КП № 175 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКИ И ДЕБЕЛИ ЧЕРВА, ВКЛ. ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЕЗЕНТЕРИУМА И РЕТРОПЕРИТОНЕУМА С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ, ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

КП № 175 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКИ И ДЕБЕЛИ ЧЕРВА, ВКЛ. ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЕЗЕНТЕРИУМА И РЕТРОПЕРИТОНЕУМА С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ, ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой – 7 дни
При лапароскопски интервенции – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
Изключва:
свързаната с радикална мастектомия - 85.45-85.48
*40.52 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ПЕРИАОРТНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
*40.53 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ИЛИАЧНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
*40.54 РАДИКАЛНА ДИСЕКЦИЯ НА ИНГВИНАЛНАТА ОБЛАСТ
Радикална ингвино-феморална дисекция при доказан първичен тумор и решение на Онкологичния комитет за извършване на процедурата

ИЗОЛИРАНЕ НА ЧРЕВЕН СЕГМЕНТ
кодирай също всяка едновременна:
анастомоза, освен край-с-край - 45.90-45.94
ентеростомия - 46.10-46.39
*45.51 ИЗОЛИРАНЕ НА СЕГМЕНТ НА ТЪНКО ЧЕРВО
изолиране на илеална гънка
резекция на тънко черво за интерпозиция
*45.52 ИЗОЛИРАНЕ НА СЕГМЕНТ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
резекция на колон за интерпозиция

ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
кодирай също всяка синхронна:
друга анастомоза, освен край-с-край – 45.90-45.93, 45.95
колостомия – 46.10-46.13
ентеростомия – 46.10-46.39
Изключва:
цекумектомия – 45.72
ентероколектомия – 45.79
гастродуоденектомия – 43.6-43.99
илеоколектомия – 45.73
панкреатодуоденектомия – 52.51-52.7
*45.61 МНОЖЕСТВО СЕГМЕНТНИ РЕЗЕКЦИИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
сегментни резекции на множествени травматични лезии на тънко черво
*45.62 ДРУГА ЧАСТИЧНА РЕЗЕКЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
дуоденектомия
илеумектомия
йеюнектомия
Изключва:
дуоденектомия с едновременна панкреатектомия – 52.51-52.7
резекция на цекум и терминален илеум – 45.72
*45.63 ТОТАЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ТЪНКО ЧЕРВО

ЧАСТИЧНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
кодирай също всяка едновременна:
друга анастомоза, освен край-с-край – 45.92-45.94
ентеростомия – 46.10-46.39
*45.71 МНОЖЕСТВЕНА СЕГМЕНТНА РЕЗЕКЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
сегментни резекции на множествени травматични лезии на дебело черво
*45.72 ЦЕКУМЕКОМИЯ
резекция на цекум и терминален илеум
*45.73 ДЯСНА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ
илеоколектомия
десностранна радикална колектомия
*45.74 РЕЗЕКЦИЯ НА ТРАНСВЕРЗАЛЕН КОЛОН
*45.75 ЛЯВА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ
Изключва:
проктосигмоидектомия – 48.41-48.69
втора фаза на операцията на Mikulicz – 46.04
*45.76  СИГМОИДЕКТОМИЯ
*45.79 ДРУГА ЧАСТИЧНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
ентероколектомия БДУ

*45.8 ТОТАЛНА ИНТРААБДОМИНАЛНА КОЛЕКТОМИЯ
ексцизия на цекум, колон и сигмоидеум
Изключва:
колонопроктектомия – 48.41-48.69

ЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ
кодирай също всяка едновременна резекция – 45.31-45.8, 48.41-48.69
Изключва:
анастомоза край-с-край – не кодирай
*45.91 АНАСТОМОЗА ТЪНКО С ТЪНКО ЧЕРВО
*45.92 АНАСТОМОЗА НА ТЪНКО ЧЕРВО С РЕКТАЛЕН ЧУКАН
процедура на Hampton
*45.93 ДРУГА АНАСТОМОЗА НА ТЪНКО С ДЕБЕЛО ЧЕРВО
*45.94 АНАСТОМОЗА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО С ДЕБЕЛО ЧЕРВО
*45.95 АНАСТОМОЗА С АНУСА
образуване на ендоректална илеална торбичка с анастомоза на тънко черво с анус

ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ЧЕРВО
Включва: ентеростомия на чревна бримка
многоетапна резекция на черво
*46.03 ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
екстериоризация на черво БДУ
първа фаза на екстериоризация на черво по Mikulicz
колостомия на чревна бримка

ИЛЕОСТОМИЯ
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.34, 45.61-45.63
Изключва:
илеостомия на чревна бримка - 46.01
*46.22 КОНТИНЕНТНА (ПОСТОЯННА) ИЛЕОСТОМИЯ
джоб по Kock за гастроинтестинално отвеждане

РЕВИЗИЯ НА ЧРЕВНА СТОМА
*46.42 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПЕРИКОЛОСТОМНА ХЕРНИЯ

ДРУГО ФИКСИРАНЕ НА ТЪНКО ЧЕРВО
*46.62 ДРУГО ФИКСИРАНЕ НА ТЪНКО ЧЕРВО
пликация на тънко черво по Nobel
пликация на йеюнум

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРВО
Изключва:
затваряне на:
язва на дуоденума - 44.42
везикоентерална фистула - 57.83
*46.73 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ
*46.74 ЗАТВАРЯНЕ НА ФИСТУЛА НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ
Изключва:
затваряне на:
- артифициална стома – 46.51
- вагинална фистула – 70.74
възстановяване при гастройеюноколична фистула – 44.63
*46.75 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
*46.76 ЗАТВАРЯНЕ НА ФИСТУЛА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
затваряне на:
гастроколична фистула – 44.63
ректална фистула – 48.73
сигмоидовезикална фистула – 57.83
стома – 46.52
вагинална фистула – 70.72-70.73
везикоколична фистула – 57.83
везикосигмоидовагинална фистула – 57.83

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРВА
*46.93 РЕВИЗИЯ НА АНАСТОМОЗА НА ТЪНКО ЧЕРВО
*46.94 РЕВИЗИЯ НА АНАСТОМОЗА НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО

ПРЕМИНАВАЩА ПРЕЗ ПЕРИНЕУМА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
кодирай също всяка друга едновременна анастомоза, освен край-с край – 45.90, 45.92-45.95
*48.41 СУБМУКОЗНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ ПО SOAVE
ендоректална, изтегляща навън мукозата, операция
*48.49 ДРУГА ПРЕМИНАВАЩА ПРЕЗ ПЕРИНЕУМА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
абдомино-перинеална изтегляща навън
операция на Altemeier
проктектомия на Swenson
Изключва:
абдоминоперинеална изтегляща операция по Duhamel – 48.65

*48.5 АБДОМИНОПЕРИНЕАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМА
комбинирана абдоминоендоректална резекция
пълна проктектомия
Включва: със синхронна колостомия
кодирай също всяка друга едновременна анастомоза, освен край-с-край – 45.90, 45.92-45.95
Изключва:
абдоминоперинеална изтегляща операция по Duhamel – 48.65
същата като част от екзентерация на таза – 68.8

ДРУГА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
*48.61 ТРАНССАКРАЛНА РЕКТОСИГМОИДЕКТОМИЯ
*48.62 ПРЕДНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМА С ЕДНОВРЕМЕННА КОЛОСТОМИЯ
*48.63 ДРУГА ПРЕДНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
*48.64 ЗАДНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
*48.65 РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ ПО DUHAMEL
абдоминоперинеална изтегляща операция по Duhamel
*48.69 ДРУГА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМ
частична проктектомия
резекция на ректум БДУ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РЕКТУМ
Изключва:
възстановяване на:
прясно акушерско разкъсване - 75.62
вагинално ректоцеле - 70.50, 70.52
*48.74 РЕКТО-РЕКТОСТОМИЯ
ректална анастомоза БДУ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА АНУС
Изключва:
възстановяване при прясно акушерско разкъсване - 75.62
*49.74 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА МУСКУЛУС ГРАЦИЛИС ПРИ АНАЛНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ

*54.0 ИНЦИЗИЯ НА КОРЕМНА СТЕНА -  ЕКСТРАПЕРИТОНИАЛНО РАЗКРИВАНЕ НА АБСЦЕСИ И ХЕМАТОМИ В РЕТРОПЕРИТОНИАЛНОТО ПРОСТРАНСТВО
дренаж на:
коремна стена
екстраперитонеален абсцес
ретроперитонеален абсцес
Изключва:
разрез на перитонеум - 54.95
лапаротомия - 54.11-54.19

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ В КОРЕМНАТА ОБЛАСТ
Изключва:
отстраняване на ектопична бременност - 74.3
*54.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ В КОРЕМНАТА ОБЛАСТ - ЕКСТИРПАЦИЯ НА РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЕН ТУМОР

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВЛАГАЛИЩЕ
Изключва:
лиза на интралуменни адхезии - 70.13
възстановяване на прясно следродово разкъсване - 75.69
такова, свързано с ампутация на шийката - 67.4
*70.73 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ РЕКТОВАГИНАЛНА ФИСТУЛА

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура със задължително хистологично верифициране на препарата (с изключение на случаите на обходна анастомоза или извеждане на двуцевна или терминална стома, при липса на резектат – кодове на процедури 45.61; 45.63; 45.91; 45.95; 46.03 и 46.42), и минимум по една диагностична процедура от четири различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24, като задължително едната е от рубрика „Образна диагностика”- свързана с топичната диагностика.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в “История на заболяването” (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение по хирургия минимум ІI ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия ”.
Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по хирургия
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Клинична лаборатория*
5. Образна диагностика  - рентгенов апарат за скопия и графия
6. Кабинет по ендоскопска диагностика (долна ендоскопия)
7. Лаборатория (отделение) по клинична патология

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Медико-диагностична лаборатория с възможност за изследване на туморни маркери
2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение
Кръгови ушиватели - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Линеарни ушиватели - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Лапароскопски консумативи - НЗОК не заплаща посочените изделия
Сонди за йеюнално хранене - НЗОК не заплаща посочените изделия
Мешове и протезни материали - НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага и с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография, както и един лекар с придобита квалификация за извършване на горна и долна ендоскопия;
- лекар/и със специалност по хирургия, с опит в колоректалната хирургия;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по клинична патология.

ЗАБЕЛЕЖКА:
При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1. Пациенти с проява на:
• ентерорагия или колоректорагия с анемия или шок;
• мезентериална тромбоза;
• остро настъпили смущения в чревната проходимост.
2. Пациенти с установен:
• ретроперитонелен абсцес или хематом, независимо от произхода му, доказан с КТ или МРТ;
• тумор на тънкото и дебелото черво (рентгенологично, ехографски, палпаторно или при ректално туше);
• тумор, потвърден с ректоскопия или фиброколоноскопия;
• тумор със субилеус;
• тумор с колоректорагия (вкл. вторична анемия);
• малигнизирал полип/вилозен тумор (с хистологичен резултат);
• малигнизирал полип/полипи при множествена и фамилна полипоза;
• малигнизирал стенотичен участък при улцерозен колит, болест на Крон;
• стеноза, малигнизация, неовладими клинични прояви с профузни диарии (кръв) при улцерозен колит и болест на Крон;
• дивертикулит с усложнения (перфорация, кървене, псевдотумор).

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента. 

Злокачествените тумори на тънките черва са рядка находка, най-често се наблюдава аденокарцином, локализиращ се 40% в дуоденума, 40% в йеюнума и 20 % в илеума. На второ място се нарежда лейомиосаркомът. Възможно е регистриране на неврогенни тумори и тънкочревни лимфоми. Карциноидът с локализация по тънкото черво рядко е клинична находка, по-често е случайна или аутопсионна. Хирургичното лечение е свързано с парциална тънкочревна резекция едновременно с регионерна лимфаденектомия. При лимфоми и карциноид са възможни повече от една локализация, което е свързано с разширена или сегментарни резекции.

Колоректалният карцином е на трето място по честота. С оглед първичен скрининг на преканцерозни лезии при пациенти без и със генетична предразположеност, както и за подобряване на ранната диагноза, е необходимо повишено внимание към пациенти с доказана фамилност, наличие на единични или множествени полипи, УК или болест на Крон. 15 % карциномът или КРК е наследствен (синдром на Линч). В тази група се включват фамилии, които имат колоректален карцином, онкологично заболяване на яйчниците, матката, гърдата, стомаха, щитовидната жлеза и мозъка. Фамилният карцином може да се развие върху предшестваща фамилна аденоматозна полипоза.

