КП № 262 ФИЗИКАЛНА ТEРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА БОЛЕСТИ НА ЦЕНТРАЛНА НЕРВНА СИСТЕМА

КП № 262 ФИЗИКАЛНА ТEРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА БОЛЕСТИ НА ЦЕНТРАЛНА НЕРВНА СИСТЕМА

Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Помощ, включваща използване на рехабилитационни процедури
Не включва: консултации (Z70—Z71)
Z50.1 Друг вид физиотерапия
Лечебна и коригираща гимнастика

G20 Болест на Parkinson
Хемипаркинсонизъм
Paralysis agitans
Паркинсонизъм или болест на Parkinson:
• БДУ
• идиопатичен(-на)
• първичен(-на)

Вторичен паркинсонизъм
G21.1 Други форми на вторичен паркинсонизъм, предизвикан от лекарствени средства
При необходимост от идентифициране на лекарственото средство се използва допълнителен код за външни причини (клас ХХ).
G21.2 Вторичен паркинсонизъм, предизвикан от други външни фактори
При необходимост от идентифициране на лекарственото средство се използва допълнителен код за външни причини (клас ХХ).

G35 Множествена склероза
Множествена склероза:
• БДУ
• на мозъчния ствол
• на гръбначния мозък
• дисеминирана
• генерализирана

Хемиплегия
Забележка: Тази рубрика следва да се използва за първично кодиране само тогава, когато за хемиплегията (пълна) (непълна) се съобщава без допълнително уточняване или се потвърждава, че тя е установена отдавна, или съществува продължително време, но нейната причина е неуточнена. Рубриката се използва също при кодиране по множество причини за идентифициране на типа хемиплегия, предизвикана от всякаква причина.
Не включва: вродена и детска церебрална парализа (G80.—)
G81.0 Вяла хемиплегия
G81.1 Спастична хемиплегия

Параплегия и тетраплегия
Забележка: Тази рубрика следва да се използва за първично кодиране само тогава, когато за състоянията се съобщава без допълнително уточняване или се потвърждава, че те са установени отдавна, или съществуват продължително време, но тяхната причина е неуточнена. Рубриката се използва също при кодиране по множество причини за идентифициране на тези състояния, предизвикани от всякаква причина.
Не включва: вродена и детска церебрална парализа (G80.—)
G82.0 Вяла параплегия
G82.1 Спастична параплегия
G82.2 Параплегия, неуточнена
Парализа на двата долни крайника БДУ
Параплегия (долна) БДУ
G82.3 Вяла тетраплегия
G82.4 Спастична тетраплегия

Други паралитичини синдроми
Забележка: Тази рубрика следва да се използва за първично кодиране само тогава, когато за състоянията се съобщава без допълнително уточняване или се потвърждава, че те са установени отдавна, или съществуват продължително време, но тяхната причина е неуточнена. Рубриката се използва също при кодиране по множество причини за идентифициране на тези състояния, предизвикани от всякаква причина.
Включва: парализа (пълна) (непълна), освен посочената в рубриките G80—G82
G83.0 Диплегия на горни крайници
Диплегия (горна)
Парализа на двата горни крайника
G83.1 Моноплегия на долен крайник
Парализа на долен крайник
G83.2 Моноплегия на горен крайник
Парализа на горен крайник
G83.3 Моноплегия, неуточнена
G83.4 Синдром на cauda equina
Неврогенен пикочен мехур, свързан със синдрома на cauda equina
Не включва: спинален пикочен мехур БДУ (G95.8)
G83.8 Други уточнени паралитични синдроми
Парализа на Todd (постепилептична)

Други болести на гръбначния мозък
Не включва: миелит (G04.—)
G95.0 Сирингомиелия и сирингобулбия
G95.8 Други уточнени болести на гръбначния мозък
Спинален пикочен мехур БДУ
Миелопатия:
• медикаментозна
• радиационна
При необходимост от идентифициране на външния фактор се използва допълнителен код за външни причини (клас ХХ).
Не включва: неврогенен пикочен мехур:
• БДУ (N31.9)
• свързан със синдрома на cauda equina (G83.4)
нервно-мускулна дисфункция на пикочния мехур без уточняване за увреждане на гръбначния мозък (N31.—

