Начало Справочник Клинични пътеки КП № 197

КП № 197 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ КОРЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

КП №197

КП № 197 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ КОРЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Паралитичен илеус и непроходимост на червана без херния
Не включва: вродена стриктура или стеноза на червата (Q41—Q42)
исхемична стриктура на червата (K55.1)
мекониум илеус (Е84.1)
непроходимост на червата при новородено, класифицирана в рубриката Р76.—
непроходимост на дванадесетопръстника (K31.5)
следоперативна непроходимост на червата (К91.3)
стеноза на ануса или ректума (К62.4)
с херния (К40—К46)
К56.0 Паралитичен илеус
Парализа на:
• червата
• колона
• тънкото черво
Не включва: илеус, предизвикан от жлъчни камъни (К56.3)
илеус БДУ (К56.7)
обструктивен илеус БДУ (К56.6)
К56.4 Друг вид запушване на червата
Ентеролит
Запушване:
• на колон
• от фекалии
К56.5 Чревни сраствания (бридове) с непроходимост
Перитонеални сраствания (бридове) с чревна непроходимост
К56.6 Друга и неуточнена чревна непроходимост
Ентеростеноза
Обструктивен илеус БДУ
Запушване на колона или червата
Стеноза на колона или червата
Стриктура на колона или червата

Перитонит
Не включва: перитонит:
• асептичен (Т81.6)
• доброкачествен пароксизмален (Е85.0)
• химичен (Т81.6)
• предизвикан от талк или друго чуждо вещество (Т81.6)
• неонатален (Р78.0—Р78.1)
• тазов при жени (N73.3—N73.5)
• периодичен семеен (Е85.0)
• послеродов (O85)
• със или след:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (O00—O07, O08.0)
• апендицит (К35.—)
• в съчетание с дивертикули на червата (К57.—)
К65.0 Остър перитонит
Включва състояния при лечение с перитонеална диализа

К85 Остър панкреатит
Абсцес на задстомашната жлеза
Некроза на задстомашната жлеза:
• остра
• инфекциозна
Панкреатит:
• хеморагичен
• гноен
К86.2 Киста на задстомашната жлеза
К86.3 Псевдокиста на задстомашната жлеза
К86.8 Други уточнени болести на задстомашната жлеза
Атрофия на задстомашната жлеза
Камъни на задстомашната жлеза
Цироза на задстомашната жлеза
Фиброза на задстомашната жлеза
На задстомашната жлеза:
• инфантилизъм
• некроза:
- БДУ
- асептична
- мастна

Травма на далака
S36.00 Травма на далака – без открита рана в корема

Травма на черния дроб или на жлъчния мехур
S36.10 Травма на черния дроб или на жлъчния мехур – без открита рана в корема
Жлъчен канал

Травма на панкреаса
S36.20 Травма на панкреаса – без открита рана в корема

Травма на тънко черво
S36.40 Травма на тънко черво– без открита рана в корема

Травма на дебело черво
S36.50 Травма на дебело черво– без открита рана в корема

Травма на право черво
S36.60 Травма на право черво– без открита рана в корема

Травма на няколко интраабдоминални органа
S36.70 Травма на няколко интраабдоминални органа– без открита рана в корема

Травма на други интраабдоминални органи
S36.80 Травма на други интраабдоминални органи – без открита рана в корема
Перитонеум
Ретроперитонеум

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ В КОРЕМНАТА ОБЛАСТ
**54.21 ЛАПАРОСКОПИЯ
Перитонеоскопия
Изключва:
лапароскопска холецистектомия - 51.23
такава при деструкция на фалопиевите тръби - 66.21-66.29

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.74 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем и ретроперитонеално пространство

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
**88.19 РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Рентгенография на корем

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва:
Биохимични – креатинин, кр. захар, йонограма с Са, АСАТ, АЛАТ, билирубин /общ и директен/, LDH, алфа амилаза, протеинограма/албумин, глобулин; CRP /количествено изследване/;
Хематологични - ПКК със СУЕ и левкограма,
Хемокоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време, тромбоцити;
АКР;
Хемокултура;

