МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ФИЗИКАЛНА И РЕХАБИЛИТАЦИОННА МЕДИЦИНА"

Медицински стандарт

"Физикална и рехабилитационна медицина"

I. Въведение

1. Физикалната и рехабилитационна медицина е основна медицинска специалност, която изучава биологичното въздействие на естествените и преформираните физикални фактори върху човешкия организъм и практическото им използване за нуждите на:

1.1. профилактиката с естествени физикални фактори-климатични, слънчева радиация, вода, движение, и преформирани физикални фактори-електрични, светлинни, включително лазерни лъчения, ниско- и високочестотни електромагнитни полета, ултразвук и други;

1.2. диагностиката с преформирани физикални фактори, инструментални, мануални методи и тестове;

1.3. терапията с подбор на подходящи физикални фактори, самостоятелно или в комбинация с фармакологични и други средства, според вида и фазата на заболяването;

1.4. медицинската рехабилитация за постигане на максимална функционална годност и успешна ресоциализация на инвалидизираните и застрашени от инвалидизация лица.

2. Задачи:

2.1. В преморбидния период-стимулиране на общата реактивност и закаляване на организма в рамките на провежданите профилактични и рекреационни мероприятия.

2.2. В условията на острата фаза- подпомогане на медико-биологичното възстановявяване и профилактика на усложненията.

2.3. Във възстановителната фаза- осигурване на максимално функционално възстановяване и ефективна ресоциализация.

2.4. През време на хроничната фаза-поддържане на функционалното състояние и ограничаване на патологичните последствия.

2.5. През всички фази на възстановителния процес:

2.5.1. проследяване на ефекта от приложеното комплексно лечение и рехабилитация с оценка на рехабилитационния потенциал;

2.5.2. осигуряване качество на живот на заболелите чрез навременен, компетентен и правилен подбор на средства и методи от специализираната медицинска практика;

2.5.3. участие в изготвянето на медицинската експертиза за разрешаване на професионалните и социалните проблеми на застрашените от инвалидизиране лица.

II. Организационна структура по физикална и рехабилитационна медицина в лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ

1. Общи положения.

1.1. В самостоятелните отделения и тези към клиниките по физикална и рехабилитационна медицина се извършва в сектори по отделните направления на специалността с наличие на повече от един генератор от един и същи вид.

1.2. В амбулаториите за специализирана медицинска помощ-в кабинети по основните направления на специалността или в обособени кабини за различните по вид фактори.

1.3. При икономическа и териториална възможност и при наличие на квалифициран персонал могат да се разкриват сектори и кабинети от целия спектър на специалността по раздел III.

2. Специални изисквания.

2.1. Клиники по физикална и рехабилитационна медицина към университетски многопрофилни болници за активно лечение:

2.1.1. разполагат с всички сектори по раздел III, оборудвани със съответната апаратура и обзавеждане, с възможност за повече от едно работно място за всеки фактор;

2.1.2. имат отделение и за ранна болнична рехабилитация;

2.1.3. разполагат с квалифициран персонал по всяко направление на специалността;

2.1.4. в тях се извършва и учебна и научноизследователска дейност.

2.2. Отделенията и кабинетите по физикална и рехабилитационна медицина към университетските специализирани болници за активно лечение, специализираните болници за рехабилитация и за долекуване и продължително лечение разкриват сектори съгласно раздел III-А.

2.3. В специализираните болници за долекуване и продължително лечение и за рехабилитация се разкриват физиотерапевтични отделения/кабинети със специфично оборудване според профилирането по съответните нозологии и за осигуряване методиките за лечение; според специфичния естествен фактор се разкриват и балнеолечебен, луголечебен, пелоидотерапевтичен сектор или др.; могат да бъдат бази за провеждане на следдипломно обучение.

2.4. Амбулаториите за специализирана медицинска помощ:

2.4.1. притежават сектори/кабинети/кабини съгласно раздел III-А;

2.4.2. могат да разкрият дневен стационар при налична леглова база;

2.4.3. могат да поемат за лечение и наблюдение и трудноподвижни болни при домашни условия или в хосписи.

III. Направления на физикалната и рехабилитационна медицина, формиращи съответните сектори/кабинети

А. Основни:

1. Сектор/кабинет електролечение-при спазване на техническите изисквания може да се помещава съвместно със сектор/кабинет по светлолечение. Оборудване:

1.1. Апарати за ниско- и средночестотни токове-общи изисквания:

1.1.1. интензитет до 50 mA и с два шънтови обхвата-до 10 и до 50 mA;

1.1.2. мрежово захранване -220 V и 50 Hz;

1.1.3. апарати за нискочестотни токове: галваничен-галваностат; импулсни токове с фиксирани параметри-диадинамичен-с модалности DF, MF, RS, CP, LP или регулируеми параметри (за електродиагностика и електростимулация)-интензитет на галваничния и отделно на импулсния ток, продължителност и форма на импулса, модулация, пауза и честота;

1.1.4. апарат за средночестотни токове: интерферентни-с регулатори за фиксирана и варираща честота-от 0 до 10 Hz, от 90-100 Hz, от 0-100 Hz и възможност за настройка на двата токови кръга или синусоидално модулирани с четири рода на работа от 10 до 150 Hz и възможност за избор на: амплитуда на модулациите от 0 до и >100 %, съотношение импулс/пауза, степен на дразнимост.