Последици от мозъчносъдова болест
Забележка: Тази рубрика се използва, за да се означат състоянията, включени в рубриките I60—I67 като причина за последици, които сами по себе си са класифицирани другаде. “Последиците” включват състояния, посочени като такива или като остатъчни явления, т.е. които са налице една година или повече след възникване на причинното състояние.
I69.0 Последици от субарахноидален кръвоизлив
I69.1 Последици от вътремозъчен кръвоизлив
I69.2 Последици от друг нетравматичен вътречерепен кръвоизлив
I69.3 Последици от мозъчен инфаркт
I69.4 Последици от инсулт, неуточнен като кръвоизлив или инфаркт на мозъка

Микроцефалия
Хидромикроцефалия Микроенцефалон
Не включва: синдром на Meckel-Gruber (Q61.9)
Q03 Вродена хидроцефалия
Включва: хидроцефалия на новородено
Не включва:синдром на Arnold-Chiari (Q07.0)
хидроцефалия:
• придобита (G91.—)
• дължаща се на вроде¬на токсоплазмоза (Р37.1)
• в съчетание със spina bifida (Q05.0—Q05.4)
Q03.0 Аномалии на Силвиевия проток
Силвиев проток:
• аномалия
• обструкция, вродена
• стеноза
Q03.1 Атрезия на отворите на Magendie и Luschka
Синдром на Dandy-Walker
Q03.8 Други форми на вродена хидроцефалия

Други вродени аномалии (пороци на развитието) на мозъка
Не включва: циклопия (Q87.0)
макроцефалия (Q75.3)
Q04.0 Вродени аномалии на corpus callosum
Агенезия на corpus callosum
Q04.5 Мегаленцефалия
Q04.6 Вродени мозъчни кисти
Поренцефалия
Шизенцефалия
Не включва: придобита поренцефалична киста (G93.0)
Q04.8 Други уточнени вродени аномалии на мозъка
Макрогирия

Други вродени аномалии (пороци на развитието) на гръбначния мозък
Q06.3 Други вродени анома¬лии на cauda equina
Q06.8 Други уточнени вро¬дени аномалии на гръбначния мозък

Други вродени аномалии (пороци на развитието) на нервната система
Не включва: фамилна дисавтономия [Riley-Day] (G90.1)
неврофиброматоза (немалигнена) (Q85.0)
Q07.0 Синдром на Arnold-Chiari

Други уточнени синдроми на вродени аномалии (пороци на развитието), засягащи няколко системи
Q87.1 Синдроми на вродени аномалии, свързани предимно с нисък ръст
Синдром на:
• Aarskog
• Cockayne
• De Lange
• Dubowitz
• Noonan
• Prader-Willi
• Robinow-Silverman-Smith
• Russel-Silver
• Seckel
• Smith-Lemli-Opitz
Не включва: синдром на Ellis-van Creveld (Q77.6)
Q87.2 Синдрoми на вродени аномалии със засягане предимно на крайниците
Синдром на:
• Holt-Oram
• Klippel-Trenannay-Weber
• (липса) недоразвитие на нокти-патела
• Rubinstein-Taybi
• sirenomelia [срастване на долните крайници]
• тромбоцитопения и липса на лъчева кост [TAR]
• VATER
Q87.5 Други синдроми на вродени аномалии с други скелетни аномалии
Q87.8 Други уточнени синдроми на вродени аномалии, некласифицирани другаде
Синдром на:
• Alport
• Laurence-Moon (-Bardet)-Biedl
Zellwegeр

Други вродени аномалии (пороци на развитието), некласифицирани другаде
Q89.8 Други уточнени вродени аномалии

Последици от травми на главата
Т90.5 Последици от вътречерепна травма
Последици от травми, класифицирани в рубриката S06.—

Последици от травми на шията и тялото
Т91.3 Последици от травма на гръбначния мозък
Последици от травми, класифицирани в рубриките S14.0—S14.1, S24.0—S24.1, S34.0—S34.1 и T09.3

В личната анамнеза има злокачествено новообразувание
Не включва: последваща медицинска помощ и състояние на оздравяване (Z42—Z51, Z54.—)
последващо изследване след лечение на злокачествено новообразувание (Z08.—)
Z85.8 В личната анамнеза има злокачествено новообразувание на други органи и системи
Състояния, класифицирани в рубриките С00—С14, С40—С49, С69—С79, С97

В личната анамнеза има някои други болести
Не включва: последваща медицинска помощ и състояние на оздравяване (Z42—Z51, Z54.—)
Z86.0 В личната анамнеза има други новообразувания
Състояния, класифицирани в рубриките D00—D48
Не включва: злокачествени новообразувания (Z85.—)