***91.13 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЕРИТОНЕАЛЕН ДИАЛИЗЕН РАЗТВОР – КУЛТУРА И ЧУСТВИТЕЛНОСТ
Включва и антибиограма

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА И СФИНКТЕРА НА ODDI
*51.85 ЕНДОСКОПСКА СФИНКТЕРОТОМИЯ И ПАПИЛОТОМИЯ
сфинктеротомия и папилотомия с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
*51.86 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА НАЗО-БИЛИАРНА ДРЕНАЖНА ТРЪБА (СОНДА)
поставяне на назо-билиарна тръба с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
*51.87 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ (ТРЪБА) В ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
ендопротеза на жлъчен проток
поставяне на стент в жлъчен проток с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
назо-билиарна дренажна тръба - 51.86
смяна на стент (тръба) - 97.05
*51.88 ЕНДОСКОПСКО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАМЪК (КАМЪНИ) ОТ ЖЛЪЧЕН ТРАКТ
отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
лапароскопско отстраняване на камък (камъни) от жлъчен тракт
Изключва:
перкутанна екстракция на камъни от общия жлъчен проток - 51.96

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
*51.96 ПЕРКУТАННА ЕКСТРАКЦИЯ НА КАМЪНИ ОТ ОБЩИЯ ЖЛЪЧЕН ПРОТОК
*51.98 ДРУГИ ПЕРКУТАННИ ПРОЦЕДУРИ ВЪРХУ ЖЛЪЧНИЯ ТРАКТ
перкутанна жлъчна ендоскопия през съществуващ Т-дрен или по друг път за:
- дилатация на стриктура на жлъчен проток
- експлорация (постоперативна)
- отстраняване на камъни, освен от общия жлъчен проток
перкутанен трансхепатален жлъчен дренаж
Изключва:
перкутанна аспирация на жлъчния мехур - 51.01
перкутанна биопсия и/или взимане на проба с четка или промивка - 51.12
перкутанно отстраняване на камъни от общия жлъчен проток - 51.96

ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС
*52.01 ДРЕНАЖ НА ПАНКРЕАСНА КИСТА С КАТЕТЪР

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС
*52.92 КАНЮЛИРАНЕ НА ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
Изключва:
такова с ендоскопски достъп - 52.93
*52.93 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА СТЕНТ (ТРЪБА) В ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
поставяне на канюла, или стент в панкреасния проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
ендоскопско поставяне на назо-панкреасна дренажна тръба - 52.97
смяна на стент (тръба) - 97.05
*52.94 ЕНДОСКОПСКО ОТСТРАНЯВАНЕ НА КАМЪК (КАМЪНИ) ОТ ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
отстраняване на камъни от панкреасния проток чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
*52.97 ЕНДОСКОПСКО ПОСТАВЯНЕ НА НАЗО-ПАНКРЕАСНА ДРЕНАЖНА ТРЪБА
поставяне на назо-панкреасна дренажна тръба чрез процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13
Изключва:
дренаж на панкреасна киста с катетър - 52.01
смяна на стент (тръба) - 97.05
*52.98 ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ НА ПАНКРЕАСНИЯ ПРОТОК
дилатация на протока на Wirsung с процедури, класирани в 51.10-51.11, 52.13

НЕОПЕРАТИВНА ИНТУБАЦИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ И РЕСПИРАТОРЕН ТРАКТ
*96.07 ПОСТАВЯНЕ НА ДРУГА (НАЗО-) ГАСТРАЛНА СОНДА
*96.08 ПОСТАВЯНЕ НА (НАЗО-) ИНТЕСТИНАЛНА СОНДА
Сонда на Miller-Abbott (за декомпресия)

