МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ“

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ“

 Г л а в а 1

ОСНОВНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КЛИНИЧ­НАТА МЕДИЦИНСКА СПЕЦИАЛНОСТ ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ

1. Дефиниция, основни цели и задачи на клиничната медицинска специалност вътрешни болести

1.1. Вътрешните болести са най-широката клинична специалност, която е свързана с почти всички останали специалности в медицината. Това е научно-клинична дисциплина със спе­цифична многокомпонентност и методология, която се практикува в лечебни заведения за болнична и извънболнична помощ. Вътрешните болести обхващат разпознаването, клиничното изясняване (диагностициране), консервативното, интернистично-интервенционалното и спешното медицинско лечение, както и рехабилитацията и профилактиката на заболяванията на дихател­ните органи, на сърцето и кръвообращението, на храносмилателните органи, на бъбреците и отвеждащите пикочни пътища, на кръвта и кръвотворните органи и на лимфната система, на обмяната на веществата и на жлезите с вътрешна секреция, на вътрешните алергични и имунологични заболявания, на вътрешните заболявания на опорно-двигателния апарат и на заболяванията, типични за напредналата възраст.

1.2. Чрез специализацията по вътрешни бо­лести се придобиват необходимите теоретични знания и практически умения, позволяващи на лекаря с призната специалност по вътрешни болести да упражнява висококвалифицирана ди­агностична и терапевтична дейност по вътрешни болести в лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ.

1.3. Настоящият стандарт се отнася за осъ­ществяване на лечебно-диагностична дейност по вътрешни болести по отношение на лица над 18-годишна възраст.

1.4. За лица под 18-годишна възраст дейността се определя съобразно условията, посочени в медицински стандарт „Педиатрия“.

2. Дефиниране на ключовите елементи на диагностично-лечебните и профилактичните дейности в областта на вътрешните болести, определени като базови изисквания

2.1. Ключовите елементи на диагностично- лечебните дейности в специалността вътрешни болести включват няколко главни насоки:

2.1.1. Снемане на анамнеза и пълно физикално изследване на пациента.

2.1.2. Поставяне на предварителна диагноза и изграждане на диференциално-диагностичен план.

2.1.3. Определяне необходимостта от използва­не на допълнителни диагностични неинвазивни и/или инвазивни методи, респективно интерпре­тация на получените резултати.

2.1.4. Определяне на индивидуално меди­каментозно и/или необходимост от инвазивно лечение. При необходимост от високоспециали­зирано инвазивно лечение и липса на такава специализирана дейност във вътрешното отде­ление пациентът се насочва към специализирана клиника, която извършва тези дейности.

2.2. Ключовите елементи за осъществяване на рехабилитационна и профилактична дейност са:

2.2.1. Рехабилитация, осъществявана в струк­тури за физикална и рехабилитационна медицина, които са във функционална връзка с вътрешните отделения.

2.2.2. Първична профилактика се извършва предимно в извънболнични лечебни заведения от общопрактикуващи лекари.

2.2.3. Вторична профилактика за пациенти с придружаващи вътрешни заболявания се оп­ределя и извършва както в лечебни заведения за извънболнична помощ, така и в лечебни заведения за болнична медицинска помощ по вътрешни болести.

2.3. Лечебно-диагностичните и профилактич­ните дейности в специалността вътрешни болести се осъществяват при спазване на въведените с настоящия стандарт задължителни изисквания за лечебните заведения за извънболнична ме­дицинска помощ и за структурите по вътрешни болести на лечебните заведения за болнична помощ.

2.4. Всички лечебно-диагностични и профи­лактични дейности се подчиняват на принципите за добра медицинска практика.

2.5. Периодична профилактика и проверка на апаратурата, с която разполага отделението по вътрешни болести, както и на апаратурата в лечебни заведения за извънболнична помощ.

3. Професионална компетентност за прак­тикуване на дейностите по вътрешни болести

Извънболнична медицинска помощ

3.1. Дейност по вътрешни болести могат да извършват общопрактикуващи лекари, лекари с призната специалност по вътрешни болести и специалисти с преобладаваща терапевтична насоченост – кардиология, пневмология и фти­зиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология, съобразно изисква­нията на този стандарт.

3.2. Квалификацията на специалистите по вътрешни болести се поддържа с участие в системата за продължително обучение и про­дължаващо професионално развитие.

4. Гранични области на специалността въ­трешни болести – интердисциплинарни аспекти

4.1.1. Други специалности с преобладава­ща терапевтична насоченост – кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, кли­нична хематология, нефрология, ревматология, клинична алергология.

4.1.2. Образна диагностика.

4.1.3. Анестезиология и интензивно лечение.

4.1.4. Физикална и рехабилитационна меди­цина.

4.1.5. Хирургия.

4.1.6. Клинична лаборатория.

4.1.7. Клинична имунология.

4.1.8. Микробиология.

4.1.9. Обща и клинична патология.

4.2. Настоящият стандарт по вътрешни болести не изменя и не допълва медицинските стандарти по специалностите, посочени в т. 4.1.1.