Забележка: Код Z50.1 се използва задължително като водеща диагноза за да покаже, че пациентът е приет за извършване на рехабилитационни процедури за състояние обикновено лекувано преди това. Като допълнителни диагнози следва да бъдат посочени съответното остатъчно състояние, последвано от причината.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
**93.01 ФУНКЦИОНАЛНА ОЦЕНКА
**93.02 ОЦЕНКА НА СТОЙКАТА
**93.04 МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МУСКУЛНА ФУНКЦИЯ
**93.05 ТЕСТ НА ОБЕМ ДВИЖЕНИЯ
**93.06 ИЗМЕРВАНЕ ДЪЛЖИНА НА КРАЙНИК
**93.07 ИЗМЕРВАНЕ НА ТЯЛО (АНТРОПОМЕНТРИЯ)
измерване на обиколка
измерване обиколка на череп
**93.09 ДРУГА ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ПРОЦЕДУРА

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

TEРАПЕВТИЧЕН УЛТРАЗВУК
*00.09 ДРУГ ТЕРАПЕВТИЧЕН УЛТРАЗВУК
Изключва:
ултразвуково фрагментиране на уринарни камъни(59.95)
перкутанна нефростомия с фрагментация(55.04)
друга топлинна терапия(93.35)
трансуретрална (ултразвуков контрол) лазерна простатектомия(60.21)

ФИЗИКАЛНИ ЛЕЧЕБНИ УПРАЖНЕНИЯ
*93.11 ПАСИВНИ (ПОДПОМОГНАТИ) УПРАЖНЕНИЯ
Изключва:
пасивни упражнения в басейн - 93.31
*93.12 ДРУГО АКТИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
аналитична гимнастика (упражнения)
*93.13 УПРАЖНЕНИЯ СРЕЩУ СЪПРОТИВА
*93.17 ДРУГО ПАСИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
*93.19 УПРАЖНЕНИЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ
механотерапия
трудотерапия
обучение в ДЕЖ

ДРУГА СКЕЛЕТНО МУСКУЛНА- ФИЗИКАЛНО-ЛЕЧЕБНА МАНИПУЛАЦИЯ
*93.21 МАНУАЛНА И МЕХАНИЧНА ТРАКЦИЯ
*93.22 ТРЕНИРАНЕ НА ХОДЕНЕ И ПОХОДКА
*93.23 НАПАСВАНЕ НА УСТРОЙСТВО ЗА ИЗПРАВЕН СТОЕЖ
позиционно лечение
*93.24 ТРЕНИРАНЕ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПРОТЕЗНО УСТРОЙСТВО И УСТРОЙСТВО ЗА ИЗПРАВЕН СТОЕЖ
трениране на ходене с патерици
*93.25 ФОРСИРАНО ИЗПРАВЯНЕ НА КРАЙНИК
*93.27 СТРЕЧИНГ НА МУСКУЛ ИЛИ СУХОЖИЛИЕ
*93.28 СТРЕЧИНГ НА ФАСЦИЯ
*93.29 ДРУГА ФОРСИРАНА КОРЕКЦИЯ НА ДЕФОРМАЦИИ

ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
*93.31 ПАСИВНИ УПРАЖНЕНИЯ В БАСЕЙН
*93.32 ЛЕЧЕНИЕ ВЪВ ВАНА (БАСЕЙН)
*93.33 ДРУГА ХИДРОТЕРАПИЯ
хидро-балнеотерапевтични процедури:
подводно струев масаж
обикновенни вани с питейна или минерална вода /с или без медикаменти/
частична вана /вкл. дву- или четирикамерна , вана по хауфе
хидрогалванична вана
перлена вана
водолечение в открит или закрит басейн
частични кални апликации
*93.34 ДИАТЕРМИЯ (ЛЕЧЕНИЕ С ВЧТ, УВЧ, СВЧ)
*93.35 ДРУГА ТОПЛИННА ТЕРАПИЯ
акупунктура с димящи игли
горещи тампони
хипертермия БДУ
инфрачервена светлина
загряване с димящи треви
парафинови апликации
компреси с луга
Изключва:
хипертермия за лечение на карцином - 99.85
*93.38 КОМБИНИРАНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА КОМПОНЕНТИТЕ
*93.39 ДРУГА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
електростимулация – стабилен, лабилен метод:
терапия с нискочестотни токове
терапия със средночестотни токове
магнитотерапия

