КП № 258 ФИЗИКАЛНА ТEРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РОДОВА ТРАВМА НА ЦЕНТРАЛНА НЕРВНА СИСТЕМА

КП № 258 ФИЗИКАЛНА ТEРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РОДОВА ТРАВМА НА ЦЕНТРАЛНА НЕРВНА СИСТЕМА

Минимален болничен престой – 10 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Помощ, включваща използване на рехабилитационни процедури
Не включва: консултации (Z70—Z71)
Z50.8 Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури
Обучение за начини на самообслужване, НКД
F82 Специфично разстройство в развитието на двигателните функции.

Вътречерепно разкъсване и кръвоизлив, причинени от родова травма
Не включва: вътречерепен кръвоизлив на плода и новороденото:
• БДУ (P52.9)
• обусловен от аноксия или хипоксия
(Р52.—)
Р10.0 Субдурален кръвоизлив при родова травма
Субдурален хематом (локализиран) при родова травма
Не включва: субдурален кръвоизлив при разкъсване на малкомозъчната обвивка (тенториум) (Р10.4)
Р10.1 Мозъчен кръвоизлив при родова травма
Р10.2 Интравентрикуларен кръвоизлив при родова травма
Р10.3 Субарахноидален кръвоизлив при родова травма
Р10.4 Разкъсване на тенториума при родова травма
Р10.8 Други вътречерепни разкъсвания и кръвоизливи при родова травма
Р10.9 Вътречерепни разкъсвания и кръвоизливи при родова травма, неуточнени

Вътречерепен нетравматичен кръвоизлив у плода и новороденото
Включва: вътречерепен кръвоизлив, дължащ се на аноксия или хипоксия
Не включва: вътречерепен кръвоизлив, причинен от:
• родова травма (P10.—)
• травма на майката (P00.5)
• друа травма (S06.—)
Р52.0 Интравентрикуларен (нетравматичен) кръвоизлив I степен у плода и новороденото
Субепендимен кръвоизлив (без разпространение в латералния вентрикул)
Р52.1 Интравентрикуларен (нетравматичен) кръвоизлив II степен у плода и новороденото
Субепендимен кръвоизлив с разпространение в латералния вентрикул
Р52.2 Интравентрикуларен (нетравматичен) кръвоизлив III степен у плода и новороденото
Субепендимен кръвоизлив с разпространение в латералния вентрикул и мозъчния паренхим
Р52.3 Неуточнен интравентрикуларен (нетравматичен) кръвоизлив у плода и новороденото
Р52.4 Вътремозъчен кръвоизлив (нетравматичен) у плода и новороденото
Р52.5 Субарахноидален (нетравматичен) кръвоизлив у плода и новороденото
Р52.6 Кръвоизлив в малкия мозък и задната черепна ямка (нетравматичен) у плода и новороденото
Р52.8 Други вътречерепни (нетравматични) кръвоизливи у плода и новороденото
P90 Неонатални гърчове (с-м на Уест)

Нарушения на мускулния тонус у новороденото
Р94.0 Тежка преходна неонатална миастения  
Не включва: тежка миастения (G70.0)
Р94.1 Вроден хипертонус
Р94.2 Вроден хипотонус
Неспецифичен синдром на “вялото” бебе
Р94.8 Други нарушения на мускулния тонус на новородено
Р94.9 Нарушение на мускулния тонус на новородено, неуточнен

Забележка: Код Z50.8 се използва задължително като водеща диагноза за да покаже, че пациентът е приет за извършване на рехабилитационни процедури за състояние обикновено лекувано преди това. Като допълнителни диагнози следва да бъдат посочени съответното остатъчно състояние, последвано от причината.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
**93.01 ФУНКЦИОНАЛНА ОЦЕНКА
**93.02 ОЦЕНКА НА СТОЙКАТА
**93.07 ИЗМЕРВАНЕ НА ТЯЛО
измерване на обиколка
измерване обиколка на череп
**93.09 ДРУГА ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ПРОЦЕДУРА
Невро-кинезиологична диагностика
Тест за спастичност на Ashworth

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ФИЗИКАЛНИ ЛЕЧЕБНИ УПРАЖНЕНИЯ
*93.17 ДРУГО ПАСИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
*93.19 УПРАЖНЕНИЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ
кинезитерапия по невро-развойни методики- Бобат, Войта
сензорно-интеграционна терапия

ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
*93.39 ДРУГА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
магнитно поле
електростимулация – стабилен, лабилен метод:
терапия с нискочестотни токове
терапия със средночестотни токове
магнитотерапия
криоелектрофореза
Лазер

РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ГОВОР И ЧЕТЕНЕ
*93.75 ДРУГО ГОВОРНО ТРЕНИРАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ
предречева рехабилитация
хранителна терапия
*93.95 ХИПЕРБАРНА ОКСИГЕНАЦИЯ
*93.98 РЕХАБИЛИТАЦИЯ, НЕКЛАСИФИЦИРАНА ДРУГАДЕ
вкл.позиционно лечение, миофиидбек

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени eдна основна диагностична  (двукратно - при приемане и преди изписване от лечебното заведение) и две основни различни терапевтични процедури дневно, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените диагностични процедури задължително се отразяват в ИЗ, а терапевтичните - във физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Физикална и рехабилитационна медицина", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по физикална и рехабилитационна медицина