Г л а в а 2

ОБЕМ НА ДЕЙНОСТТА ПО ВЪТРЕШНИ БО­ЛЕСТИ В ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ. НИВА НА КОМПЕТЕНТНОСТ НА СТРУКТУРИ ПО ВЪТРЕШНИ БОЛЕСТИ В БОЛНИЦИ ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

1. Изисквания за осъществяване на дейността по вътрешни болести в лечебни заведения за извънболнична помощ

1.1. Осъществява се от лекари с призната специалност по вътрешни болести и други спе­циалности с преобладаваща терапевтична насо­ченост (кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология) съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения.

1.2. В лечебни заведения за извънболнич­на медицинска помощ се извършват следните дейности:

1.2.1. Профилактични дейности, включително по утвърдени национални програми.

1.2.2. Първични и вторични прегледи и кон­султации за диагностика и лечение на вътреш­ните болести.

2. Устройство и оборудване на кабинет по вътрешни болести в лечебни заведения за из­вънболнична помощ

2.1. Амбулаторният кабинет по вътрешни бо­лести е най-малката структура – самостоятелно звено или част от структурата на лечебно заве­дение за извънболнична помощ (индивидуална или групова практика, медицински центрове, диагностично-консултативни центрове).

2.2. Устройство на кабинет по вътрешни бо­лести. Състои се от помещение за прегледи и манипулационна:

2.2.1. В кабинета се извършва преглед на пациента, включващ: снемане на анамнеза, физикален статус, попълване на медицинските документи, назначаване на лечение и провеждане на обучение на болния.

2.2.2. Манипулационната служи за извършване на някои диагностични дейности – измерване на ръст, тегло, обиколка на талия и ханш на паци­ента; кожноалергични проби; обучение за работа с устройства (инхалатори, глюкомер, писалки с лекарствени продукти и др.). Манипулационната може да се обособи като функционална част от кабинета или да се помещава в отделна стая.

2.3. Оборудване на кабинет по вътрешни болести:

2.3.1. Кабинет: лекарско бюро, компютър, интернет връзка, столове, шкаф за документи, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, локал­но осветление на бюрото, телефон, закачалка, медицински документи – амбулаторен журнал, рецепти, бланки за назначаване на лабораторни и инструментални изследвания, медицински архив.

2.3.2. Манипулационна: масичка за извърш­ване на манипулации, стол за извършващия манипулациите, стол за пациента, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, спешен шкаф с лекар­ствени продукти, апарат за измерване на артери­ално налягане, ЕКГ апарат, тест-ленти за урина (опаковка), глюкомер, набор ленти за глюкомер, шпатули, кантар, ръстомер, мек шивашки метър, неврологично чукче, есмарх, ластични бинтове, инструментариум за първична обработка на рани, бъбрековидно легенче, стерилни тампони за бактериологично изследване, инструментари­ум за обработка на рана, спринцовки и игли за еднократна употреба, стойка за инфузии.

3. Изисквания за осъществяване на дейност­та по вътрешни болести в болници за активно лечение

3.1. Включват се базисни специфични изисква­ния в областите на: кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, нефрология, ендокринология и болести на обмяната, ревма­тология и клинична алергология.

Съобразно специфичните изисквания към осъществяваните медицински дейности и техния минимален обем, както и съобразно свързаните с това изисквания за специфично оборудване и квалификация на персонала клиниките/отделе­нията по вътрешни болести имат следните нива на компетентност:

3.1.1. Клиника/отделение по вътрешни боле­сти І ниво.

3.1.2. Клиника/отделение по вътрешни бо­лести ІІ ниво.

3.1.3. Клиника/отделение по вътрешни боле­сти ІІІ ниво.

Клиниките по вътрешни болести могат да включват отделения с преобладаваща терапев­тична насоченост (гастроентерология, пневмо­логия и фтизиатрия, кардиология, нефрология, ревматология, клинична алергология или ендокринология и болести на обмяната).

3.2. Структура и оборудване на отделение по вътрешни болести от І ниво:

3.2.1. Броят на леглата в отделението е ми­нимум 10.

3.2.2. Обособени отделения с друга специал­ност с терапевтична насоченост (гастроентеро­логия, пневмология, кардиология, нефрология, ревматология, клинична алергология и ендокринология и обмяна на веществата).

3.2.3. Минимален брой специалисти – двама със специалност вътрешни болести или един от двамата с една от следните специалности: ендокринология, кардиология, гастроентероло­гия, пневмология и фтизиатрия, нефрология, ревматология, клинична алергология.

3.2.4. Специалисти с допълнителна квалифи­кация – един с допълнителна квалификация за ехография на коремни органи.

3.2.5. Минимален брой лекари – трима.

3.2.6. Минимален обем дейност – 380 преми­нали пациенти годишно на всеки 10 легла.

3.2.7. Компетентност – лечение на остри, обострени и хронични вътрешни заболявания без комплицирано протичане и при които не се прилагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

Пациенти с оплаквания и/или заболявания, при които не може да се постигне лечебната или диагностичната цел и възниква необходимост от диагностично-лечебна дейност от областта на гастроентерология, пневмология и фтизиатрия, кардиология, нефрология, ревматология, клинич­на алергология или ендокринология и болести на обмяната, се насочват към клиника/отделение по вътрешни болести от ІІ или ІІІ ниво.