ДРУГА ИМОБИЛИЗАЦИЯ, КОМПРЕСИЯ И ГРИЖА ЗА РАНА
Изключва:
измиване на рана - 96.58-96.59
*93.52 ПРИЛАГАНЕ НА ПОДКРЕПА ЗА ШИЯ
прилагане на:
шийна яка
жилетка тип “минерва”
пластична шийна поддръжка
*93.53 ПРИЛАГАНЕ НА ДРУГА ФИКСИРАЩА ПРЕВРЪЗКА
*93.54 ПРИЛАГАНЕ НА ШИНА
пластична шина
шина-корито
лумбостат
Изключва:
периодонтска шина - 24.7
*93.59 ДРУГИ ИМОБИЛИЗАЦИЯ, КОМПРЕСИЯ И ГРИЖА ЗА РАНА
еластични чорапи
устройство за интермитиращо налягане

ДРУГА РЕХАБИЛИТАЦИОННА ТЕРАПИЯ
*93.81 РЕКРЕАЦИОННА (ВЪЗСТАНОВИТЕЛНА) ТЕРАПИЯ
занимателна терапия
игрова терапия
Изключва:
игрова психотерапия - 94.36
*93.83 ПРОФЕСИОНАЛНА ТЕРАПИЯ
терапия подготвяща за ежедневна активност
Изключва:
трениране за ежедневна активност на слепец - 93.78
*93.85 ПРОФЕСИОНАЛНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ
защитена професия
професионална:
оценка
ретрениране
трениране
*93.89 РЕХАБИЛИТАЦИЯ, НЕ КЛАСИФИЦИРАНА ДРУГАДЕ
*93.94 РЕСПИРАТОРНА МЕДИКАЦИЯ ПРИЛОЖЕНА ЧРЕЗ АЕРОЗОЛНО УСТРОЙСТВО
*93.95 ХИПЕРБАРНА ОКСИГЕНАЦИЯ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.27 ЙОНОФОРЕЗА
 Вкл. криоелектрофореза

РАЗЛИЧНИ ФИЗИКАЛНИ ПРОЦЕДУРИ
*99.81 ХИПОТЕРМИЯ (ЦЕНТРАЛНА) (ЛОКАЛНА)
Изключва:
стомашно охлаждане - 96.31
стомашно замразяване - 96.32
такава инцидентна при отворена сърдечна хирургия - 36.92
*99.82 ЛЕЧЕНИЕ С УЛТРАВИОЛЕТОВА СВЕТЛИНА
актинотерапия
*99.83 ДРУГА ФОТОТЕРАПИЯ-ЛЕЧЕНИЕ С ВИДИМИ ЛЪЧИ, ЛАЗЕРТЕРАПИЯ
*99.92 ДРУГА АКУПУНКТУРА
Изключва:
акупунктура с димящи игли

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични (двукратно – при приемане и преди изписване от лечебното заведение) и четири основни различни терапевтични процедури дневно посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Забележка: Пациенти с диагнози G83.0 и G83.1, лекувани по тази клинична пътека, не могат да се лекуват със същите диагнози и по клинична пътека № 263 в рамките на една година. Изключения се допускат само за пациенти с травми на цервикалния отдел на гръбначния стълб (ниво С1 – С7), като травмите се доказват с образно изследване (КАТ/ЯМР). Тези образни изследвания имат давност до 24 месеца преди хоспитализацията.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените диагностични процедури задължително се отразяват в ИЗ, а терапевтичните - във физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Физикална и рехабилитационна медицина", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по физикална и рехабилитационна медицина

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
най-малко двама лекари, от които най-малко един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
най-малко двама лекари, от които най-малко един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. Физикална терапия и рехабилитация на пациенти със заболявания на нервната система до 1 месец (при медицински противопоказания до 3 месеца) от проведено болнично лечение за новооткрито или усложнено основно заболяване :
-определена потребност от физикална терапия и рехабилитация от специалистите по профила на основното заболяване, провели болничното лечение;
-изразени моно-, хеми-, квадри-, пара- парези/парализи;
-изразен дискоординационен синдром;
-изразен паркинсонов синдром.
1.2. Физикална терапия и рехабилитация на пациенти със заболявания на нервната система в случаите на необходимост от последваща рехабилитация в болнични условия.
1.3. Физикална терапия и рехабилитация на пациенти със заболявания на нервната система, при които не е налице достъчен терапевтичен ефект от провежданата рехабилитация в извънболничата помощ по преценка на лекаря специалист, провел рехабилитацията.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Специалистът по физикална и рехабилитационна медицина при приемане на пациента прави подробен невро-кинезиологичен анализ и оценка на рехабилитационния потенциал на пациента, на базата на които формулира задачите на рехабилитацията и съставя конкретна индивидуално-съобразена рехабилитационна програма.
Основно място в рехабилитационната програма на пациентите заема кинезитерапията. След прецизно функционално тестуване лекарят-специалист по ФРМ определя към коя от основните групи се причислява болния и конкретизира диференцирания лечебен подход.