1.2. Апарат за високочестотни токове: ултрависокочестотни токове 27,12 МHz, 11,06 метра дължина на вълната с два вида електроди (кондензаторен и индукционен) с регулатори на входното напрежение и изходната мощност-стъпално до 20 W, 40 W, 60 W или за микровълнова терапия-2420-2450 MHz и 12,2 до 12,6 см дължина на вълната, регулатор за входното напрежение и изходната мощност и електроди за контактно или дистанционно въздействие.

1.3. Апарат за ултразвукова терапия-честота 800 КHz, мощност до 2 W/кв. см и два озвучителя с различна площ.

1.4. Апарат за нискоинтензивно магнитно поле-възможности за променливо и импулсно поле и регулатори за напрегнатостта на полето и модулацията на честотите.

1.5. Източник на ултравиолетови лъчи.

1.6. Източник на видими или инфрачервени лъчи.

2. Кинезитерапевтичен сектор/кабинет/кът-оборудване:

2.1. шведска стена, огледала, постелки (кече), масажна кушетка;

2.2. приспособления за суспенсо- и пулитерапия;

2.3. уреди за трениране на фини движения, раздвижване на стави, тренировъчни уреди и приспособления-тояжки, гирички, топки, еспандери;

2.4. помощни средства за позиционно лечение и за придвижване- три/четири опорна проходилка;

2.5. табло за трениране на дейностите от ежедневието.

3. Термотерапевтичен сектор/кабинет/кабина-оборудване: парафин или друг топлоносител, крионосител.

4. Аерозолотерапевтичен сектор/кабинет/кабина- оборудване: микродисперсен инхалатор.

5. Оборудването по т. 1.2, 1.4, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 3 и 4 не се отнася за амбулаториите за индивидуална специализирана медицинска помощ (АИСМП).

Б. Допълнителни:

1. Хидротерапевтичен сектор-оборудване-вани-общи и локални.

2. Към термотерапевтичния сектор-сауна.

3. Рефлексотерапевтичен сектор/кабинет-оборудване:

3.1. апарати за пунктура-за електроакупунктура с честота от 0 до 200 Hz с акумулаторно захранване;

3.2. набор игли.

4. Сектор/кабинет за:

4.1. функционални изследвания;

4.2. мануална терапия;

4.3. екстензионна терапия;

4.4. лазертерапия; оборудвани със специални кушетки и допълнителни пособия, съгласно раздел IV.

IV. Осигуряване на организационната структура по физикална и рехабилитационна медицина

1. Общи изисквания:

1.1. Помещения: регистратура с архив; работни помещения; приемен лекарски кабинет с чакални за амбулаторно и стационарно болни; санитарен възел.

1.2. Лекарски кабинет се разкрива и към балнео-водолечебните центрове, намиращи се в друга сграда.

1.3. Помещенията са с минимална височина 3 м.

1.4. Не се препоръчва разполагане в сутеренни помещения под кота 0.

1.5. Осигурява се приточна вентилация.

1.6. В помещения, за които няма специални изисквания, се осигурява естествено осветление с коефициент 75 лукса при волфрамови лампи и 150 лукса при луминесцентно осветление, а в лекарските кабинети-съответно 100 лукса и 200 лукса.

2. Балнео- (хидро-) лечебен сектор.

2.1. Балнеолечебният сектор се изгражда към отделения в болници за рехабилитация, намиращи се в близост до естествен източник на минерална вода, а хидролечебният-при които няма приток на минерална вода.

2.2. Разкрива се в помещения, отговарящи на техническите норми за хидроизолация и санитарно-хигиенните изисквания за помещения с повишена влажност на въздуха.

2.3. Секторът има самостоятелен вход и изход и функционална връзка с другите сектори. По-големите сектори могат да са в отделни сгради, свързани чрез топла връзка с болничната сграда.

2.4. Предвиждат се процедурни помещения за вани за класически и подводноструев масаж, както и за вани със специално предназначение: седалищни, подводно-чревни, за крайници, включително вани по Хауфе, изкуствени газови вани (въглекисели, сероводородни, перлени). Процедурните помещения се изолират от останалите помещения. Стените им се покриват с корозивоустойчиви материали. Отделни са помещенията за лечебни душове и душови катедри, за басейни за подводна кинезитерапия (включително съоръжени с повдигащи устройства, допълващи подемната сила на водата). Басейните са със сух коридор за достъп на персонала.

2.5. Други помещения: чакалня, лекарски кабинет, манипулационна, диспечерски пункт с командно табло за вентилацията и звуковата и светлинната сигнализация, съблекални с кабини (превишаващи броя на водолечебните апарати от два до три пъти), помещение за влажни обливания, сепарирана зала за следпроцедурен отдих, санитарен възел с отделни тоалетни за мъже и жени, сушилня и складови помещения.

3. Термотерапевтичен сектор.

3.1. Сауна:

3.1.1. помещение с площ около 3-4 кв. м и относителна влажност на въздуха до 12 %;

3.1.2. за обслужващия персонал се осигурява възможност за визуално наблюдение извън сауната, както и звукова или светлинна сигнализация;

3.1.3. помещения за студена баня и общо суховъздушно охлаждане с размери 6 м /4 м и басейн 2 м /1 м, душове, мивка, кушетки за почивка и в съседство кабини за събличане.