3.2.8. Болнични стаи – стаята за пациенти трябва да има достъп до пряка дневна светлина; да има пряка или непряка връзка със санитарен възел; до всяко легло да има нощно шкафче. Стаята да е оборудвана с шкаф за лекарствени продукти, масичка и столове за лекаря и сестрата при визитация.

3.2.9. Едно болнично легло трябва да има принадлежаща към него площ не по-малко от 6,5 м2. Болничните легла да са подвижни и между тях да има пространство за действия на персонала, за движение на пациентите и за манипулиране с инструментите и материалите; минималната ширина на манипулационното пространство да е 70 см.

3.2.10. Всеки пациент да има улеснен достъп до: санитарен възел, комуникационна система (интерком), източник на енергия, локално освет­ление, източник на кислород с маска.

3.2.11. Коридорите в отделение по вътрешни болести са елемент с важни функции, свързани с придвижването на пациентите, провеждане на рехабилитационни процедури. Те са и зона, в ко­ято е възможно да възникнат спешни ситуации, пораждащи необходимостта от провеждане на реанимационни действия, като архитектурното решение на коридорите да е съобразено с необ­ходимостта за манипулиране с легла, носилки или подвижни пациентски столове.

3.3. Други помещения, свързани с дейността на персонала:

3.3.1. Кабинет за началника на отделението, оборудван с компютър и с интернет връзка.

3.3.2. Лекарски работни кабинети, оборудвани с компютри и с интернет връзка.

3.3.3. Място за съхранение на текущи меди­цински документи.

3.3.4. Манипулационна стая – масичка за из­вършване на манипулации, стол за извършващия манипулациите, стол за пациента, медицинска кушетка, мивка с течаща вода, минимум два електрически контакта, спешен шкаф с лекарстве­ни продукти, апарат за измерване на артериално налягане, тест-ленти за урина (опаковка), глюко­мер, набор ленти за глюкомер, шпатули, кантар, ръстомер, мек шивашки метър, неврологично чукче, есмарх, ластични бинтове, инструментариум за първична обработка на рани, бъбрековидно легенче, стерилни тампони за бактериологично изследване, инструментариум за обработка на рана, спринцовки и игли за еднократна употреба, стойка за инфузии, кислородна бутилка.

3.3.5. Стая за дежурен лекар с легло, бюро, столове, телефон и мивка.

3.3.6. Стая за дежурна сестра с легло, бюро, столове, телефон и мивка.

3.3.7. Кабинети за функционална диагностика с минимална налична апаратура – електрокар­диограф – 1 брой, апарат за абдоминална ул­тразвукова диагностика – 1 брой, спирометър, дефибрилатор – 1 брой (когато няма кардиоло­гично отделение). В зависимост от извършваните дейности в клиниката/отделението по вътрешни болести функционалните кабинети трябва да разполагат с диагностична апаратура по съ­ответните специалности съгласно утвърдените медицински стандарти.

3.3.8. Кухненски бокс, оборудван с мивка, хладилник и микровълнова или готварска печка.

3.3.9. Столова, оборудвана с маси, столове и мивка.

3.3.10. Санитарни възли за пациенти, включ­ващи баня и тоалетна.

3.3.11. Санитарни възли за персонал.

3.3.12. Складови помещения – за складиране на чисто бельо, стерилни материали, препарати за чистене.

3.3.13. Отделни помещения за складиране на мръсно бельо, разделно съхраняване на от­падъци, подлоги и уринатори с възможност за почистването им.

3.4. Легла за интензивно лечение в отделение по вътрешни болести, оборудвани с източник на кислород, монитори за контрол на сърдечен ритъм, артериално налягане (1 монитор на 4 легла) и оборудване за провеждане на реанима­ционни дейности.

3.5. Прием, диагностика и лечение на паци­енти в лечебното заведение за болнична помощ:

3.5.1. Приемен кабинет – осъществява се пла­нов или спешен прием на пациенти с вътрешни болести.

3.5.2. Регистратура – осъществява се регис­трация и категоризация на пациенти с вътрешни болести.

3.5.3. Манипулационна – при необходимост се осъществяват реанимационни и интензивни грижи.

3.5.4. Помещение за починали пациенти до транспортирането им в клиника/отделение по обща и клинична патология.

3.6. Други условия: наличие на клинична лаборатория I ниво и рентгенов апарат на те­риторията на болницата.

4. Изисквания за оборудване с медицинска апаратура и медицински изделия за осъществява­не на диагностично-лечебна дейност в клиника/ отделение по вътрешни болести от ІІ и ІІІ ниво на компетентност

4.1. Общо оборудване на вътрешната клиника/ отделение:

4.1.1. Кислородна инсталация и кислородни бутилки в манипулационните и стационара.

4.1.2. Общо луминесцентно осветление и индивидуално нелуминесцентно осветление (за легло), съобразени с изискванията на държавния здравен контрол.