I група – болни с тежка степен на двигателен дефицит, при които липсва самостоятелна волева двигателна активност и/или походка или тя е възможна само с придружител и помощно средство:
Задачи:
• запазване на пасивните ставни амплитуди на движение на засегнатите крайници;
• стимулиране и закрепване на наличните двигателни схеми и тяхното подчинение на волевия контрол;
• вертикализация и обучение в ходене по равно;
• обучение в дейности от ежедневието за сметка на незасегнатите крайници.
Средства:
• коригиращи статични позиции, които са различни в зависимост от положението на пациента в леглото;
• пасивна мобилизация на засегнатите крайници;
• суспенсионна терапия;
• улесняване чрез рефлекси и двустранни синкинезии;
• ходене по равен терен с помощни средства и визуален контрол;
• обучение в дейности от ежедневния живот (ДЕЖ).

II група – болни с умерена степен на двигателен дефицит и/или дискоординационен синдром, при които двигателната активност носи белези на волеви контрол и има налични (но трудно осъществими) активни волеви движения, походка и самообслужване; наблюдава се средно-тежка степен на статична и/или локомоторна и/или динамична атаксия.
Задачи:
• извеждане на болните от примитивните двигателни схеми;
• изграждане на сложни двигателни модели с правилна траектория и значителна функционална стойност;
• обучение в автоматична двигателна дейност (слизане по стълби и адаптация към препятствия, трениране на дисталната хватателна функция на ръката);
• трениране на походката и самообслужването с включване на засегнатата ръка.
Средства:
• подтискане на патологичния постурален тонус – инхибиращи позиции;
• суспенсионна терапия;
• активни упражнения по съответните методики; вкл. упражнения за стабилизиране на походката по равен терен и трениране на ходенето по стълби и срещу препятствия (по съответни методики, вкл. Albert);
• упражнения за равновесие;
• трениране на координацията;
• механотерапия;
• трудотерапия.

III група – болни с по-леки степени на двигателен дефицит и/или координационни нарушения, при които страдат фините и сложните движения. Двигателната дейност е богата и разнообразна без примитивни синергии. Спастичността е незначителна.
Задачи:
• да се доусъвършенстват, закрепят и автоматизират активните волеви движения;
• правилните двигателни схеми да се вградят в ежедневната двигателна функция на болния;
• да се усъвършенства координацията на активните волеви движения.
Средства:
• аналитична гимнастика, вкл. за фините движения;
• упражнения за равновесие и трениране на координацията;
• слизане по стълби (IV и V последователност по Albert);
• ходене с препятствия;
• трудотерапия.

Основни принципи за провеждане на кинезитерапия:
• нормализиране на мускулния тонус;
• постепенност и последователност на натоварванията;
• разкъсване на примитивните двигателни синергии и търсене на волеви отговори
• активните движения се извършват само след като болният е усвоил статичния контрол на позата;
• укрепване на постигнатите активни движения;
• редуване на активното волево усилие с връщане в пасивна позиция;
• автоматизиране на постигнатите активни движения чрез многократно повторение, включени в цялостни двигателни модели с практическа стойност;
• тренировка на позата и походката;
• стимулиране координацията на грубата и фината моторика.

При индикации, преценени от лекуващия лекар – специалист по ФРМ се включват електростимулации с ниско- и средночестотни токове - за преодоляване на мускулния спастицитет.
При този вид физикално лечение се търси следният ефект:
• възстановяване на мускулния дисбаланс чрез стимулиране на антагонистите на спастичните мускули, което по принципа на реципрочната инервация на Scherington води до релаксация на агонистите. Друг метод е директното въздействие върху спастичните мускули с инхибиращи токови параметри или синхронизирана електростимулация на агонисти и антагонисти с два токови кръга с различни параметри;
• функционална стимулация за подпомагане на пациента с моно-/хеми-/пара-/квадри-пареза при извършване на трудно осъществими движения.

