КП № 73 ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА (ХБС), ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА

КП № 73 ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА (ХБС), ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА

Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

ТЕРАПЕВТИЧЕН УЛТРАЗВУК
***00.09 ДРУГ ТЕРАПЕВТИЧЕН УЛТРАЗВУК
невролиза на трункус целиакус и други терапевтични процедури
Изключва:
ултразвуково фрагментиране на уринарни камъни(59.95)
перкутанна нефростомия с фрагментация(55.04)
друга топлинна терапия(93.35)
трансуретрална (ултразвуков контрол) лазерна простатектомия(60.21)

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО
***45.30 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДУОДЕНУМ
Папила Фатери и перипапиларно
Изключва:
биопсия на дуоденум - 45.14-45.15
спиране на хеморагия - 44.43
фистулектомия - 46.72

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
***50.11 ЗАТВОРЕНА (ПЕРКУТАННА) (ИГЛЕНА) БИОПСИЯ НА ЧЕРЕН ДРОБ
диагностична аспирация от черния дроб
биопсия на огнищни лезии на черния дроб под ехографски контрол
***50.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
лапароскопска биопсия на черен дроб
Изключва:
скениране на черния дроб и радиоизотопно функционално изследване - 92.02
микроскопиране на проба от черния дроб - 91.01-91.09

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЧЕРНОДРОБНА ТЪКАН ИЛИ ЛЕЗИЯ
*** 50.29 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ЧЕРЕН ДРОБ – РАДИОФРЕКВЕНТНА АБЛАЦИЯ
Методи на локално лечение – аблативни техники
Методи на локорегионално лечение
Евакуация на чернодробна лезия – разпад, абсцеси и /или течни колекции
Изключва:
перкутанна аспирация на лезия – 50.91

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
Изключва:
освобождаване на адхезии - 54.5
***50.91 ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ ОТ ЧЕРЕН ДРОБ
перкутанна аспирация на огнищна лезия на черен дроб – аспирация; лаваж на абсцес; траен дренаж
Изключва:
перкутанна биопсия - 50.11

***50.94 ДРУГО ИНЖЕКТИРАНЕ НА ЛЕЧЕБНА СУБСТАНЦИЯ В ЧЕРЕН ДРОБ

ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ И ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
***51.01 ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ ОТ ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР
Перкутанна холецистотомия при дренаж
такава с: игла или катетър
Изключва:
иглена биопсия - 51.12
***51.03 ДРУГА ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ – ПЕРКУТАННА ХОЛЕЦИСТОСТОМА

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
Изключва:
ендоскопските процедури, включени в 51.64, 51.84-51.88, 52.14, 52.21, 52.93-52.94, 52.97-52.98
***51.10 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ERCP)
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
холангиография (ERC) - 51.11
панкреатография (ERP) - 52.13
***51.11 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГИОГРАФИЯ (ERC)
лапароскопско изследване на общия жлъчен проток
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
холангиопанкреатография (ERCP) - 51.10
панкреатография (ERP) - 52.13
***51.12 ПЕРКУТАННА БИОПСИЯ НА ЖЛЪЧЕН МЕХУР ИЛИ ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА
Иглена биопсия на жлъчен мехур
***51.14 ДРУГА ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ЖЛЪЧЕН ПРОТОК ИЛИ СФИНКТЕР НА ODDI
взимане на проба с четка или промивка
затворена биопсия на жлъчен проток или сфинктер на Oddi чрез процедурите, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI
кодирай също друга анастомоза, освен тази край-с-край - 51.31, 51.36-51.39
Изключва:
биопсия на жлъчен проток - 51.12-51.13
***51.64 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА ИЛИ СФИНКТЕРА НА ODDI
ексцизия или деструкция на лезии на жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА И СФИНКТЕРА НА ODDI
***51.84 ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ НА АМПУЛАТА ИЛИ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
дилатация на ампулата и жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
***51.85 ЕНДОСКОПСКА СФИНКТЕРОТОМИЯ И ПАПИЛОТОМИЯ
сфинктеротомия и папилотомия с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
***51.86 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА НАЗО-БИЛИАРНА ДРЕНАЖНА ТРЪБА (СОНДА)
поставяне на назо-билиарна тръба с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
***51.87 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ (ТРЪБА) В ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
ендопротеза на жлъчен проток
поставяне на стент в жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
Назо-билиарна дренажна тръба - 51.86
Смяна на стент (тръба) - 97.05
***51.88 ЕНДОСКОПСКО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАМЪК (КАМЪНИ) ОТ ЖЛЪЧЕН ТРАКТ
отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
лапароскопско отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт
Изключва:
перкутанна екстракция на камъни от общия жлъчен проток - 51.96