4.1.3. Бюра, столове, шкафове за лекарствени продукти в болничните стаи и функционалните кабинети, шкафове за лекарствени продукти, за спешна помощ в манипулационната, гардероби за цивилните дрехи на пациента.

4.1.4. Оборудване на сестрински пост с количка за раздаване на лекарства, стол за вземане на кръв от пациенти.

4.1.5. Оборудване на коридорите – подове с антистатично покритие, изводи за електричество, бърз и лесен достъп до оборудване за реанима­ционни дейности.

4.1.6. Носилка.

4.1.7. Колесни столове.

4.1.8. Хладилници – минимум по един във всяка манипулационна, във функционалните лаборатории и кухненския блок.

4.1.9. Мивки в санитарните възли, кухнен­ския блок, манипулационните, функционалните кабинети и стаите за дежурен лекар и дежурна медицинска сестра.

4.1.10. Оборудвани санитарни възли с баня, желателно е използване на подвижен душ.

4.1.11. Уринатори, подлоги, уретрални катетри, уринаторни торбички.

4.2. Общо оборудване на стаи за интензивно лечение на пациенти с вътрешни болести към вътрешната клиника/отделение.

4.2.1. Предимство е наличието на подвижни легла (на колела) с възможности за чупещи се сегменти. Специализираното легло има твърда подложка. До всяко легло да има тристранен достъп, което да улеснява манипулациите и про­веждането на реанимационни мероприятия, по възможност осигуряване на подвижни прегради между леглата.

4.2.2. На всяко легло да се полага следното оборудване: кислородна инсталация, пряк достъп до комуникационна/алармена система, електри­ческа инсталация поне с четири заземени елек­трически извода, съоръжения за поставяне на апаратура около леглото (монитори, инфузионна техника и други).

4.3. Диагностично-лечебна медицинска апара­тура и медицински изделия в клиника/отделение от ІІ ниво:

4.3.1. Апарат за кръвно налягане и стетоскоп на всеки лекар.

4.3.2. ЕКГ апарат с 12 отвеждания (1 апарат на вътрешната клиника/отделение) и преносим ЕКГ апарат с 12 отвеждания, хартия за запис.

4.3.3. Монитори за контрол на сърдечен ритъм, артериално налягане (1 монитор на 4 легла) – 2 броя, и дефибрилатор – 1 брой (когато няма отделение по кардиология).

4.3.4. Оборудване за провеждане на реанима­ционни процедури – дефибрилатор, амбу с маска за обдишване, интубационен набор, количка за спешна помощ, инструментална количка, инфу­зионни помпи, инфузионна стойка; източник на кислород, вакуум.

4.3.5. Комплект от инструменти за плеврална и абдоминална пункция.

4.3.6. Апарат за абдоминална ултразвукова диагностика.

4.3.7. Апарат за инхалаторно лечение.

4.3.8. Основна лабораторна апаратура: ми­кроскопи, центрофуги, термостати.

Апаратурата подлежи на периодична проверка и профилактика.

4.3.9. При осъществяване на дейност по пнев­мология и фтизиатрия в клиника по вътрешни болести е необходимо оборудване със спироме­тър за изследване на външното дишане и апарат за кръвно-газов анализ и киселинно-алкално състояние.

4.3.10. Глюкомер с тест-ленти за изследване на кръвна захар.

4.3.11. Медицински изделия: спринцовки и игли, абокати, системи за интравенозна инфузия, инфузионни помпи, уретрални катетри, уринатори торбички, превързочни материали.

4.3.12. Семинарна зала, оборудвана с мул­тимедия, компютър. Може да бъде ситуирана в клиниката/отделението по вътрешни болести или обща за лечебното заведение.

4.4. Други условия – наличие на:

4.4.1. Клинична лаборатория II ниво и мик­робиологична лаборатория на територията на болницата.

4.4.2.Апарат за кръвно-газов анализ съгласно т. 4.3.9 и ренгенов апарат за скопия и графия на територията на болницата.

4.4.3. КАТ или МРТ и отделение по обща и клинична патология на територията на населе­ното място.

4.5. Диагностично-лечебна медицинска апара­тура и медицински изделия в клиника/отделение от ІІІ ниво:

4.5.1. ЕКГ апарат с 12 отвеждания (1 апарат на вътрешната клиника/отделение) и преносим ЕКГ апарат с 12 отвеждания, хартия за запис.

4.5.2. ЕКГ монитори – 3 броя с неинвазив­но измерване на артериално налягане, SpO2 и температура.

4.5.3. Апарат за абдоминална ултразвукова диагностика.

4.5.4. Ендоскопска апаратура (когато няма отделение по гастроентерология или пневмоло­гия и фтизиатрия).

4.5.5. Апаратура за функционално изследване на сърдечно-съдовата система и дишането (когато няма отделение по кардиология или пневмология и фтизиатрия).

4.5.6. Оборудване за провеждане на реанима­ционни дейности – дефибрилатор, амбу с маска за обдишване, интубационен набор, количка за спешна помощ, инструментална количка, инфу­зионни помпи, инфузионна стойка; източник на кислород, вакуум.

