемиологични проучвания – проуч­вания случаи-контроли, кохортни проучвания.

Стъпка 7: Оценка на събраните данни и определяне на целенасочени противоепиде­мични мерки

Според получените от стъпка 6 резултати за възможни източници и пътища на предаване на причинителя на инфекцията предприетите мерки за превенция и контрол могат да се променят или конкретизират. Наблюдава се по- нататъшното развитие на инфекциите в рамките на взрива (увеличение, задържане, намаление или пълно преустановяване на инфекциите). При явно намаление или пълно преустановяване се определят критериите, на базата на които взривът се счита за приключил. На този етап се определя писмено дали и на какъв интервал от време следват контролни изследвания.

Стъпка 8: Преустановяване контрола на взрива и определяне на гарантиращи сигур­ността мерки

Ако са изпълнени определените критерии за ликвидиране на взрива, след съгласуване с РИОКОЗ той се обявява за приключил. Писме­но се определя периодът от време, през който е необходимо прилагането на целенасочени мерки за надзор, при какви условия могат да бъдат възобновени рисковите работни процеси, при какви предпоставки затворените отделения могат да възстановят дейността си.

Стъпка 9: Заключителен анализ и оценка, констатирани пропуски и определяне на бъ­дещи стратегии за превенция

След приключване на взрива БКВБИ из­вършва ретроспективен анализ на взрива, който има за цел да отговори на въпросите:

– своевременно ли е разпознат взривът?

– ефикасно ли е работил екипът по контрол на взрива?

– правилни и необходими ли са били пред­приетите спешни мерки?

– появили ли са се други заболявания въ­преки предприетите мерки?

– било ли е обезпечено ефикасно изясняване на причините чрез хигиенни, микробиологични и епидемиологични проучвания и изследвания?

– установени ли са източниците на инфекция?

– кои стратегии за превенция са се оказали подходящи?

– кои стратегии за превенция е трябвало да бъдат модифицирани или отново определени?

– какви са допълнителните разходи, произ­тичащи от взрива?

Стъпка 10: Заключителна документация

Документирането на взрива служи за база при разработването на хигиенни стандарти и оптимизирането на стратегии за превенция на последващи взривове.

Pаздел ХIII

Примери за случаи, които насочват към взрив от ВБИ

1. Инфекции, които дори при единична поява могат да представляват повод за анализ от гледна точка на ВБИ

Инфекции, проявяващи се по време на болничен престой:

– ТОРС;

– легионелоза;

– аспергилоза;

– коклюш;

– инфекция със Streptococcus pyogenes (гру­па А);

– епидемичен конюнктивит.

2. Инфекции, при които при поява при два­ма или повече пациенти може да се допусне епидемиологична връзка

2.1. Инфекции с причинители с особена и множествена резистентност

– Methicillin-резистентни Staphylococcus aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE),

– Vancomycin-резистентни ентерококи (VRE),

– S. pneumoniae,

– E. coli,

– Klebsiella spp.,

– Enterobacter cloacae,

– Citrobacter spp.,

– Serratia marcescens,

– Acinetobacter baumannii,

– Pseudomonas aeruginosa,

– Stenotrophomonas maltophilia,

– Burkholderia cepacia,

– Candida spp. (инвазивна кандида инфекция)

– И други.

2.2. Инфекции с редки причинители

Сепсис с еднакъв причинител (еднаквост по вид и резистентност)

Инфекции с причинители, предавани по кръвен път (напр. HBV, HCV, СПИН и други).

2.3. Причинители на гастроентерит (напр. Clostridium difficile, ротавируси, норовируси и др.)

Pаздел ХIV

Правила за миене на ръце

Ефективното миене на ръцете продължава поне 1 – 3 мин. Необходимо е да са осигурени отделно място за миене, достатъчно широк умивалник, вода, течен сапун и кърпи за еднократна употреба. При миене на ръцете патогенните бактерии могат да попаднат върху предмети на външната среда или върху самия човек и облеклото му. Препоръчва се миенето на ръцете с обикновен сапун и вода да продъл­жава не повече от 1 минута, освен в случаите на много силно замърсяване.

При контаминиране на ръцете със замър­сители, напр. крем, косми, остатъци от хра­нителни продукти, остатъци от лекарствени продукти – те внимателно се отмиват, като се избягва опръскване. Кранчето на чешмата не се отваря рязко, ръцете са ниско долу в умивалника, а тялото е на разстояние. След измиването ръцете се подсушават добре и се извършва хигиенна дезинфекция.

При контаминация с кръв, телесни течности, екскрети и секрети се ползва памучен тампон или хартиена кърпичка, напоени с дезинфек­тант, и замърсяването се избърсва. Изчаква се кожата да изсъхне и ръцете се измиват и подсушават отново. След това се извършва хи­гиенна дезинфекция. При антисептичното миене на ръцете сапунът се втрива в сухи ръце около 30 секунди. Добавя се вода до образуване на пяна, след което ръцете основно се изплакват с течаща вода. Подсушаването се извършва с еднократна хартиена кърпа или суха стерилна неотделяща власинки кърпа.

Pаздел ХV

Хигиенна дезинфекция на ръце

Максимален ефект на хигиенна дезинфекция се постига чрез разпределяне върху ръцете на 3 мл кожен дезинфектант, който се втрива за 30 сек. в ръцете в последователност от 6 стъпки (техниката за дезинфекция на ръцете е представена по-долу). Ако ръцете са видимо замърсени с прах или органична материя, преди да се пристъпи към дезинфекция с антисептик на алкохолна основа, ръцете се измиват с вода и сапун, след което внимателно се подсушават.

Не е необходимо миене на видимо чистите ръце преди и след хигиенната дезинфекция. Миенето на ръцете уврежда кожата много по­вече от дезинфекцията. Сапуните и детергентите повишават рН на кожата, редуцират липидното съдържание, увеличават трансепидермалното отделяне на вода и могат да благоприятстват разпространението на микроорганизми. Анти­септиците дразнят кожата в по-малка степен, особено ако съдържат омазнители, които играят ролята на защитен филм.

Хигиенна дезинфекция на ръцете се пре­поръчва:

Преди чисти дейности:

– работа с опаковки със стерилни материали, за да се предпази опаковката от контаминиране с болестотворни микроорганизми;

– преди подготовка на инфузии, инжекции, лекарствени продукти, които са произведени стерилни;

– преди работа с инфузионни системи и дренажи, като вкарване на лекарствени про­дукти в тях;

– преди манипулации по пациента, напр. хигиена на устата и др.;

– преди поставяне на ръкавици при смяна на превръзка и инвазивни процедури;

– преди работа с храни;

– преди работа с чисти предмети: принадлеж­ности за обгрижване на болния, чисто бельо;

– преди влизане в изолационни помещения;

– преди влизане в зоните на операционните зали;

– преди опаковане на стерилни материали.

След нечисти дейности:

– след сваляне на ръкавици;

– след директен контакт с контаминирани предмети: мръсно бельо, отпадъци, използвани принадлежности, дихателни апарати – маски и шлангове;

– преди напускане на изолационно поме­щение.

Техника за дезинфекция на ръцете – Стан­дартен метод за втриване на дезинфектант с цел хигиенна дезинфекция на ръцете по CEN/ EN 1500

1. стъпка: Лицето на едната длан в лицето на другата длан;

2. стъпка: Лицето на дясната длан в гърба на лявата длан и лицето на лявата длан в гърба на дясната длан;

3. стъпка: Лицето на едната длан в лицето на другата длан, но с раздалечени и препли­тащи се пръсти;

4. стъпка: Гърбът на пръстите в лицето на срещуположната длан при сключени пръсти;

5. стъпка: Кръгово втриване на десния палец в затворената лява длан и обратно;

6. стъпка: Кръгово втриване в срещуположни посоки на върховете на пръстите на дясната ръка в лицето на лявата длан и обратно;

Дезинфектантът се втрива в голите (без пръстени, гривни и пр.) и сухи ръце енергично, в продължение на 30 секунди и по гореописа­ния начин, до китките. Движенията на всяка от стъпките се повтарят по 5 пъти. След при­ключване на 6-ата стъпка отделните стъпки се повтарят до достигане на необходимото време. При нужда може да се вземе още дезинфектант. Необходимо е ръцете да останат влажни през цялото времетраене на процедурата.

Pаздел ХVI

Хирургична дезинфекция на ръцете

При хирургична дезинфекция се препоръчва следването на двуфазен подход:

1. Първа фаза

Кратко миене с течен сапун, максимум 1 минута, защото след миене се покачва броят на микроорганизмите. Не се използват четки, за да не се наранява кожата. Следва изплаква­не с течаща вода, като ръцете се държат над нивото на лакътя; подсушаване с чиста кърпа без власинки (хартиена салфетка), която не е нужно да е стерилна. Ноктите и върховете им внимателно се изчеткват еднократно със стерилна четка и течен сапун в началото на работния ден.

2. Втора фаза

Дезинфекция на ръцете: взема се антисептик за ръце в достатъчно количество – 15 – 25 ml и най-малко 1 мин. старателно се втрива върху цялата повърхност на основата на ръце­те, китките, частта на ръцете до над лакътя. Внимава се действието на дезинфектанта да е достатъчно, особено в така наречените зони на „сянката“, в които най-често попадат палците и върховете на пръстите. Повторно се взема същото количество дезинфектант и най-малко 2 мин. се втрива по цялата повърхност на ос­новата на ръцете, китките и частта на ръцете до под лакътя.

През цялото време на втриването на дезин­фектанта ръцете се поддържат мокри (т.е. в продължение на 3 до 5 мин.). След това ръцете се оставят да изсъхнат, като се държат нагоре и не се подсушават. Избягва се всякакъв допир. Със сухи ръце се поставят стерилни ръкавици.

Въздействието на дезинфектанта е 3 часа, затова след това време използваните ръкавици се свалят внимателно, встрани от пациента и масичката със стерилни инструменти. Хирур­гичната дезинфекция се повтаря, като след изсъхване на ръцете се поставят нови стерилни ръкавици.

Между последователни операции в рамките на един оперативен ден се допуска обработка на ръцете само по фаза ІІ.

Извършването на хирургична дезинфекция на ръцете с антисептичен препарат и вода не се препоръчва, тъй като питейната вода може да съдържа микроорганизми, причинители на ВБИ, като P.aeruginosa, Legionella spp., атипични микобактерии и др. Препоръчва се хирургич­ната дезинфекция на ръцете да се извършва чрез втриване на препарати на база алкохоли.

Pаздел ХVII

Почистващи средства

1. Изисквания към почистващите средства:

– да притежават добра способност за почист­ване на протеини, мазнини и други;

– да са щадящи към високолегираната сто­мана, други метали, оптика, каучук, латекс и пластмаса;

– да са приложими при мека и твърда пи­тейна вода, т.е. да не образуват утайки;

– да се отмиват добре;

– да не са токсични;

– разтворите им да са стабилни и по въз­можност за многократна употреба;

– да имат в състава си антикорозионни добавки.

2. Видове (по рН ):

– алкални рН > 10 (с ( без активен

хлор или активен кислород)

– неутрални рН 7 – 8

– киселинни рН < 6 (фосфорна киселина

или органични киселини,

като лимонена)

2.1. Алкални почистващи средства

Имат особено интензивно действие. Те се използват за хирургични инструменти, пособия към анестезиологична апаратура и предмети за обгрижване на болния.

В състава им влизат:

– алкални соли, като сода, фосфати, мета­силикати (активен хлор/прекисни съединения);

– комплексообразуватели за твърдостта на водата (срещу отлагане на котлен камък);

– емулгатори (за емулгиране на мази, маз­нини, масла).

2.2. Неутрални почистващи средства

Щадят материала във висока степен. Из­ползват се при инструменти за лапароскопска хирургия, гъвкави ендоскопи, пособия към анестезиологична апаратура и др.

В състава им влизат:

– тензиди (ПАВ)/синтетичен сапун;

– комплексообразуватели за твърдостта на водата;

– протеолитични ензими.

При прилагане на неутрални почистващи средства с ензими времето за въздействие е по-продължително.

2.3. Киселинни почистващи средства

Те разтварят неорганични замърсявания и се използват за специални цели:

– отстраняване на отлагания на котлен камък;

– отстраняване на ръжда;

– отстраняване на повърхностно оцветяване.

Поради тяхната висока корозивност при из­ползването на киселинни почистващи средства следва стриктно да се спазват указанията на производителя.

2.4. Комбинирани средства за почистване и дезинфекция.

При интегрираното почистване и дезин­фекция се прилагат комбинирани средства за почистване и дезинфекция. Те биват:

2.4.1. Алкални почистващи препарати със:

– Активен хлор;

– Активен кислород;

– Феноли;

– Четвъртични амониеви съединения;

– Алкиламини.

2.4.2. Неутрални и слабокиселинни почист­ващи препарати със:

– Четвъртични амониеви съединения;

– Алдехиди.

Pаздел ХVIII

Групи химични препарати по активно дейст­ващо вещество

1. Халогени

1.1. Хлорсъдържащи – освобождават хлор, който при реакция с цитоплазмата води до образуване на токсични хлорамини.

