КП № 178 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКИ И ДЕБЕЛИ ЧЕРВА СЪС СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ, ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ

КП № 178 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКИ И ДЕБЕЛИ ЧЕРВА СЪС СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ, ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой – 4 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ЕНТЕРОТОМИЯ
Изключва:
дуоденохоледохотомия - 51.41-51.42, 51.51
такава за деструкция на лезии - 45.30-45.34
такава за екстериоризация на черво - 46.14, 46.24, 46.31
*45.02 ДРУГА ИНЦИЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
*45.03 ИНЦИЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
проктотомия - 48.0

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
кодирай също всяка лапаротомия -54.11-54.19
*45.15 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
кодирай също всяка лапаротомия -54.11-54.19
*45.26 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
*45.27 ИНТЕСТИНАЛНА БИОПСИЯ С НЕУТОЧНЕНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Изключва:
микроскопиране на проба - 90.91-90.99
скениране и радиоизотопно функционално изследване - 92.04
ехография - 88.74
рентгеново изследване - 87.61-87.69

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО
*45.33 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ
изрязване на излишна мукоза на илеостома
Изключва:
биопсия на тънко черво - 45.14-45.15
фистулектомия - 46.74
множествена сегментна резекция - 45.61
*45.34 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
*45.41 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
изрязване на излишна мукоза на колостома
Изключва:
биопсия на дебело черво - 45.25-45.27
ендоскопска полипектомия от дебело черво - 45.42
фистулектомия - 46.76
множествена сегментна резекция – 45.71
такава при ендоскопски достъп - 45.42-45.43
*45.49 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
такава при ендоскопски достъп - 45.43

ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ЧЕРВО
Включва: ентеростомия на чревна бримка
многоетапна резекция на черво
*46.01 ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
илеостомия на чревна бримка
*46.02 РЕЗЕКЦИЯ НА ЕКСТЕРИОРИЗИРАН СЕГМЕНТ НА ТЪНКО ЧЕРВО
*46.04 РЕЗЕКЦИЯ НА ЕКСТЕРИОРИЗИРАН СЕГМЕНТ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
резекция на екстериоризиран чревен сегмент БДУ
втора фаза на операцията на Mikulicz

КОЛОСТОМИЯ
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.49, 45.71-45.79, 45.8
Изключва:
илеостомия на чревна бримка - 46.03
такава при едновременна предна ректална резекция - 48.62
такава с абдоминоперинеална резекция на ректума – 48.5
*46.11 ВРЕМЕННА КОЛОСТОМИЯ
*46.13 ПОСТОЯННА КОЛОСТОМИЯ

ИЛЕОСТОМИЯ
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.34, 45.61-45.63
Изключва:
илеостомия на чревна бримка - 46.01
*46.21 ВРЕМЕННА ИЛЕОСТОМИЯ
*46.23 ДРУГА ПОСТОЯННА ИЛЕОСТОМИЯ

ДРУГА ЕНТЕРОСТОМИЯ
кодирай също всяка едновременна резекция - 45.61-45.8
*46.32 ПЕРКУТАННА (ЕНДОСКОПСКА) ЙЕЮНОСТОМИЯ (PEJ)
*46.39 ДРУГА ЕНТЕРОСТОМИЯ
дуоденостомия
хранителна ентеростомия

ФИКСИРАНЕ НА ЧЕРВО
*46.61 ФИКСИРАНЕ НА ТЪНКО ЧЕРВО ЗА АБДОМИНАЛНАТА СТЕНА
илеопексия
*46.63 ФИКСИРАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО ЗА АБДОМИНАЛНАТА СТЕНА
цекоколопликопексия
сигмоидопексия (Moschowitz)
*46.64 ДРУГО ФИКСИРАНЕ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
цекофиксация
колофиксация

ДИЛАТАЦИЯ И МАНИПУЛАЦИЯ НА ЧЕРВО
*46.80 ИНТРААБДОМИНАЛНА МАНИПУЛАЦИЯ НА ЧЕРВО, НЕУТОЧНЕНА
корекция на интестинална малротация
наместване при:
- чревна торзия
- чревен волвулус
- инвагинация
Изключва:
наместване на инвагинация, волвулус или торзия с помощта на:
- флуороскопия
- йонизираща радиационна клизма 96.29
- ултразвуков контрол
*46.81 ИНТРААБДОМИНАЛНА МАНИПУЛАЦИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
*46.82 ИНТРААБДОМИНАЛНА МАНИПУЛАЦИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
*46.85 ДИЛАТИРАНЕ НА ЧЕРВО
балонна дилатация на дуоденум
балонна дилатация на йеюнум
ендоскопска балонна дилатация на дебело черво
същото през ректума или колостома

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРВА
*46.91 МИОТОМИЯ НА СИГМОИДНИЯ КОЛОН
*46.92 МИОТОМИЯ НА ДРУГИ ЧАСТИ НА КОЛОН
*46.95 ЛОКАЛНА ПЕРФУЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
кодирай също използваната перфузионна субстанция - 99.21-99.29
*46.96 ЛОКАЛНА ПЕРФУЗИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
кодирай също използваната перфузионна субстанция - 99.21-99.29

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИД И ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН
*48.25 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА РЕКТУМ

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в История на заболяването (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение хирургия/детска хирургия минимум ІI ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.
Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по детска хирургия
или
клиника/отделение по хирургия
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Клинична лаборатория*
5. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия
6. Ендоскопска диагностика (долна ендоскопия)
7. Лаборатория (отделение) по клинична патология***

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/детска хирургия.

