КП № 33 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА РИТЪМНИ И ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ

КП № 33 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА РИТЪМНИ И ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ

Минимален болничен престой - 2 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Разстройства на вегететивната [автономната] нервна система
Не включва: разстройство на вегетативната нервна система, предизвикано от алкохол (G31.2)
G90.0 Идиопатична периферна вегетативна невропатия
Синкоп, свързан с раздразване на каротидния синус

Атриовентрикуларен блок и ляв бедрен блок
I44.1 Атриовентрикуларен блок, втора степен
Атриовентрикуларен блок, тип I и II
Блок на Mobitz, тип I и II
Втора степен атриовентрикуларен блок, тип I и II
Блок на Wenckebach
I44.2 Атриовентрикуларен блок, пълен
Пълен сърдечен блок БДУ
Трета степен атриовентрикуларен блок

Други проводни нарушения
I45.2 Бифасцикуларен блок
I45.3 Трифасцикуларен блок
I45.5 Друг уточнен сърдечен блок
Синоатриален блок
Синоаурикуларен блок
Не включва: сърдечен блок БДУ (I45.9)
I45.6 Синдром на преждевременно възбуждане
Абнормно атриовентрикуларно възбуждане
Атриовентрикуларно провеждане:
• ускорено
• по допълнителен път
• с преждевременно възбуждане
Синдром на Lown-Ganong-Levine
Синдром на Wolff-Parkinson-White
I45.8 Други уточнени проводни нарушения
Атриовентрикуларна [АV] дисоциация
Интерферентна дисоциация
I45.9 Проводно нарушение, неуточнено
Сърдечен блок БДУ
Синдром на Morgagni - Adams - Stokes (MAS - синдром)

Спиране на сърцето
Не включва: кардиогенен шок (R57.0)
усложняващо:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.8)
• акушерски операции и процедури (О75.4)
I46.0 Спиране на сърцето с успешно възстановяване на сърдечната дейност
I46.1 Внезапна сърдечна смърт, описана така
Не включва: внезапна смърт:
• БДУ (R96.—)
• при:
• проводно нарушение (I44—I45)
• инфаркт на миокарда (I21—I22)
I46.9 Спиране на сърцето, неуточнено

Пароксизмална тахикардия
Не включва: усложняваща:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.8)
• акушерски операции и процедури (О75.4)
тахикардия БДУ (R00.0)
I47.1 Надкамерна тахикардия
Пароксизмална тахикардия:
• предсърдна
• атриовентрикуларна [АV]
• от атриовентрикуларното съединение
• нодална
I47.2 Камерна тахикардия

I48 Предсърдно мъждене и трептене

Други сърдечни аритмии
Не включва: брадикардия БДУ (R00.1)
усложняващи:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.8)
• акушерски операции и процедури (О75.4)
ритъмни сърдечни нарушения на новородено (Р29.1)
I49.0 Камерно мъждене и трептене
I49.5 Синдром на болния синусов възел
Тахи(кардия)-бради(кардия) синдром

R55 Припадък [синкоп] и колапс
Кратковременна загуба на съзнанието и зрението
Загуба на съзнанието
Не включва: невроциркулаторна астения (F45.3)
ортостатична хипотония (I95.1)
• неврогенна (G90.3)
шок:
• БДУ (R57.9)
• кардиогенен (R57.0)
• усложняващ или съпровождащ:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.3)
• раждане и родоразрешаване (О75.1)
• следоперационен (Т81.1)
пристъп на Stokes-Adams (I45.9)
припадък:
• синокаротиден (G90.0)
- топлинен (Т67.1)
- психогенен (F48.8)
безсъзнателно състояние БДУ (R40.2)

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
Ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)

**89.50 СЪРДЕЧНО МОНИТОРИРАНЕ – ЕКГ ХОЛТЕР
Аналогови устройства (тип Holter)

**89.51 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА НА РИТЪМА
Ритъм ЕКГ с едно до три отвеждания

**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния медико-диагностичен пакет:
ПКК
Кр. захар, креатинин
Електролити

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*37.78 ПОСТАВЯНЕ НА ВРЕМЕННА ТРАНСВЕНОЗНА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА
Изключва:
интраоперативен сърдечен пейсмейкър - 39.64
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ  НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