– свободен хлор: Сl2, газ;

– хлорен диоксид: СlO2, газ;

– хипохлориста киселина: HOCl;

– Cl2 и HOCl в зависимост от стойността на рН в равновесие:

Cl2 + H2O → HOCl + HCl;

– HOCl често стабилизирана чрез алкална NaOH или KOH;

– хипохлоритни разтвори KСlO, NaClO, отделящи хлор, неустойчиви;

– хлорамини, например хлорамин Т;

– хлорна вар ( Ca-хипохлорит,-хлорид, -хидроксид ).

Имат широк спектър на действие – бакте­рицидно, туберкулоцидно, фунгицидно, вирусо­цидно, спороцидно.

Киселото рН и по-високите температури подпомагат ефекта.

Приложение:

Хлорамини и хипохлорит за:

– дезинфекция на повърхности;

– дезинфекция на бельо (накисване или в перални);

– дезинфекция на съдове за хранене (накис­ване или в миялни машини;

– дезинфекция на предмети за обслужване на болните (накисване или в миялни машини);

– фецес.

Хлоротделящи съединения за дезинфекция на плувни басейни.

Хлорен газ за дезинфекция на вода в плувни басеини при строг контрол на свободния хлор (0,3 – 0,4 mg/l (ppm ).

1.2. Йодсъдържащи, известни в медицинската практика като йодофори.

– в алкохолен разтвор: йодна тинктура;

– воден разтвор: свързване в комплекс с поливинилпиролидон =

PVP-йод (йодофори).

Имат широк спектър на действие – бакте­рицидно, туберкулоцидно, фунгицидно, вирусо­цидно, спороцидно.

Органичните вещества, рН и твърдостта на водата слабо повлияват ефекта.

Приложение:

– PVP-йод концентрат като антисептик за кожа, лигавици и рани;

– PVP-йод с тензиди като антисептичен сапун;

– PVP-йод с алкохоли като дезинфектант за ръце.

Не се препоръчва употребата им в неона­тологичните отделения и техните сектори за интензивно лечение.

2. Фенол – използват се производни на фенола. Нарушават клетъчната стена и влизат в реакция с протеините (ензимите на цитоплазмата.

– р-хлор-m-крезол;

– о-фенил-фенол и други.

Имат широк спектър на действие – бакте­рицидно, туберкулоцидно, фунгицидно, вирусо­цидно и слабо изразено спороцидно действие.

Не увреждат текстил, метали и пластмаса.

Приложение:

– за дезинфекция на инструментариум, бельо, текстил, лабораторна стъклария, повърхности;

– антисептично миене на ръце (триклозан);

– хексахлорофен – силно токсичен, не се препоръчва за ползване, особено в близост до недоносени и новородени.

Не се използват фенолни препарати в не­онатологичните отделения и техните сектори за интензивно лечение.

3. Алкохоли – денатурират протеини, раз­рушават обвивката на вирусите (разтварят липидите).

В дезинфекционната практика се използват:

– етанол 77 обемни %;

– n- пропанол 42 обемни %;

– изо- пропанол 60 обемни %.

Имат широк спектър на действие – бакте­рицидно, туберкулоцидно, фунгицидно, вирусо­цидно, без спороцидно.

Лесно се изпаряват, разтварят мазнините и имат почистващо действие. Осигуряват бърза и висока редукция на микрофлората върху кожата.

Приложение:

– кожни антисептици (най-честа употре­ба) – самостоятелно, като съчетание от два или три алкохола или комбинирани с активни субстанции от различни химични групи;

– дезинфекция на малки повърхности – не върху акрили, макролон.

Използват се като концентрат върху сухи, видимо чисти повърхности и при двата обекта. През времето на въздействие обработваната повърхност трябва да се поддържа мокра.

Алкохолите нямат алергенен потенциал. До­бре се понасят от кожата. Счита се, че изсу­шаването на кожата, което предизвикват, е по-слабо отколкото при миене с вода и сапун.

4. Повърхностно – активни вещества – на­рушават целостта на клетъчната стена.

– анионни тензиди – сапуни без антимик­робно действие;

– катионни тензиди – положителен заряд:

– четвъртични амониени съединения (ЧАС) – бензалкониев хлорид;

– алифатни амини, диамини;

– гуаниди, дигуаниди – хлорхексидин;

– амфотерни тензиди – положителен и от­рицателен заряд.

Повърхностно – активните вещества нама­ляват напрежението на граничните повърхности. Способстват за равномерно разпределение на разтвора и отделяне на замърсяванията. Имат слаб мирис и са слаботоксични.

Спектърът на действие е в зависимост от състава на препарата. Имат бактерицидно, фунгицидно, вирусоцидно при вируси с обвивка без амфотерните тензиди.

Приложение:

– за дезинфекция на инструменти чрез на­кисване;

– за дезинфекция на повърхности и при прозводството на храни;

– хлорхексидин – хигиенно миене на ръце;

– антисептик за кожа и лигавици;

– добавка в дезинфектанти на алкохолна основа;

– октенидин;

– антисептик за кожа, рани и лигавици (устна и генитална).

5. Алдехиди – алкилират клетъчните проте­ини и нуклеиновите киселини.

– формалдехид – газ с остра, тежка миризма, 35 – 40 % воден разтвор – формалин – неустой­чив при продължително съхранение и светлина;

– глутаралдехид;

– глиоксал;

– препарати с добавка на ПАВ;

– съединения, отделящи формалдехид – таб­летки пара-формалдехид – нямат сигурно дейст­вие срещу микроорганизмите.

Имат широк спектър на действие – бакте­рицидно, туберкулоцидно, фунгицидно, вирусо­цидно, спороцидно.

Приложение:

– за дезинфекция на инструментариум, меди­цинска апаратура и термолабилни материали;

– за дезинфекция на помещения с форма­линови пари.

С алдехидните препарати се работи в затво­рени съдове и машини.

Те се характеризират с висока токсичност и алергенен потенциал. Дразнят кожата, лигави­ците, дихателните пътища, очите в зависимост от концентрацията.

Максимално допустима концентрация на работното място – 0,5 ррm (0,5 mg/m3).

Не се препоръчва употребата им в неона­тологичните отделения и техните сектори за интензивно лечение.

6. Окислители – окисляват жизненоважни протеини, ензими и други клетъчни метаболити и водят до необратими цитоплазмени промени.

– Перкиселини – органични киселини с кислороден атом при карбоксилната група;

– Пероцетна киселина – неустойчива, с ми­рис на оцет, причинява корозия на металите;

– Водороден пероксид Н2О2 – 30 %;

– Калиев перманганат КМnО4;

– Озон О3 – неустойчив.

Препаратите от тази група се инактивират от органична материя. Перкиселините са въз­пламеними, експлозивни, неустойчиви. Съхра­няват се на студено и се прилагат веднага след изготвяне на разтвора.

Водородният пероксид, прилаган в 4 и 6 %, е екологично чист. Разлага се на вода и кислород.

Имат широк спектър на действие – бакте­рицидно, туберкулоцидно, фунгицидно, вирусо­цидно, спороцидно.

Приложение:

– дезинфекция на инструментариум, меди­цинска апаратура, лабораторна стъклария и повърхности;

– дезинфекция при инфекции, причинени от спороносни микроорганизми;

– дезинфекция на питейна вода и вода в плувни басейни – озон.

Перкиселините и озонът са токсични. Да се избягва контакт с кожата и вдишване.

7. Киселини и основи – разрушават микро­организмите.

– концентрирана сярна киселина;

– солна киселина;

– органични киселини – млечна, лимонена;

– основи – натриева, калиева;

– калциево мляко: гасена вар = CaO + 4 части вода.

Имат широк спектър на действие – бакте­рицидно, туберкулоцидно, фунгицидно, вирусо­цидно, включително и спороцидно. Изключе­ние – калциевото мляко няма туберкулоцидно действие.

Токсични са, дразнят очите и разраняват кожата. При работа с тях задължително се ползва предпазно облекло.

Приложение:

– основи:

– натриева основа – дезинфекция на инфек­циозни приони в зависимост от контаминира­ните обекти самостоятелно или с последващо третиране със солна киселина или с последващо автоклавиране при 121° и 134°С с по-продъл­жително време на въздействие (30 min – 4,5h);

– натриева основа, калциево мляко – де­зинфекция на екскременти;

– органични киселини:

– дезинфекция на устна кухина;

– дезинфекция на апарати за хемодиализа;

– автоматична дезинфекция на инструменти в машини.

Киселините и основите се ползват за де­зинфекция на различни обекти в хранително- вкусовата промишленост.

8. Метали – във водна среда металните йони имат бактериостатично или бактерицидно действие.

– сребърни соли

Спектър на действие – олигодинамия – ме­тални йони разрушават микроорганизмите.

Дразнят очите и разраняват кожата. Да се работи винаги с предпазно облекло.

Приложение:

– сребърни соли: дезинфекция на устна кухина.

Работни разтвори:

Приготвянето на работните разтвори на хи­мичните дезинфектанти се извършва съгласно указанията на производителя.

Основно правило при приготвянето им е препаратът в концентриран вид да се приема за 100 % (независимо от процентното съдър­жание на активно действащото вещество в него). Изключение правят работните разтвори на водородния пероксид, при които изходния препарат (30 %) не се приема за 100 % и работ­ните концентрации се изразяват като химичен процент на активно действащото вещество.

За лабораторна работа – от концентрата се взима необходимото количество в ml или g и се долива до 100 ml студена вода.

За практиката при изготвяне на големи количества дезинфекционен разтвор към не­обходимото количество вода се добавят из­числените по гореизложения начин ml или g дезинфектант концентрат. Това е необходимо с цел предотвратяване образуването на пяна, която затруднява дезинфекцията.

9. Предимствата и недостатъците на хи­мичните средства, прилагани за дезинфекция и стерилизация, са посочени в табл. 11.

Таблица 11

Химични средства, прилагани за дезинфек­ция и стерилизация

Хи­мични сред­ства

Предимства

Недостатъци

1

2

3

Х л о р ­с ъ д ъ р ­жащи

Ниска цена, бързо действие. Достъп­ни като течност, таблетки и прах.

Корозивни за метали. Инактивират се от орга­нична материя. Дразнят кожа и лигавици. Изпа­ряват се, ако се оставят непокрити. Намаляват ак­тивността си при действие на светлина. Нестабилни при разреждане, с кратък срок на годност.

Йодсъ­държа­щи

Бързо действие. Относително ни­ска токсичност и дразнещо дейст­вие . Ст абилни разтвори.

Могат да изгорят кожата. Могат да зацапат някои тъ­кани. Могат да са корозив­ни за метали. Инактивират се от органична материя.

Фенол­ни про­изводни

Могат да обра­зуват остатъчен филм. Могат да бъдат част от про­цеса на почиства­не и дезинфекция, ако се комбинират с подходящ детер­гент. Не увреждат текстил, метали и пластмаса.

Не могат да се използват в детски заведения и места за приготвяне на храна. Могат да се абсорбират от кожа и гума. При повторна употреба някои повърхно­сти стават лепкави.

А л к о ­холи

Бързо действие. Нямат остатъчни количества. Не цапат и нямат алергичен потен­циал.

Бързо се изпаряват и на­маляват активността си. Летливи, запалими. Инак­тивират се от органична материя. Втвърдяват гу­мените изделия.

Четвър­т и ч н и а м о ­н и е в и с ъ е д и ­нения

Имат добри по­чистващи свой­ства. Слаботок­сични са. Обикно­вено не дразнят.

Имат относително тесен спектър на действие, но активността им може да се разшири при комбиниране с алкохоли.

Ф о р ­малд е ­хид

Активен е при на­личие на органич­на материя. Може да се използва за нискотемператур­на стерилизация.

Канцерогенен, токсичен, силно дразнещ. Има остра миризма. Действа много бавно.

Гл у т а ­р а л д е ­хид

Има бързо дейст­вие. Безопасен за повечето инстру­менти и апара­тура.

Не се инактиви­ра от органични материи, но има сравнително слаба проникваща спо­собност.

Дразнещ за кожа и рес­пираторен тракт. Може да причини алергични ре­акции. Преди употребата му обектите трябва да са основно почистени.

Етиленоксид

Стерилант за тер­мочувствителна апаратура.

Бавно действие. След тре­тиране обектите трябва да се аерират 12 часа или съ­гласно упътването на про­изводителя. Потенциално запалим и експлозивен. Вероятен канцероген.

Водоро­ден пероксид

Силен окислител. Бързо действащ. Разпада се на вода и кислород.

Може да бъде корозивен за алуминий, месинг, мед, сплав на цинк и алуминий.

Водоро­ден пероксид в състоя­ние на плазма

Не изисква аера­ция. Стерилизира­ните обекти могат да се използват веднага след тре­тиране или да се съхранят за по-на­татъшна употреба.

Не е подходящ за хартия, целулозни материали, пра­хове и течности или за изделия с много дълъг и тесен лумен.