НЕОПЕРАТИВНА ПРОМИВКА, ПОЧИСТВАНЕ И ЛОКАЛНА ИНСТИЛАЦИЯ НА ДРУГИ ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ И ПИКОЧНО-ПОЛОВИ ОРГАНИ
*96.41 ПРОМИВКА НА ХОЛЕЦИСТОСТОМА И ДРУГ БИЛИАРЕН ТРЪБЕН ДРЕН
*96.42 ПРОМИВКА НА ПАНКРЕАТИЧЕН ТРЪБЕН ДРЕН
*96.43 ИНСТИЛАЦИЯ В ХРАНОСМИЛАТЕЛНИЯ ТРАКТ, ОСВЕН ВЪВЕЖДАНЕ НА ХРАНА В СТОМАХА

*96.6 ЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА И ДРУГИ КРЪВНИ ПРОДУКТИ
използвай допълнителен код за такава, извършена през катетър или венесекция - 38.92-38.94
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
Включва:
Интраперитонеална инстилация на антибиотик
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени три основни диагностични процедури и три основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Извършването на процедура *51.85 – „Ендоскопска сфинктеротомия” е показано само при наличие на инклавиран в ампула фатери конкремент в първите 24 - 48 часа от началото на заболяването.

При диагноза К65.0 „Остър перитонит – при лечение с перитонеална диализа” клиничната пътека включва състояния при лечение на перитонеална диализа и се счита за завършена, ако са извършени три основни диагностични процедури - **91.13,**90.59 (включва задължително биохимични изследвания - креатинин, урея, кр. захар, йонограма, билирубин - общ и директен, общ белтък, албумин, и хематологични изследвания – ПКК и левкограма), и **88.74, и една основна терапевтична процедура – *99.21 или *99.22, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Пациентите на лечение с перитонеална диализа и остър перитонит, се отчитат само при доказана основна диагноза N18.0 „Терминален стадий на бъбречна болест” или N18.8 „Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност” или N18.9 „Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена” или N19 „Бъбречна недостатъчност, неуточнена”.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в „История на заболяването“ (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява:
- за лица над 18 години: от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Нефрология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Нефрология" (само за МКБ код К65.0); дейности най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Диализно лечение" (само за МКБ код К65.0);
- за лица под 18 години: от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Детски болести", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия" (само за МКБ код К65.0); от обхвата на медицинската специалност "Детска нефрология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия" (само за МКБ код К65.0).
Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по хирургия
или
Клиника/отделение по детска хирургия
Само за диагноза К65.0:
Клиника/отделение по нефрология или детска нефрология
или
клиника/отделение по хемодиализа
или
клиника/отделение по детски болести
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ/разкрити легла за интензивно лечение
4. Клинична лаборатория*
5. Образна диагностика
6. Кабинет по ендоскопска диагностика

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Лаборатория по клинична патология
2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага и с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография, както и един лекар с придобита квалификация за извършване на горна и долна ендоскопия;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- Двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по детски болести/неонатология;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 3. Необходими специалисти за лечение на пациенти с диагноза К65.0:
- лекари със специалност по нефрология - минимум двама, от които поне един с призната специалност по нефрология
или
лекар със специалност по детска нефрология
или
лекар със специалност по детски болести/неонатология;
- лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА:
При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.

Диагностика и лечение при пациенти с:
1. всички форми на остър панкреатит при лица до 18 години;
2. остър панкреатит - некротична форма;
3. киста на задстомашната жлеза (с усложнения) и други болести на задстомашната жлеза, посочени в код К86.8;
4. паралитичен илеус;
5. чревна непроходимост;
6. травми на далак, черен дроб, панкреас, тънко и/или дебело черво - за консервативно лечение;
7. остър перитонит при лечение с перитониална диализа.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Незабавен прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
1. Клинични симптоми:
- силна коремна болка;
- горно-диспептичен синдром.
2. Основен параметър – входящ тест за поставяне на диагноза „Панкреатит”:
- три-четирикратно повишение на алфа-амилазата в урината.
3. Допълнителни параметри:
- при остър панкреатит (едемна форма) - абдоминална ехография или КТ;
- при остър панкреатит (некротична форма) - абдоминална ехография и/или задължително извършване на КТ (за диференциална диагноза);
- клинико-лабораторни изследвания - включва целия панел под МКБ код 90.59 със съответните указания към него.
4. Диагностично - лечебният алгоритъм при некротична форма на панкреатит, включва следните критерии (минимално 2):
- сигнификантно повишение на CRP и LDH, проследени най - малко двукратно през първите 3 дни от хоспитализацията;
- образна верификация на тежестта на заболяването посредством абдоминална ехография и/или компютърна томография;
- персистиращ фебрилен синдром повече от 3 дни;
- данни за органна недостатъчност, обусловена от основното заболяване.