3.2. Парафино- и калолечение (луголечение): кабинки за процедури, парафинова кухня, кухня за приготвяне на калта, склад за парафин, помещения за съхраняване и регениране на лечебната кал, душ (душ-кабина за измиване след калната процедура), съблекалня и помещение за почивка след процедури с лечебна кал.

3.3. Криолечение: хладилник с камера, компреси, различни по форма и големина, ледени блокчета или специални пакети с хигроколатор, други.

4. Кинезитерапевтичен сектор с осигурен достъп за инвалиди и тежко болни.

4.1. Зала/кабинет за активна кинезитерапия-за индивидуални и групови занимания, свързана със санитарния възел, съблекалните и останалите кабинети от сектора.

4.2. Кабинет/и или кабина/и за лечебен масаж-с териториално отграничени работни места. Оборудване: кушетка с чупещи се плоскости и паравани.

4.3. Кабинет за механотерапия и функционална реедукация-в самостоятелно помещение или на територията на залата за активна кинезитерапия.

4.4. Кабинет за трудотерапия-възстановяване и трениране на: дейности от ежедневието и трудови навици.

4.5. Складови помещения.

5. Електросветлолечебен сектор-с осигурена звукова или светлинна индикация за връзка и контрол на пациента.

5.1. Помещенията на кабинетите по електро- и светлолечение се разделят на кабини с размери: дължина-2 м, широчина-1,5 м, и височина-2 м; при екранирани кабини за високочестотна терапия-2,20 м дължина и 2,15 м широчина за кабини с кушетка, чрез завеси или дървени (пластмасови) светло боядисани прегради.

5.2. Във всяка кабина се помества само един стационарен терапевтичен апарат и източник за допълнително осветление.

5.3. Не се допускат в съседство апарати от различен честотен диапазон.

5.4. Процедурите се изпълняват върху дървена кушетка, а водопроводната и отоплителната инсталация се изолират чрез дървена решетка.

5.5. Притежават отделно помещение с площ 6 кв. м за кухня, в която да се прави подготовка за лечебните процедури (хидрофилни възглавнички, електроди и др.). Необходимо е да се обзаведе и с всмукателна вентилационна уредба, термостат, стерилизатор. За болничните лечебни заведения може да се ползва централна стерилизация.

5.6. Осигурява се шкаф за съхранение на лекарствените разтвори.

5.7. Допуска се разкриване на фотариум (отделно помещение за групови ултравиолетови облъчвания с профилактична цел).

6. Сектор/кабинет (минимална площ от 12 кв. м) за:

6.1. функционална диагностика-пособия за ъглометрия, сантиметрия, динамометрия, специални фишове за находката, медицинска везна за тегло и ръст, огледала и др.;

6.2. високоспециализирани дейности, като при самостоятелно упражняване в АИСМП се препоръчва осигуряване и на подходящи синергични физикални фактори:

6.2.1. мануална терапия-обурудван с кушетка с широчина 0,6 м и с възможност за регулиране на височината и наклона;

6.2.2. екстензионна терапия -тежести, колани, подбрадници, медицинска везна за тегло и ръст;

6.2.3. рефлексотерапия-спазват се принципите на стерилност и антисептика за инвазивните методи на въздействие;

6.2.4. лазертерапия-добре осветен от източник на изкуствено осветление без огледални и светлоотразяващи повърхности и оборудване; таванът, стените и подът са със светлопоглъщащо покритие или боя;

6.2.5. инфилтрационна терапия-кушетка, стерилни набори игли и спринцовки, апарат за кръвно налягане, спешен шкаф.

7. Сектор за инхалационно лечение.

7.1. При използване на общ (централен) компресор секторът се разполага в сутерена, а всмукателят на въздуха се извежда на височина 10-15 м над земята на място, незамърсявано от газове, прах и миризми.

7.2. Сгъстеният въздух при аерозолови (електроаерозолови) инхалации се пропуска от централния компресор до генератора за аерозоли през система от филтри, нагреватели и др.

7.3. Всяко процедурно място за индивидуална инхалация се оформя в боксове с дебели матови стъкла или друга полупрозрачна или прозрачна материя. Боксовете се осигуряват със самостоятелна всмукателна вентилация и процедурна мивка с течаща вода.

7.4. В отделно помещение или самостоятелен бокс в същата зала се поставя стерилизатор за маските и наконечниците за многократна употреба. В противен случай се осигуряват еднократни (индивидуални) такива.

7.5. В отделен шкаф се съхраняват лекарствените разтвори. В същото помещение се осигурява лабораторна маса и камина, съоръжена с всмукателна вентилация за приготвяне на лекарствените инхалационни разтвори.

7.6. За обслужващия персонал на инхалаториума се осигурява отделно помещение, преградено със стъкло за наблюдение на болните.

7.7. Командното табло е в същото помещение, откъдето се ръководи процедурата.

7.8. Осигурява се спешен шкаф с антиалергични средства в случай на свръхчувствителност към някой от инхалираните разтвори.