4.5.7. Комплект от инструменти за плеврална и абдоминална пункция.

4.6. Други условия – наличие на:

4.6.1. Клинична лаборатория III ниво, вкл. апаратура за кръвно-газов анализ, хемостазео­логия и др.

4.6.2. Микробиологична лаборатория на те­риторията на болницата.

4.6.3. Рентгенов апарат за скопия и графия на територията на болницата.

4.6.4. КАТ или МРТ и патоанатомия на те­риторията на населеното място.

5. Изисквания за работещите в клиника/ отделение по вътрешни болести от ІІ ниво

5.1. Висш медицински персонал – образова­телно-квалификационна степен „магистър“ по медицина. Лекарите могат да бъдат с призната специалност по вътрешни болести, кардиология, пневмология и фтизиатрия, гастроентерология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, нефрология, ревматология.

5.1.1. Минимален брой специалисти – трима.

5.1.2. Брой специалисти с допълнителна квалификация – един за ехография на коремни органи, горна и долна ендоскопия, бронхоскопия (в случаите, когато няма обособени структури по гастроентерология или пневмология и фти­зиатрия).

5.1.3. Минимален брой лекари – шест.

5.2. Минимален обем дейност – 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла.

5.3. Компетентност – лечение на остри, обо­стрени и хронични вътрешни заболявания, с комплицирано протичане и при които се при­лагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични дейности.

5.4. Изисквания за работещите в клиника/ отделение по вътрешни болести от III ниво:

5.4.1. Минимален брой специалисти – чети­рима

5.4.2. Брой сертифицирани специалисти – два­ма за ехография на вътрешни органи (включи­телно един за ехокардиография), горна и долна ендоскопия, бронхоскопия (в случаите, когато няма обособени структури по кардиология или пневмология и фтизиатрия).

5.4.3. Минимален брой лекари – шест.

5.5. Минимален обем дейност – 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла.

5.6. Компетентност – лечение на всички остри, обострени и хронични вътрешни заболявания, с комплицирано протичане и при които се при­лагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури.

5.7. В случай, че лекуващият лекар извършва и инвазивни диагностични процедури, трябва да обслужва максимално 10 легла. При извършване на специализирани дейности в клиники/отделе­ния по вътрешни болести от ІІІ ниво лекарят може да обслужва максимално до 6 легла. Сле­добедните и нощните смени, както и тези през почивните и празничните дни се осигуряват съобразно натовареността, но не по-малко от един лекар на смяна, съобразено с разпоредбите на Кодекса на труда.

5.8. Предимство е минимум 70 % от лекарите да имат специалност по вътрешни болести и/или друга специалност в зависимост от дейностите в клиниката/отделението по вътрешни болести. Ле­карите без специалност, вкл. специализиращите лекари, работят задължително под ръководството на лекар с призната специалност.

5.9. Началник на клиника/отделение по въ­трешни болести е лекар с призната специалност по вътрешни болести и/или друга специалност в зависимост от осъществяваните други дейности с терапевтична насоченост в клиника/отделение по вътрешни болести.

5.10. Лекарите, извършващи високоспециали­зирана дейност в отделения/клиники, трябва да са придобили професионална квалификация за извършването им.

5.11. Специалисти по здравни грижи в кли­ники/отделения от II и III ниво:

5.11.1. Старша медицинска сестра – 1 на вътрешна клиника/отделение с образовател­но-квалификационна степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалността „Управление на здравните грижи“.

5.11.2. Сестрински състав – минимум 4 сестри при минимален брой от 10 легла. Предимство е съотношението сестри : лекари – 2:1.

5.12. Други длъжности:

– предимство е наличието на медицински секретар с образование по здравни грижи и компютърна грамотност;

– санитари – минимум 4 за най-малък брой легла 10;

– друг помощен немедицински персонал в зависимост от организацията на работата и необходимостта.

6. Организация на работата в клиника/от­деление по вътрешни болести

Организацията на дейността на клиниката/ отделението по вътрешни болести се подчиня­ва на правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

6.1. Общи положения:

6.1.1. Професионалната дейност, осъществя­вана от лекарите и другите медицински специа­листи, е насочена към лежащо болни, спешни и планови пациенти с остри или изострени вътреш­ни заболявания, които се нуждаят от активно болнично лечение. В клиниките/отделенията по вътрешни болести постъпват пациенти, насочени от общопрактикуващите лекари, след консулта­ция с други специалисти или чрез структурите за спешна медицинска помощ.

6.1.2. Дейността се извършва непрекъснато 24 часа в денонощието.

