КП № 34 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

КП № 34 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

I10 Есенциална [първична] хипертония
Високо кръвно налягане
Хипертония (артериална)(доброкачествена)(есенциална)(малигнена)(първична)(системна)
Не включва: с включване на съдовете на:
• мозъка (I60—I69)
• окото (Н35.0)

Вторична хипертония
Не включва: с включване на съдовете на:
• мозъка (I60—I69)
• окото (Н35.0)
I15.0 Бъбречно-съдова хипертония
I15.1 Хипертония, дължаща се на други бъбречни нарушения
I15.2 Хипертония, дължаща се на ендокринни нарушения

Вродени аномалии на големите артерии
Q25.1 Коарктациянааортата
Коарктация на аортата (предуктална)(постдуктална)

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава

**87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на:
бронхи, БДУ
бял дроб, БДУ
диафрагма, БДУ
медиастинум, БДУ
сърце, БДУ
трахея, БДУ

**87.73 ИНТРАВЕНОЗНА ПИЕЛОГРАФИЯ
диуретична инфузионна пиелография

**87.76 РЕТРОГРАДНА ЦИСТОУРЕТРОГРАФИЯ

**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем
Изключва:
КАТ скениране на бъбреци - 87.71

**88.45 АРТЕРИОГРАФИЯ НА БЪБРЕЧНИ АРТЕРИИ

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография
интраваскуларен ултразвук на сърце
**88.75 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ПИКОЧНА СИСТЕМА
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ

**89.14 ЕЛЕКТРОЕНЦЕФАЛОГРАМА
Изключва:
такава с полисомнография - 89.17

**89.43 СЪРДЕЧНО-СЪДОВ СТРЕС ТЕСТ С ВЕЛОСИПЕДЕН ЕРГОМЕТЪР

**89.50 АМБУЛАТОРНО СЪРДЕЧНО МОНИТОРИРАНЕ
Аналогови устройства (тип Holter)
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

**89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния медико-диагностичен пакет:
Електролити
Пълна кръвна картина
Чернодробни ензими
Липидограма– LDL, HDL, фракции на холестерола и триглицериди
Креатинин
Хормонални изследвания, доказващи произхода на хипертонията
**92.03 РАДИОИЗОТОПНО СКЕНИРАНЕ НА БЪБРЕЦИ

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени четири основни диагностични и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделениеот обхвата на медицинската специалност "Педиатрия" и "Детска кардиология", осъществявани най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1.Клиника/отделение по детска кардиология
или
Клиника/отделение подетски болести
2. Клиничналаборатория с II ниво на компетентност
3. Образна диагностика
4. Звено за неинвазивна диагностика – ехокардиограф, холтер за мониториране на сърдеченритъм и АН

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Радиоизотопна лаборатория
2. КТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност (за КТ – минимум 16-детекторен )
3. Имунологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- четирима лекари със специалност по детски болести, от които поне един със специалност по детска кардиология/детска ревмокардиология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1. Диагностика и консервативно лечение при пациенти с:
• хипертонична криза с рязко и внезапно покачване на артериалното налягане, с наличие на субективни оплаквания от главоболие, гадене, повръщане, зрителни нарушения, болки в сърдечната област, задух, нарушения в съзнанието, гърчове и кома;
• артериална хипертония (АХ) - умерена и тежка или с органни изменения - рефрактерна на провежданата в амбулаторни условия медикаментозна терапия.
2. Етиологично уточняване и определяне на терапевтичното поведение при новооткрита умерена и тежка хипертония ? Р95, съобразно стойности на артериалното налягане (mm Hg) на базата на ръст при деца на възраст от 6 до 15 години.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 12 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 2 час от началото на хоспитализацията, а при болни със съмнение за остър коронарен синдром до 10-тата минута от началото на хоспитализацията.
Ехокардиография се извършва в рамките на болничния престой, а при хемодинамично нестабилни – с хипотония, остра сърдечна недостатъчност (хиподебитна или застойна), неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна) пациенти - до 12 часа от началото на хоспитализацията).
Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Стойности на артериалното налягане (mm Hg) на базата на ръст при деца на възраст от 6 до 15 години.Нормални стойности на артериалното налягане

Нива на АН според възрастта при 90-ти персантил за ръст за определяне степента на хипертонията
                     САН mmHg                                                 ДАН mmHg

Лечението на АХ зависи от степента на хипертонията и промените в таргетните органи при:
І степен АХ (Р95 – Р99) – хигиенно - диетичен режим или монотерапия.
І степен АХ с наличие на симптоматика, промени в таргетните органи и съчетание със захарен диабет І или ІІ тип – хигиенно-диетичен режим и монотерапия.
Употреба на един от хипотензивните препарати, най-подходящи в детска възраст:
Бета-блокери - пропранолол или атенолол в малки до умерени дози. Никога не се прекъсват рязко. Неподходящи при астматици, хиперхолестеролемия, захарен диабет и ритъмно-проводни нарушения (синусова брадикардия и атриовентрикуларни блокове).
АСЕ-инхибитори - ІІ и ІІІ поколение - подходящи при ренопаренхимни АХ, ПАХ и при съпътстваща захарна болест първи тип. Неподходящи при стеноза на единствена бъбречна артерия или двустранна стеноза на бъбречните артерии.
Калциеви антагонисти – никардипин, нифедипин с пролонгирано действие и дилтиазем - подходящи за всякакъв тип АХ.
Централни симпатикусови агонисти - клонидин- подходящ при високостепенни и неповлияващи се от други медикаменти АХ.
Алфа 1-блокери - празозин, доксазозин мезилат- при високостепенна АХ.
Диуретици – при затлъстявани или в комбинация с хипотензивен препарат
ІІ степен АХ (над Р99) - комбинация от два или повече хипотензивни препарата, симптоматично лечение при вторична хипертония.

ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТОНИЧНА КРИЗА
Дефиниция
Хипертоничната криза е състояние на рязко и внезапно покачване на артериалното налягане с не по-малко от 25 % от предхождащо средно артериално налягане, с наличие на субективни оплаквания от: главоболие, гадене, повръщане, зрителни нарушения, болки в сърдечната област, задух, нарушения в съзнанието, гърчове, кома.

Поведение
I. Терапевтичен подход – незабавен.
II. Диагностичен подход - на втори план.

Терапевтичен подход

Особености:
- при мозъчен кръвоизлив не се дава нифедипин;
- при хипертонична криза с белодробен оток не се дава *-блокер; подходящ е фуроземид.
Скорост на снижение на АН:
- първите 2 часа - понижение с 25 % на средното артериално налягане (АН) в сравнение с изходното;
- следващите 22 часа - понижение с още 25% от средното АН в сравнение с изходното;
- следващия втори ден - останалите 50% от средното АН.
Не се цели нормализиране на АН веднага.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Съобразно клиничната картина, динамиката на АН, лабораторните изследвания, електрокардиограмата, ехокардиографията и инструменталните изследвания на отделителната система.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
• овладяване на клиничната симптоматика и оптимизиране стойностите на АН;
• уточняване наличие на подлежащо заболяване;
• определяне на хигиенно-диетичния режим и терапевтичната схема.

Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.
Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ - може да изтеглите от тук

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ №4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Повишеното кръвно налягане се среща не само у възрастните, а и при децата.
То може да бъде временно повишено и/или да бъде начало на хипертонична болест, която ще се изяви по-късно в живота. То може да се дължи в някои от случаите на сериозно заболяване: бъбречно, сърдечно, ендокринно, нервно или на някои от отравянията. Повишен риск от развитие на високо кръвно налягане имат децата на родители с хипертонична болест и исхемична болест на сърцето.
Децата с временно или трайно повишение на кръвното налягане са обикновено видимо здрави, в добро общо състояние, без оплаквания. Тяхното откриване в повечето случаи става при профилактичен преглед.
Това невинно на пръв поглед отклонение в кръвното налягане у децата може да доведе до сериозни сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота, затова е необходимо от рано да се вземат мерки за откриването му.
Медикаментозното лечение се определя само от лекар! Вземането на лекарства по съвети на близки, лекувани за хипертония, носи рискове и е абсолютно забранено.
Какво трябва да се направи за ранното диагностициране на ПАХ (първична артериална хипертония) у Вашето дете?
Артериалните хипертонии протичат безсимптомно или малосимптомно в детската възраст. Ето защо Вашият личен лекар или детски лекар трябва ежегодно един път в годината да измерва артериалното налягане на Вашето дете. При предшестващи прекарани заболявания на бъбреците, сърцето, ендокринните жлези или ставите, е подходящо целенасочено да се измерва и АН при контролните прегледи. При наличие на оплаквания от често главоболие, кръвотечение от носа, болки в сърдечната област и наднормено тегло също е необходимо измерване на АН по време на оплакванията. Ако във Вашите фамилии (родове) има много роднини с високо кръвно налягане, мозъчни, сърдечни удари, е добре Вие самите да потърсите личния си лекар да измери кръвното налягане. При установяване на повишено кръвно налягане, детето Ви трябва да бъде консултирано с детски лекар и детски кардиолог. При задържане на повишено кръвно налягане е необходимо постъпване в детска кардиологична клиника.
Защо е необходимо постъпването на Вашето дете?
В болницата се извършва измерване на кръвното налягане 3 дни подред, през 3 часа през деня. Така се дава възможност за характеризиране на вида на хипертонията и дали тя е резултат на семейната Ви предразположеност към високо кръвно налягане или е резултат от някакво друго заболяване на бъбреците, сърцето или жлезите с вътрешна секреция. Едновременно с проследяването на кръвното налягане, ще бъдат извършени и други изследвания на кръвта и урината, които ще потвърдят или отхвърлят наличието на друго заболяване, свързано с високото кръвно налягане.
Вземането на кръв от вената се прави с еднократни игли и спринцовки и не е опасно за здравето. Ще бъдат проведени и изследвания с ултразвукови апарати на бъбреците, сърцето и жлезите. Трябва да знаете, че изследването с ултразвук е напълно безвредно за човешкия организъм. При необходимост ще бъдат проведени и рентгенови изследвания, при които се употребяват безвредни дози на рентгеново облъчване.
В края на болничното изследване лекарят ще придобие цялостна картина за здравното състояние на Вашето дете и ще може да постави  диагноза, свързана с повишеното кръвно налягане. Това ще позволи да се проведе най-правилното лечение. След изписването Вие ще трябва да провеждате редовни контролни прегледи при детския лекар или детския кардиолог на всеки три месеца.
Ако по време на лечението пожелаете да го прекратите, можете да направите това по всяко време, без да сте длъжни да давате обяснения. Необходимо е обаче да изразите това свое желание писмено, като с това си действие освобождавате лекуващия екип от отговорността за по-нататъшното здравословно състояние на детето Ви.