V. Персонал

1. Медицински персонал:

1.1. Лекари с образователно-квалификационна степен "магистър" по "медицина" и с призната специалност "физикална и рехабилитационна медицина" или приравнена на нея специалност съгласно Наредба № 31 от 2001 г. за следдипломно обучение в системата на здравеопазването (ДВ, бр. 64 от 2001 г.), както и без специалност, работещи под контрола на лекар с призната специалност "физикална и рехабилитационна медицина". Клиниките се ръководят от лекар, хабилитирано лице, с призната специалност "физикална и рехабилитационна медицина". Отделенията се ръководят от лекар с призната специалност "физикална и рехабилитационна медицина".

1.2. Рехабилитатори с образователно-квалификационна степен "специалист" и професионална квалификация "рехабилитатор" за приложение на електрофизиотерапията и кинезитерапията при болни-във всички звена. Главният и старшият рехабилитатор са с образователно-квалификационна степен "бакалавър" по "Здравни грижи".

1.3. Медицински сестри с образователно-квалификационна степен "специалист" и професионална квалификация "медицинска сестра"-в отделенията за ранна болнична рехабилитация към клиниките по физикална и рехабилитационна медицина. Главната и старшата медицинска сестра са с образователно-квалификационна степен "бакалавър" по "Здравни грижи".

2. Немедицински персонал-психолози, педагози, логопеди, социални работници, за осигуряване на клиничните пътеки по договор с НЗОК.

3. Помощен персонал:

3.1. Процедурчици, преминали курс за парафино-, пелоидо- и хидроапликации, съответно в парафинолечебните, калолечебните и хидротерапевтичните сектори-без подводноструев масаж.

3.2. Санитари.

VI. Прием на болни

1. Амбулаторно болни-за първичен или поредни курсове на лечение.

2. Лежащо болни:

2.1. от други клиники и отделения в организационната структура по физикална и рехабилитационна медицина;

2.2. при леглото на болния в съответната клиника при невъзможност за преглед и лечение в организационната структура по физикална и рехабилитационна медицина (по витални индикации, увредено общо състояние);

2.3. хоспитализирани в отделението за ранна болнична рехабилитация на собствената клиника или в отделенията на специализираните болници за рехабилитация, долекуване и продължително лечение-при показания (остър болков синдром, състояния, изискващи покой и наблюдение, заболявания, показани за нееднократно провеждане на рехабилитационна и факторна физиотерапия, по клинични пътеки, за долекуване, продължително лечение при хронично или комплицирани болни).

VII. Дейности

1. Общи положения.

1.1. Обслужването на болните е на екипен принцип, ръководено от лекар с призната специалност "физикална и рехабилитационна медицина" (лекар-специалист).

1.2. Рехабилитационната програма се осъществява:

1.2.1. комплексно-един рехабилитатор изпълнява назначеното лечение в отделните сектори (различни фактори) при един и същи болен;

1.2.2. секторно-различни изпълнители от отделните сектори по определените направления за един пациент.

1.3. Не се допуска лечение на пациенти без директен или опосредстван контрол от страна на медицинския персонал по време на процедурен прием.

2. Лекарят-специалист:

2.1. приема болните и осъществява рутинни първичен и вторични прегледи, включващи традиционните медицински средства-анамнеза, статус, хемодинамични показатели, и специфичните-функционални тестове- соматоскопия и соматометрия, мануално-мускулно тестуване, ъглометрия, плантография, динамометрия, изследване на подвижността на гръбначния стълб и периферните стави и на дейностите от ежедневния живот, анализ на походката и патологични схеми на движение, нарушение в равновесието, умението за използване на помощно средство, обобщена патологична находка;

2.2. определя рехабилитационния потенциал;

2.3. изготвя и назначава рехабилитационна програма в последователност и дозировка-според снетия при прегледа рехабилитационен потенциал и диагностицираната патологична находка; съобразяват се всички показания, противопоказания и възможни странични ефекти; включва съчетано или самостоятелно приложение на физикалните фактори, съдържа указания за подходящ двигателен и хранителен режим в ежедневието и медикаментозна субституция;

2.4. контролира изпълнението на рехабилитационната програма;

2.5. проследява състоянието на болния в динамика;

2.6. назначава медикаментозна терапия при показания и допълнителни консултации и изследвания;

2.7. запознава пациента с рехабилитационната програма, който подписва фиш за информирано съгласие;

2.8. води специфична медицинска документация-лист "История на заболяването"-за отделенията за ранна болнична рехабилитация; фишове за функционално изследване; процедурна карта/картон с означени параметри и указания за изпълнителския персонал, съдържаща елементите на декурзуса, находката от прегледа, продължителността на лечението; експертно мнение за временна неработоспособност, ограничена работоспособност, протоколи за помощни средства и др.; при изписване/приключване на терапевтичния курс насрочва контролен преглед и указва срока за повторен (пореден) терапевтичен курс в амбулаторни условия или в специализирана болница за рехабилитация, долекуване или продължително лечение;

2.9. консултантска дейност-за пациенти със засегната автономност на постелъчен режим в други клиники/отделения.