Остър панкреатит – при около 80 % от болните с остър панкреатит се наблюдава леката форма на болестта – остър интерстициален (оточен) панкреатит (ОИП). Острият интерстициален панкреатит, наречен още “self-limiting disease”, търпи обратно спонтанно развитие в рамките на 3-5 дни. Болните с ОИП не се нуждаят от интензивно лечение и не подлежат на оперативна интервенция. При останалите 20 % от болните е налице тежката форма на болестта – некротичен панкреатит (НП). В хода на НП се разграничават две фази – 1) ранна (вазо-токсична) фаза – до края на втората седмица на болестта, характеризираща се с освобождаването на множество медиатори на възпалението и развитието на SIRS и MODS; и 2) късна (септична) фаза – след 14 ден от началото на болестта, при която е налице развитието на локални и системни септични усложнения и освобождаването на един нов медиатор – ендотоксин. Честотата на инфектиране на панкреасната и парапанкреасна некроза е в пряка зависимост от срока и големината на некрозата. Инфектираната панкреасна некроза (IPN) и свързаните с нея Sepsis и MODS са основната причина за смъртността при болните с НП (до 50 %). Множество контролирани рандомизирани студии доказаха ефективността на употребата на антибиотици за снижаване честотата на септичните усложнения. Профилактичната употреба на широкоспектърни антибиотици намалява честотата на инфектиране при СТ-доказан некротичен панкреатит. На оперативно лечение подлежат само болните с некротичен панкреатит, при които има клинични и/или микробиологични белези за инфектиране на некрозата и болните, при които липсва положителен ефект от провежданото консервативно лечение. Болните със стерилна панкреасна некроза продължават да бъдат лекувани консервативно. При около 40 % от болните причина за болестта е холелитиазата. Временната или персистираща обструкция на ampulla Vateri от жлъчни камъни е един от патогенетичните механизми за развитие на остър панкреатит. Етиологичното доказване генезата на билиарния панкреатит е от изключително значение, тъй като ранната ERCP с папилосфинктеротомия и екстракция на камъните води до излекуване на болестта. При всички болни с билиарен панкреатит, с цел премахване риска от рецидив на болестта, е задължително извършването на холецистектомия (за предпочитане лапароскопска).

Хроничен панкреатит – лечението на хроничния панкреатит има две основни цели – борба с болката и субституиране на екзокринната панкреасна недостатъчност. Болни с хроничен панкреатит постъпват в хирургична клиника или отделение при наличието на болков пристъп. Консервативното лечение тогава е насочено единствено към облекчаване на болката. За тази цел се използват спазмолитици, панкреасни ензими, ненаркотични и наркотични аналгетици. Към оперативно лечение се пристъпва тогава, когато са изчерпани възможностите на консервативното, както и за лечение на усложненията (остър панкреатит, инфекция, кисти, панкреасна калкулоза, увреждания на панкреасния канал). Двете основни групи операции са дренажни и резекционни. Дренажните операции (Puestow, Partington-Rochelle) са индицирани при диаметър на панкреасния канал > 7 мм, докато резекционните (Kausch-Whipple, Traverso-Longmire, Beger, Frey) - при диаметър на панкреасния канал < 7мм. Болни с неразширен панкреасен канал и локални промени в опашката на панкреаса са показани за лява резекция.