***Забележка: Лечебното заведение трябва да има структура по патоанатомия или да ползва по договор външна (намираща се на територията на населеното място).

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Лаборатория с възможност за изследване на туморни маркери
2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение
Кръгови ушиватели - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Линеарни ушиватели - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Лапароскопски консумативи - НЗОК не заплаща посочените изделия
Сонди за йеюнално хранене - НЗОК не заплаща посочените изделия
Мешове и протезни материали - НЗОК не заплаща посочените изделия

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- Двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия.
Всички планови операции  до 10 годишна възраст и всички планови операции за вродени малформации на деца до 18 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност по детска хирургия.
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по неонатология и/или детски болести;
- лекар със специалност по гастроентерология или друг специалист, с преминал курс или обучение по долна ендоскопия с приложен сертификат/удостоверение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА:
При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1. Пациенти с проява на:
• ентерорагия или колоректорагия с анемия или шок;
• мезентериална тромбоза;
• остро настъпили смущения в чревната проходимост;
• вродено прекъсване (атрезия) на тънко или дебело черво.
2. Пациенти с установен:
• тумор на тънкото и дебелото черво (рентгенологично, ехографски, палпаторно или при ректално туше);
• тумор, потвърден с ректоскопия или фиброколоноскопия;
• тумор със субилеус;
• тумор с колоректорагия; (вкл. вторична анемия);
• малигнизирал полип/вилозен тумор (с хистологичен резултат);
• малигнизирал полип/полипи при множествена и фамилна полипоза;
• палпируем или стенозиращ лумена тумор след двукратно негативна хистология в извънболнична помощ;
• малигнизирал стенотичен участък при улцерозен колит, болест на Крон;
• стеноза, малигнизация, неовладими клинични прояви с профузни диарии (кръв) при улцерозен колит и болест на Крон;
• дивертикулит с усложнения (перфорация, кървене, псевдотумор).

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Злокачествените тумори на тънките черва са рядка находка, най-често се наблюдава аденокарцином локализиращ се 40% в дуоденума, 40% в йеюнума и 20 % в илеума. На второ място се нарежда лейомиосаркомът. Възможно е регистриране на неврогенни тумори и тънкочревни лимфоми. Карциноидът с локализация по тънкото черво рядко е клинична находка, по-често е случайна или аутопсионна. Хирургичното лечение е свързано с парциална тънкочревна резекция едновременно с регионерна лимфаденектомия. При лимфоми и карциноид са възможни повече от една локализация, което е свързано с разширена или сегментарни резекции. Като палиативни намеси се прилагат палативна резекция на черва, обходна анастомоза, рядко стома.

Колоректалният карцином е на трето място по честота. С оглед първичен скрининг на преканцерозни лезии при пациенти без и със генетична предразположеност, както и за подобряване на ранната диагноза, е необходимо повишено внимание към пациенти с доказана фамилност, наличие на единични или множествени полипи, УК или болест на Крон. 15 % карциномът или КРК е наследствен (синдром на Линч). В тази група се включват фамилии, които имат колоректален карцином, онкологично заболяване на яйчниците, матката, гърдата, стомаха, щитовидната жлеза и мозъка. Фамилният карцином може да се развие върху предшестваща фамилна аденоматозна полипоза.
Хирургичното лечение на колоректалния карцином с лечебна цел включва резекция на колона с носещата тумора част и с областта на регионерния лимфен ток, също така с едновременно отстраняване на свързани органи (мултиорганни резекции).
При иноперабилност поради локална инфилтрация, далечни метастази, карциноза, съчетани с увредено общо състояние, евентуално и по спешност се извършват палиативни намеси - обходни анастомози, чревни стоми, обработка на метастазите. Задължително се взема биопсия - от основния тумор или от метастаза.
Всички болни с колоректален карцином се представят следоперативно на обсъждане на онкокомисия в състав: хирург, патолог, онколог (химиотерапевт, радиолог).
Болни с карцином на ректума извън перитонеума се обсъждат предоперативно в същата комисия с цел предоперативна лъчетерапия, органосъхраняваща (сфинктерозапазваща) операция.

Оперативните интервенции върху тънките черва се осъществяват при травматични лезии (обичайно открити – проникващи наранявания, и по-рядко закрити), доброкачествени тумори, стенози от различно естество, фистули, тежки възпалителни, съдови и лъчеви увреди. При травматичните лезии се налага зашиване на дефекта. При многобройни лезии на определен чревен участък се извършва резекция на участъка. При тежко шоково състояние на болния се предпочита екстериоризацията на червото или стома и на втори етап се осъществява възстановяване на пасажа. Самата резекция е свързана с непосредствено налагане на анастомоза и възстановяване континуитета, като се осъществява термино-терминална, термино-латерална или латеро-латерална анастомоза. Рядко се използва извеждането на стома, като протекция на наложената анастомоза.