3. Лекар-специалистът, преминал съответен курс или програма за допълнителна квалификация извършва:

3.1. мануална диагностика и терапия: кинезиологичен анализ, мекотъканни техники, мануални мобилизации, тракции, манипулация, постманипулационно изследване;

3.2. ексцитометрична електродиагностика: класическа електродиагностика, хронаксиметрия, акомодометрия, медиафореза;

3.3. рефлексотерапия: класически методи-акупунктура, акупресура, шиацу, суджок, мокса; комбинирани методи-електро-, лазер-, ултразвукова пунктура;

3.4. инфилтрационни техники-интра- и периставни апликации;

3.5. кинезитерапевтични методики-по Войта, Бобат, Кабат;

3.6. постизометрична релаксация-мануален метод за диагностика и лечение на мускулен дисбаланс (скъсяване на статичните мускули и релативно отслабване на динамичните);

3.7. лазертерапия-локална или с общо въздействие (в биологично активни точки; сканиране);

3.8. екстензионна терапия-в естествена или водна среда, различни приоми-директни или опосредствани.

Дейностите по т. 3.1-3.8 могат да бъдат упражнявани и в самостоятелни кабинети за АИСМП.

4. Рехабилитатори:

4.1. осъществяват назначенията за: електро-светло- лечебни процедури по общоприети методики, назначената активна и пасивна кинезитерапия, функционални измервания, водоструйни процедури и подводна кинезитерапия при амбулаторно и стационарно болни, в дозировка и последователност според изписаната от лекаря-специалист рехабилитационна програма;

4.2. отразяват в процедурната карта изпълнените за деня назначения;

4.3. информират лекуващия лекар за появата на абнормни или нежелани реакции;

4.4. след допълнителна квалификация могат да изпълняват назначения и за: лазертерапия, постизометрична релаксация, електростимулации, кинезитерапевтичните методики по Кабат, Бобат и Войта.

5. Терапевтични процедури:

5.1. електролечение-кожата, подлежаща на въздействие трябва да бъде с ненарушена цялост, а хидрофилните възглавнички да са предварително темперирани:

5.1.1. прав, постоянен (галваничен) и прав нискочестотен ток-многослойната страна на хидрофилните възглавнички се напоява със съответния лекарствен разтвор, а ако той е в ампулна форма, се накапва върху филтърна хартия според изписаната дозировка; при интракухинна фореза предварително кухините се попълват с напоен с дозирания разтвор памук; при деца електродите се фиксират с колани; поносимостта към галваничен ток на пациенти с хипестезия се определя на участък с нормална чувствителност;

5.1.2. електростимулации на нервно-мускулния апарат с нискочестотни токове-назначават се след ексцитометрична електродиагностика по моно- и биполярна методика, по стабилен или лабилен способ;

5.1.3. лечение със синусоидално-модулирани токове-в променлив или изправен режим (възможност за амплипулс-електрофореза);

5.1.4. лечение с интерферентен ток; необходимо е правилно кръстосано поставяне на електродите за получаване на интерференция и калибриране на двата терапевтични кръга;

5.1.5. вакууммасаж-провежда се самостоятелно и комбинирано с електропроцедура;

5.1.6. нискочестотно импулсно магнитно поле-всеки индуктор генерира ефективно магнитно поле, което позволява да се третират няколко полета;

5.1.7. ултразвук (фонофореза)-необходима е контактна среда (неутрална или медикамент под форма на гел); стриктно се следи да не се отделя озвучителят от кожната повърхност; в края на процедурата озвучителят се отделя след изключване на апарата; поставя се постфонофоретична превръзка; субаквално приложение-с контактна среда вода;

5.1.8. високочестотни токове-не се допуска наличие на метални предмети във и в съседство с третирания участък, както и портативна електронна техника-мобилни телефони и др.; не се прилага при болни с имплантиран кардиостимулатор, както и при секретиращи рани и мокра превръзка:

5.1.8.1. местна дарсонвализация-високочестотни електромагнитни заглъхващи трептения; кожата се подсушава с пудра; електродът се придвижва спираловидно по третирания участък, без да се отделя от кожата;

5.1.8.2. лечение с ултрависокочестотни токове-електромагнитно поле с ултрависока честота; процедурата може да се провежда през гипсова или суха превръзка; проверява се резонансът между техническата и терапевтичната верига с глимлампа в началото и по време на самата процедура;

5.1.8.3. микровълнова терапия-с дециметрови и сантиметрови вълни; при процедури в областта на главата или гениталиите се използва защита, изработена от метална мрежа;

5.2. светлолечение:

5.2.1. ултравиолетово облъчване (УВО) с кварцова лампа-провежда се след снемане на биодоза и при използване на защитни очила от персонала и пацентите с отграничаване на третирания участък по подходящ начин, като източникът се насочва перпендикулярно;

5.2.2. методики: ултравиолетова еритема-източникът е на разстояние 0,5 м, като при възрастни максималната площ на облъчваното поле е до 800 кв. см, а при деца до 150 кв. см; еритемите се дозират от 1 до 3 биодози с интервал минимум 24 часа в зависимост от степента на еритемната реакция, до 3-5 облъчвания на поле; при общите суберитемни облъчвания разстоянието от източника е 0,7-1 м; започва се от 1/4 биодоза, като дозировката се увеличава с 1/4 биодоза-по забавена, традиционна или ускорена схема; при облъчване на лигавици с УВО се изпозват тубуси с индивидуални наконечници;