Пероц­етна ки­селина

(течна)

Разпада с е на вода, кислород, оцетна киселина, водороден перок­сид. Бързо дейст­вие при ниска тем­пература. Активна при наличие на органична мате­рия. Не се използ­ва опаковка.

Може да е корозивна. Нес­табилна е в разтвор. Може да е дразнеща за кожа, конюнктива и лигавици.

П е р оце тна к и с е ­лина в състоя­ние на плазма

Не изисква аера­ция.

Не е подходяща за имплан­ти и костна тъкан.

Раздел XIX

Методи на стерилизация

1. Термична

1.1. Стерилизация с влажна топлина (ав­токлавиране).

Наситена пара под налягане с температура по-висока от 100 °C е най-често използваната в медицинската практика, сигурна и екологично чиста стерилизация.

Чрез топлината, която се отделя при кон­дензация на парата, микроорганизмите се уни­щожават посредством коагулация на белтъците в клетката.

Стерилизацията се извършва в апарати с ръчно или автоматично управление. Парата се произвежда в парогенератори и се прилага в специални уплътнени и изолирани от всички страни камери (стерилизатори с автоматично управление) при различни, стандартизирани от Европейския комитет по стандартизация, режими на работа, например:

– 121°С (1.15 bar) за 20 – 30 min;

– 134°С (2.16 bar) за 10 – 15 min.

Спорите на патогенните спороносни микро­организми се унищожават при 121°С за време на въздействие от 5 до 15 min.

Парата има бързо действие и силна проник­ваща способност. Не е токсична, не натоварва околната среда, не оставя следи върху стери­лизираните материали, относително евтина е и е добре контролируема.

Ефикасността на стерилизацията с пара зависи най-вече от:

– качеството на парата (зависи от налягането и температурата, парата трябва да е наситена, да не е прегрята или влажна);

– степента на проникване (пенетрация) на парата до външните и вътрешните повърхности на обектите (зависи от степента на обезвъзду­шаване на стерилизационната камера);

– чистота (биотовара)на материалите – мик­робно число преди стерилизацията (не може да се осъществи надеждна стерилизация без необ­ходимото почистване на обектите преди това);

– опаковането на обектите за стерилизиране;

– начинът на зареждане на камерата, на стерилизатора;

– материалите за стерилизация трябва да бъдат сухи преди и след стерилизацията. Този вид стерилизация се прилага за:

– инструменти от метал;

– стъкло;

– керамика;

– бельо, операционно облекло и превър­зочни материали;

– термоустойчиви пластмаси;

– разфасовани разтвори при определени режими.

1.2. Стерилизация със сух горещ въздух

Стерилизация с висока температура, коя­то води до дехидратация и унищожаване на микробната клетка. Извършва се с апарати, с ръчно или автоматично управление при ре­жими на работа:

– 160°С за 2 часа;

– 170°С за 1 час;

– 180°С за 30 минути.

Приложението є е ограничено – за термо­устойчиви материали в аптеки, лаборатории и фармацевтичната промишленост – стъклени, порцеланови и метални. Не се допуска стери­лизацията на полукритични и критични меди­цински изделия (хирургични, стоматологични и други инструменти) чрез този метод.

Материалите се опаковат задължително.

2. Химична

2.1. Нискотемпературна стерилизация с етиленоксид (ЕО)

Подходяща е за термолабилни материали. Етиленоксидът представлява безцветен силно токсичен и опасен газ с праг на мирис 500 – 700 ppm, осезаем едва при високи концентрации. В стерилизационната практика намира прило­жение след потискане на лесната му възпламе­нимост на стайна температура. Това се постига чрез съчетаването му с въглероден двуокис.

Етиленоксидът алкилира белтъците на мик­робната клетка и води до необратимо увреждане. Притежава голяма проникваща способност. Не въздейства върху инфекциозните приони. Прилага се в специални газови камери с авто­матично регулиране на концентрация, влажност, температура (до 60°С) и време на въздействие:

Етиленоксидът се свързва повече или по- малко интензивно с определени пластмаси, което налага удължаване на времето за десорб­ция. При газовата стерилизация с етиленоксид има две основни изисквания към третираните материали:

– да са стерилни в края на процеса;

– да не отделят токсични продукти при използването им от пациентите.

Десорбцията (обезгазяването) спада към про­цеса на стерилизация. Времето за десорбция се определя от материала и температурата и цели постигането на стойности под 1 ррm (1 ml/1m3 въздух) етиленоксид, което става най-често в рамките на 24 часа. Трябва да се има предвид, че порьозните и гумени материали задържат по-продължително етиленоксида. Остатъците от газ в камерата и стерилните продукти, включително опаковката им, трябва да бъдат отстранени преди отваряне на стерилизатора чрез многократно изплакване с въздух.

Най-често стерилните материали могат да се използват не по-рано от 16 – 24 часа след приключване на стерилизацията, за да не се на­товарват пациентите с остатъци от етиленоксид.

Прилага се за стерилизация на пластмасови медицински изделия, инструменти, гумени и пластмасови съоръжения, прибори, пособия и апарати от термолабилни материали, оптични части и медицинска апаратура, електрохирур­гични лазерни инструменти, които се увреждат от топлина.

Стерилизацията с етиленоксид е най-широ­ко прилаганият към момента и най-щадящият инструментите метод. Не оказва корозивно действие върху металите и не уврежда ин­струментариума, но въпреки това термичните методи на стерилизация се предпочитат.

Основното неудобство идва от това, че етиленоксидът е токсичен, изисква аерация, а инсталирането на стерилизаторите трябва да става или в отделно помещение, или в обособена `клетка` (напр. от леки материа­ли), с директен въздуховод към външния зид. Допустимата горна граница за експозиция на парсонала към момента възлиза на 1 ррm претеглена средна концентрация за период на експозиция от 8 часа и 5 ррm претеглена средна концентрация за период на експозиция от 15 минути. Стерилизаторите се обслужват само от обучен персонал. Редовно се следят сензорите и предупредителните системи. Извършва се редовна проверка на мерките за безопасност.

2.2. Нискотемпературната стерилизация с водна пара и формалдехид

Формалдехидът е силно отровен газ с остър мирис [праг на мирис < или = 1ppm (1 ml/1m3 въздух)]. Той алкилира белтъците на микроб­ната клетка и води до необратимо увреждане. Използва се като наситен разтвор 35 – 38 % формалдехид, стабилизиран (предотвратяване образуването на параформалдехид) с 10 % метанол. Проникващата му способност е слаба – действа само върху повърхността на третираните материали. Обектите, подложени на стерилизация, не трябва да имат пукнатини и тесни лумени (< 0, 5 mm). Формалдехидът не инактивира инфекциозните приони, а само ги фиксира. Поради тези обстоятелства не се препоръчва приложението на този вид стери­лизация в болнични условия.

Прилага се в специални камери с автома­тично регулиране на концентрация, влажност, температура и време на въздействие. Стери­лизиращ агент са парите на 2 % формалдехид, при време на въздействие 60 min.

Десорбцията на формалдехида се извършва в самите апарати чрез 25-кратна смяна на на­лягането: парните тласъци предизвикват кон­дензация, след което кондензатът се изсмуква посредством вакуум.

Отстраняват се:

– остатъчната влага;

– остатъци от формалдехид върху повърх­ността на третираните обекти.

Подсушаването се извършва със стерилно филтриран въздух.

Прилага се за стерилизация на термолабилни материали.

Формалдехидът дразни очите, носа. Допус­тимата стойност на работното място е 0,5 ppm претеглена средна концентрация за период на експозиция от 8 часа (0,5 ml/1m3въздух). Не се допуска отделяне на формалдехид от сте­рилизаторите. Стерилизаторите се обслужват от обучен персонал.

3. Йонизиращи лъчения:

Използват се само в промишлени условия за медицински изделия за лабораторно прило­жение и пособия за индивидуална еднократна употреба.

Те действат директно и индиректно върху микробната клетка като предизвикват необрати­мо увреждане на хромозомата, цитоплазмените ензими и други макромолекули.

По характер на използваното лъчение биват:

– корпускулярни йонизиращи лъче­ния – β-частици или високоскоростни елек­трони:

– електромагнитни йонизиращи лъчения – γ- лъчи.

Имат силна проникваща способност и сте­рилизираните с тях материали са с голям срок на годност.

4. Стерилно филтриране

4.1. За течности:

– вода;

– лекарствени продукти, антисептици;

– инфузионни системи – за задържане на спори.

4.2. За газове:

– въздух в операционни.

5. Алтернативни методи:

5.1. Нискотемпературна стерилизация с плазма – за термолабилни материали

5.1.1. С плазма на водороден пероксид (към момента не е стандартизиран метод).

Това е най-перспективният от по-новите методи за стерилизация, макар към настоящия момент да има все още редица ограничения.

Предимства на метода:

– няма остатъчни токсични продукти от стерилизацията (разпад на вода и кислород); не е необходима десорбция;

– работи се с ниска температура ≤ 35 °C;

– методът е бърз – 28 до 80 min.

Ограниченията са свързани най-вече с ефи­касността на метода при инструменти с дълги и тънки лумени, както и с изискването за макси­мална степен на изсушеност на инструментите и пособията, преди да бъдат подложени на стерилизация с плазма на водороден пероксид.

5.1.2. С пероцетна киселина (към момента не е стандартизиран метод).

Прилага се за стерилизация на стоманени инструменти без лумени и сглобки.

Не могат да се стерилизират изделия за имплантиране и костна тъкан.

Няма остатъчни токсични продукти от сте­рилизацията. Не е необходима аерация.

5.2. Стерилизация с течна пероцетна кисе­лина – извършва се в автоматични системи. При нея няма остатъчни токсични продукти от стерилизацията (разпад на вода, кислород, оцетна киселина, водороден пероксид).

Характеризира се със:

– бързо действие;

– ниска температура;

– активна в присъствие на органична материя.

Дразни кожата, конюнктивата и лигавиците.

Нестабилна е при разреждане. Има коро­зивно действие.

5.3. Стерилизация с озон: подходяща е за някои термолабилни инструменти, но все още не е стандартизиран методът.

Раздел XX

Изолация на пациенти

1. Единични стаи:

Настаняването в единични стаи намалява риска от предаване на инфекция от източника на зараза на други лица чрез ограничаване на директните или индиректните контакти. По възможност единичните стаи се оборудват със:

– умивалник;

– тоалетна и баня;

– преддверие.

Единичните стаи, използвани като изола­ционни, могат да включват и преддверие, в което се съхраняват лични предпазни средства.

2. Кохортна изолация:

С цел ограничаване на ВБИ при липса или недостиг на единични стаи в случаите на инфекция или колонизация с един и същи мик­роорганизъм пациентите се настаняват групово (в една и съща стая).

При кохортна изолация по време на взрив тази стая/и се обособява като специална стая или отделение, които са напълно разграничени от другите помещения, използвани за обслужва­не на неинфектираи/неколонизирани пациенти.

3. Преместване на пациентите:

Ограничава се движението и преместването на пациента от изолационната стая/сектор само по наложителни причини, за да се ограничи пренасянето на инфекциозните агенти в други части на болницата.

Ако това се налага, се вземат съответни предпазни мерки, за да се намали рискът от предаване на микроорганизми на други паци­енти, болничен персонал или среда (повърх­ности и оборудване), напр., целесъобразно е при преместването на пациент с белодробна туберкулоза (в активна форма) той да носи маска по време на преместването.

Раздел XXI

Етапи на обработката в зависимост от катего­рията и особеностите на медицинските изделия

Етапите на обработка на медицинските изделия са посочени в табл. 12.

Таблица 12

Категория:

Пример за медицин­ско изделие

Предвари­телна обра­ботка

Почиства­не/дезин­фекция

Специално обозначе­ние

Стерилиза­ция

Задължителни етапи на обработка, особени изисквания

 

Некритични:

ЕКГ електроди

Х

Полукритични:

а)Без особени изисквания

Гинекологичен спе­кулум

(Х)

Х

(Х)

Поне дезинфекция с дезинф. средства и ме­тоди, препоръчани от НЦЗПБ.

 

б) С повишени изисквания

Гъв к а в енд о с к о п (гастроскоп)

Х1

Х

(Х2)

Препоръчително е ав­томатизирано почист­ване и дезинфекция според препоръките на НЦЗПБ. Допълнителни препоръки.

 

Критични:

а)Без особени изисквания

Екартьор

(Х)

Х

Х

Препоръчително е авто­матизирано почистване и дезинфекция, стери­лизация с пара.

 

б) С повишени изисквания

Троакар (микроинва­зивни процедури)

Х1

Х

(Х)

Х

Допълнително: специ­фична квалификация на обработващия (1-во ниво). Задължително автоматизирано по­чистване и термична дезинфекция на всич­ки принадлежности. Стерилизация с пара на всички принадлеж­ности.

 

в) С особено ви­соки изисквания

Бронхоскоп, артро­скоп, инструменти, които са били в кон­такт с лимфна или нервна тъкан от паци­енти с вариант на бо­лестта на Creutzfeldt- Jacob

Х1

Х

Х

Х3

Задължително автома­тизирано почистване и дезинфекция. Подходящ метод на стерилизация. Наличие на система за управление на качест­вото в обработващото звено, сертифицирана по EN ISO 13485/13488 от акредитиран орган. Анализ на риска по EN ISO 14971.