КОНВЕРСИЯ НА СЪРДЕЧЕН РИТЪМ
Изключва:
при отворен гръден кош:
сърдечна електростимулация - 37.91
сърдечен масаж - 37.91
*99.60 КАРДИОПУЛМОНАЛНА РЕСУСЦИТАЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
*99.61 ПРЕДСЪРДНО КАРДИОВЕРЗИО
*99.62 ДРУГ ЕЛЕКТРОШОК НА СЪРЦЕТО
кардиоверзио:
външно
конверсия към синусов ритъм
дефибрилация
външна стимулация с електроди
*99.63 СЪРДЕЧЕН МАСАЖ ПРИ ЗАТВОРЕН ГРЪДЕН КОШ
*99.64 СТИМУЛАЦИЯ НА КАРОТИДЕН СИНУС
*99.69 ДРУГА КОНВЕРСИЯ НА СЪРДЕЧНИЯ РИТЪМ

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (**89.51 или **89.52; **88.72; **90.59), и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

При всички пациенти над 18 г. възраст, при които е назначен нов орален антикоагулант (NOAC), задължително се изследва скорост на гломерулна филтрация (еGFR) за оценка на бъбречната функция.

При необходимост и след преценка от лекуващия екип се прилага временна кардиостимулация. При код *37.78 „Поставяне на временна трансвенозна пейсмейкърна система“, лечебното заведение се отчита с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бланка №7 МЗ-НЗОК) и “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура”. Серийният номер на опаковката се записва във “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура” в графата „фабричен номер”. Опаковката се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол. Задължително се прави рентгенография или запис от катетеризационната процедура на пациента за верифициране позицията на електрода. Неразделна част от ИЗ на пациента става “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура” за временен кардиостимулатор, както и рентгенографията или дигитален запис (CD) от катетеризационната процедура.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Кардиология", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Кардиология", медицинската специалност "Вътрешни болести", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Вътрешни болести", медицинската специалност "Педиатрия" и "Детска кардиология", осъществявани най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по кардиология
или
Клиника/отделение по детска кардиология
или
Клиника/отделение по вътрешни болести или детски болести
2. Легла за интензивно лечение в клиника/отделение по вътрешни болести или детски болести
3. Клинична лаборатория с II ниво на компетентност, извършваща КГА
4. Образна диагностика
5. Звено за неинвазивна диагностика – ехокардиограф, велоергометър, холтер за мониториране на сърдечен ритъм и АН

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- двама лекари със специалност по вътрешни болести, от които един със специалност по кардиология/ревмокардиология;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.
За извършване на ехокардиография на базово ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- в клиника/отделение по детска кардиология – минимум двама лекари със специалност по детска кардиология/детска ревмокардиология;
или
в детска клиника/отделение – двама със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

3. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
Осигуряване на 24-часова връзка и достъп до медицинска структура, осъществяваща дейност в обхвата на медицинската специалност "Анестезия и интензивно лечение" най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Анестезия и интензивно лечение".
Осигуряване на 24-часова връзка и достъп до медицински структури, осъществяващи дейност в обхвата на медицинските специалности "Кардиология", "Кардиохирургия" и "Съдова хирургия" на трето ниво на компетентност, съгласно приложимите медицински стандарти с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите.
При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Диагностика и консервативно лечение при пациенти с:
• пристъпно предсърдно мъждене/трептене с давност до 48 часа, с оглед регуларизация;
• надкамерни пароксизмални тахикардии, предсърдно мъждене, предсърдно трептене, камерни тахиаритмии (без камерни екстрасистоли), АV блок ІІ и ІІІ степен, синоатриален блок и синус арест, с регистрирани камерни паузи над 2000 м/сек, както и други аритмии, които водят до хемодинамична нестабилност (хипотония, остра сърдечна недостатъчност - хиподебитна или застойна), изразена субективна • симптоматика, неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна) и/или до миокардна исхемия и/или некроза;
симптоматични брадикардии и проводни нарушения (синкопи, МАС синдром);
• планово кардиоверзио при предсърдно мъждене/трептене;
• за диагностично и терапевтично уточняване при често рецидивиращи камерни/надкамерни аритмии и симптоматични брадикардии.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 12 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 2 час от началото на хоспитализацията, а при болни със съмнение за остър коронарен синдром до 10-тата минута от началото на хоспитализацията.
Ехокардиография се извършва в рамките на болничния престой, а при хемодинамично нестабилни болни - с хипотония, остра сърдечна недостатъчност (хиподебитна или застойна), неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна) - до 12 часа от началото на хоспитализацията.
Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Надкамерни тахикардии
Лечение на пароксизмална надкамерна тахикардия
Прекъсване на пристъп при стабилна хемодинамика:
Покой, седиране, вагусови прийоми. При липса на ефект се прави опит за възстановяване на синусов ритъм с един от следните медикаменти:
Adenosine - средство на избор при пароксизмална АV-тахикардия. Прилага се i.v. болус под мониторен контрол и само в болнична обстановка!
или
Са-антагонист – ІV клас - не трябва да се използва Verapamil при диагностично неуточнена тахикардия с широки камерни комплекси!
или
Бета-блокер бавно i.v.
или
бета-блокер - бавно i.v.
или
Антиаритмичен медикамент ІІІ клас бавно i.v.
или
дигиталисов препарат по схема при деца до 2 години.