Термотерапия. Важен момент в рехабилитацията на болните е подготовката за кинезитерапия, която цели релаксиране на мускулния тонус в агонистите. За тази цел се прилагат парафинови/кални апликации, лугови компреси, криотерапия, затоплящи или охлаждащи гелове, компреси по Кени и др.
Хидротерапия (балнеотерапия). Водолечебните и балнеологичните фактори трябва да се прилагат много внимателно, след преценка на състоянието на сърдечно-съдовата система. Най-общо показани са болни в първи функционален стадий по NYHA.
Фармакотерапия. Основните средства на рехабилитацията при заболявания на централната нервна система са физикалните фактори. Медикаменти, които улесняват провеждането на физикалното лечение, са миорелаксантите.

Методология за определяне функционалното състояние на болния и рехабилитационния потенциал:
• тестуване на двигателната функция;
• определяне стадия на функционално възстановяване по Brunnstrom (за пациенти с хемипареза);
• тестуване на спастичност;
• тестуване на координацията – статика (вкл. равновесие), локомоция (локомоторен тест), сложна и фина моторика (вкл. диадохокинезия);
• тестуване на самостоятелността в дейностите на ежедневния живот (ДЕЖ) - за пациенти с хеми/квадрипареза по скалата на Barthel.

Забележка:
НЗОК заплаща клиничната пътека еднократно годишно на един пациент.
При диагнози с кодове I69 и G35 НЗОК заплаща клиничната пътека двукратно годишно за лечението на един пациент до 24-ия месец от инцидента/пристъпа, документирано доказано с епикриза.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Пациентът се хоспитализира за провеждане на рехабилитационен комплекс след остър инцидент или доказано влошаване на хронично състояние, при включена диагноза от посочения по-горе блок.

III. ДИАГНОСТИЧНИ, ЛЕЧЕБНИ И РЕХАБИЛИТАЦИОННИ ДЕЙНОСТИ И УСЛУГИ ПРИ ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА:
1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за:
-  степен на подобряване на двигателните и говорните функции (при отклонения) и самостоятелността в дейностите от ежедневния живот (ДЕЖ);
-  определен рехабилитационен петенциал и схема за последваща рехабилитация.
2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т. ч.:
-  контролни прегледи в изписващото лечебно заведение;
-  продължаване на лечението в извънболнични или домашни условия;
-  необходимост от последваща рехабилитация в болнични условия.
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

IV. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

V. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и във физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89), която е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ФИЗИОПРОЦЕДУРНАТА КАРТА (БЛ. МЗ № 509-89) И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МОЗЪЧНО-СЪДОВАТА БОЛЕСТ?
Мозъчно-съдовите нарушения заемат основно място сред социално значимите широко разпространени заболявания в нашата страна. Тяхното първостепенно медико-социално значение е резултат, както от високата заболеваемост и смъртност, така и от тежката инвалидизация на част от преживелите мозъчен инсулт болни.
За една година близо 80% от оцелелите получават в различна степен независимост от чужда помощ, а другите 20% - около 5% мъже и 15% жени остават приковани на легло. Физикалната терапия и рехабилитация е от решаващо значение за оптимално функционално възстановяване, профилактика на предотвратимата инвалидност и постигане на възможната според тежестта и вида на инсулта самостоятелност в ежедневната дейност.
Рехабилитацията на инсултно болните е много специфична и строго индивидуална. Тя е сложен и продължителен процес, който започва непосредствено след овладяване на коматозното състояние, особено активен е до 6-ия месец – 12 мес., когато функционалното възстановяване е най-бързо, но е удачно да продължи до 18-ия месец, след което следва поддържаща физикална терапия.
Физикалната терапия и рехабилитация на инсултно болните включва основно различни пасивни и активни физически упражнения и специализирани методи. Тя цели да възстанови в максимална степен нарушената двигателна функция, така че болният да бъде в състояние да се придвижва сам или с помощта на помощно средство и да се самообслужва. Към рехабилитационните мероприятия се отнасят и тези насочени към възстановяване на нарушенията в говора, трудотерапията - функционална и професионална, като крайната цел е успешна ресоциализация на индивида.
Успехът на рехабилитацията зависи не само от компетентността на съответните специалисти, а и от активното участие на болния и неговите близки. Необходимо е да се провежда системно, за да се постигнат търсените резултати.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МОНОПАРЕЗАТА/ХЕМИПАРЕЗАТА/ПАРАПАРЕЗАТА/КВАДРИПАРЕЗАТА?
Моно-/хеми-/пара-/квадрипарезата е синдром, който представлява невъзможност за активни движения на един/два/четирите крайника (ипсилатерални или едноименни ръка и крак в случаите с хемипареза), вследствие увреда на т.нар. централен двигателен неврон – нервни клетки с тела, разположени в кората на главния мозък и проводящите им пътища към периферията, осигуряващи движенията на различните части на тялото. Увредата на централния двигателен неврон води до настъпване на невъзможност или ограничение на активни движения на съответния горен и/или долен крайник, или едноименни горен и/или долен крайник, или четирите крайника; нарушение на походката и/или самообслужването.
Обикновено хемипарезата се съпътствува и от придружаващо нарушение (в различна степен) на висшите корови функции (нарушение на внимание, памет, способност за писане и четене, ориентация в пространството и др.). В случаите с увреда на кората на водещото полукълбо (ляво за повечето хора – т.нар.десняци; дясно при “леваци”) и разположените в нея центрове на говора (Брока и Вернике) хемипарезата се придружава и от дизфазия или афазия – нарушение (до пълна липса) на говора, водещо до смутено социално и професионално функциониране.