 
                         

Х1 = предварително почистване, непосредствено след употреба; Х2 = в случаи, при които ендоскопът се употребява в стерилна кухина (компартимент) на тялото; Х3 = МИ, влизащи в контакт с лимфна или нервна тъкан при пациенти с трансмисивна спонгиформена енцефалопатия (v.Creutzfeldt-Jacob), нетермичните методи за стерилизация не са доказали ефикасност по отноше­ние инактивирането на приони; (Х) = провежда се по избор.

Раздел XXII

Инструкции за провеждането на отделните работни стъпки (процеси) при обработката и стерилизацията на медицински изделия в лечебните заведения

1. Предварително почистване, събиране, транспорт и междинно съхранение:

1.1. Предварително почистване:

При отлагане във времето на същинското почистване и дезинфекцията се налага предва­рително почистване и подходящо съхранение при съблюдаване на следното:

а) Грубите замърсявания и засъхването на кръв и тъкани по инструментите се предо­твратяват чрез подходящи техники (напр. чрез избърсване на външните замърсявания и из­плакване на работните канали) непосредствено след употреба.

б) Средствата и техниките при предварител­ното почистване се съобразяват с последващата обработка с цел избягване на негативни ефекти, напр. фиксиране на органичните субстанции чрез топлина или алдехиди, приложени пре­ди същинското почистване. Изключения се допускат от гледна точка на безопасността на обработващия персонал в ситуации с повишен епидемичен риск, напр. обработка на инстру­менти, използвани при пациенти с инфекции от групата на острите заразни заболявания, респ. при пациенти с особено опасни инфекции.

в) Изпълзват се практики, които намаляват риска от кристализиране на течности в кухини­те и лумените на инструментите, защото това води до повишена чупливост.

1.2. Събиране:

При хирургичните инструменти се предпо­чита методът на сухото събиране пред влажно или мокро събиране (в съдове с разтвор).

1.3. Транспорт и транспортни пътища:

Превозването се извършва в затворени контейнери и съответно – в затворени транс­портни средства. Контейнерите и транспортните средства подлежат също на обработка, адек­ватна на съдържанието (напр. стерилизирани инструменти в стерилизирани контейнери), и с цел избягване на кръстосана контаминация. Препоръчва се пространственото разделяне на транспортните пътища, а в случаите, кога­то това е невъзможно, се извършва времево разделяне на потоците от замърсени и чисти (респ. стерилни) медицински изделия.

1.4. Междинно съхранение:

При междинното съхранение се препоръчва прилагането на принципа „първи влязъл, пър­ви излязъл“, а именно медицинските изделия, постъпили първи в звеното за обработка, се предават първи за същинско миене, дезинфек­ция и др.

2. Почистване (същинско почистване):

Ефективната стерилизация (достатъчно ниво на гарантирана стерилност) е възможна само при чисти медицински изделия. Поради това почистването има особено значение в цялостния процес на обработка на медицинските изделия.

Почистването, дезинфекцията, изплакването и сушенето могат да се извършват машинно (автоматизирано) или мануално (ръчно). Ма­шинният процес има редица предимства пред ръчния, а именно – поддава се по-добре на стандартизиране и валидиране и намалява ри­ска за лицата, извършващи обработката. При ръчното почистване и дезинфектиране се спаз­ват мерките за лична безопасност (предпазно облекло, предпазни очила, подходящи ръкави­ци, подходящо овъздушаване и вентилация на помещенията). Дезинфекцията се осъществява само с нефиксиращи и с доказана ефикасност дезинфектанти при спазване указанията (за кон­центрация и експозиция) на производителите.

При почистването се спазват следните принципи:

2.1. Достъпност на всички повърхности:

Всички външни и вътрешни повърхности на медицинските изделия да са достъпни за контакт с почистващите и дезинфектиращите средства. Отварят се вентилите и крановете, както и всички инструменти с шарнири, като ножици, щипки, клеми и др. Комплексните инструменти се разглобяват при възможност.

2.2. Ограничаване на риска от белтъчна фиксация и отлагания:

Методът и средствата за почистване се подбират по начин, при който се минимизира рискът от остатъчни отлагания (кръв, секрети, тъкани), както и тяхното фиксиране. Фикса­цията на органични материи е предпоставка за кръстосано контаминиране и потенциално компрометира следващите стъпки на дезин­фекция и стерилизация

2.3. Предпочитание към алкални почиства­щи средства:

Алкалните почистващи средства (напр. за­топлен разтвор на NaOH) притежават добра ефикасност по отношение отделянето на проте­ини и масти от повърхността на инструментите, а също и известно антимикробно действие.

Следва да се отчете, че алкалните разтвори са агресивни спрямо много от материалите. Поради това следва да се предпочитат за употреба медицински изделия, които съгласно указанията на производителя се поддават на алкално почистване.

2.4. Приложение на ултразвук:

Ултразвукът увеличава ефикасността на почистване при определени условия. В тези случаи се използва почистващо средство, което е активно в условията на третиране с ултразвук, като според указанията на производителя времето за експозиция се съгласува с времето на облъчване. Почистващото вещество не трябва да способства повторната адхезия на веднъж отделените чрез кавитацията органични материи. Ограниченията при използването на ултразвук се отнасят основно за меки и съ­държащи въздух изделия или когато са налице масивни слепвания на изделия или части от тях, защото ултразвукът се предава добре само в твърда и невискозна течна среда. Зареждане­то на ултразвуковата вана трябва да става по начин, който позволява избягване образуването на „сянка“, т.е. всички повърхности да са по­крити с течност. Ултразвукът може да доведе до повишаване на температурата и съответно негативно въздействие върху медицинското изделие, поради което се предпочитат уреди с вградена система за температурен контрол. С оглед на безопасността за работещите се предпочитат уреди (УЗ вани) с капак.

2.5. Рутинна подръжка на уредите и работ­ните среди:

С оглед на намаляване риска от кръстосана контаминация и токсични остатъци от почист­ващи средства работният разтвор се сменя при видимо замърсяване най-малко веднъж дневно. С цел избягване образуването на биофилм работните вани се почистват механично и се дезинфектират ежедневно.

3. Дезинфекция:

Методите за дезинфекция на медицинските изделия в лечебните заведения трябва да имат доказан бактерициден, фунгициден и вирусо­циден ефект. При контакт на кожа и лигавици с почистено и дезинфектирано медицинско изделие рискът от възникване на инфекция трябва да бъде изключен.

При дезинфекцията на медицинските изделия се спазват следните принципи:

3.1. Предпочитание на термичната дезинфек­ция в миялно-дезинфекционни машини (МДМ)

Термичната дезинфекция в МДМ се предпо­чита пред химичните и пред термо-химичните методи поради по-високата си надеждност в практически условия.

3.2. Ограничаване на риска от белтъчна фиксация и отлагания:

Както при почистването, така и при дезин­фекцията е необходимо да се избягва рискът от фиксиране на органични материи (кръв, секрети, тъкани) върху повърхностите на медицинските изделия, за да не се компрометира ефектът от предшестващите и от последващите етапи на обработката (напр. стерилизация). Ако в обработката на дадено медицинско изделие се предвижда и стерилизация, се избягва приложе­нието на алкохоли и алдехиди за дезинфекция.

3.3 Химична/термо-химична дезинфекция в МДМ:

За химична/термо-химична дезинфекция в МДМ се използват само дезинфектанти, които са препоръчани от производителя на базата на изпитания в условията на машинен процес. Не всички дезинфектанти, предвидени за мануална дезинфекция на медицински изделия, са дос­татъчно ефективни при дезинфекция в МДМ.

3.4. Спазване указанията на производителите:

При дезинфекцията от особена важност е спазването на указанията на производителя на прилагания дезинфектант относно концен­трацията и времето за експозиция. Времето за експозиция следва също да се отчита при организиране на цялостния технологичен цикъл в ЦССМ.

4. Изплакване и изсушаване:

Целта на изплакването е да се отстранят напълно остатъците от почистващи средства и дезинфектанти, за да се избегнат евентуални дразнения и алергични реакции при пациентите и персонала. Това се постига чрез интензивно и грижливо изплакване, чийто ефект зависи от експозицията, температурата и от количеството и качеството на използваната вода.

По отношение на водата, която се използва за изплакване и изсушаване, се спазват след­ните принципи:

4.1. Химична чистота на водата:

За изплакване на почистени и дезинфекти­рани медицински изделия се използва деми­нерализирана вода с цел избягване на корозия и изкристализиране на остатъци от разтвори. Корозията и кристализацията (образуване на крусти) водят до повреждане на медицинските изделия и могат да компрометират ефекта от последващата стерилизацията.

4.2. Микробиологични свойства:

а) За изплакване на медицински изделия без особени изисквания към обработката се допуска използването на вода с качества, еквивалентни най-малко на качествата на питейната вода.

б) За изплакване на медицински изделия с повишени и с особено високи изисквания към обработката (ендоскопи, инструменти за микро­инвазивна хирургия и инструменти с дълги и тесни лумени) и като се има предвид честото кон­таминиране на водата от водопроводната мрежа с влаголюбиви бактерии (напр. Pseudomonas, Legionella, атипични Mycobacteriae), се изис­ква свободна от факултативни бактерии вода, например вода с качеството на Aqua purificata (пречистена вода) или Aqua ad injectibilia (инжекционна вода). Осигуряването на необходимите количества такава вода става чрез използването на подходящи системи (за стерилна вода).

4.3. Изсушаване:

За изсушаване се препоръчва въздух под налягане. Недостатъчното изсушаване, особено на медицински изделия с повишени изисквания към обработката, при евентуално изплакване с контаминирана вода води до увеличаване на биологичния товар върху изделието.

5. Рутинен контрол при почистването:

Само чистите медицински изделия се под­дават на надеждно стерилизиране. Това налага рутинен контрол на резултата от почистването. Контролът се провежда чрез:

5.1. Инспекция: Всички (външни и вътреш­ни) повърхности на медицинските изделия трябва да са свободни от видими с невъоръжено око замърсявания. При медицински изделия с повишени и с особено високи изисквания спрямо обработката се налага и ползването на средства за оптическо увеличение. Освен за чистота на този етап медицинските изделия се проверяват за интактност и техническо аморти­зиране (напр. състояние на материала, наличие на пукнатини, корозирали повърхности).

5.2. Обективни методи (тестиндикатори): В рамките на рутинните проверки за доказване на органични замърсявания, съгласно стандарта EN ISO 15 883 и като част от системата за оси­гуряване на качеството, следва да се прилагат и обективни методи като:

– количествените методи, напр. OPA спек­трофотометричен тест;

– полуколичествените методи, напр. тестът по Biuret;

– качествените методи, напр. класическият нинхидринов тест;

В случаите, когато резултатът не може да бъде оценен чрез инспекция (кухини, дълги и тесни лумени, критични медицински изделия с повишени и с особено високи изисквания), качеството на почистването и дезинфекцията трябва да бъде гарантирано на технологично равнище – чрез валидируеми автоматизирани процеси и рутинен параметричен контрол.

6. Техническо обслужване и поддръжка на медицинските изделия. Проверка на функцио­налната годност:

След проверката за чистота медицинските изделия подлежат на рутинна техническа под­дръжка и проверка на функционалната годност. Целта на проверките за чистота и функционал­но-техническа годност е изключване от цикъла на обработка на медицинските изделия, които не са почистени ефективно или които са ста­нали негодни във функционално-техническо отношение и/или състоянието им не позволява надеждна стерилизация.

Видът и обхватът на обслужването и функци­оналният тест зависят от вида на медицинските изделия и от указанията на производителя и подлежат на вписване в стандартните опе­ративни процедури на обработващото звено. Не трябва да се допуска контаминиране на медицински изделия с вредни за здравето суб­стнации (напр. токсични смазки) или с частици (талк), които евентуално могат да преминат през следващите етапи на обработката като носители на микроорганизми. За смазване се допускат специални смазки (медицински бели масла), които не влияят върху ефикасносттта на стерилизацията.

7. Опаковане:

7.1. Принципи на опаковането:

Целта на опаковането е да предотврати реконтаминация на почистените, дезинфекти­рани и евентуално стерилизирани медицински изделия, респ. да ги запази стерилни до мо­мента на употреба. Опаковането, респ. видът на опаковката, следва да бъдат съобразени със:

а) метода на стерилизация (да не възпрепят­ства контакта на стерилизиращия агент (пара, газ, лъчи) с повърхностите на медицинските изделия);

б) свойствата на медицинските изделия (напр. да предпазва механично чувствителните части на медицинските изделия);

в) начина на транспортиране и съхранение (евентуални механични натоварвания).

Опаковането трябва да става колкото се може по-скоро след почистване, дезинфекция и проверка на функционалната годност.