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
***51.98ДРУГИ ПЕРКУТАННИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
перкутанна жлъчна ендоскопия през съществуващ Т-дрен или по друг път за:
 дилатация на стриктура на жлъчен проток
 експлорация (постоперативна)
 отстраняване на камъни, освен от общия жлъчен проток
перкутанен трансхепатален жлъчен дренаж
Изключва:
перкутанна аспирация на жлъчния мехур - 51.01
перкутанна биопсия и/или взимане на проба с четка или промивка - 51.12
перкутанно отстраняване на камъни от общия жлъчен проток - 51.96

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ПАНКРЕАС
***52.11 ЗАТВОРЕНА (АСПИРАЦИОННА) (ИГЛЕНА) (ПЕРКУТАННА) БИОПСИЯ НА ПАНКРЕАС
***52.13 ЕНДОСКОПСКА РЕТРОГРАДНА ПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ERP)
Изключва:
ендоскопска ретроградна:
 холангиография (ERC) - 51.11
 холангиопанкреатография (ERCP) - 51.10
такива за процедури, класирани в 51.14-51.15, 51.64, 51.84-51.88, 52.14, 52.21, 52.92-52.94, 52.97-52.98
***52.14 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
затворена биопсия на панкреасен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ПАНКРЕАС И ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
Изключва:
биопсия на панкреас - 52.11-52.12, 52.14
панкреасна фистулектомия - 52.95
*** 52.21 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН ОТ ПАНКРЕАСЕН ПРОТОК
ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на панкреасен проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС
***52.93 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ (ТРЪБА) В ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
поставяне на канюла, или стент в панкреасния проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
ендоскопско поставяне на назо-панкреасна дренажна тръба - 52.97
смяна на стент (тръба) - 97.05
***52.94 ЕНДОСКОПСКО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАМЪК (КАМЪНИ) ОТ ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
отстраняване на камъни от панкреасния проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
***52.97  ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА НАЗО-ПАНКРЕАСНА ДРЕНАЖНА ТРЪБА
поставяне на назо-панкреасна дренажна тръба чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
дренаж на панкреасна киста с катетър - 52.01
смяна на стент (тръба) - 97.05
***52.98 ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ НА ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
дилатация на протока на Wirsung с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ В КОРЕМНАТА ОБЛАСТ
***54.23 БИОПСИЯ НА ПЕРИТОНЕУМ
биопсия на:
мезентериум
оментум
перитонеален имплантант
Изключва:
затворена биопсия на:
оментум – 54.24
перитонеум – 54.24
***54.24 ЗАТВОРЕНА (ПЕРКУТАННА) (ИГЛЕНА) БИОПСИЯ НА ВЪТРЕКОРЕМНА МАСА
затворена биопсия на:
оментум
перитонеум
перитонеален имплантант
включва  и диагностични и/или терапевтични манипулации под ехографски контрол – субфренични, субхепатални, интраабдоминални колекции; локално лечение на панкреасни кисти и изливи; и траен дренаж
Изключва:
тази на:
фалопиева тръба - 66.11
яйчник - 65.11
маточни лигаменти - 68.15
матка - 68.16

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА
***87.51 ПЕРКУТАННА ЧЕРНОДРОБНА ХОЛАНГИОГРАФИЯ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
***88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
контрастна ехография
и/или
ендоскопска ехография
или
интервенционална ехография

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем
Изключва:
КАТ скениране на бъбреци - 87.71

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ПРЕДСТАВЯНЕ
**88.97 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДРУГИ И НЕОПРЕДЕЛЕНИ МЕСТА
корем

** 89.29 ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
Включва задължително:
Химично изследване на урина

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:
Хематологични – хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ;
Клинико-химични –кр. захар, креатинин, С-реактивен протеин;
Хемокоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR).