6.2. Дейности, осъществявани от лекарите във вътрешни клиники/отделения:

6.2.1. Клинични прегледи на пациентите:

6.2.1.1. снемане на анамнеза;

6.2.1.2. обстоен физикален статус по системи;

6.2.1.3. поставяне на предварителна диагноза и изготвяне на диференциално-диагностичен план;

6.2.1.4. назначаване на необходимите параклинични изследвания и тяхната интерпретация;

6.2.1.5. определяне на кръвна група при не­обходимост;

6.2.1.6. назначаване на инструментални изслед­вания в контекста на диференциалната диагноза и интерпретация на данните;

6.2.1.7. поставяне на окончателна диагноза като резултат от проведените физикални, параклинич­ни и инструментални изследвания, базирани на разработения диференциално-диагностичен план;

6.2.1.8. изграждане рисковия профил на пациента и създаване на конкретни мерки за провеждане на вторична профилактика и реха­билитация;

6.2.1.9. изготвяне на терапевтична схема, индивидуално модифицирана в зависимост от състоянието на пациента.

6.2.2. Извършване на ежедневни визитации и попълване на медицинските документи, от­разяващи състоянието на пациента, неговата терапия, получените данни от инструменталните и лабораторните изследвания.

6.2.3. Разясняване на пациента и на неговите близки необходимия диагностичен и лечебен план и изразяване на информирано съгласие на базата на достатъчна информираност на паци­ента относно ползата и риска от предлаганите диагностични и лечебни методи.

6.2.4. Извършване на реанимационни дейности в случай на възникване на спешни състояния.

6.2.5. Извършване на специализирани дейности в клиниките/отделенията по вътрешни болести от съответните специалисти с допълнителна квалификация – самостоятелно, или под кон­трол на лекар с допълнителна квалификация за съответната дейност.

6.2.6. Осигуряване при необходимост на кон­султанти от други специалности в областта на вътрешните болести при липса на такива спе­циалисти в клиниката/отделението и от други области на медицината.

6.2.7. Участие и представяне за обсъждане на трудни клинични случаи пред останалите членове на клиниката/отделението и участие в клинико-патоанатомични срещи.

6.2.8. Спазване на нормативно установените в страната права на пациентите.

6.2.9. Контрол на извършваната дейност от останалия медицински и немедицински персонал.

6.3. Задължителни практически умения, необходими за осъществяване на лечебно-диаг­ностичната дейност от лекаря:

6.3.1. Измерване на артериално налягане, измерване на пулс и интерпретация на устано­вените нарушения.

6.3.2. Осигуряване на достъп до венозен източник и осъществяване на интравенозни манипулации.

6.3.3. Интерпретация на лабораторни парак­линични показатели (хематологични показатели, биохимични показатели, липиден профил, иму­нологични показатели – клетъчен и хуморален имунитет, урина).

6.3.4. Изследване под микроскоп на периферна кръв (диференциално броене на левкоцити, мор­фология на еритроцити, броене на ретикулоцити) и интерпретация на резултатите.

6.3.5. Вземане на материали за микробиоло­гично изследване: храчка, хемокултура, гърлен секрет, анален секрет.

6.3.6. Микроскопско изследване на храчка, оцветяване по Gramm – описание на клетки, бак­териални форми и интерпретация на резултатите.

6.3.7. Изследване на кръвна захар с глюкомер и интерпретация на резултатите.

6.3.8. Осъществяване на диагностична и терапевтична плеврална пункция, обработка на материала и интепретация на получените резултати.

6.3.9. Осъществяване на диагностична и те­рапевтична абдоминална пункция, обработка на материала и интепретация на получените резултати.

6.3.10. Ултразвуково изследване на коремни органи и интерпретация на резултатите.

6.3.11. Разчитане на резултати от рентгено­графско изследване, компютър-томографско изследване и интерпретация на резултатите.

6.3.12. Поставяне на уретрален катетър.

6.3.13. При наличие на отделения с терапевтич­на насоченост в клиниката по вътрешни болести лекарите със съответната специалност и необхо­димата допълнителна квалификация извършват дейност, включена в медицинските стандарти на отделните специалности, включително и инвазивни методи на изследване (гастроскопии, колоскопии, бронхоскопии и др.) – задължителни за ІІ и ІІІ ниво на компетентност.

6.3.14. Дейности по специалностите с пре­обладаваща терапевтична насоченост „ревма­тология“, „кардиология“, „гастроентерология“, „нефрология“, „ендокринология и болести на обмяната на веществата“, „клинична хемато­логия“ и „пневмология и фтизиатрия“ могат да бъдат осъществявани в структури по „вътрешни болести“, както следва:

6.3.14.1. Дейности от I ниво по изброените специалности в т. 6.3.14 – в структури по „въ­трешни болести“ от I, II и III ниво.

6.3.14.2. Дейности от II ниво по изброените специалности в т. 6.3.14 – в структури по „вътреш­ни болести“ от II и III ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт в областта на съответната специалност за структура от II ниво.

6.3.14.3. Дейности от III ниво по изброените специалности в т. 6.3.14 – в структури по „въ­трешни болести“ от III ниво в случай, че тези структури отговарят на всички изисквания на медицинския стандарт в областта на съответната специалност за структура от III ниво.