Забележка: В случаи с развито едно направление на специалността или профилиране по нозология/и, свързано с профила на болницата структурата може да бъде оборудвана само със съответната по вид апаратура.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- най-малко двама лекари, от които най-малко един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Физикална тeрапия и рехабилитация на пациенти с родова травма на централната нервна система при:
- образни данни (ултразвукови или КТ, или МРТ) за вътремозъчен кръвоизлив с различна топика и характер;
- деца до 18 месеца с изоставане в двигателното развитие повече от 3 месеца;
- деца с асиметрия на движенията и мускулен тонус с едностранна изразеност за горни и долни крайници.
2. ИЗГОТВЯНЕ НА ГОДИШЕН ПЛАН за терапевтично поведение за подобряване на пациенти с определяне на броя и продължителността на последващите болнични престои.
3. ОБУЧЕНИЕ НА РОДИТЕЛИТЕ/БЛИЗКИТЕ КАТО КОТЕРАПЕВТИ в сферата на двигателен дефицит за продължаване на рехабилитационния режим в домашна обстановка по инструкции.

4. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА
Всяка нова хоспитализация при РТ на ЦНС, която отговаря на някоя от индикациите за хоспитализация се отчита като нова клинична пътека.
Допускат се до 12 повторни хоспитализации в рамките на една година при деца с РТ на ЦНС, но не повече от един път за един отчетен период.
При деца от 0 до 18 месеца
Специализирана кинезитерапия (невро-развойни методики по Бобат и/или Войта), сензорно-интеграционна терапия (при необходимост), магнитно поле, електростимулации, хранителна и/или говорна терапия (при необходимост) медикаментозно лечение – антиепилептика (по преценка на лекаря специалист) и психостимуланти (при деца със забавена или липсваща идеомоторика).

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

5. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
В периода след раждане се поставя диагноза родова травма на централна нервна система (РТЦНС) (съвместно с диагнозата “Специфично разстройство в развитието на двигателните функции (F82 по МКБ10) и “централно координационно смущение от 1 до 4 степен със спастична, атетоидна, атаксична, хипотонична или друга заплашеност), кореспондиращи с риска от развитие и фиксиране на диагнозата “детска церебрална парализа”.

III. ДИАГНОСТИЧНИ, ЛЕЧЕБНИ И РЕХАБИЛИТАЦИОННИ ДЕЙНОСТИ И УСЛУГИ ПРИ ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА:
1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на:
-  обективни данни подобряване на двигателните умения, сравнени спрямо отговарящите на съответната му календарна възраст;
-  изготвен годишен план за терапевтично поведение - подобряване или поддържане на достигнатите двигателни функции, в зависимост от възрастта на детето и тежестта на РТЦНС;
-  проведено обучение на родителите като котерапевти.
2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т. ч.:
-  контролни прегледи в изписващото лечебно заведение;
-  продължаване на лечението в извънболнични или домашни условия;
-  необходимост от последваща рехабилитация в болнични условия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

IV. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

V. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и във физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89), която е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ФИЗИОПРОЦЕДУРНАТА КАРТА (БЛ. МЗ № 509-89) И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ
Родовата травма на централна нервна система (РТЦНС) включва състояния като хипоксия на плода и новороденото (хипоксично-исхемичната енцефалопатия) и вътречерепната мозъчна травма (вътречерепни мозъчни кръвоизливи – субдурални, субарахноидални, интравентрикуларни, субепендимни, множествени).
Предразположени към РТЦНС са новородени деца с: недоносеност, ниско тегло за възрастта, асфиксия, тежка жълтеница, оценка по Апгар на 1ва мин. под 5, мозъчен оток, нарушено маточно-плацентарно кръвообращение от други причини.
РТЦНС е преходно състояние. След овладяване на животозастрашаващото състояние на новороденото и изписването му от интензивна структура на отделението за новородени, то трябва да бъде насочено за проследяване на двигателното му развитие и хранителните му способности от лекар-специалист по физикална и рехабилитационна медицина (ФРМ) или детски невролог.
Най-отговорен е процесът на ранната диагностика още в първото тримесечие и включването на адекватна комплексна рехабилитация. При закъснение на рехабилитацията често пъти се стига до развитие на Детска Церебрална Парализа (ДЦП), която обрича детето на различни по тежест и форма инвалидности. Забавянето на диагностиката и съответната поливалентна рехабилитация, води след себе си до значително оскъпяване на последващата рехабилитационна програма при ДЦП, както и до влошаване на прогнозата за пълното двигателно възстановяване на детето.
В този ранен етап от развитието на новороденото, лекарят специалист по ФМР е ключова фигура (“мениджър”), като организира и определя процеса на комплексната, поливалентна и етапна рехабилитация. Той ръководи екип от специалисти, като осигурява сътрудничеството помежду им и организира режима на детето съответно с неговия рехабилитационен потенциал и последователността на съответните медицински и немедицински процедури. Рехабилитационните дейности са насочени към стимулиране на мозъчния метаболизъм и кръвоток, активиране и координиране на общата двигателната активност и автоматизиране на хранителните процеси.
Болничното лечение осигурява комплексност, поливалентност и етапност в рехабилитацията на РТЦНС, което се реализира чрез екип от специалисти определящи единна тактика (близки цели) и стратегия (далечни цели), съобразени с календарната и моторна възраст на детето, което определя и ефективността на провежданата рехабилитация.
Болничното лечение създава реални условия за снижаване процента на тежка инвалидизация на тези деца, като им се дава възможност за пълно излекуване.