** 91.09 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЧЕРЕН ДРОБ, ЖЛЪЧЕН ПЪТ И ПАНКРЕАС
** 91.19 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЕРИТОНЕАЛНА И  РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНА ПРОБА

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
rнфузиа с хуманалбумин
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14
*99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
трансфузия на декстран
*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ
трансфузия на:
кръвен заместител
гранулоцити
Изключва:
трансплантация (трансфузия) на костен мозък - 41.0

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
* 99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
* 99.23 НЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
* 99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА СУБСТАНЦИЯ
* 99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
С този код се кодира лечение на основното заболяване и неговите усложнения с: хепатопротектори, кортикостероиди, протеазни инхибитори, Н2-блокери, ИПП, холеретици, кръвоспиращи, сомастостатин и аналози, заместителна терапия с  ензимни препарати, спазмолитици, обезболяващи, наркотични и ненаркотични средства и други при показания.

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени:
• една високоспециализирана интервенционална процедура, три основни диагностични (задължително **89.29; **89.52; **90.59); и една терапевтична процедура. Процедура **91.09 и/или **91.19 задължително се отчита допълнително, като четвърта основна диагностична процедура, при вземане на материал за хистологично или цитологично изследване;
• ерапевтичните процедури: *99.21, *99.22, *99.25 и *99.29 се кодират само при минимум тридневен курс на лечение, като в ИЗ и Документ №1 от КП се посочва вида, дозата и курса на лечение.
Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени снимка от ехография, ендоскопски протокол и/или снимка от друго изобразяващо изследване – за основните процедури, с които се отчита пътеката.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в обхвата на медицинската специалност "Гастроентерология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Гастронтерология", от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко от второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия", от обхвата на медицинска специалност "Педиатрия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия", от обхвата на медицинската специалност "Детска гастроентерология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия", от обхвата на медицинската специалност "Образна диагностика", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Образна диагностика". Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по гастроентерология
или
Клиника/отделение по детска гастроентерология
или
Клиника/отделение по детски болести
или
Клиника/отделение по вътрешни болести
или
Клиника/отделение по детска хирургия
или
Структура за образна диагностика
2. Клинична лаборатория
3. Видеоендоскопска апаратура за горна и долна ендоскопия
4. УЗ апарат среден клас, с възможност за Доплер ехографии
5. Анестезиологичен екип

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Лаборатория (отделение) по клинична патология

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекари със специалност по гастроентерология – минимум двама;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекари със специалност по образна диагностика – минимум двама;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.
Задължително е поне единият от специалистите по гастроентерология да притежава сертификат за квалификация по „Интервенционална и ендоскопска ехография – трето ниво и/или сертификат за квалификация по „ЕРХПГ и свързаните с нея интервенционални процедури – трето ниво“. Сертификат, издаден от отдел „Следдипломна квалификация” към Медицински университет или ВМА.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекари със специалност детски болести – минимум четирима, от които поне един със специалност по детска гастроентерология;
или
лекари със специалност по детска хирургия – минимум двама, единият от които може да е със специалност по обща хирургия;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекари със специалност по образна диагностика – минимум двама.
От работещите в структурата лекари-специалисти минимум един с квалификация по „Абдоминална Доплерова ехография – второ ниво“ и минимум един с квалификация по „Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво“. Сертификат, издаден от отдел „Следдипломна квалификация” към Медицински университет или ВМА.

Забележка: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.
Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия и предстояща процедура в условия на анестезия, се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение
Комплект за ендоскопска резекция при горна ендоскопия еднократен  -  НЗОК не заплаща посочените изделия
Балонен екстрактор  -  НЗОК не заплаща посоченото изделие
Кошница за механична литотрипсия  -  НЗОК не заплаща посоченото изделие
Пластмасова ендопротеза за жлъчните пътища  - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Пластмасова ендопротеза за панкреаса  -  НЗОК не заплаща посоченото изделие
Система за протезиране  -  НЗОК не заплаща посоченото изделие
Саморазширяваща се протеза за жлъчни пътища и панкреас  -  НЗОК не заплаща посоченото изделие
Игла за тънкоиглена биопсия под ехографски контрол  -   НЗОК не заплаща посоченото изделие
Игла за биопсия през ехоендоскоп  -  НЗОК не заплаща посоченото изделие
Набор за термоаблация  -  НЗОК не заплаща посоченото изделие