6.4. Дейности, осъществявани от специали­стите по здравни грижи:

6.4.1. Медицинската сестра трябва да притежа­ва професионални умения, да познава основните лекарствени продукти, използвани в клиниката/ отделението по вътрешни болести. Трябва да извършва подкожни, мускулни и интравенозни манипулации. Трябва да извършва някои спе­циализирани дейности: спешни манипулации, помощни действия при работа с дефибрилатор, реанимация и др. Медицинската сестра подготвя пациента и асистира на лекаря при провеждане на някои специфични манипулации.

6.4.2. Функции на медицинската сестра във вътрешна клиника/отделение:

6.4.2.1. измерва и регистрира пулсова честота, телесна температура, дихателна честота, ръст и тегло на пациента и да ги отразява в съответната медицинска документация;

6.4.2.2. владее технически работата с всички видове инжектиращи устройства;

6.4.2.3. асистира при провеждането на ехограф­ски изследвания;

6.4.2.4. извършва ЕКГ;

6.4.2.5. взема материал за хемокултури, стерил­на урина, храчка, гърлен секрет, анален секрет.

6.5. Необходима е взаимовръзка и координа­ция между клиниките/отделенията по вътрешни болести и останалите структури на лечебното заведение. При трудности в диагностицирането и лечението на пациентите с вътрешни заболявания се осъществяват специализирани консултации и превеждане във вътрешни клиники/отделения с по-високо ниво на компетентност, както следва:

6.5.1. Отделения с І ниво на компетентност осъществяват:

6.5.1.1. диагностика и лечение на пациенти с остри и хронични обострени вътрешни забо­лявания; дейностите се извършват съобразно изискванията на този стандарт;

6.5.1.2. консултации със специалисти от лечебни заведения с ІІ и/или ІІІ ниво на ком­петентност с възможност за хоспитализация на пациентите в тях.

6.5.2. Клиники/отделения с ІІ ниво на ком­петентност осъществяват:

6.5.2.1. диагностика и лечение на пациенти с остри и хронични обострени вътрешни заболява­ния, включително и такива, при които не може да се постигне очакваният терапевтичен ефект в лечебните заведения с І ниво на компетентност;

6.5.2.2. диагностика на пациенти с вътрешни заболявания, включително инвазивни мето­ди на изследване (гастроскопии, колоскопии, бронхоскопии и др.), изискваща допълнителна апаратура и оборудване над посочените в лечеб­ните заведения с І ниво на компетентност на отделение по вътрешни болести;

6.5.2.3 консултации със специалисти от ле­чебни заведения с ІІІ ниво на компетентност с възможност за хоспитализация на пациентите в тях.

6.5.3. Клиники/отделения по вътрешни боле­сти с ІІІ ниво на компетентност осъществяват:

6.5.3.1. диагностика и лечение на пациенти с остри и хронични обострени вътрешни заболя­вания, включително и при които не може да се постигне очакваният терапевтичен ефект в І и ІІ ниво на компетентност на клиника/отделение по вътрешни болести;

6.5.3.2. високоспециализирани дейности (ВСД) и лечение на пациенти с вътрешни заболява­ния; високоспециализирани дейности могат да се извършват със собствена апаратура или по договор с други лечебни заведения съобразно изискванията на този стандарт.

6.6. Организационно-управленски връзки и взаимоотношения:

6.6.1. медицинската сестра в клиника/отделе­ние по вътрешни болести работи в екип с лекар, други медицински сестри и санитар;

6.6.2. по време на дежурство е подчинена на дежурния лекар;

6.6.3. подчинена е пряко на старшата меди­цинска сестра;

6.6.4. медицинската сестра в клиниката се запознава с решенията на болничното ръко­водство от началника на клиниката и старшата медицинска сестра;

6.6.5. медицинската сестра има право на участие в обсъждането на проблемите, касаещи нейната дейност.

6.7. Професионална характеристика на стар­шата сестра в клиника/отделение по вътрешни болести:

6.7.1. Основни функции:

6.7.1.1. организира, ръководи и контролира трудовия процес на медицинските сестри и са­нитарите в клиниката/отделението по вътрешни болести;

6.7.1.2. организира и контролира квалифика­цията на кадрите, за които отговаря;

6.7.1.3. изписва, получава и контролира изразходването на всички материали и лекарствени продукти за лечението на болните;

6.7.1.4. изготвя ежедневни, седмични и ме­сечни справки за изразходваните материали и лекарствени продукти;

6.7.1.5. раздава лично и контролира разхода на скъпоструващите лекарствени продукти;

6.7.1.6. изработва работния график на меди­цинските сестри и санитарите и при нужда го коригира, като следи за изпълнението му;

6.7.1.7. контролира и отговаря за санитарно- хигиенното състояние в клиниката/отделението;

6.7.1.8. контролира изпълнението на разрабо­тените мерки за борба с вътреболничните ин­фекции и изготвя справки за отчетените случаи на ВБИ в клиниката/отделението;

6.7.1.9. отговаря за имуществото на клиниката;

6.7.1.10. следи за спазване на медицинската етика в отношенията между персонал и болни;

6.7.1.11. осъществява взаимодействието между функционалните кабинети, респ. специализира­ните кабинети от консултативно-диагностичния блок и стационара.