7.2. Видове опаковки:

Опаковките биват:

а) Първична („стерилна“) опаковка – влиза в контакт с повърхностите на медицинските из­делия и играе ролята на непропусклива бариера за микроорганизмите. Начинът на първично опаковане и подреждането на опакованите медицински изделия във вторичната опаковка (котейнер) трябва да са такива, че да позво­ляват асептично изваждане на медицинските изделия за употреба;

б) Вторична („предпазна“) опаковка – осигу­рява механична защита на първичната опаковка, респ. предотвратява нарушаване на бариерната функция и стерилността;

в) Допълнителна („транспортна“) опаков­ка – не е задължителна, улеснява транспортира­нето и съхранението на медицинските изделия.

7.3. Опаковъчни материали. Материалите за опаковане, респ. опаковъчните (бариерните) системи, следва да отговарят на изискванията на стандарта EN 868, като приложението и съхранението им, вкл. сроковете на годност, биват указвани от производителя. Необходимо е в системата за осигуряване на качеството в обработващото звено да бъде предвиден меха­низъм за спиране от употреба на медицински изделия, при които производителят е предписал определен (ограничен) брой цикли на обработка.

7.4. Опаковъчни машини. Опаковъчните машини за меки прозрачни опаковки подлежат на редовен контрол, периодична техническа поддръжка и изпитване (за температура, сила на натиск при запечатване, якост на опън на шевовете съгласно EN 868-5, Анекс D), като резултатите се вписват в специален журнал.

7.5. Контейнерите (вторични твърди опа­ковки) за многократна употреба подлежат на визуална и функционална проверка съобразно указанията на производителя преди всяка стери­лизация. Контейнерите трябва да са снабдени с индикатор на заключващата система, показващ дали са били отваряни след стерилизация. Ако контейнерът е бил отворен по някаква причина, но съдържащите се в него стерилни медицински изделия не са били използвани, то контейнерът подлежи задължително на рестерилизация преди използването на означените като „стерилни“ медицински изделия. Техническата подръжка и обработката на контейнерите следва се оп­исва в стандартните оперативни процедури на обработващото звено.

8. Обозначаване (етикетиране) на медицин­ски изделия:

Опакованото медицинско изделие се обо­значава по начин, който позволява неговото разпознаване. Освен идентификация на вида изделие опаковката трябва да бъде обозначена с данни за стерилизационния цикъл, респ. за метода, датата и часа (евентуално № на партида) на стерилизация, т.е. да позволява проследява­не на конкретната партида и съответно – на извършилия стерилизацията. Освен тези данни опаковката трябва да съдържа следните данни:

а) срок на годност;

б) особени изисквания за съхранение.

Обозначаването не трябва да влияе на ка­чествата на опаковката.

При стерилизация чрез външна (за лечебно­то заведение) услуга изпълнителят на услугата следва да спазва изискванията към обозначе­нията (етикетирането) на стандарта EN 980.

9. Стерилизация:

Изборът на метод за стерилизация зависи от вида на медицинските изделия и от съответните указания на производителя, като е необходимо да се спазват следните принципи:

9.1. Предпочитание на стерилизацията с го­реща пара: При термостабилните медицински изделия за многократна употреба се предпо­чита стерилизацията с гореща наситена пара по методите, стандартизирани от Европейския комитет по стандартизация (CEN, www.cen.eu ) и възприети в Българския държавен стандарт (БДС).

9.2. Не се допуска стерилизация на хирур­гични инструменти със суха топлина.

9.3. Равномерно разпределение на парата чрез вакуум: Стерилизационните програми трябва да съдържат най-малко една фаза на евакуиране на въздуха от камерата с цел осигуряване на условия за равномерно разпределение на па­рата. Надежден вакуум се постига единствено чрез интегрирана в автоклава вакуум-помпа. Действието на навлизащата пара само по себе си не може да осигури надеждно изтласкване на въздуха от камерата на автоклава.

9.4. Еднотипност на партидите: Предпочита се зареждане на камерата с еднотипни партиди (само текстил, само инструменти). Зареждането на партидите трябва да е стандартизирано и да позволява репрезентативност на измерванията при валидиране.

9.5. Съответствие с европейските норми и стандарти: Методът за стерилизация, както и зададените параметри следва да отговарят на изискванията на съответните европейски стан­дарти, както и на данните от валидационните протоколи.

9.6. Общи мерки за безопасност: Разтовар­ването на стерилизаторите се извършва след охлаждане, респ. след необходимото време за дегазация (стерилизатори с газ), съгласно указанията за безопасност, като се избягва образуването на кондензна влага и евентуално повреждане или контаминиране на опаковките. Химичната/термо-химичната стерилизация с газ (етилен-оксид, формалдехид) трябва да е съобразена с изискванията на Закона за защита от вредното въздействие на химични вещества и препарати, като всички работни стъпки са описани подробно в СОП на обработващото звено.

10. Рутинен контрол и валидиране на де­контаминацията и стерилизацията:

Правилното протичане на процесите в стери­лизационния цикъл подлежи на непосредствен контрол, който се осъществява чрез:

10.1. Извършване на параметричен контрол: Проследяване и документиране на основните физични параметри – налягане, температура и време.

10.2. Параметричният контрол на процесите по деконтаминация и стерилизация се провежда от персонала на лечебното заведение рутинно за всяка партида на базата на разпечатките от машините (миялно-дезинфекционни машини и стерилизатори).

10.3. Най-малко веднъж годишно, както и след всяка промяна в зададените параметри на работните процеси (респ. на програмите) на устройствата за почистване, дезинфекция, опаковане и стерилизиране на медицински изделия (МДМ, УЗВ вани, опаковъчни ма­шини, стерилизатори) или след отстраняване на повреди на същите се провежда процедура по ревалидиране в съответствие с определен протокол.

10.4. Химични индикатори: Всяка външна опаковка и всяка партида на материалите за стерилизиране подлежат на контрол чрез химични индикатори в съответствие с БДС ЕN ISO 15882:2003, като за големи болнични стерилизатори е необходимо индикаторите да са най-малко Клас 4 според класификацията на БДС EN ISO 11140-1:2006.

10.5. Тест за проникване на парата: Еже­дневно преди започване на работа парните стерилизатори (автоклавите) подлежат на вакуум-тест и тест за проникване на парата (Bowie & Dick) или алтернативен на наго тест. Пред ръчно приготвените се предпочитат гото­вите за употреба валидирани тестове.

10.6. Биологични индикатори: Най-малко веднъж седмично старилизаторите (пара, ети­леноксид/ЕО, формалдехид/ФА, газ-плазма на хидроген-пероксид/ГП-ХП) подлежат на контрол чрез биологични индикатори.

10.7. Визуален контрол на партидите: След всеки стерилизационен цикъл се проверява дали опаковките са сухи и интактни (с нена­рушена цялост).

10.8. При стерилизация с етиленоксид задъл­жително се контролира и записва специфичното време за дегазация на всяка партида (може да бъде различно за различните видове МИ, съответно за отделните партиди).

11. Допускане за употреба на стерилни ме­дицински изделия:

Допускането до употреба на „стерилно ме­дицинско изделие“ представлява потвърждение за съответствие.

11.1. Предпоставка за допускане до упо­треба на партида от „стерилни медицински изделия“ е резултатите от рутинния контрол да съответстват на зададените за съответния метод на стерилизация параметри (съдържат се в стандартните оперативни процедури и във валидационните протоколи). Допускането до употреба се документира с подписа на ръко­водителя на звеното за обработка (болнична служба за централно снабдяване със стерилни материали) или на упълномощено от него лице с необходимата квалификация.

11.2. Не се допускат до употреба стерили­зирани медицински изделия:

а) за които резултатите от рутинния кон­трол при стерилизацията не съответстват на зададените параметри;

б) за които има съмнение, че обработката (включително етапите преди стерилизация) не е протекла по предписание.

11.3. Допуснатите до употреба стерилизирани медицински изделия се обозначават по начин, който ясно ги отличава от нестерилизираните медицински изделия и от стерилизираните ме­дицински изделия, които още не са допуснати до употреба.

12. Транспорт и съхранение на стерилни материали в лечебното заведение

Общи изисквания: Помещенията за съхране­ние/складиране и оборудването за складиране и транспорт следва да бъдат поддържани по план и в добро техническо състояние.

Оборудването за складиране (стелажи и шкафове) трябва да позволява:

а) Прегледно подреждане, без претрупване на материалите, в условия на защитеност от пряка слънчева светлина, влага, прах или друго замърсяване;

б) Лесен достъп и рационално движение на материалите в склада според принципа „първи влязъл, първи излязъл“.

Общите изисквания важат и за стерилни медицински изделия, които биват доставяни отвън.

13. Съхранение след стерилизацията:

Помещението или съоръжението (стелаж, шкаф) за съхранение на стерилни изделия и материали трябва да е отделено от помещението или съоръжението за съхранение на нестерилни материали. При подреждане на материалите не се допуска смесване на стерилни медицински изделия, които са допуснати за употреба, с такива, които не са, респ. предстои да бъдат допуснати.

Не се допуска складирането на стерилни материали върху пода на помещението. При нужда и с оглед предпазване от нарушаване целостта на първичните опаковки стерилните медицински изделия могат да бъдат съхранява­ни във вторични предпазни или в транспортни опаковки/контейнери, обозначени по подходящ начин.

14. Транспортиране до ползвателите (лечеб­но-диагностичните звена): Транспортирането до ползвателите (лечебно-диагностичните звена) се осъществява в чисти и затворени транспортни контейнери (колички) по начин, гарантиращ опазване целостта на опаковките на стерилните медицински изделия. Транспортните контейнери (колички) се обработват чрез редовно почист­ване, а при необходимост и дезинфекция.

14.1. Доставен лист: Доставянето в лечебно- диагностичното звено става с доставен лист, в който са обозначени видът, количествата на медицински изделия, получателят и датата на доставяне.

15. Съхранение в лечебно-диагностичните звена:

С цел опазване целостта на опаковките на стерилните материали ползвателите (лечебно- диагностичните звена) следва да определят специално място за съхранение на стерилни материали, което е защитено от директна слън­чева светлина, влага, прах и други замърсявания.

Подреждането за съхранение трябва да е такова, че да се избягва сгъване или подгъване на опаковките на съхраняваните медицински изделия. Същото важи и при съхранението на стерилни медицински изделия в санитарните транспортни средства, например линейки, ре­анимобили, хеликоптери и др.

Начинът на съхранение на стерилни ма­териали в болничните отделения и клиники подлежи на редовна инспекция от страна на болничната служба за централно снабдяване със стерилни материали.

16. Хигиенни изисквания към помещенията за обработка и стерилизация на медицински изделия

Помещенията за обработване и стерилизация на медицниските изделия в лечебните заведения (ЦССМ) са планирани и изпълнени по начин, който позволява:

16.1. Пространствено разделяне на потока от замърсени и потока от чисти (стерилни) медицниски изделия, вкл. разделяне зоната за приемане и деконтаминация (нечиста зона) от зоната за опаковане и стерилизация (чиста зона);

16.2. Обработване на текстилните материали в отделно помещение;

16.3. Достъп през санитарни пропускници (шлюзове) между отделните зони с възмож­ност за преобличане и дезинфекция на ръцете (ЦССМ, които разполагат с контролирани зони);

16.4. Осветеност на помещенията, позво­ляваща визуален контрол на качеството на почистване;

16.5. Лесно почистване и дезинфекция (всички видими повърхности в помещенията са гладки, без недостъпни места и тесни ъгли);

16.6. Възпрепятстване достъпа на животни (насекоми, гризачи и домашни животни).

Периодичността и видът на почистването и дезинфекцията, както и отговорните за дей­ността лица са описани в СОП на лечебното заведение или съответното структурно звено.

17. Хигиенни изисквания към обработващите медицински изделия в лечебните заведения:

17.1. Обработващите медицински изделия са запознати с добрите практики за хигиена на ръцете, спазват ги и биват обучавани пери­одично по тази тема, за което има съответна документация;

17.2. Работещите в зоната за деконтаминация използват рутинно лични предпазни средства: предпазни очила, ръкавици, работни обувки, маска, престилка и др.;

17.3. Косите (брадите) на работещите в чистата зона са покрити;

17.4. Ноктите на ръцете на обработващите медицински изделия в лечебните заведения са подрязани късо, без маникюр. Не се допуска носненето на гривни и пръстени по време на работа;

17.5. Консумацията на храна, напитки и пушенето в района на ЦССМ се допускат само в определената за тази цел зона;

17.6. Звеното за централизирано снабдяване със стерилни материали, респ. секторът за об­работка на медицински изделия, представляват зони с регламентиран достъп, като външни посетители/придружаващи лица се допускат само с придружител и съгласно вътрешните стандартни процедури на лечебното заведение или съответното структурно звено.

18. Задължителни изисквания към апарату­рата и средствата за контрол при обработка и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения, закупувани от лечебните заведения, след влизане в действие на този медицински стандарт:

18.1. Големи парни стерилизатори (автокла­ви): да отговарят на изискванията на стандарта EN 285:2006.