Прекъсване на пристъп при нестабилна хемодинамика:
Електрокардиоверзио 50-360 J.
Противорецидивно лечение: (per os): показано при чести > 5 пристъпа годишно и/или протичащи с тежки хемодинамични нарушения и/или с изразена субективна симптоматика тахикардии: бета-блокер; антиаритмичен медикамент ІІІ клас. Своевременно следва да се обсъди възможността за извършване на радиофреквентна аблация.
Ритъмни нарушения при WPW – синдром:
При тахикардиите, асоциирани с WPW-синдром провеждането по допълнителната връзка се потиска най-ефективно с медикаменти от клас ІС и ІІІ.
Овладяване на пристъп от WPW-тахикардия при стабилна хемодинамика:
антиаритмичен медикамент ІІІ клас - бавно i.v.
или
бета-блокер – бавно i.v.
Овладяване на пристъп от WPW-тахикардия при нестабилна хемодинамика:
Електрокардиоверзио 50-360J.
Противорецидивно лечение (per os): показано при чести > 5 пристъпа годишно и/или протичащи с тежки хемодинамични нарушения и/или с изразена субективна симптоматика тахикардии: бета-блокер; антиаритмичен медикамент ІІІ клас. Своевременно следва да се обсъди възможността за извършване на радиофреквентна аблация.
Предсърдна автоматична тахикардия с АV-блок (ПАТ с блок)
Може да се срещне в хода на хронични белодробни заболявания или да е израз на дигиталисова интоксикация. Изисква диференциална диагноза с предсърдното трептене, тъй като терапевтичният подход е различен!
Лечение: незабавно трябва да се спре лечението с дигиталис. По-нататъшното му приложение може да доведе до задълбочаване на АV-блока и екстремно забавяне на камерната честота.

Предсърдно трептене и предсърдно мъждене
Изискване: При пациентите с неклапно предсърдно мъждене или предсърдно трептене (пароксизмално, персистиращо или перманентно) се изчисляват задължително CHA2DS2-VASc скор (за определяне на степента на емболичен риск), съгласно табл. 1 и HAS-BLED (за определяне риска  от кървене), съгласно табл. 2.
Пациентите с рискова оценка по CHA2DS2-VASc скор от 2 и повече точки са с висок емболичен риск.
Пациентите с рискова оценка по CHA2DS2-VASc скор от 1 точка са с интермедиерен емболичен риск.
Пациентите с рискова оценка по CHA2DS2-VASc скор от 0 точки са с нисък емболичен риск
При CHA2DS2-VASc скор = 0 пациентът остава без антитромбозна терапия
при CHA2DS2-VASc скор = 1 се прави избор между антикоагулантна терапия и без антитромбозна терапия, като се предпочита антикоагулантната терапия, съобразно риска от кървене
при CHA2DS2-VASc скор ? 2 пациентът е показан за продължително лечение с антикоагуланти
Оценките на CHA2DS2-VASc скор и HAS-BLED скор се прилагат в История на заболяване на пациента.