5.2.3. облъчвания с източници на инфрачервени и видими лъчи-поставят се на разстояние 0,5-0,7 м от тялото на болния под ъгъл; могат да се поставят филтри за селективно въздействие с лъчи от определен вълнов диапазон;

5.3. инхалационно лечение-въвеждане в организма през дихателните пътища на солеви и лекарствени разтвори и разтвори от природни продукти във вид на аерозол; следи се за алергична реакция към инхалираното вещество; рутинно се използва мундщук; при болни в увредено общо състояние, както и при деца се използва маска;

5.4. кинезитерапия-активна, пасивна, суспенсо- и пулитерапия, рефлекторна:

5.4.1. активна кинезитерапия-при леглото на болния, в специално оборудван салон по лечебна физкултура и на открито, със или без спомагателни уреди и средства; прилагат се комплекси от активни и подпомогнати упражнения за възстановяване на функционалния дефицит и превенция на усложненията; включва и функционална трудотерапия в специално обзаведен кабинет, както и теренно лечение;

5.4.2. пасивна кинезитерапия-пасивни упражнения и лечебен масаж:

5.4.2.1. позиционна терапия;

5.4.2.2. пасивни упражнения;

5.4.2.3. лечебен масаж-класически и специализиран:

5.4.2.3.1. релаксиращ-подготвителна процедура при спастично повишен мускулен тонус вследствие увреда на централния двигателен неврон и ригидност на мускулатурата при вертеброгенна патология, ставни контрактури и др.;

5.4.2.3.2. стимулиращ (тонизиращ)-при вяла мускулатура (увреда на периферния двигателен неврон, хипотрофична мускулатура след луксации, фрактури, дегенеративни и възпалителни ставни заболявания и др.);

5.4.2.3.3. профилактичен -за превенция на усложненията (декубитуси, застойни явления);

5.4.2.3.4. оттичащ-профилактичен или лечебен, при хипостатични явления;

5.4.2.3.5. лимфен дренаж-апаратен и мануален със специални похвати за улесняване на лимфно-венозния отток; включва специфични дренажни положения и специфични вибрации към централните лимфни пътища;

5.4.2.3.6. специализирани масажни прийоми: периостален масаж, съединителнотъканен масаж, сегментарен масаж, рефлекторен масаж;

5.4.2.4. екстензионно лечение -шийна, лумбална, на крайници; мануално или с помощта на съответна апаратура, с дозировка-процент от телесното тегло; пряко се контролира или се осъществява от лекар-специалист по физикална и рехабилитационна медицина; използват се фиксиращи колани, тежести, ъгломер; може да се прилага и под вода със специални приспособления в специализирани балнеолечебни заведения;

5.4.3. суспенсотерапия-в условия на елиминирана гравитация, чрез окачване на маншони за крайниците под съответен ъгъл; пулитерапия-пасивно гравитационно обременяване в същите условия;

5.4.4. рефлекторна кинезитерапия-по Бобат и Войта.

6. Термолечение.

6.1. Топлолечение-парафин или друг материал с подобни физични характеристики, луга, пелоид. Провежда се под формата на локални апликации. Общи апликации-с пелоид или луга.

6.2. Криотерапия: локално или сегментарно въздействие чрез компреси, блокчета, индивидуални пакети и криоелектрофореза. За общо въздействие при определени заболявания-криокамера.

7. Хидротерапия.

7.1. Балнеолечебни процедури:

7.1.1. вътрешно приложение-питейно при гастроентерологични, бъбречно-урологични и жлъчно-чернодробни заболявания;

7.1.2. иригационни процедури-гаргари, промивки на: назо-фарингса, стомаха и дуоденума, трансдуоденално, сифонно промиване на дебелото черво, подводно-чревна вана;

7.1.3. външно приложение: басейни, вани, душове.

7.2. Водолечебни процедури:

7.2.1. посредством контактен влажен слой-увиване;

7.2.2. без потапяне: душове-общи и локални, с постоянна и променлива температура, подвижни и статични, с ниско, средно и високо налягане; с плътна и модифицирна струя; низходящи и възходящи;

7.2.3. с потапяне: вани-със засилено химично действие (със синтетични-лекарствени, и природни продукти-фитопродукти, луга, пелоид), газови вани, със засилено механично действие (подводен ръчен, четков и апаратен масаж, вихрова или вибрацинна вана); басейни-обикновени и съчетани с механично въздействие: с подводна гимнастика, с изкуствени вълни, с подводноструеви въздействия, с вертикална екстензия, ходеща водна пътека;

7.3. парни процедури-парен компрес по Кени, парен душ, парна кабина;

7.4. сауна-ниска влажност и висока температура, последвана от охлаждаща аеро- или хидропроцедура.