Псевдокисти и кисти на панкреаса – лечебната тактика зависи от това дали кистата е истинска или се касае за псевдокиста и дали е паразитарна или непаразитарна. Използват се външни и вътрешни дренажни и резекционни техники, като към дренажните техники се включват и ендоскопски, лапароскопски и интервенционални радиологични такива.

Остър перитонит при лечение с перитонеална диализа
Перитонитът е често и сериозно усложнение при болни, лекувани с перитонеална диализа (както постоянна амбулаторна перитонеална диализа, така и апаратна перитонеална диализа). Той може да доведе до загуба на катетъра, адхезии, връщане към лечение с хемодиализа. Перитонитът е най-честата причина за прекратяване на лечението с перитонеална диализа, а в някои случаи може да доведе и до смърт. Всички епизоди на перитонит при перитонеална диализа са потенциално опасни, въпреки че тежестта зависи от причинителя, продължителността на инфекцията, коморбидността. Характерните симптоми на перитонит при перитонеална диализа са помътняване на перитониалния диализат, коремни болки с различен интензитет, фебрилитет, гадене. Най-чести причинители са Грам – позитивни коки от нормалната кожна флора на пациента. Най-честите Грам – негативни микроорганизми са Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa. Тежкият перитонит при перитонеална диализа може да бъде и полимикробен. Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни, лабораторни и микробиологични изследвания. Антибиотичното лечение трябва да започне незабавно след вземане на материал от перитонеален диализат за микробиологично изследване. Антибиотиците се прилагат интраперитонеално, интравенозно.

При остър перитонит при лечение с перитонеална диализа се извършва задължително два пъти микробиологично изследване на перитониален диализен разтвор – при хоспитализацията и след лечението. При остър перитонит при лечение с перитонеална диализа курсът на антибиотичното лечение в болнични условия е минимум 7 дни.

При диагноза неспецифичен мезентериален лимфаденит се определят следните критерии за диагноза – възраст до 18 години, ехографски данни за мезентериален лимфаденит, ПКК и биохимия (промени CRP).

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя на база данните от клиничните, лабораторните и инструменталните методи, както и от проведените диагностични и терапевтични ендоскопски методи.
Диагнозата при панкреатити се потвърждава, ако алфа-амилазата е повишена повече от 3-4-кратно от нормата при хоспитализацията.
При субилеус /илеус - след обзорна рентгенография на корем.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- сигурни клинични и/или инструментални признаци за стихване на възпалителния процес;
- липса на коремна болка;
- нормален чревен пасаж;
- липса на фебрилитет в последните 48 часа;
- липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистрирани от лекаря отклонения.
При некротичен панкреатит е задължително изследването в динамика на CRP и LDH (най - малко две стойности) и абдоминална ехография или КАТ.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА
се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ

Острият панкреатит е внезапно настъпило заболяване, което се изразява в остро възпаление на панкреаса и околните тъкани от активираните ензими на жлезата и много често засяга целия организъм. Най-честите причини за острия панкреатит са злоупотребата с алкохол и жлъчнокаменната болест. В зависимост от промените в панкреаса и тежестта на болестта се различават две форми – лек (интерстициален) и тежък (некротичен) панкреатит. Първата форма на болестта не представлява особен лечебен проблем и обикновено в рамките на 7-10 дни се стига до излекуване, без трайни последици за организма. Операция при нея се налага, когато причина за болестта е жлъчнокаменната болест. Тогава се препоръчва оперативното отстраняване на жлъчния мехур с цел премахване риска от рецидив на панкреатита. Тежкият (некротичен) панкреатит е животозастрашаващо заболяване. То изисква задължително болнично лечение, най-често в отделение за интензивно лечение. Болните са подложени на високоспециализирано и сложно лечение, като цялостната терапевтична стратегия за всеки болен се изработва от екип от лекари от различни специалности. Когато независимо от провежданото лечение се появят някои специфични симптоми, говорещи за липса на ефект от консервативното лечение или за инфектиране на некрозата, се пристъпва към оперативно лечение. Операцията има за цел да отстрани мъртвите тъкани от и около панкреаса. Това е сложна операция, която е от компетенцията на високоспециализирани в панкреасната хирургия хирурзи. Не винаги е достатъчна само една оперативна намеса и много често се стига до 2, 3, 4 и повече повторни операции. Преболедувалите от некротичен панкреатит се нуждаят от дълъг възстановителен период, през който са подложени на строг диетичен и хигиенен режим. Нерядко усложнение на острия панкреатит е захарната болест.