Таблица 1 - CHA2DS2-VASc скор за определяне на степента на емболичен риск при пациенти с неклапно предсърдно мъждене – изчислява се като сума

Таблица 2 - HAS-BLED скор за определяне риска от кървене при пациенти с предсърдно мъждене – изчислява се като сума

Предсърдно трептене
В зависимост от давността на аритмията, лечението има за задача да възстанови синусов ритъм или да контролира честотата на камерния отговор.
При давност на аритмията под 48 часа опитът за възстановяване на синусов ритъм е свързан с нисък ембологенен риск и влиза в съображение.
При стабилна хемодинамика овладяването на пристъпа може да се осъществи със следните медикаменти:
- бета-блокер или антиаритмичен медикамент ІІІ клас.
При нестабилна хемодинамика или неподдаващо се на медикаментозно лечение предсърдно трептене – електрокардиоверзио 50-360 J. То може да бъде средство на първи избор и при стабилна хемодинамика по преценка на лекуващия лекар и давност на аритмията по-малка от 48 часа.
Противорецидивната терапия е съобразена с наличието и вида на подлежащо сърдечно заболяване. Следва своевременно да се обсъди възможността за радиофреквентна аблация.

Предсърдно мъждене (ПМ)
При пристъпно ПМ с давност до 48 часа и стабилна хемодинамика може да се пристъпи към опит за възстановяване на синусов ритъм след оценка на ембологенния риск, отразена в История на заболяването.
Медикаменти за възстановяване на синусов ритъм, съобразно наличието и тежестта на подлежащото сърдечно заболяване. Алтернатива на медикаментите може да бъде синхронизираната електрокардиоверзия.
При ПМ с давност > 48 часа задължително се провежда:
• оценка на ембологенния риск, отразена в История на заболяването;
• ефективна антикоагулантна терапия с индиректен антикоагулант в продължение на 3 седмици (поддържане на INR в стойности между 2,0 и 3,0);
• контрол на камерната честота до 60 - 80/мин в покой и  < 110/мин при леки физически натоварвания с бета-блокер, Са-антагонист от верапамилов тип или дигиталис;
• задължително се извършва трансезофагеална ЕхоКГ, която да изключи възможен ембологенен източник от сърцето и големите съдове, в планов порядък се прави опит за възстановяване на синусов ритъм чрез медикаментозно или електрическо кардиоверзио;
• при възстановен синусов ритъм антикоагулантното лечение трябва да продължи поне още 3 (4) седмици;
• уточнява се необходимостта от поддържащото антиаритмично и антикоагулантно лечение при всеки конкретен пациент.
Противорецидивно лечение на ПМ: бета-блокери, дигиталисови препарати и/или Са-антагонист от верапамилов тип (в зависимост от подлежащото сърдечно заболяване). Антиаритмична профилактика не се налага при първи пристъп от предсърдно мъждене. Verapamil и дигиталис не се прилагат при предсърдно мъждене и WPW- синдром!
При пациенти с висок ембологенен риск или при риск от проаритмии, както и при пациенти с висока вероятност за рецидив на аритмията следва да се обсъди започването на дългосрочно лечение за контрол на камерната честота, съчетано с дългосрочно антикоагулантно лечение.

Камерни аритмии
Камерни тахикардии
Прекъсване на пристъп от мономорфна камерна тахикардия:
При нестабилна хемодинамика и/или висока камерна честота > 180/мин: спешно електрокардиоверзио със 50-360 J.
При стабилна хемодинамика и камерна честота < 180/мин: медикаментозно прекъсване на пристъпа.
При липса на ефект:
Електрокардиоверзио;
Супресивен камерен пейсинг.
Прекъсване на пристъп от камерна тахикардия с удължен QT-интервал > 0,44 sec (тип Torsades de Pointes):
Магнезиев сулфат 2 g  i.v. за 2-3 min с последваща инфузия в доза 2-20 mg/min за 24 часа.
Инфузия с Калиев хлорид.
Временен пейсинг.
При вродена форма на удължен QT-интервал със синкопална симптоматика:
Бета-блокер.
Кардиовертер-дефибрилатор.

Лечение на сърдечен арест (cardiac arrest)
При безпулсова електрическа активност (електромеханична дисоциация, ЕМД) - лечението се състои в непрекъсната кардиопулмонална ресусцитация (КПР) и отстраняване на причините, довели до ЕМД.
Непрекъсната КПР.
Интубация с апаратна вентилация.
Вливания на течности (0,9% натриев хлорид, рингеров разтвор и др.) до коригиране на евентуалната хиповолемия.
Отстраняване на коригируемите причини.
Електрическа дефибрилация или електрокардиостимулация.
Медикаментозно лечение (атропин, адреналин, натриев бикарбонат и др).
КПР се прекъсва, когато в продължение на около 30 минути не се възстанови спонтанно дишане и сърдечна дейност, съзнанието е дълбоко нарушено, зениците са трайно разширени и не реагират на светлина.