8. Терапевтични схеми при социално значими заболявания:

8.1. сърдечно-съдови заболявания - индивидуална рехабилитационна програма в зависимост от компенсаторните и адаптивни възможности на сърдечно-съдовата система и при стабилизирана хемодинамика; синергични физикални фактори-основно магнитотерапия;

8.2. неврологични заболявания:

8.2.1. при увреждания на централен двигателен

неврон:

8.2.1.1. при възрастни-след оценка по Брумстром, Куртцке; включва: дихателна гимнастика, активни движения за незасегнатите крайници и възможния обем в засегнатите, пасивни упражнения за паретичните крайници; шиниране на паретичните крайници и поставяне на крайника в съответна позиция (лечение с положение) в съответната дозировка, вертикализация, упражнения с уреди и на уреди; обучение в ходене (със и без помощни средства); трениране дейностите от ежедневието (ДЕЖ); специализирани методики-Бобат, Кабат и др.; при изразен спастицитет преди кинезитерапевтичния комплекс се извършва криотерапия или се назначава миорелаксант; трениране на походката след изследване големината на опорната и махова фаза със или без помощни средства и манипулативната дейност; синергични физикални фактори-аерозолотерапия, УВО, лазертерапия, нискочестотни токове, магнитотерапия;

8.2.1.2. при деца-след оценка по Холт, Хочкин-Скуайерс тесткласификационна система за груби моторни функции, тест за измерването им, скала за спастичност по Ашуърт; включва кинезитерапия по Войта и Бобат, активни упражнения по аналитичен принцип, пасивни упражнения, механотерапия, позиционно лечение, вертикализация, упражнения с уреди, обучение в ходене със и без помощни средства, дейности от ежедневието, трениране на равновесие и координация на движението, стимулиране на фина моторика; синергични физикални фактори-нискочестотно импулсно магнитно поле, електростимулации, нискочестотни токове, лазертерапия, термотерапия, хидротерапия;

8.2.2. при увреда на периферен двигателен неврон-след мануално мускулно тестуване; включва: общоукрепваща гимнастика, аналитична гимнастика-пасивни (при плегия) или комбинирани (при пареза); антигравитационни или от отбременена позиция; без или срещу съпротивление; с уреди и на уреди; синергични физикални фактори-електрофореза, електростимулации-под степен 3;

8. 3. ортопедични и травматологични заболявания:

8.3.1. при увреди на горен крайник (луксации (вродени и придобити), фрактури, реплантации)-след кинезиологичен анализ; включва общоукрепваща гимнастика, аналитична гимнастика, позиционна терапия; пасивни упражнения за обем движение на засегнатите стави; активни упражнения без и срещу съпротивление, със и на уреди за увредения мускул или мускулна група; обучение в ДЕЖ; синергични физикални фактори-магнитотерапия, УВО, йонофореза, електромагнитно поле, средночестотен ток, лазертерапия;

8.3.2. при увреди на долен крайник (луксации (вродени и придобити), фрактури, мекотъканни увреждания (лигаментарни руптури, менисцектомии), ендопротезиране, артроскопии)-след кинезиологичен анализ; включва: общоукрепваща гимнастика; аналитична гимнастика, позиционна терапия; пасивни упражнения; активни упражнения без и срещу съпротивление, със и на уреди; поетапна вертикализация; обучение в ходене и ползване на помощни средства; обучение в ДЕЖ; синергични физикални фактори-електромагнитно поле, средночестотни токове, йонофореза, магнитотерапия, лазертерапия, ултрафонофореза, термотерапия;

8.4. при обездвижени болни (кома, след черепно-мозъчна травма и др.)-с цел превенция на усложненията вследствие хипо- и адинамията, хиповентилацията, променената микроциркулация; включва: позиционно лечение, белодробен дренаж, пасивни упражнения, дихателна гимнастика, обща и аналитична гимнастика; вертикализация-след стабилизирани показатели на хемодинамиката и при съхранена функционална годност на опорно-двигателния апарат; синергични физикални фактори-лазертерапия, магнитотерапия, УВО, инхалации.

VIII. Критерии за качество

1. Отсъствие на изгаряния-електрични или термични.

2. Спазване на изискванията по раздел Х за съвместимост.

3. Правилна последователност в приложението на отделните фактори-самостоятелно, комбинирано или съчетано.

5. Стриктно спазване на показанията и противопоказанията за приложение на преформираните физикални фактори, кинезитерапията, балнео-/хидротерапията, климатотерапията, термотерапията, аерозолотерапията и всички високоспециализирани дейности.

6. Висока икономическа ефективност при навременно и компетентно лечение със средствата и методите на физикалната и рехабилитационна медицина:

6.1. скъсяване продължителността на престоя на болните в стационар;

6.2. минимизиране на риска от усложнения в ранния (остър) морбиден период-декубитуси, контрактури, тромбемболии, хиповентилация, застойни белодробни и циркулаторни явления и др.;

6.3. неинвазивно въздействие и отсъствие на риск от трансмисивни инфекции;

6.4. хипоалергенност, по сравнение с фармацевтика;

6.5. липса на токсичност;

6.6. качествена реинтеграция в обществото и семейството, до максимално възможния функционален капацитет;

6.7. повишаване на адаптивните възможности и резистентността на организма.

7. Приложение в диагностично-лечебната практическа дейност на новостите в медицината и специалността (от световно и национално ниво)-концепции, алгоритми, методики, апарати, медикаменти.