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:
Диагностично уточняване или лечение чрез високоспециализирани интервенционални процедури при:
- онкологично заболяване;
- остри и хронични обострени заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума, неповлияващи се от амбулаторно лечение;
- заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума в детската възраст.
Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с доказани заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума с провеждащи амбулаторно лечение за заболяването, без добър терапевтичен ефект по искане на лекаря, провеждащ лечението в специализираната извънболнична помощ.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО–ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема в първите 24 часа от хоспитализацията. Високоспециализираните интервенционални процедури, КТ и МРТ се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията – при минимален болничен престой. Контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели се извършват по преценка до края на хоспитализацията.
1. Клинико – лабораторни изследвания (според съответните заболявания и показания):
- хематологични показатели (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ);
- клинично-химични показатели – общ белтък, албумин, кр. захар, креатинин, урея, амилаза, липаза,билирубин – общ и директен, сер. желязо, ЖСК, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, ЛДХ, Na, K, Cl, Cl, Са, Р, липиди, газов анализ, по показания - С-реактивен протеин, туморни маркери (алфа-ФП, СЕА, СА 19-9, CA-72-4 и др.), други;
- хемостаза – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR), при показания - АПТТ (пТПВ/ККВ); други;
- пълно изследване на урина.
2. Кръвна група.
3. Абдоминална ехография, КТ, МРТ. При показания: доплерово изследване.
4. Рентгенография на бял дроб и сърце – при показания.
5. ЕКГ.
6. Допълнителни изследвания - при показания:
- стандартна парацентеза с биохимично и цитологично изследване на пунктат;
- микробиологични и паразитологични изследвания (биологични материали), имунологични и други изследвания.

Медикаментозното лечение включва:
- корекция на отклонения в жизнено важни функции, анемия, коагулационни нарушения, хипоалбуминемия, придружаващи заболявания и други по индикации;
- лечение на основното заболяване и неговите усложнения - хепатопротектори, кортикостероиди, антибиотици, протеазни инхибитори, Н2-блокери, ИПП, холеретици, кръвоспиращи, сомастостатин и аналози, заместителна терапия с ензимни препарати, спазмолитици, обезболяващи, наркотични и ненаркотични средства, и други при показания.
- сондово/ентерално/парентерално хранене;
- други терапевтични процедури – промивка през сонда или перкутанна ендоскопска гастро-ентеростома.

ЕНДОСКОПСКИ /ЕХОГРАФСКИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХБС, ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМ
- с или без анестезия /аналгезия.
- с или без хистологично изследване и /или цитологично изследване.
Високоспециализирани/интервенционални ехографски изследвания (според съответните заболявания и показания):
- доплерово изследване;
- контрастна ехография;
- тънкоиглена биопсия под ехографски контрол или аспирация на течни колекции.
Перкутанна чернодробна биопсия с хистологично изследване.
Интервенционални ендоскопски изследвания:
- ендоскопска ретроградна холангио-, холангио-панкреатография или панкреатография (ЕРХ, ЕРХП или ЕРП);
- ендоскопска папилоскопия с или без вземане на материал за хистологично (цитологично) изследване (ендоскопска биопсия, четкова или друга цитология) в областта на papilla Vateri или място на инфилтрация; хромоендоскопия; ендоскопска макробиопсия; диагностично-терапевтична ендоскопска мукозна резекция.
Ендоскопска ехография с или без тънкоиглена/аспирационна биопсия, доплер-ехография на огнищни лезии (панкреас, папила, дистален холедох), и лимфни възли в системата на celiacus и перипанкреасната област;
- диагноза на микролитиаза, тумори, кисти, друга абдоминална маса.
Лапароскопия с транслапароскопска биопсия; лапароскопска ехография.
Допълнителни диагностични процедури: холангиоскопия с цитология или биопсия; манометрия на сф. Одди; други.
При диагностициране на рак на ХБС, панкреаса и перитонеума е задължително извършването на предоперативно определяне на стадия на разпространение на тумора, включващо следните изследвания:
При показания:
- КТ на бял дроб и медиастинум, мозък, кости, малък таз; диагностична парацентеза, лапароскопия; очни дъна; сцинтиграфия на кости; консултация с друг специалист.
Ако болният подлежи на оперативно лечение, лъче- и/или химиотерапия, се изследват и съответните туморни маркери.

ЕНДОСКОПСКИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Ендоскопска деструкция или инцизия на papilla Vateri, sphincter Oddi и достигаеми части на жлъчните пътища чрез ендоскопска мукозна резекция, аргон-плазмена или лазерна (Nd: YAC лазер) коагулация, фотодинамична терапия и други ендоскопски методи – радикално или палиативно лечение на тумори (ендоскопска туморна реканализация): на диспластични или метапластични промени.
Ендоскопска инжекционна терапия (кортикостероиди, етанол, противотуморни или имуномодулиращи медикаменти - локална имуномодулация и други) при доброкачествени и злокачествени процеси, вкл. на сфинктер Одди.
Свързани с ЕРХП терапевтични процедури.
Класическа или некласическа ендоскопска сфинктеротомия на сфинктер Одди или папила минор – самостоятелно или в комбинация с другите ендоскопски процедури; синдром на слепия сак.
Екстракция на камъни с балонни катетри или кошничка на Дормия от големите жлъчни канали или общия панкреасен канал.
Механична, вътрелуменна електрохидравлична или друга литотрипсия на камъни в големите жлъчни канали или панкреасния канал.
Ендоскопска балонна дилатация на сфинктер Одди или стеснени участъци по големите жлъчни пътища или главния панкреасен канал, облитерирала ХДА.
Ендоскопско протезиране при доброкачествени или злокачествени стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища, панкреасния канал, при притискане отвън или невъзможност за екстракция на камъни; фистули.
Назо-билиарен или назо-панкреасен дренаж чрез поставяне на назобилиарни или назопанкреасни катетри; локална литолиза.
Изваждане на паразити (напр. Ascaris lumbricoides), директно, чрез назобилиарен или хидростатичен катетър, кошничка на Дормия след промиване с етер, солев р-р или piperazilin citrate; промиване на билиарното дърво.
Ендоскопска хемостаза – в допълнение на другите ендоскопски процедури или при видимо кървяща лезия и други ендоскопски процедури.
Ендоскопската сфинктеротомия с или без екстракция на камъни е основно средство на избор за лечение на тежък остър билиарен панкреатит и остър гноен холангит.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ПОД ЕХОГРАФСКИ КОНТРОЛ
Аспирация на течни, некротични или инфектирани колекции при тежък остър панкреатит.
Аблация или деструкция на тумор.
Алкохолизация (ПАИР) на огнища, вкл. ехинококови кисти или вкарване на други лечебни вещества.
Локална литолиза с или без екстракция на камъни, дилатация или протезиране.
Други диагностично/терапевтични манипулации.
ХБС - доброкачествени заболявания:
Пункция, аспирация, инжектиране на сколициден агент и реаспирация на ехинококови кисти под УЗ контрол.
Пункция, аспирация и локално склеротерапия на непаразитарни кисти под УЗ контрол.
Пункция, аспирация и лаваж на абсцеси и други течни колекции под УЗ контрол.
Траен дренаж на абсцеси и други колекции под УЗ контрол.
Аспирация и дренаж на субдиафрагмални, субхепатални, ретроперитонеални и интраабдоминални абсцеси и колекции под УЗ контрол.
Перкутанна холецистостома.
Перкутанен трансхепатален билиарен дренаж.
Перкутанна литолиза.
ХБС - злокачествени заболявания:
Перкутанно етанолово инжектиране - в множество сеанси.
Болусно перкутанно етанолово инжектиране в еднократен сеанс.
Радиофреквентна аблация.
Други видове локална аблация.
Други видове локално лечение с лечебни субстанции.
Заболявания на панкреаса, перитонеума:
Пункция, аспирация и локално лечение на панкреасни кисти и изливи под УЗ контрол.
Траен дренаж на панкреасни кисти под УЗ контрол.
Траен дренаж на ретро- и интраперитонеални абсцеси под УЗ контрол.
Невролиза на трункус целиакус под УЗ контрол.
Аспирация на течни колекции от панкреасен произход под УЗ контрол.
Терапевтична парацентеза.
Интраперитонеална химиотерапия или локална имуномодулация.
Транслапароскопска адхезиолиза и други терапевтични процедури.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ ЧРЕЗ ЕНДОСКОПСКА ЕХОГРАФИЯ
Тънкоиглено инжектиране:
- за лечение на тумори - тъканна деструкция; инжектиране на етанол и други противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация);
- инжектиране на кортикостероиди или етанол в plexus celiacus (невролиза) за контрол на болката при хроничен панкреатит (рефрактерна на високи дози наркотични аналгетици); палиативно лечение на болката при малигнено заболяване на панкреас (неоперабилен рак и липса на обезболяване от наркотични аналгетици), черен дроб, стомах,черва, бъбрек.
Дрениране на кисти (панкреасни псевдокисти/абсцеси):