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ
Хроничният панкреатит (цироза на панкреаса) представлява хронично (продължително) възпаление на панкреаса, което води до функционална недостатъчност (екзокринна и ендокринна) на жлезата. При хроничния панкреатит се наблюдават и някои специфични морфологични промени, изразяващи се във фиброзиране на отделни участъци или на целия панкреас, уголемяване най-често на главата на панкреаса, образуване на кистозни формации, образуване на камъни и много рядко - злокачествено израждане. Основната причина за появата на хроничен панкреатит е злоупотребата с алкохол в комбинация с тютюнопушене. Основните клинични симптоми на болестта са болката и проявите на функционална недостатъчност на панкреаса - диария, загуба на тегло, захарен диабет. Диагнозата хроничен панкреатит се поставя от лекари-гастроентеролози след извършването на множество лабораторни и инструментални изследвания. Целта на лечението при болните с хроничен панкреатит е борбата с болката и корекция на панкреасната недостатъчност. В началото лечението винаги е консервативно – отказ от алкохол, диета, прием на панкреасни ензими, обезболяващи средства. Към оперативно лечение се пристъпва след изчерпване възможностите на консервативното или за лечение на усложненията на хроничния панкреатит. При операцията могат да бъдат премахнати различно големи участъци от панкреаса и осъществени нови връзки между панкреаса и някои от органите на стомашно-чревния тракт (стомах, тънко черво, жлъчни пътища). При съмнение за злокачествено израждане се прави експресно хистологично изследване и съобразно резултата от него се взема окончателно решение за вида и обема на оперативната намеса. След операции на панкреаса би могло да се стигне до трайна функционална недостатъчност на панкреаса, което да доведе до необходимостта от заместващо лечение с панкреасни ензими и/или инсулин.

ОСТЪР ПЕРИТОНИТ ВСЛЕДСТВИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ С ПЕРИТОНЕАЛНА ДИАЛИЗА
Перитонитът е възпаление на мембраната на коремната кухина. Той е най-честото усложнение на лечението с перитонеална диализа. Болните лекувани с перитонеална диализа имат средно един епизод на перитонит на 1,5 - 2 години. Обикновено причината е замърсяване на връзката между перитонеалния катетър и торбата с перитонеалния диализат. Най-честите причинители са бактерии, които се откриват нормално по кожата на пациента. Перитонитът може да доведе до необходимост от смяна на перитонеалния катетър и дори до невъзможност да се продължи лечението с перитонеална диализа. Основните белези на перитонит при перитонеална диализа са помътняване на перитонеалния разтвор и коремна болка с различна сила. Може да има също гадене, повръщане и висока температура. Лечението на перитонита при перитонеална диализа трябва да започне незабавно. То се извършва според резултатите от изследването за бактерии в перитонеалния разтвор. Прилагат се антибиотици в торбите с перитонеален разтвор или венозно. Лечението трябва да бъде с достатъчна продължителност за ликвидиране на инфекцията.

3.4, 5 гласа

ЗДРАВНИ ЗАВЕДЕНИЯ РАБОТЕЩИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА КП № 197 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ КОРЕМНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

СВЪРЗАНИ ПРОДУКТИ

КОМЕНТАРИ КЪМ КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА

СВЪРЗАНИ СТАТИИ

Заболявания (МКБ)ИзследванияЗаведенияИсторияНовиниЛюбопитноНормативни актовеСоциални грижиЛеченияАнкетиДиетиПатологияБотаникаЗдравни съветиЛайфстайлХранене при...СпортАлт. медицинаСнимкиПсихологияОрганизацииИнтервютаСпециалистиНаправления в медицинатаГеографияЛичности