Хирургичното лечение на колоректалния карцином с лечебна цел включва резекция на колона с носещата тумора част и с областта на регионерния лимфен ток, също така с едновременно отстраняване на свързани органи (мултиорганни резекции). Карциномът на колона расте предимно циркулярно. За отстраняване на интрамурален микроскопски туморен растеж основно трябва да се достигне минимална граница на резекция от 2 см. Регионерният лимфен ток излиза над тази област навън. Съответно на кръвоснабдяването се разширяват метастазите в лимфните възли (отдалечени до 10 см от макроскопския туморен ръб) - предимно обаче извън централното направление. За размера на чревната резекция е по-малко определящо туморното прорастване в стената на червото, отколкото отстранената след централната лигатура област на лимфния ток.
Само при строга селекция може да се изпълни и локална терапия под формата на колоскопска полипекомия. Препоръчителен обем на операцията - дясна или лява хемиколектомия. Сегментните резекции са с дискутабилна радикалност. При карцином на ректума: разширяване на показанията за сфинктеросъхраняващи операции при тумори в горната и средната трета в стадий Т 1-2 – ІІІ а стадий при дистална граница под тумора до и над 2 см., хистологично добре диференциран аденокарцином; задължително отстраняване на мезоректума. При тумор в дисталната трета на ректума, лошо диференциран стадий Т 3 – ІV В е препоръчително абдоминоперинеална екстирпация.
Всички болни с колоректален карцином се представят следоперативно на обсъждане на онкокомисия в състав: хирург, патолог, онколог (химиотерапевт, радиолог).
Болни с карцином на ректума извън перитонеума се обсъждат предоперативно в същата комисия с цел предоперативна лъчетерапия, органосъхраняваща (сфинктерозапазваща) операция.

Оперативните интервенции върху тънките черва се осъществяват при травматични лезии (обичайно открити - проникващи наранявания, и по-рядко закрити), доброкачествени тумори, стенози от различно естество, фистули, тежки възпалителни, съдови и лъчеви увреди. При травматичните лезии се налага зашиване на дефекта и/или тънкочревна резекция. При многобройни лезии на определен чревен участък се извършва резекция на участъка. При тежко шоково състояние на болния се предпочита екстериоризацията на червото или стома, и на втори етап се осъществява възстановяване на пасажа. Самата резекция е свързана с непосредствено налагане на анастомоза и възстановяване континуитета, като се осъществява термино-терминална, термино-латерална или латеро-латерална анастомоза. Рядко се използва извеждането на стома, като протекция на наложената анастомоза.

Оперативните интервенции върху дебелите черва се осъществяват при травматични лезии (също по-чести при проникващи наранявания), доброкачествени тумори, стенози от различно естество, фистули, тежки възпалителни, съдови и лъчеви увреди. При по-големи наранявания на дебелото черво, включително и на ретроперитонеалната част и невъзможност за извършване на резекция, или при вече възникнал фекулентен перитонит или масивна контаминация на перитонеалната кухина, се преминава към екстериоризация на нараненото черво. При резекции на дебелите черва и съмнение за херметичността на анастомозата се извежда профилактична илео- или трансверзостома, която напълно изключва дебелочревния пасаж. А при наложена екстраперитонеално коло-ректална анастомоза и данни за инсуфициенцията се прави лечебна илео- или трансверзостома, с която се цели напълно изключване на чревния пасаж през анастомозата. Трайни илеостоми се налагат при цялостно отстраняване на колона и ректума при генерализирана полипоза и улцерохеморагичен колит. Трайна колостома се налага при аналносфинктерния комплекс. В зависимост от състоянието на болния оперативната интервенция може да се извърши на един, два или три етапа.
При проникващи наранявания на корема с лезия на черво се отделя голямо внимание на лечението на травматичната рана, което може да се извърши с първична хирургична обработка и шев или вторично отложен шев, при задължителна профилактика (лечение) на инфекцията и антитетанусова профилактика.