- трансгастрална или трансдуоденална пункция под ехографския контрол с балонна дилатация и поставяне на назокистичен дренаж или протезиране - за осъществяване на пълен дренаж;
- други.
При индикации, неповлияване или възникнали усложнения се обсъжда оперативно лечение.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания в съответния диагностичен алгоритъм на заболяването, документиран задължително в епикризата.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия:
- осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма;
- добро клинично състояние на пациента:
- лечение на усложненията и отклоненията на жизненоважни функции;
- стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри спрямо стойностите при хоспитализацията.
Насочване към Клинична онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология") на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Заболяванията на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса протичат с разнообразни оплаквания: гадене, повръщане, болка или дискомфорт в различни части на корема, жълтеница и др. Вашият личен лекар съвместно със специалиста гастроентеролог ще преценят дали вашите оплаквания са сериозни. Ако е необходимо ще Ви насочат за уточняване на заболяването и лечение в гастроентерологично отделение или клиника.
Когато изследванията, необходими за изясняване на естеството на Вашето заболяване изискват специална подготовка, наблюдение след провеждането им или се комбинират с лечебни процедури (“малки операции” без отваряне на корема), Вашият лекар ще Ви предложи прием в гастроентерологично отделение. Ако той прецени, че общото Ви състояние е увредено или заболяването Ви протича тежко, също ще Ви насочи към болница.
В гастроентерологичното отделение в зависимост от Вашите оплаквания ще бъде проведен комплекс от диагностични процедури:
• вземане на кръв за лабораторни изследвания;
• рентгеново/скениращо изследване на съответния болен орган с или без използването на контрастно вещество, включително вкарано във вена;
• оглед на органите в корема с ехограф;
• оглед на повърхностната обвивка на храносмилателната тръба с огъваема тръба с оптика (ендоскоп) през устата;вземане на малко парче за изследване под микроскоп;
• рентгенова снимка на жлъчните и панкреасните канали с оцветяване с контрастно вещество (въведено през отвора но дванадесетопръстника, където се излива жлъчката и панкреасния секрет) чрез ендоскоп – наречена ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ЕРХП);
• оглед на коремната кухина чрез тръба, наречена лапароскоп;
• вземане на малко парче от черния дроб за изследване под микроскоп чрез специална игла въведена през кожата;
• вземане на секрет или група клетки от определено място на черния дроб, задстомашната жлеза или другаде с много тънка специална игла под ехографски контрол;
• други изследвания според преценката на Вашия лекар.
Лечението на Вашето заболяване може да бъде извършено с лекарства приети през устата, вкарани през вената или в мускул.
В някои случаи лечението се извършва под ехографски контрол:
• дрениране на течни, некротични или инфектирани колекции с игла;
• разрушаване на тумор чрез игла вкарана през кожата и подаване на импулси от специални апарати или чрез вкарване на алкохол, или други лечебни вещества.
В други случаи лечението се извършва по ендоскопски път по време на ЕРХП – разрязване на гладкия мускул на отвора на дванадесетопръстника, където се изливат жлъчката и панкреасният секрет (сфинктеротомия), изваждане на камъни от жлъчните или панкреасни канали (ендоскопска екстракция) със/без предварителното им раздробяване с кошничка, подобно на лешник от лешникотрошачка (механична литотрипсия); разширяване на стеснени участъци с балони (балонна дилатация) и поставяне на протези (ендоскопско протезиране) или дрениране на жлъчка/панкреасен сок чрез поставяне на тънки пластмасови тръбички в жлъчните или панкреасните канали през носа (назо-билиарен или назо-панкреасен дренаж); спиране на кървене (ендоскопска хемостаза).
При някои кисти на задстомашната жлеза в близост до стената на стомаха се извършва дрениране чрез игла през ендоскопа или специално поставена тръбичка (протеза).
След проведеното лечение може да бъдете насочен за проследяване от Вашия ОПЛ или специалиста гастроентеролог, но може да Ви бъде предложено оперативно или друго лечение.
В зависимост от необходимите за Вас изследвания и/или лечебни процедури ще Ви бъде предоставена обширна информация, а за част от тях ще Ви бъде поискано писмено съгласие.