Брадикардии
Принципно лечение на брадикардиите:
При поява на симптоматика в резултат на брадикардии, първоначално се започва медикаментозно лечение.
Ако въпреки това не се постигне оптимално ускоряване на СЧ, то трябва да се постави временен кардиостимулатор до овладяване на острото състояние.
През следващите часове до дни трябва да се обсъди необходимостта от имплантирането на постоянен кардиостимулатор.
Медикаментозно лечение: Atropinum sulfuricum 0,5-1 mg i.v.
Индикации за имплантиране на временен електрокардиостимулатор:
• Високостепенна симптоматична синусова брадикардия.
• Пълен А-V блок с камерна честота под 40 уд в мин. с МАС синдром.
• Пълен А-V блок с изразена брадикардия, с хемодинамична значимост.
• Сърдечен арест.
• Сърдечни паузи над 3 сек с МАС синдром.
• Тахи-бради синдром с МАС синдром.
• Погасяване на медиаментозно резистентни камерни или надкамерни тахикардии.
• Симптоматична брадиаритмия при предсърдно мъждене.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Съобразно клиничната картина и ЕКГ.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:
• стабилизиране на хемодинамиката;
• възстановен синусов ритъм или нормализирана сърдечна честота при предсърдно мъждене/трептене;
• овладяване на симптоматиката;
• уточняване на терапията.

Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.
Протоколът от извършеното ехокардиографско изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология/детска кардиология/детска ревмокардиология, с квалификация в областта на ехокардиографията, притежаващ свидетелство за професионална квалификация по ехокардиография, остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ - може да изтеглите от тук

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата в отговор на постоянната и/или временна кардиостимулация:

ФОРМУЛЯР ЗА ВЛОЖЕНИ МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ (МИ), СТОЙНОСТТА НА КОИТО СЕ ЗАПЛАЩА ОТ НЗОК ИЗВЪН ЦЕНАТА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА/АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА - може да изтеглите от тук

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
РИТЪМНИ И ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ
Нарушенията на сърдечния ритъм могат да се проявят във всяка възраст от периода на новороденото до края на живота. Някои от тях могат да са напълно асимптомни и да се открият случайно. Други влошават значимо качеството на живота, имат инвалидизиращ ефект или могат да са причина за внезапна смърт. В над 50 % не се открива предизвикваща причина. В останалите случаи те са израз на вродено или придобито сърдечно заболяване, вкл. след сърдечна операция или да са израз на заболяване на други органи и системи. Когато няма изразена симптоматика или симптоми, заплашващи живота, ритъмните и проводните нарушения могат да се изясняват и лекуват успешно амбулаторно. В противен случай се налага планова или спешна хоспитализация.
Възстановяването на нормалния ритъм се постига по медикаментозен или електрически път. Ако се наложи възстановяване на сърдечния ритъм с електрически ток манипулацията се извършва под обща анестезия след предварителна подготовка (планово) или в условия на спешност (спешно). При предсърдно мъждене и предсърдно трептене (чести нарушения на сърдечния ритъм) се налага продължителна антикоагулантна терапия със съответен лабораторен контрол.
Когато са налице проводни нарушения (бавен пулс) може да се наложи поставянето на трансвенозен временен и/ или постоянен кардиостимулатор (малък електронен уред, който стимулира сърцето да се съкращава с необходимата честота).
След изписване от болницата обикновено се налага продължително приемане на медикаментозно лечение и евентуално на други медикаменти насочени срещу възвръщане на ритъмно-проводното нарушение или настъпилите усложнения. В избрани случаи, при които медикаментозното лечение не е достатъчно ефективно, могат да се обсъдят индикациите за интервенционално лечение – имплантиране на кардиостимулатор, кардиовертер-дефибрилатор, електрофизиологично изследване и радиофреквентна аблация.
Всички въпроси, които имате относно Вашето заболяване и неговото лечение, може да зададете на лекуващия си лекар.