Оперативни интервенции на тънките и дебелите черва се осъществяват и при тънкочревните и тънкочревно-дебелочревните инвагинации, при които има противопоказания за неоперативно лечение или чрез него не се постига пълна дезинвагинация. При оперативната намеса след мануалната дезинвагинация се извършва преценка относно виталитета на инвагинираното черво. При нарушен виталитет се осъществява достатъчна по обем резекция, която трябва да включва и анатомичния причинител на инвагинацията, ако съществува такъв - полип, тумор, Мекелов дивертикул. Чревният пасаж се възстановява чрез термино-терминална тънкочревно-тънкочревна анастомоза или термино-латерална илео-колична анастомоза при участие на колон в резецирания участък. В някои случаи на напреднал дифузен или тотален перитонит и тежко състояние на детето като първи етап на оперативното лечение може да се извърши резекция и илиачен противоестествен анус по Mikulicz. Нормалният чревен пасаж се възстановява според описаните принципи.
При необходимост, се прилагат локални хемостатици.
Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
При неонкологичните заболявания - интраоперативно и постоперативно, базирано на резултата от траен хистологичен препарат.
При онкологичните случаи - след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- възстановяване на пасажа;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- в случаите на лека супурация на оперативната рана (без фебрилитет, без дехисценция на раната и без значим раневи секрет), лечението може да продължи с превръзки в амбулаторни условия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия ”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ)).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия ”).
3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Карциномът на дебелото черво е честа форма на заболяване, при което “малигнени” (онкологични) клетки се откриват в тъканите на дебелото черво. В 15 % той е наследствен.
Прогнозата и възможностите за лечение зависят от степента на разпространение на карцинома (дали е само в рамките на тъканите на дебелото черво или засяга и други органи) и общото състояние на пациента. Когато веднъж е открит (диагностициран) карцином на дебелото черво, е необходимо да се направят още изследвания за това, дали онкологични клетки са се разпространили и в други части на тялото.
За “Рецидив” говорим, когато имаме отново поява на карцином, след като вече е бил лекуван. Той може да се появи в дебелото черво или в друга част на тялото. Най-често има рецидив в черния дроб и в белия дроб.

Как се лекува карциномът на дебелото черво?
Има лечение за всички пациенти с карцином на дебелото черво. Възможностите за лечение са няколко:
• хирургично лечение (премахване на карцинома).
• лъчева терапия (използват се високи дози рентгенови лъчи и други лъчи с висока енергия за убиването на онкологични клетки).
• химиотерапия (използват се лекарства за убиването на онкологичните клетки).
Хирургичното лечение е най-често използваното лечение при всички стадии на карцинома на дебелото черво. Лекарят може да премахне карцинома по един от следните начини:
Ако карциномът е в много ранен стадий, лекарят може да премахне тумора, без да отваря коремната кухина. Той може посредством ректоскоп, сигмиодоскоп или колоноскоп да премахне тумора. Тази процедура се нарича “локална ексцизия”. Ако карциномът е открит върху малко парченце тъкан, наречено полип, процедурата се нарича “полипектомия”.
Ако карциномът е по-голям, хирургът ще го премахне (дебелочревна резекция) през разрез на корема, като ще отстрани и част от здравата тъкан около него. Оставащите здрави части на дебелото черво се зашиват (анастомоза). Също така хирургът взема и няколко от лимфните възли около червото, за да се изследват под микроскоп и да се търсят онкологични клетки. Ако не е възможно да се зашият двете здрави части на дебелото черво, хирургът ще ги зашие към отвор в коремната стена (стома). Тази операция се нарича “колостомия”. Понякога колостомията се налага само докато дебелото черво оздравее и след това се премахва. При локализация на тумора в крайната част на чревния канал – правото черво (ректум) - изрязването на болестно променения участък е свързано с трайно извеждане на червото на коремната стена, като “противоестествен анус”. Ако пациентът е с “колостома”, се използват специални залепящи се за кожата около отвора (стомата) торбички, които събират чревното съдържимо. Тези торбички не се виждат под дрехите и много хора се грижат сами за тях.