6.7.2. Организационно-управленски връзки и взаимоотношения:

6.7.2.1. на старшата медицинска сестра в клиника/отделение по вътрешни болести са подчинени всички останали медицински сестри и санитарите;

6.7.2.2. старшата медицинска сестра е подчи­нена пряко на началника на клиниката;

6.7.2.3. старшата медицинска сестра съгласува работата си и е подчинена на главната медицин­ска сестра на лечебното заведение.

7. Специфични права и задължения на па­циента в клиниката/отделението по вътрешни болести

7.1. Пациентът има право да бъде запознат подробно с естеството на заболяването си, както и с всички етапи от диагнозата и лечението му. Пациентът изразява писмено своето информи­рано съгласие след подробна информация, пре­доставена от лекуващия му лекар по подходящ начин, относно:

7.1.1. Изпълнение на лабораторни тестове и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, рисковете за усложнения, приноса им за диагнозата или за определяне на лечебното поведение;

7.1.2. Естеството на заболяването, настъпили или очаквани усложнения в развитието на болестта, рисковете от болестта, необходимостта от лечение, вида на това лечение, очаквания изход от лечението и съществуващите алтернативи;

7.1.3. Да приеме или отхвърли предлаганите изследвания или лечение;

7.1.4. Да бъде запознат с правилника на въ­трешния ред на клиниката/отделението;

7.1.5. Да бъде своевременно изследван и ле­куван със съвременни методи и средства;

7.1.6. Да се осигури спазване на тайната от­носно здравната информация;

7.1.7. Да се възползва от подкрепата на семей­ството и близките си по време на болничното лечение;

7.1.8. Да има възможност да ползва телефон, радио, телевизия;

7.1.9. Да получи качествено болнично обслуж­ване през целия период на лечение и при близко до смъртта състояние.

7.2. Пациентът в клиниката/отделението по вътрешни болести е длъжен:

7.2.1. Да съдейства на лекуващите лекари и на останалия персонал за своевременно провеждане на изследванията и лечението;

7.2.2. Да спазва лекарските препоръки за режим и диета;

7.2.3. Да спазва добра лична хигиена;

7.2.4. Да се отнася с нужното внимание и уважение към персонала на лечебното заведение;

7.2.5. Да осведомява лекуващия лекар и медицинския персонал за болестни състояния, представляващи риск за екипа (СПИН, хепатит B и C);

7.2.6. Да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в клиниката, както и правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение;

7.2.7. Да провежда назначените му процедури;

7.2.8. Да съблюдава правата на другите па­циенти.

7.3. Хоспитализиран болен в клиника/отделе­ние по вътрешни болести се изписва при:

7.3.1. Изясняване на клиничното му състояние, провеждане на лечение, оздравяване или продължаване на лечението му в амбулаторни условия;

7.3.2. Волеизявление на пациента или от за­конния му представител;

7.3.3. След груби нарушения на задълженията на пациента, посочени в правилника за устрой­ството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

8. Условия на работа в клиника/отделение по вътрешни болести

Съобразно предмета на дейност на отделе­нията с терапевтична насоченост в клиниките по вътрешни болести условията на работа и предпазните средства от индивидуален и общ характер са в съответствие с нормативните актове.

9. Безопасни и здравословни условия на труд

9.1. На всички работещи в клиниката/отделе­нието по вътрешни болести се създават безопасни условия за работа.

9.2. Здравната профилактика се осъществя­ва периодично в зависимост от специфичните дейности.

9.3. Сроковете за профилактика са посочени в съответствие с действащите нормативни актове.

10. Критерии за качество на извършената дейност

В структурите по вътрешни болести перио­дично се отчитат и анализират:

10.1. Статистически показатели за лечебна дейност, свързани с броя на приетите пациенти, продължителност на лечението, използваемост и оборот на леглата, изход от лечението, лета­литет и др.

10.2. Брой регистрирани усложнения, въз­никнали в резултат от диагностични и лечебни дейности.

10.3. Процент на рехоспитализации на паци­ентите, лекувани в клиниката/отделението по вътрешни болести, и причините за това.

10.4. Спазване на стандартните оперативни процедури във вътрешните и специализираните отделения към клиниката по вътрешни боле­сти, утвърдени от ръководителя на лечебното заведение.

10.5. Проучване на мнението на пациенти чрез провеждане на анкети, разглеждане и отчитане на получени жалби, сигнали, предложения и др.

11. Юридическа защита на персонала, работещ в клиника/ отделение по вътрешни болести, при предизвикване на гражданско или наказателно процесуално преследване

11.1. Осъществява се чрез индивидуални и групови застраховки за професионален риск съобразно предмета на дейност и инвазивни ма­нипулации, включително за вредите, които могат да настъпят вследствие виновно изпълнение на професионалните задължения, съгласно чл. 189 от Закона за здравето. Застраховането се извършва от ръководителя на лечебното заведение.

11.2. Юридическата защита на персонала се базира на изготвените специални протоколи за информирано съгласие на пациента за предсто­ящата медицинска манипулация и наличните рискове за живота и здравето му.