18.2. Настолни парни стерилизатори: да отговарят на стандарта EN 13060, Клас B или Клас S, в зависимост от вида на инструментите и материалите, които ще бъдат стерилизирани.

18.3. Нискотемпературни стерилизатори с формалдехид (FA): да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 14180:2003.

18.4. Нискотемпературни стерилизатори с етиленов оксид (EtO): да отговарят на изисква­нията на стандарта БДС EN ISO 11135:2007.

18.5. Миялно-дезинфекционни машини (МДМ): да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 15883:2006.

18.6. Химични индикатори за контрол на стерилизацията: да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 11140-1 (препоръчител­но е използването на индикатори от класове 4, 5 и 6).

18.7. Тест-системи за контрол на прониква­нето на парата (Bowie & Dick): да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 17665.

18.8. Биологични индикатори за контрол на стерилизацията: да отговарят на изискванията на стандарта EN ISO 11138-1,2,3,4,5:2007.

Раздел XXIII

Специфични изисквания за обработката на ендоскопска апаратура

1. След всяка ендоскопска процедура се провежда комплекс от стандартни мерки, които имат за цел свеждане до възможния минимум на риска от разпространение на патогенни микроорганизми, включително причинители­те на вирусен хепатит, туберкулоза и СПИН. Мерките са еднакви, независимо от това, дали ендоскопската процедура се извършва при не­инфекциозно болен пациент, или при пациент с известна инфекция (вкючително някоя от горепосочените).

2. При всеки пациент е задължително използването на индивидуално обработени ендоскоп и ендоскопски принадлежности (биопсични щипки, аспиратор и т.н.). Всички части на ендоскопа подлежат на почистване и дезинфекция, включително оптическите при­надлежности, клапите и конекторите. Поради това се допуска използването само на ендоскопи с водоустойчива оптика и с разглобяващи се клапи и конектори.

3. Ендоскопите, използвани за интервенции, при които се нарушава целостта на кожата и лигавиците и/или се навлиза в стерилни компар­тименти на тялото, подлежат на стерилизиране.

4. Ендоскопите (ендоскопските принадлеж­ности) подлежат на стандартизирана и вали­дируема обработка. Само автоматизираната обработка е валидируема.

5. Обработката на ендоскопската апаратура се извършва определено отделно за целта по­мещение само от обучен за целта персонал и при стриктно спазване на стандартните пред­пазни мерки и указанията на производителя на апаратурата.

6. Ако обичайно се извършват повече от 15 – 20 процедури на ден, се препоръчва осигу­ряването на две или повече отделни помещения.

7. Практическите стъпки при обработката на ендоскопското оборудване включват:

7.1. Премахване на видимите замърсявания по външните повърхности на ендоскопа чрез влажно забърсване с еднократен тампон не­посредствено след извеждане на ендоскопа от тялото на пациента.

7.2. Предаване за обработка непосредстве­но след завършване на процедурата с оглед избягване на засъхване и крустифициране на органичните материи.

7.3. Предварително почистване: Извършва се мануално и цели осигуряване на пълна проходимост на каналите чрез продухване, про­миване или изстъргване с четки. Поради риска от контаминиране на извършващия персонал и средата се извършва в отделно помещение, като работната зона впоследствие се почиства и дезинфекцира, а извършващият персонал е обучен и спазва стриктно стандартните пред­пазни мерки.

7.4. Същинско почистване: Извършва се автоматизирано в пригодна за целта миялно- дезинфекционна машина (МДМ).

7.5. Почистване на ендоскопските принад­лежности: Поради комплексния характер на принадлежностите (миниатюрни повърхности с множество вдлъбнатини, кухини, шарнири и т.н.) е необходимо да се извършва автоматизи­рано, за предпочитане в ултразвукова вана, по възможност снабдена със система за пулсова иригация и с добавка на ензимен препарат.

7.6. Стерилизация (в случаите, когато е необходима): При техническа възможност се предпочита стерилизация с гореща пара.

7.7. След почистване и дезинфекция ен­доскопите и принадлежностите им се сортират и опаковат, след което, ако е необходимо, се стерилизират и/или се съхраняват в подходящи условия за повторна употреба.

7.8. Изплакването на оптическите лещи по време на обработка или по време на ендоскоп­ската процедура (напр. ако се налага хирургична интервенция) се извършва само със стерилна вода. Контейнерите и шлаухите на иригаторната система се стерилизират ежедневно.

8. Специални процедури при пациенти с форми на трансмисивна спонгиформена енце­фалопатия (TSE):

8.1. Ендоскопските инструменти и принад­лежности, използвани при пациенти с вероятна или потвърдена инфекция от човешкия вариант на болестта на Кройцфелд-Якобс (vCJD), подле­жат на изключване от употреба и отстраняване по процудурата за опасни биологични отпадъци.

8.2. Ендоскопските инструменти и принад­лежности, използвани при пациенти с вероятна или потвърдена инфекция от класическия ва­риант на болестта на Кройцфелд-Якобс (CJD), подлежат на специална обработка, напр. с 4-моларен разтвор на гванидинтиоцианат, при условията на двойна експозиция по 30 минути, последвана от обработка в МДМ и стерилизация чрез подходящ метод.

9. Изисквания към МДМ, използвани за обработване на ендоскопи:

9.1. МДМ трябва да имат интегрирана система за параметричен контрол, която да индикира отклоненията от зададените чрез съответната програма стойности (температура, налягане, концентрация на детергента и/или дезинфектанта и т.н.) и да прекъсва изпълне­нието на цикъла, в случай че има отклонения.

9.2. Влиянието на качеството на подаваните електрически ток и вода към МДМ трябва да е сведено до разумния минимум, например чрез интегрирана система за филтриране на водата и помпа, компенсираща спадовете в налягането на водата, интегриран токоизправител и др.

9.3. МДМ трябва да има следните функци­онални възможности:

– индикатор за течове в системата от канали на ендоскопа;

– количествен индикатор за проходимостта на каналите на ендоскопа;

– контрол на количеството/налягането на подаваната вода;

– контрол на дозирането на детергента/ дезинфектанта;

– контрол на температурата;

– работна фаза за крайно изплакване с вода, бедна на факултативни патогени, като Peudomonas, Legionella, Mycobacteria;

– работна фаза за изсушаване.

10. Обработката на ендоскопи и ендоскопски принадлежности подлежи на задължително и документирано мониториране, което се из­вършва чрез:

10.1. Тестове със стандартни модели (dummy tests). Провеждат се при първоначална инста­лация на оборудването и след всеки ремонт, както и рутинно – най-малко веднъж седмично.

10.2. Валидиране на процесите в МДМ – пре­поръчително провеждане най-малко на 6 месеца.

10.3. Микробиологичен тест с проба от об­работен ендоскоп: Пробата може да се вземе чрез прокарване на парченце стерилна гъба с цилиндрична форма през канала за биопсичните щипки на ендоскопа. Алтернативно аспирацион­ните канали на ендоскопа могат да се промият със стерилен разтвор на NaCl и отработеният разтвор да се изследва. Този вид проба следва да се извършва най-малко веднъж на 6 месеца.

11. Стандартните предпазни мерки при ен­доскопски процедури включват и:

11.1. Носене на ръкавици при всички ен­доскопски процедури. Носене на два чифта ръкавици се препоръчва, когато е налице по­вишен риск от нараняване на ръцете с остър или режещ предмет.

11.2. Носенето на предпазна престилка, маска и предпазни очила е задължително в случаите, когато съществува риск от контакт с кръв и/или секрети.

11.3. Видимо замърсеното или контами­нирано предпазно облекло се сменя с оглед предпазване на пациента.

Раздел XXIV

Специфични изисквания към въздуха в лечеб­ните заведения

1. Общите изисквания към инсталациите за отопление, вентилация и климатизация в лечебните заведения трябва да:

– да осигуряват необходимия микроклимат;

– да подават в отделните помещения необ­ходимия обем външен въздух;

– да осигуряват необходимата чистота на въздуха в зависимост от предназначението на помещенията;

– да отстраняват евентуално отделяните вредни вещества.

1.1. Изисквания към микроклимата в ле­чебните заведения

1.1.1. Температура на въздуха:

В операционните зали, диагностично-ле­чебните звена и болничните стаи за възрастни температурата на въздуха трябва да може да се поддържа, респ. да се регулира в диапазона 18° – 24°С.

В педиатричните отделения и в отделенията за новородени температурата трябва да може да достига и да се поддържа до 27 °С. Допустимото отклонение в регулацията на температурата на въздуха не трябва да надвишава 1 °С.

В операционните зали трябва да има на удобно място пулт за регулиране на темпера­турата на еднопосочния чист въздушен поток в определени граници.

Не се допуска използването на еднопо­сочния чист въздушен поток за отопление на помещението.

1.1.2. Влажност на въздуха:

В помещенията, в които по медицински по­казания е необходимо овлажняване на въздуха, препоръчителната стойност за относителната влажност на въздуха е 30 ±5 % при 22°С.

Когато се използват овлажнители на въздуха (апарати за механично обдишване, кувьози), те трябва да бъдат дезинфекцирани и контролира­ни в съответствие със стандартна оперативна процедура.

1.1.3. При проектиране на инсталациите за отопление, вентилация и климатизация и чисти помещения в лечебните заведения следва да се вземат под внимание възможностите за огра­ничаване на капиталните и експлоатационните разходи посредством:

– обоснованото приложение на рециркулация на въздуха и рекуперация на топлината;

– залагането на правилна кратност на въз­духообмена, пада в налягането, площта на защитните зони с ламинарен поток, степените на филтрация и класовете филтри;

– правилния баланс на обемите на външния, входящия, изходящия, рециркулационния и отработения въздушен поток (табл. 13).

Таблица 13

Изисквания към обема на външния възду­шен поток

Група помеще­ния:

Разход на външен въздух:

1 – 3

Не по-малко от 100 m3/ч, разчетено за 1 човек

4

Според БДС

5

Според БДС

Помещения, в които се прила­гат средства за анестезия

Не по-малко от 800 m3/ч, разчетено за 1 наркозен апарат

За всяко отделно помещение обемът на входящия въздушен поток зависи от очакваното обичайно топлинно натоварване, изискванията за чистота на въздуха и параметрите на микроклимата.

1.1.3. Входящ и изходящ въздушен поток:

Разпределителните решетки за входящия въздушен поток трябва да са пригодни за по­чистване и дезинфекция с рутинно използваните дезинфектанти за повърхности.

За ефикасно отстраняване на остатъците от наркотични газове в стаите за събуждане обемът на изходящия въздушен поток трябва да е поне 150 m3/ч, разчетено за 1 пациент.

В помещенията, в които обичайно се нами­рат пациенти, носители на неизвестни патогени (напр. чакални), обемът на изходящия въздушен поток трябва да е поне 75 m3/ч, разчетено за 1 пациент.

2. Изисквания към чистотата на въздуха в лечебните заведения:

В зависимост от функцията си различните видове помещения в лечебните заведения се категоризират в 5 групи, като за всяка група се изисква определен клас чистота по БДС EN ISO 14644-1 (табл. 14, табл. 15 и табл. 16).

Таблица 14

Категоризация на помещенията в лечебното заведение

Група:

Предназначение:

Особености:

1

Операционни зали за рутинно извършване на асептични хирургични интервенции със защитна зона, чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток, за извършване на:

– присаждане и трансплантация на органи и тъкани;

– имплантация на чужди тела;

– реконструктивно-възстановителни операции на сърце, големи съдове, пикочно-полова система и др.;

– лапароскопски реконструктивно-възстановителни операции;

– открити торако-абдоминални операции;

– неврохирургически операции;

– операции с обширно оперативно поле и/или значителна продължителност, при което инструментите и материалите остават отворени продължително време;

– операции при имунокомпрометирани пациенти, при па­циенти след химио- или лъчетерапия и при полиорганна недостатъчност.

Въведение в организма на паци­ента на стерилни и чисти чужди тела, в т.ч. на имплантати.

Продължителност на операцията.

Значителен размер на оператив­ното поле/раната.

Операции при имунокомпромети­рани пациенти.

2

Помещения на звената за интензивно лечение със защитни зони, чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток, за пациенти:

– след трансплантация на костен мозък;

– с обширни изгаряния;

– третирани с химио- или лъчетерапия във високи дози;

– след обширни хирургически интервенции;

– с понижен имунитет.

Пациенти с отслабен имунитет, податливи на инфекции, след продължително пребиваване в звеното за интензивно лечение.

3

Операционни зали без защитна зона или със защитна зона, с по-малка площ, за извършване на:

– ендоскопски операции;

– ендоваскуларни интервенции;

– други диагностично-лечебни манипулации с малки размери на операционното поле;

– хемодиализа, плазмафереза и др.;

– цезарово сечение;

– вземане/събиране на пъпна кръв, костен мозък, мастна тъкан и др. с цел последващо добиване на стволови клетки;

Помещения с повишени изисквания за чистота, без защитна зона, в т.ч.:

– стаи за лечение на пациенти след трансплантация на органи;

– стаи за пациенти с термична травма;

– предоперационни зали и стаи за събуждане след операцията;

– превързочни зали;

– родилни зали;

– реанимационни зали;

– отделения за новородени;

– складове за стерилни материали;

– стаи за превеждане на пациенти след операция или след интензивно лечение.