Лечението на карцинома на ректума (правото черво) има някои допълнителни особености. Те зависят от стадия на заболяването и височината, на която се разполага туморът, т.е. дистанцията между ануса и долния ръб на карцинома. Последните 3 - 4 см. от ректума са обхванати от кръгови мускули (сфинктери), които позволяват човек волево да задържа газове и изпражнения.
- ако карциномът е в по-напреднал стадий (III или IV) или е разположен в последните 4-5 см. на червото до ануса, запазването на сфинктерите е невъзможно. При тяхната липса човекът не може да задържа газове и изпражнения - налага се задължително извеждането на червото на коремната стена, като противоестествен анус.
- ако карциномът е в по-ранен стадий и/или е разположен по - високо, хирургът може да изреже болната част и да свърже двата края на червото на анастомозата. В някои случаи при риск от усложнения, според преценката на оператора може да се наложи временна колостомия, а анастомозата да се отложи за втора операция след един или повече месеци.

Лъчевата терапия използва рентгенови лъчи или други лъчи с висока енергия, за да убие онкологични клетки и така да премахне тумора. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото посредством специални пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.
Химиотерапията използва специални лекарства (химиотерапевтици) за убиването на онкологични клетки. Химиотерапевтиците могат да бъдат хапчета или разтвори, които се вкарват в тялото посредством игли, поставени във вената. Химиотерапията се нарича “системно лечение” защото лекарството, постъпвайки в кръвообращението, преминава през цялото тяло и може да убива онкологични клетки и извън дебелото черво. Ако карциномът е засегнал черният дроб, химиотерапевтика може да бъде въведен директно в артерията, която отива в него.

Ако е премахнат целият видим карцином по време на операцията, лекарят може да даде химиотерапия на пациента, за да убие клетките, останали невидими след операцията. Химиотерапията, която се прилага на пациент, при който след операцията не се намират онкологични клетки, се нарича “допълнителна химиотерапия”.

Биологичното лечение се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с карцинома. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатории, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват онкологични клетки. Биологичното лечение понякога се нарича “Имунотерапия”. То може да се съчетава с другите видове терапия.
Рецидив на карцином на дебелото черво.
Ако карциномът се е появил отново (рецидивирал) само в една част от тялото, може да се направи операция за премахването му. Ако карциномът е засегнал няколко части на тялото, лекарят може да направи курсове с химиотерапия и/или лъчетерапия. Пациентът може да получи и имунотерапия.

Защо трябва да постъпите в болница?
Задължително е цялостното оглеждане на дебелото черво поради възможност да имате втори карцином или полип в по-горните му отдели. Това се осъществява с колоскопия (виж информация за пациента за колоскопия) или при невъзможност за извършването й, сигмоидоскопия, иригография (виж съответната информация за пациента). Тази манипулация се извършва в специализирана клиника/отделение по гастроентерология, със или без анестезия и обезболяване според Вашето желание, по изключение може да бъде извършено и амбулаторно. При установяване на изменения по лигавицата ще бъде взет материал (биопсия) за микроскопско изследване (хистологично). Ако се установи полип, той ще бъде отстранен и изпратен също за изследване. Възможни са “фалшиво положителни” или “фалшиво отрицателни” резултати. В тези случаи биопсиите трябва да се повторят.
След получаване на цялостната информация гастроентеролог, анестезиолог, хирург, онкотерапевт и други специалисти ще изработят стратегия за лечение и поведение. В зависимост от взетото решение ще бъдете насочен за операция или комбинирано лечение – химио -, лъчетерапия и операция или за общоукрепващо лечение.
Отказът Ви от извършване на необходимите изследвания или на някое от тях крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. При отказ да постъпите в болница Вашето заболяване ще има естествена еволюция към разрастване на карцинома и разпространението му.