Периодика на провеждане на рехабилитацията: В първите 1-18 месеца след инцидента/пристъпа, предизвикал моно-/хеми-/квадрипарезата, кинезитерапията трябва да се провежда ежедневно, при постепенно натоварване и усложняване на упражненията; през 3-4 месеца са желателни и курсове с термотерапия и преформирани физикални фактори (напр. електростимулации, лазертерапия, лазерпунктура). След 18-ия месец до 5-6 година - се препоръчват комплексни рехабилитационни курсове (по възможност в специализирани центрове) - два пъти годишно; след 6-тата година – ежегодни курсове рехабилитация.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МУЛТИПЛЕНАТА СКЛЕРОЗА (МС)?
МС представлява хронично автоимунно заболяване на централната нервна система (главен и гръбначен мозък). Предаването на нервните импулси се нарушава поради възпаление с последваща деструкция на обвивката на нервите (базисния протеин на миелина) - процесът се нарича демиелинизация (или загуба на миелин). Развива се обикновено в най-активната възраст на човека (между 20-40 години), засяга по-често жени от бялата раса, може да доведе до тежка инвалидизация. Доказва се категорично с изследване на евокирани потенциали и ядрено-магнитно-резонансно изобразяване (T2).

Клиничната картина включва симптоми от страна на различни системи: неврит на зрителния нерв със смутено зрение, намаляване на силата и обема на движение в крайниците, спастично повишен мускулен тонус, нарушение в равновесието и координацията, затруднени походка и самообслужване, умора, възбудна сетивна симптоматика (парестезии, болка), промени в познавателните способности и в настроението (до депресия), нарушения на процесите на уриниране и дефекация, сексуални проблеми. Има различни форми: доброкачествена (бенигнена), пристъпно-ремитентна, вторично-прогредиентна, първично прогресираща. Препоръчва се прием на витамини, калций, пресни плодове и зеленчуци, полиненаситени мастни киселини, достатъчно течности (1,5 – 2 литра дневно); изключване от диетата на глутени, кафе, чай, какао. Пациентите би трябвало да избягват психо-емоционалния стрес, прекомерните физически натоварвания, излагането на високи температури, вирусните инфекции (препоръчва се поставяне на противогрипна ваксина).
Рехабилитацията е съществена част от цялостното лечение на болните от мултиплена склероза. Има значение както за възстановяване след пристъп, така и за поддържане на нарушените двигателни функции и предотвратяване на инвалидизацията. С различни кинезитерапевтични средства се цели нормализиране на мускулния тонус, поддържане и възстановяване на нарушените движения, подобряване на равновесието и координацията, стабилизиране на походката, обучение в извършване на дейности от ежедневието.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ПАРКИНСОНОВАТА БОЛЕСТ?
Паркинсонизмът (ПРК) се развива обикновено постепенно, с напредване на възрастта. Клиничната картина на ПРК-синдром включва: статичен тремор; мускулна ригидност; брадикинезия, хипо-/олигокинезия; редуциране (до липса) на физиологичните синкинезии; типични поза и походка; пулсионни феномени; психо-неврологични прояви - депресия, когнитивни разстройства, деменция и т.н. Към типичната ПРК-симптоматика на ранния паркинсонизъм при късния вариант се прибавят и усложненията от дълготрайната Levodopa-терапия (двигателни флуктуации, дистонии и дискинезии (on-off-phenomena, wearing-off effect, акинетични кризи, freezing-phenomenon; off-period dystonia, early morning dystonia; peak-dose dyskinesia, diphasic dyskinesias), невро-психична симптоматика); както и усложненията от прогресията на заболяването (епизоди на замръзване, дизавтономии (constipatio, уринарни смущения от хиперфункция на m.detrusor vesicae или от повишен тонус на m.sphincter externus urethrae; еректилна дисфункция при мъже; ортостатична хипотония; терморегулационни нарушения; сетивни прояви; дисфагия, себорея); а така също и характерните за късната възраст придружаващи страдания, водещи до повишен риск от инфекции, фрактури, намален коронарен и имунен резерв и т.н., което прави абсолютно необходимо навременното обхващане на този тип пациенти със системни курсове ФТР. При изграждане на рехабилитационната програма на паркинсоника се акцентуира преди всичко на активната кинезитерапия, насочена към подобряване на мускулната сила, обема на движение, поддържането на дихателната функция и самостоятелността в дейностите на ежедневния живот: упражнения за гъвкавост на гръбначния стълб и за поддържане силата и обема на движение на крайниците, за координация между погледа и ръцете; за стабилизиране на равновесието, за корекция на порочната поза и походка; дихателна гимнастика; обучение в дейности на ежедневния живот, усвояване на прийоми за изправяне (ставане от пода, от стола и от леглото); мимическа гимнастика; тренировка на дикцията и на почерка. Целта е (на фона на постоянна антипаркинсонова медикаментозна терапия) да се подобри качеството на живот на паркинсоника и да се увеличи самостоятелността му в ежедневието.