Рискът от контаминиране и евенту­ална инфекция е по-нисък в срав­нение с група 1, но са необходими мерки за предпазване от зарази, предавани по аерогенен път.

4

Помещения, които не изискват специални мерки за защита на пациентите, персонала и трети лица:

– болнични стаи, освен помещенията от групи 2, 3 и 5;

– помещения за ендоскопска диагностика;

– приемни отделения;

– рехабилитационни стаи.

-

5

Помещения за пациенти с остри инфекции (изолационни помещения);

Превързочни зали за пациенти с гнойни инфекции;

Операционни зали за пациенти с гнойни анаеробни инфек­ции и др.

Защитата на персонала, останалите пациенти и болничната среда е приоритет.

Таблица15

Основни изисквания към чистотата на въздуха в помещенията на лечебните заведения

Група по­мещения

Максимално допус­тим брой на час­тици с размери ≥ 0,5 μm в 1 м3 въздух

Клас чистота по БДС EN ISO 14644-1

Максимално до­пустимо микробно замърсяване в 1 м3 въздух (кое/м3)

1

Зона на операционната маса

3 520

5 EN ISO

5

Зона около операционната маса

35 200

6 EN ISO

20

 

2

Зона на болничното легло

3 520

5 EN ISO

5

Зона около болничното легло

35 200

6 EN ISO

20

 

3*

3 520 000

8 EN ISO

100

4

-

-

500

5*

3 520 000

8 EN ISO

100

*При наличие на защитна зона с филтриран еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) по от­ношение на защитната зона важат изискванията за помещения от група 1.
                     

2.1. Помещенията от клас 5 по БДС EN ISO 14644-1 и от групи 1 и 2 трябва да бъдат венти­лирани чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток (ламинарен поток), преминаващ през високоефективни въздушни филтри (High Efficiency Particulate Air Filter/HEPA филтри). По целесъобразност такива зони могат да бъдат създавани и в помещенията от групи 3 и 5.

2.2. В останалите помещения чистотата на въздуха се осигурява чрез нееднопосочен (турболен­тен) въздушен поток, който при нужда трябва да преминава през съответната филтрация.

2.3. За разделение на помещенията с различен клас на чистота се използват 3 принципа (EN ISO 14644-4):

2.3.1. Принцип на стесняващия се въздушен поток (потокът да е насочен от по-чистото към по- малко чистото помещение и да има скорост не по-малка от 0,2 м/с в мястото на разделението);

2.3.2. Принцип на пада във въздушното налягане (по-малко чистото помещение, да е винаги с по-ниско/отрицателно налягане спрямо по-чистото помещение, като падът на налягането трябва да е минимум 10-15 Ра, но не повече от 20 Ра);

2.3.3. Принцип на физическата бариера (изграждане на непроницаеми бариери между помещенията с различна степен на чистота).

2.4. Помещенията от група 1 трябва да от­говарят на следните основни изисквания:

2.4.1. Да има изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) ед­нопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и съответна кратност на въздухообмена;

2.4.2. Зоната на еднопосочния въздушен поток трябва да е с минимална площ от 9 кв.м и да обхваща операционната маса, инструменталната количка и операционния екип;

2.4.3. Скоростта на насочения въздушен поток трябва да е в границите 0,24 0,3 м/с;

2.4.4. Зоната на еднопосочния въздушен поток трябва да е отграничена посредством насочваща престилка от прозрачен материал, с височина най-малко 100 мм и поддаваща се на дезинфекция с обичайните средства;

2.4.5. Долният ръб на престилката трябва да е на височина най-малко 2100 мм от пода на помещението;

2.4.6. Разделението на операционната зала от околните помещения се осъществява по­средством пад в налягането или на принципа на стесняващия се въздушен поток;

2.4.7. Коридорът за доставяне на стерилни материали в операционната зала трябва да има положително налягане, в т.ч. спрямо самата операционна зала. Ако материалите биват транспортирани в херметически затворени стерилизационни контейнери, то въздухът в споменатия коридор трябва да бъде подаван през крайно разположени филтри, най-малко от клас 9.

2.5. Помещенията от група 2 трябва да от­говарят на следните основни изисквания:

2.5.1. Да има изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) ед­нопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и съответна кратност на въздухообмена.

2.5.2. Болничното легло трябва да попада изцяло в защитената зона на насочения въз­душен поток.

2.5.3. Разделението на помещенията от група 2 спрямо околните помещения (коридори) се осъществява посредством пад в налягането, като се препоръчва непрекъснат (визуален или автоматичен) контрол на пада в налягането;

2.5.4. Входът в помещенията от група 2 трябва да е снабден с въздушен шлюз по EN ISO 14644-4.

2.6. Помещенията от група 3 трябва да от­говарят на следните основни изисквания:

2.6.1. Да имат филтрация на въздуха и кратност на въздухообмена, осигуряващи съ­ответната степен на чистота;

2.6.2. По целесъобразност може да бъде из­градена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и площ 3,0 – 4,0 кв. м;

2.6.3. Разделението на операционната зала от околните помещения се осъществява по­средством стесняващ се въздушен поток или на принципа на пада в налягането;

2.6.4. Обгрижването на пациенти с обширни изгаряния в отделенията по термична травма трябва да става в локална защитна зона с тройно филтриран ламинарен поток.

2.7. Помещенията от група 4 трябва да от­говарят на следните основни изисквания:

2.7.1. Помещенията от група 4 се вентилират по естествен път, като по целесъобразност в отделни случаи могат да се инсталират локални въздухопречистващи системи с филтри от клас 9;

2.7.2. В операционните зали за пациенти с гнойни и/или анаеробни инфекции е целесъо­бразно изграждането на защитна зона с лами­нарен въздушен поток както за помещенията от група 3;

2.7.3. Помещенията на приемните отделения се категоризират в група 4, с изключение на помещенията за малки хирургични операции (еднодневна хирургия), които спадат към група 3.

2.7.4. За пациенти със съмнение за активна форма на туберкулоза следва да бъдат пред­видени помещения с отделен от останалите помещения на приемното отделение вход.

2.8. Помещенията от група 5 трябва да от­говарят на следните основни изисквания:

2.8.1. Да бъдат снабдени с активен въздушен шлюз на входа/изхода (шлюз с принудително подаване на чист въздух). Вратите на шлюза трябва да бъдат снабдени с визуална и звукова сигнализация при едновременно им отваряне. Въздухът от шлюза може да бъде подаван към помещението;

2.8.2. Да бъдат разделени от околните по­мещения, в т.ч. от въздушния шлюз, чрез от­рицателен пад в налягането, най-малко 15 Ра, като се препоръчва непрекъснат (визуален или автоматичен) контрол на пада в налягането;

2.8.3. Да бъдат обезпечени с отделна венти­лационна система с кратност на въздухообмена не по-малко от 12 пъти/час, като при необходи­мост въздуховодите за изходящия (отработения) въздух са снабдени с филтри от клас Н13;

3. С цел постигане на необходимата степен на чистота на въздуха се прилага 2- или 3-сте­пенна филтрация, като за първата степен се допуска използването на филтри от класове F5 или F6. Използването на филтри от клас F7 в първата степен повишава експлоатационния живот на филтрите в последващите степени на филтрацията.

3.1. Филтрите от втората степен трябва да бъдат на достатъчно разстояние от овлажнителя на въздуха, за да се избегне колонизирането с микроорганизми на външната (мръсната) им страна.

3.2. За избягване на евентуалното разпрос­транение на замърсявания чрез изходящия въздух изходните въздуховоди трябва също да са снабдени с филтри (най-малко от клас G4).

4. Изисквания към чистотата на въздуха в помещенията на болничното звено за центра­лизирано снабдяване със стерилни материали (ЦССМ):

4.1. Помещенията на ЦССМ се вентилират с въздух, филтриран през крайни филтри от клас 9. В звеното се оформят 3 сектора:

4.1.1. за обеззаразяване (почистване и де­зинфекция);

4.1.2. за опаковане и подготовка;

4.1.3. за съхранение и издаване на стерилни материали.

4.2. С оглед на отделяните големи количества топлина и влага, респ. риска от образуване на кондензационна влага в изходните въздуховоди, вентилирането на сектора за обеззаразяване трябва да осигурява достатъчно висока кратност на въздухообмена. По икономически съобра­жения в този сектор може да бъде подаван отработен въздух от по-чистите помещения.

4.3. В сектора за опаковане и подготовка, както и в сектора за съхранение и издаване на стерилни материали, трябва да се поддържа положителен пад на въздушното налягане.

4.4. В сектора за съхранение и издаване на стерилни материали следва да бъде взета предвид влагата, отделяща се при изстиване на горещите материали. С оглед на дегазацията на стерилизираните посредством газ материали за разполагане на газовите стерилизатори трябва да бъде осигурено отделно помещение.

5. Методи за валидиране и контрол на въз­духа в лечебните заведения:

5.1. Параметрите на въздушните потоци (обем, кратност на въздухообмена) и чистотата на въздуха в помещенията от групи 1, 2 и 3 подлежат на редовен контрол и валидиране. Методите за валидиране и контрол на въздуха в лечебните заведения са дефинирани от БДС EN ISO 14644-1.

5.2. Лечебните заведения документират и съхраняват за срок не по-малко от 5 години резултатите от контрола и валидирането на въздуха в помещенията от групи 1, 2 и 3.

Раздел XXV

Специфични изисквания към профилактиката и контрола на ВБИ в денталната практика

1. При изготвяне на годишната програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР (раздел III, т. 5 и т. 6) в лекарските практики по дентална медицина следва да бъде взето предвид следното:

Най-важните начини и механизми за предаване на зарази в денталната практика са:

Болестотворните причинители с най-голямо епидемично значение в денталната практика са:

Директен контакт на интактната или увредена кожа или на лигавицата с кръв, слюнка, на­зо-фарингеален секрет или друг потенциално инфекциозен биологичен материал.

• Вирусът на хепатит В (HBV)

• Вирусът на хепатит С (HCV)

• HIV

• Вирусът на herpes simplex

• Стафилококите

Индиректен контакт чрез контаминирани инструменти, зъботехнически материали или чрез кожата на ръцете.

• Вирусът на herpes simplex

• Стафилококите

• *HBV, HCV и значително по-рядко HIV, чрез замърсени с кръв инструменти

Вдишване на капчици или контаминирани аерозоли, постъпващи във въздуха от устата на пациента или от иригационната система на денталния юнит.

• Бактериите и вирусите, причиняващи ре­спираторни инфекции, вкл. грипните вируси, стрептококите и микобактериите

Инфекциозният и най-вече носителският статус на пациента най-често е нeизвестен. Поради това потенциалният риск съществува при всички пациенти.

Рискът от инфекции е най-висок при интервенциите в оралната и лицево-челюстната хи­рургия (имплантации, трансплантации на автоложна костна и/или съединителна тъкан, резекции на корени и др.).

2. При първото посещение от всички па­циенти трябва да се снема подробна анамнеза (включително по отношение на носителство и/или наличие на остри и хронични заразни заболявания), която следва периодично да бъде актуализирана.

3. Поради вероятността за неразпознаване на носителския статус при всички пациенти тряб­ва стриктно да бъдат спазвани стандартаните предпазни мерки съгласно раздел V.

4. Пациентите, които са носители на HIV, без клинично изявена картина на СПИН, следва да бъдат обслужвани в обичайните амбулаторни условия (в кабинетите за дентална медицина, в извънболничната помощ). Необходимо е повишено внимание за предотвратяване на кръвна инокулация (напр. чрез убождане или порязване със замърсени от кръв инструменти).

5. В денталните практики трябва да има разписана процедура, уреждаща ситуацията, в която здравните работници (лекарят по дентална медицина, денталният асистент) имат съмнение или са заразоносители на кръвнопреносими причинители (HBV, HCV, HIV).

5.1. В горепосочените случаи здравните работници трябва да потърсят консултация със специалист по трудова медицина (респ. специалист по инфекциозни болести/епидемио­логия на инфекциозните болести) и да следват неговите писмени указания, включително да ограничат или да прекратят извършването на диагностично-лечебни процедури с висок риск от експозиция за пациента.

5.2. В отделни случаи, по преценка на експерт­на комисия, може да се наложи прекратяване на дейността и/или преназначаване.

6. Профилактиката на кръвнопреносими инфекции, както и постекспозиционната про­филактика (напр. при убождания или порязва­ния) се осъществяват съгласно изискванията, посочени в раздел VІI.

7. Орална хигиена: Преди пристъпване към хирургични процедури, включващи инцизия и последващо затваряне на рана в устната кухи­на, е препоръчително рутинно да се извършва хигиенизиране на пациента посредством подхо­дящ антисептик (напр. хлорхексидин-глюконат, повидон-йод или етеричнни масла). Оралната хигиена понижава значително биологичния товар върху зъбите и устната лигавица, с кое­то намалява концентрацията на потенциални патогени в аерозола, образуващ се при много от рутинните денталномедицински процедури.