Какво Ви предстои преди и след постъпване в хирургично отделение/клиника?
При изяснена и хистологично (потвърдена чрез биопсия) диагноза гастроентерологът ще Ви насочи за консултация с хирург. Хирургът ще Ви прегледа отново, но насочено с оглед предстоящата операция, като задължително извършва отново ректално туширане (изследване на ануса и последните 6 см. от правото черво). След прегледа на наличните изследвания хирургът може да назначи някои допълнителни изследвания. Той ще Ви запознае с възможностите на хирургичното лечение, каква операция е необходима, очаквания резултат, усложнения и изход, вероятната прогноза.
Провеждат се задължително предоперативни консултации с кардиолог и анестезиолог, а при необходимост - с друг специалист: алерголог (при данни за алергия), ендокринолог (напр. при захарен диабет) и др. Ако е необходима предоперативна подготовка, тя се провежда в дома или след постъпване в хирургично или специализирано отделение по преценка на хирурга, съгласувано с мнението на консултантите.
Болните, които са постъпили директно в хирургична клиника/отделение след насочване от ОПЛ или гастроентеролога от извънболничната помощ, ще бъдат прегледани от хирург, ще бъдат направени ректално туширане и всички необходими назначения от хирурга изследвания. При изяснена и хистологично потвърдена чрез биопсия диагноза ще се проведат предоперативните консултации и подготовка за оперативното лечение.
Час преди операцията се поставя тънка сонда, преминаваща през едната Ви ноздра и достигаща до стомаха, която Ви предпазва от повръщане в периода след операцията до възстановяване на чревната перисталтика. Налага се поставянето на уретрален катетър, достигащ до пикочния мехур, което позволява урината да се отделя безпрепятствено по време на цялата хирургична намеса, без да се преразтяга мехурът.
Когато туморът нараства и е разположен по лявата половина на дебелото черво, често води до запушване. това може да предизвика операция по спешност. при спешна операция по-често се налага извеждането на червото на корема до отзвучаване на острите явления и възстановяване на чревния тракт при втора операция.

Дивертикулоза.
Дивертикулът е сляпо торбовидно разширение на кух орган, съобщаващо се с неговата кухина. Под понятието дивертикулоза се разбира безсимптомно протичащи множество дивертикули. Възпалителният процес в стената на самия дивертикул се означава като дивертикулит, а извън нея - като перидивертикулит. Най-често се наблюдават при болни над 70 годишна възраст, като се намират предимно в лявата половина на дебелото черво. Дивертикулите могат да се усложнят с кръвотечения, възпаление, пробив в коремната кухина, илеус (непроходимост на червата) и злокачествена трансформация.
Неусложнените форми се лекуват консервативно. Хирургично лечение се налага при пробивите - масивни, неовладяващи се от консервативно лечение кръвотечения, чревната непроходимост, чести обострения и злокачествена трансформация. Обемът на операцията се определя от интраоперативната находка и състоянието на болния.

Хроничен улцерохеморагичен колит.
Хронично, рецидивиращо възпалително заболяване на дебелото черво. По-често се развива при жени и започва в млада възраст. В над 15% се установява фамилност. При давност на заболяването до 10 години възможността за поява на карциноми е средно 3%, от 10 до 20 годишна давност раковата дегенерация е 12%, а при давност над 20 години - 50%. Заболяването може да се усложни с кръвотечения, перфорация и др. Оперативното лечение се налага при усложнените форми и при неповлияване от медикаментозното лечение. Обемът на оперативното лечение зависи от разпространението на процеса и усложненията.

Болест на Крон.
Тя е хронично възпалително заболяване, което може да засегне всеки отдел на стомашно-чревния тракт. Най-често се локализира в крайната част на тънкото черво. Усложнява се с фистули и стеснения. Вероятността за злокачествена трансформация е правопропорционална на неговата давност. При продължителност на заболяването над 10 години е възможно развитието на карцином у над 20% от болните. Лечението е хирургично. Обемът на оперативното лечение се определя от локализацията и вида на усложненията.

Доброкачествените новообразувания на червата обикновено протичат безсимтомно и се откриват случайно. Понякога тези заболявания могат да се проявят със симптомите на нарушение на проходимостта на тънкото и дебелото черво, могат да се проявят като кръвотечения от храносмилателния тракт под формата на черни изпражнения или ярко червена кръв, примесена с тях. Понякога първа проява на заболяването са силно изразени болки в корема, гадене повръщане, спиране на отделянето на газове.
При наличието на тези оплаквания се налага да се извършат редица дейности: рентгеново изследване, ултразвукова диагностика, изследване на кръвна картина, чернодробни проби. Налага се извършването на някои манипулации с оглед облекчаване състоянието на пациента или с диагностична цел. Поставя се сонда в стомаха през носа, и/или извършване на клизми.