IХ. Изисквания при лечение с физикални фактори

1. Физиотерапевтично лечение се провежда при всички болни, които:

1.1. са афебрилни;

1.2. имат рехабилитационен потенциал;

1.3. нямат данни за инфекциозно заболяване;

1.4. нямат данни за остър възпалителен процес;

1.5. нямат свръхчувствителност към някои от лекарствените разтвори или някой от физикалните фактори (електричество, луга, пелоид и др.);

1.6. имат стабилна хемодинамика (за стационарно болните).

2. Индицирани за активна кинезитерапия са болните без афазия.

3. Индикация за включване на електростимулация при увреда на периферния двигателелен неврон са електродиагностични показатели за нервно-мускулна увреда или оценка след мануално-мускулно тестуване под степен 3.

4. При постоперативна пареза на перисталтиката се включва електростимулация с импулсни токове.

5. Не се прилагат топлинни фактори с ендогенен или екзогенен произход при остеопении и следфактурни състояния.

6. В ранния следоперативен период се избягва натоварване на мускулатурата в областта на оперативния разрез.

7. При некоригирана хипертония се дозира активната кинезитерапия и не се назначава хидротерапия с обременяване на тялото над диафрагмата.

8. При епилепсия не се назначава хидротерапия, екстензионна терапия с обратен наклон, електро- и топлинни процедури в областта на главата и големи участъци от горните крайници.

Х. Съвместимост на лечебните фактори при комплексно лечение

1. Комплексното лечение се провежда в две основни насоки: комбинирано и съчетано:

1.1. комбинирано физиотерапевтично лечение е последователното (неедновременно) използване на лечебните физикални фактори в рамките на един ден, редуване в различни дни, смяна на един фактор с друг след пределен лечебен курс;

1.2. съчетано физиотерапевтично лечение е прилагането на два или три физикални фактора едновременно върху един и същ участък на тялото в рамките на една процедура-напр. магнитно поле и лазер или диадинамични токове.

2. Принципи при комплексното използване на физикалните фактори за лечение и рехабилитация: синергизъм, антагонизъм, сенсибилизация, усилване или потискане на местната или обща реакция на организма.

3. При избора на комплекс се вземат под внимание възрастта, фазата на болестния процес, миналите и съпътстващи заболявания, условията, при които се провежда лечението, характерът и видът на предхождащото лечение.

4. Съчетани методи за физиотерапевтично въздействие, при които се постига потенциране на ефекта: съчетаване на лекарствени вещества и физикални фактори. Прилаганите лекарствени препарати да не са токсични и да не предизвикват алергични и други странични реакции:

4.1. лекарствена електрофореза с галваничен ток, монополярни нискочестотни и средночестотни токове; разтворът да е електролит;

4.2. фонофореза; лекарствената субстанция трябва да не се променя физически и химично от ултразвука;

4.3. инхалация с лекарствени и солеви разтвори, минерални води и пр. аерозоли; ефектът зависи не само от химичния състав, но и от концентрацията и дисперсията на разтвора; избягва се прилагането на разтвори, съдържащи алергизиращи съставки;

4.4. електроаерозоли;

4.5. лекарствени вани;

4.6. масаж с лекарствени унгвенти и лосиони;

4.7. криопроцедури с лекарствени разтвори;

4.8. компреси с добавка на лекарствени вещества и др.

5. Провеждане на процедури с няколко фактора (комбинирано лечение):

5.1. за удължаване на продължителността и дълбочината на локалното въздействие на медикамента процедурата се предхожда от прилагане на нискочестотно или високочестотно електромагнитно поле, парафин, лечебна кал, облъчвания с видими и инфрачервени лъчи;

5.2. ултравиолетово облъчване след водни процедури и процедури с инфрачервени лъчи, нискочестотно магнитно поле, токове на d'Arsonval, високочестотни токове, кални апликации;

5.3. електрофореза (галванизация) преди електростимулации;

5.4. топлинни процедури преди електропроцедури;

5.5. електропроцедури след кинезипроцедури;

5.6. криопроцедури преди и по време на кинезипроцедури;

5.7. нискочестотно магнитно поле преди процедури с галваничен ток и други импулсни токове;

5.8. пасивни кинезитерапевтични процедури преди активни;

5.9. електростимулация преди активна кинезитерапия.

6. Несъвместимо е провеждането на:

6.1. крио- и топлинни процедури в интервал между тях, по-малък от 6 часа;

6.2. процедури, които оказват влияние върху общата реактивност, комбинирани с такива, които предизвикват умора и раздразнение (две последователни вани, голяма кална апликация и вана, душова процедура и вана и др.);

6.3. две и повече процедури върху една и съща рефлексогенна зона;

6.4. съчетаване на близки по своето действие фактори в един ден-два високочестотни тока, процедури с ниско- и средночестотни токове в една област, кало- и парафинолечение; с двупосочно антагонистично действие-възбуждащи и потискащи централната нервна система процедури;

6.5. електросън с други електропроцедури с общо въздействие;

6.6. ултравиолетовото еритемно облъчване с топлинни процедури, масаж, галванизация, диадинамотерапия, синусоидално модулирани токове, електростимулация, ултразвукова терапия, микровълнова терапия в същата област;

6.7. магнитотерапия в един ден с ултрависокочестотни токове или микровълни в една и съща област;

6.8. калолечение в един ден с общи вани, обща дарсонвализация, други видове топлолечение.