8. Антибиотична профилактика се извършва по индикации. Оралната хигиена не замества целевата антибиотична профилактика.

9. Най-съществени общи и специфични изисквания при спазването на стандартните предпазни мерки, посочени в раздел V:

9.1. Хигиена на ръцете, като:

• правилата важат както за лекарите по ден­тална медицина, така и за денталните асистенти;

• хигиената на ръцете е задължителен ком­понент в индукционното обучение на новопос­тъпилия медицински персонал, разписано със стандартна оперативна процедура;

• препоръчва се мониториране на месечна­та консумация на дезинфектант за ръце, като базата за сравнение е едномесечен период, през който е било налице стриктно спазване на изискванията, посочени в т. 6.4 от раздел V, при контролирани условия (златен стандарт).

9.1.1. По време на работа не се допуска носенето на пръстени, гривни, ръчни часов­ници и др.

9.1.2. Не се допуска ноктопластика.

9.1.3. Ноктите на ръцете трябва да са късо подрязани.

9.1.4. Миене, хигиенна и хирургична де­зинфекция на ръцете се извършват съгласно изискванията, посочени в раздел V.

9.1.5. Всички кабинети по дентална меди­цина трябва да са оборудвани най-малкото със следното:

а) дозатор за течен сапун

б) устройство или кутия за еднократни хар­тиени кърпи за подсушаване на ръцете

в) отделен дозатор за дезинфектант за ръце.

9.1.6. В кабинетите по орална хирургия трябва да има обособено място за хирургична дезинфекция на ръцете с отделен умивалник и батерия със задействане посредством лакът или педал.

9.2. Използване на лични предпазни средства:

9.2.1. Носенето на ръкавици е задължително при всички процедури, които предполагат кон­такт със слюнка или други телесни течности. Ръкавиците трябва да имат CE маркировка и да отговарят на европейския стандарт EN 455, части 1 и 2. Предпочитат се т.нар. „хипоалергич­ни“ ръкавици без пудра поради алергизиращите протеини, съдържащи се в пудрата.

9.2.2. Ръкавиците се сменят задължително между пациентите.

9.2.3. При всички хирургични процедури се използват стерилни ръкавици.

9.2.4. При всички дентални процедури, свър­зани с риск от възникване на пръски, капчи­ци и аерозоли, съдържащи биологичен товар (включително при използването на ротиращи и осцилиращи устройства), денталният лекар и денталният асистент задължително носят плътно прилепваща защитна маска (покрива носа и устата) и защитни очила или шлем. След контаминиране или овлажняване маската се сменя, а очилата/шлемът се деконтаминират чрез избърсване с подходящ дезинфектант.

9.2.5. Задължително е носенето на подходящо работно облекло.

10. Зона за обработка на денталния инстру­ментариум: Обработката на денталния инстру­ментариум трябва да се извършва в отделно помещение или в обособено за целта място в кабинета – зона за обработка на денталния инструментариум.

10.1. Проектирането и обособяването на зоната за обработка на денталния инструмен­тариум трябва да следва принципа за потока на процесите от мръсно към чисто.

10.2. Препоръчително е зоната за обработка на инструментариума да бъде оборудвана със:

10.2.1. Умивалник с 2 отделни корита – за грубо измиване и за изплакване.

10.2.2. Ултразвукова вана с капак, за пред­почитане с кошница и система за иригация на канюли и инструменти с лумени.

10.2.3. Миялно-дезинфекционна машина (МДМ).

10.2.4. Добре осветен плот за инспектиране и опаковане на деконтаминираните инструменти.

10.2.5. Опаковъчна машина за меки опаковки (стерилизационно фолио).

10.2.6. Подходящ стерилизатор (малък парен стерилизатор (автоклав), клас В/S по БДС EN ISO 13060:2006).

10.2.7. Подходящи принадлежности и консу­мативи (увеличително стъкло, стерилизационно фолио, химични и биологични индикатори за контрол на стерилизацията, специални четки, детергенти и дезинфектанти за инструменти, лубрикант).

11. Обработката и стерилизацията на дента­лен инструментариум трябва да се извършват само от специално обучен за целта персонал при условията на т. 1 – 3, 6, 7 и 12 от раздел VIII.

11.1. Отделните стъпки в обработката на денталния инструментариум се определят от инструкциите на производителите, както и съгласно категориите и изискванията, описани в раздели XXI и XXII.

12. Специфични изисквания към обработката и стерилизацията на инструментите в дентал­ната практика.

12.1. Ползването, обработката, стерилизация­та и съхранението на дентален инструментариум и други изделия в денталната практика трябва да бъдат организирани съгласно следния цикъл:

събиране/получаване инспекция дезинфекция в МДМ почистване УПОТРЕБА повторно почистване, ако се налага • с МДМ • с ултразвук • ръчно • лечебно заведение • обучен персонал • място • оборудване • СОП съхранение до 21 дни опаковане автоклав В(S)- клас

12.2. За да се предотврати засъхването на замърсявания върху използваните инструмен­ти, след приключване на лечението на всеки пациент те се накисват в деминерализирана вода или се напръскват с подходяща (ензимна) пяна или гел. Деконтаминацията на инстру­ментите се извършва в края на работния ден/ работната смяна.

12.3. Ръчното почистване и дезинфекция на инструментите е най-неефикасният и най- рисков метод, който обаче невинаги може да бъде избегнат. При това носенето на гумени (домакински) ръкавици, престилка и защитни очила/шлем е задължително. Миенето трябва да става при напълно потопени инструменти, под повърхността на водата в коритото на умивалника. Не се допуска миене директно под струята на течаща вода. Използваните дезин­фектанти трябва да са с доказана ефективност по отношение на бактерии, фунги и вируси и да не фиксират кръв и други органични за­мърсявания.

12.4. Обработката на инструменти с трансми­сия (наконечници – прави, обратни и турбини) се извършва по един от следните начини:

12.4.1. автоматично почистване и дезин­фекция в МДМ (ако се препоръчва от произ­водителя), смазване с подходящ лубрикант, опаковане в подходяща опаковка (по БДС EN ISO 11607-1: 2006), стерилизация в парен стерилизатор клас В/S, смазване (ако се пре­поръчва от производителя).

Смазването преди и след стерилизация се извършва с отделни опаковки лубрикант.

12.4.2. ръчно почистване и дезинфекция чрез забърсване – допуска се само ако е препоръ­чано от производителя или в практики, които не разполагат с МДМ (табл. 1).

Таблица 1

Ръчно почистване и дезинфекция на инструменти с трансмисия (наконечници – прави, обратни и турбини)

Обработка на външните повърхности на инструмента след сваляне на борера.

Извършва се след лечението на всеки пациент:

- почистване чрез забърсване с подходящ детергент с неутрално рН и вода.

- дезинфекция чрез забърсване с подходящ дезинфек­тант за повърхности.

Не се допуска потапяне на инструмента в разтвори на почистващи и дезинфекционните препарати или третиране в ултразвукова вана.

- подсушаване с немъхеста кърпа.

- подсушаване на водния канал с въздух под налягане.

Обработка на вътрешните повърхности на инстру­мента

Извършва се в края на работния ден/работната смяна и след манипулации, свързани със силно замърсяване на наконечниците.

- почистване и смазване с подходящ лубрикант, до­като от отвора започне да изтича чист лубрикант.

- отстраняване на излишното количество лубрикант с мека хартиена салфетка.

12.4.3. опаковане в подходяща опаковка (по БДС EN ISO 11607-1: 2006), стерилизация в парен стерилизатор клас В/S, смазване (ако се препоръчва от производителя).

Смазването преди и след стерилизация се извършва с отделни опаковки лубрикант.

12.5. Обработката на ротиращи/пулсиращи и ендодонтни инструменти се извършва по един от следните начини:

12.5.1. автоматично почистване и дезинфек­ция в МДМ ( ако се препоръчва от произво­дителя), опаковане в подходяща опаковка (по БДС EN ISO 11607-1: 2006) , стерилизация в парен стерилизатор клас В/S.

12.5.2. ръчно почистване и дезинфекция – до­пуска се само ако е препоръчано от произво­дителя или в практики, които не разполагат с МДМ (таблица 2).

Таблица 2

Ръчно почистване и дезинфекция на ротиращи/пулсиращи и ендодонтски инструменти

Извършва се след лечението на всеки пациент.

Винаги, когато е възможно, инструментите се ползват еднократно.

Почистване чрез потапяне до пълно покриване в разтвор на подходящ детергент или дезинфектант с почистващо действие. Механично отстраняване на замърсяванията с четки, като се работи под повърхността на разтвора.

Дезинфекция чрез потапяне до пълно покриване в подхо­дящ дезинфектант за инструменти (нефиксиращ орга­нични материи, съдържащ инхибитори на корозията). Изплакване с деминерализирана или дестилирана вода след изтичане на времето на въздействие. Подсушаване с немъхеста кърпа или с въздух под налягане.

Почистващите и дезинфекционни разтвори се изгот­вят ежедневно. Подменят се незабавно при видимо замърсяване.

Възможно е съчетаване на ръчното почистване и дезин­фекция с ултразвук (ако се препоръчва от производителя).

12.5.3. опаковане в подходяща опаковка (по БДС EN ISO 11607-1: 2006), стерилизация в парен стерилизатор клас В/S.

12.6. Съхранение на инструментите.

12.6.1. Стерилизираните инструменти трябва да бъдат съхранявани сухи, в затворени съдове или неразпечатани, в стерилизационно фолио (напр. инструментите, които се използват по- рядко, като клещи за екстракция).

12.6.2. Отворените, но неизползвани инстру­менти подлежат на повторна обработка преди използването им при следващ пациент.

12.7. Не се допуска обработката (престе­рилизацията) на инструменти за еднократна употреба.

12.8. Правилното протичане на процесите на автоматично почистване, дезинфекция и стерилизация на денталния инструментариум подлежи на ежедневен и периодичен контрол и валидиране, описани в раздел ХХII.

13. Почистване и дезинфекция на повърх­ностите в денталната практика: извършва се съгласно изискванията, описани в раздел V, като се следят указанията на производителите за съвместимост между повърхностите (напр. стоматологичния стол) и дезинфектантите.

Да се избягва използването на алкохолни препарати, включително кърпички, напоени с алкохол, за дезинфекция на повърхности, контаминирани с органични материи (риск от фиксиране).

13.1. Като алтернатива на влажното забърсва­не някои от повърхностите, които обичайно биват контаминирани, могат да бъдат покривани с еднократни хартиени протектори. Последните се сменят задължително, след всеки пациент.

13.2. При всички случаи, от практическа полза е стриктното зониране на повърхности­те: между отделните пациенти се почистват и дезинфектират само обичайно изложените на контаминиране повърхности, а целият кабинет се обработва веднъж дневно или между смените.

13.3. В края на работния ден/работната смяна, аспираторите и плювалниците се обработват с детергент и непенообразуващ дезинфектант, за да бъде отстранен образувалият се биофилм.

14. Деконтаминация на зъботехнически отпечатъци, протези, мостове и други мате­риали: извършва се по правило веднага след изваждане от устата на пациента при следната последователност: изплакване на течаща вода (респ. в ултразвукова вана) → дезинфекти­ране съгласно препоръките на производителя (продукт с СЕ маркировка, белината може да не е подходяща!)

15. Деконтаминация и стерилизация на инструменти и оборудване, предназначени за сервизиране или техническа поддръжка: извърш­ва се съгласно обичайната процедура, като се декларира писмено, че обектът е обеззаразен и безопасен за извършване на поправката/ сервизирането.

16. Управление на отпадъците в денталната практика: извършва се съгласно съответните нормативни документи.

17. Подовите покрития в кабинетите по дентална медицина трябва да са гладки, без фуги и да позволяват влажно почистване и дезинфекция. Силно препоръчителни са антистатични подови покрития, които позволяват гладко преминаване между пода и стените.

18. Предпочитат се аспирационни системи, заустени директно в канализационната мрежа. Аспирационните системи с подвижен колектор са по-неудобни за обслужване и създават до­пълнителен риск от контаминиране на средата.

19. Препоръчва се периодично обеззаразя­ване на иригаторната система.

20. По отношение изисквания клас чистота кабинетите по дентална медицина се катего­ризират в група 4 по БДС EN ISO 14644-1 (Раздел XXIV).

4.0/5 6 оценки

Свързани продукти

Коментари към МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПРОФИЛАКTИКА И КОНТРОЛ НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ

От сайта
Напиши коментар 0 коментара
  1. Коментирайте МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПРОФИЛАКTИКА И КОНТРОЛ НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ
    www.framar.bg 
    Коментирайте "МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПРОФИЛАКTИКА И КОНТРОЛ НА ВЪТРЕБОЛНИЧНИТЕ ИНФЕКЦИИ"

Свързани статии

© 2007 - 2024 Аптеки Фрамар. Всички права запазени! Framar.bg във Facebook
Изработка на уеб сайт от Valival