Полип.
Под названието полип се разбира доброкачествено образование, което изпъква от повърхността на лумена на кухинен орган. Има различни видове полипи. Когато броят на полипите е от 2 до 10 се говори за множествена полипоза, а когато полипите са пръснати по цялата лигавица на дебелото черво - за дифузна полипоза.
Дифузната фамилна полипоза е с най-висок риск от злокачествена трансформация – в 100% до 40 годишна възраст. При фамилии с генерализирана полипоза ендоскопията на дебелото черво е от изключително диагностично значение. Тъй като при децата на родители с това заболяване има 50% вероятност за развитието му, изследването се извършва в пубертета, защото до тази възраст не се развива карцином. За откриване на засегнатите членове на фамилии с генерализирана полипоза се препоръчват генетични изследвания. Лечението е само оперативно и се състои в отстраняване на поразения участък.
Полипите подлежат на ендоскопско отстраняване и проследяване. Хирургичното отстраняване на полипите се предприема само при случаи на неуспешни опити за ендоскопска полипектомия и във всички случаи на усложнени форми, като обемът на интревенцията зависи от находката.

При травматичните увреди на тънките и дебели черва, илеуси и перитонити лечението се извършва в спешен порядък и видът на операцията зависи от характера на увредата. Травматичните увреди на тънките и дебели черва обичайно са свързани с рано развитие на перитонит, а когато са причинени от проникващо нараняване на коремната стена и са инфекциозни усложнения на раната.

Фистулите на червата представляват комуникация между лумена на червата и коремната стена, а също между тънко и тънко черво, между тънко и дебело черво, между дебело черво и пикочен мехур, между тънко черво и пикочен мехур, между влагалище и ректум, между влагалище и тънко черво, между влагалище и пикочен мехур. Оперативното лечение се изразява чрез отстраняване на фистулния ход и възстановяване на целостта на органите между които е бил фистулният ход.

Съдовата недостатъчност на червата се изразява в запушване от ембол или тромб на даден участък от дебелите или тънките черва, предизвикващ по-късно некроза. Лечение е оперативно, като се изрязва нежизненният участък на поразените черва и се възстановява чревният пасаж.

Какво Ви предстои преди и след постъпване в хирургично отделение/клиника?
След прегледа на наличните изследвания хирургът може да назначи някои допълнителни. Той ще Ви запознае с възможностите на хирургичното лечение, каква операция е необходима, очаквания резултат, усложнения и изход, вероятна прогноза.
Провеждат се задължително предоперативни консултации с кардиолог и анестезиолог, а при необходимост с друг специалист - алерголог (при данни за алергия), ендокринолог (напр. при захарен диабет) и др. Ако е необходима предоперативна подготовка, тя се провежда в дома или след постъпване в хирургично или специализирано отделение по преценка на хирурга, съгласувано с мнението на консултантите.
При изяснена и хистологично потвърдена чрез биопсия диагноза ще се проведат предоперативните консултации и подготовката за оперативното лечение.
Час преди операцията се поставя тънка сонда, преминаваща през едната Ви ноздра и достигаща до стомаха, която Ви предпазва от повръщане в периода след операцията до възстановяване на чревната перисталтика. Налага се поставянето на уретрален катетър, достигащ до пикочния мехур, което позволява урината безпрепятствено да се отделя по време на цялата хирургична намеса, без да се преразтяга мехурът.
При травматичните увреди на тънките и дебелите черва всички посочени по-горе изследвания и манипулации се извършват по спешност, а към оперативна интервенция се престъпва незабавно.
Целта на операцията е да се възстанови целостта на увреденото черво или да се отстрани тежко увреден сегмент от него, като се предотврати възможността за по-нататъшно изтичане на чревно съдържимо в коремната кухина. Последното може да наложи създаване на противоестествен анус.
Лекарят е задължен да Ви обясни характерът на операцията и защо е избрана процедурата, която е удобна или неудобна за Вас. Това се предопределя както от характера на заболяването, така и от Вашето общо състояние.