Какви са целите и задачите на физикално-терапевтичната и рехабилитационна програма при пациентите със заболявания на централната нервна система:
• увеличаване обема на движение и силата на паретичния/-ните крайник/-ци;
• подобряване на координационните нарушения;
• вертикализация (изправяне) на пациента;
• обучение в ходене; стабилизиране на равновесието и походката;
• обучение в самообслужване в дейностите на ежедневния живот (ДЕЖ)
• възстановяване (доколкото е възможно) на комуниканивните функции (говора);
• ресоциализация;
• емоционално тонизиране;
• предотвратяване на усложненията;
• по възможност – професионално преориентиране.

Какви УСЛОЖНЕНИЯ могат да настъпят при нередовна хигиена и недостатъчно обгрижване на пациентите, при нередовно приемане на лекарства и при несистемна рехабилитация?
• утежняване на заболяването;
• нов инцидент /пристъп /влошаване на състоянието;
• залежаване със затрудняване на походката и самообслужването;
• контрактури (стегнатост до невъзможност за опъване на някои стави на засегнатите крайниците);
• сублуксация (разместване в раменната става);
• хипостатични пневмонии (от залежаване);
• камъни в пикочния мехур с последващи чести уроинфекции (до уросепсис);
• декубитални рани.

Забележка:
Изграждането на качествена, индивидуално съобразена рехабилитационна програма за пациентите със заболявания на централната нервна система включва участие на различни медицински професионалисти, обединени в рехабилитационен екип (личен лекар, специалист по физикална и рехабилитационна медицина, невролог, кардиолог, ендокринолог, офталмолог, уролог, гинеколог, сексолог, рехабилитатор). Важно е да проявите желание за сътрудничество и да предоставите на лекуващия Ви лекар – специалист по физикална и рехабилитационна медицина пълната медицинска документация от всички проведени от Вас консултации (по възможност при постъпването Ви в рехабилитационното заведение).
Активното участие на пациента в рехабилитационния процес е необходимо и задължително условие за осигуряване на положителен ефект от физикалната терапия и рехабилитация.
Препоръчително е усвояване на кинезитерапевтичния комплекс (от активни двигателни упражнения, дихателна гимнастика, аналитична гимнастика, упражнения за равновесие и координация, упражнения за стабилизиране на походката и т.н.) и продължаване на кинезитерапията в домашни условия (по възможност под контрол в огледало или от близък човек).
При неясноти по отношение рехабилитационните процедури – моля, поискайте подробно обяснение от лекуващия лекар.
Отказът Ви от сътрудничество на рехабилитационния екип може да намали ефективността на нашите усилия.