Оперативните интервенции върху дебелите черва се осъществяват при травматични лезии (също по-чести при проникващи наранявания), доброкачествени тумори, стенози от различно естество, фистули, тежки възпалителни, съдови и лъчеви увреди. При невъзможност за осъществяване на голяма оперативна намеса, при противопоказания за такава или като първи етап на операцията могат да се извършват - ентеротомия с дебарасиране на чревния тракт, илеостомия, колостомия, обходна анастомоза, девулвиране или дезинвагинация и фиксиране, диагностична биопсия. Трайна колостома се налага при увреждане на аналния сфинктерен комплекс.
При проникващи наранявания на корема с лезия на черво се отделя голямо внимание на лечението на травматичната рана, което може да се извърши с първична хирургична обработка и шев или вторично отложен шев, при задължителна профилактика (лечение) на инфекцията и антитетанусова профилактика.

Оперативни интервенции на тънките и дебелите черва се осъществяват и при тънкочревните и тънкочревно-дебелочревните инвагинации, при които има противопоказания за неоперативно лечение или чрез него не се постига пълна дезинвагинация. При оперативната намеса след мануалната дезинвагинация се извършва преценка относно виталитета на инвагинираното черво. При нарушен виталитет се осъществява достатъчна по обем резекция, която трябва да включва и анатомичния причинител на инвагинацията, ако съществува такъв (полип, тумор, Мекелов дивертикул). Чревният пасаж се възстановява чрез термино-терминална тънкочревно-тънкочревна анастомоза или термино-латерална илео-колична анастомоза, при участие на колон в резецирания участък. В някои случаи на напреднал дифузен или тотален перитонит и тежко състояние на детето като първи етап на оперативното лечение може да се извърши резекция и илиачен противоестествен анус по Mikulicz. Нормалният чревен пасаж се възстановява според описаните принципи.
При необходимост, се прилагат локални хемостатици.
Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- възстановяване на пасажа;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.
 
ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ
Карциномът на дебелото черво е честа форма на заболяване, при което “малигнени” (онкологични) клетки се откриват в тъканите на дебелото черво. В 15 % той е наследствен.
Прогнозата и възможностите за лечение зависят от степента на разпространение на карцинома (дали е само в рамките на тъканите на дебелото черво или засяга и други органи) и общото състояние на пациента.
Когато веднъж е открит (диагностициран) карцином на дебелото черво, е необходимо да се направят още изследвания, за това дали онкологични клетки са се разпространили и в други части на тялото.
За “Рецидив” говорим, когато имаме отново поява на карцином, след като вече е бил  лекуван. Той може да се появи в дебелото черво или в друга част на тялото. Най - често има рецидив в черния дроб и белия дроб.

Как се лекува карциномът на дебелото черво?
Има лечение за всички пациенти с карцином на дебелото черво. Възможностите за лечение са няколко:
• хирургично лечение (премахване на карцинома).
• лъчева терапия (използват се високи дози рентгенови лъчи и други лъчи с висока енергия за убиването на онкологични клетки).
• химиотерапия (използват се лекарства за убиването на онкологични клетки).
Хирургичното лечение е най-често използваното лечение при всички стадии на карцинома на дебелото черво. Лекарят може да премахне карцинома по един от следните начини:
Ако карциномът е в много ранен стадий, лекарят може да премахне тумора, без да отваря коремната кухина. Той може посредством ректоскоп, сигмиодоскоп или колоноскоп да премахне тумора. Тази процедура се нарича “локална ексцизия”. Ако карциномът е открит върху малко парченце тъкан, наречено полип, процедурата се нарича “полипектомия”.
Ако карциномът е по-голям, хирургът ще го премахне (дебелочревна резекция) през разрез на корема, като ще отстрани и част от здравата тъкан около него. Оставащите здрави части на дебелото черво се зашиват (анастомоза). Също така хирургът взема и няколко от лимфните възли около червото, за да се изследват под микроскоп и да търсят онкологични клетки. Ако не е възможно да се зашият двете здрави части на дебелото черво, хирургът ще ги зашие към отвор в коремната стена (стома). Тази операция се нарича “колостомия”. Понякога колостомията се налага само, докато дебелото черво оздравее и след това се премахва. При локализация на тумора в крайната част на чревния канал – правото черво (ректум) - изрязването на болестно променения участък е свързано с трайно извеждане на червото на коремната стена, като “противоестествен анус”. Ако пациентът е с “колостома” се използват специални залепящи се за кожата около отвора (стомата) торбички, които събират чревното съдържимо. Тези торбички не се виждат под дрехите и много хора се грижат сами за тях.

Лечението на карцинома на ректума (правото черво) има някои допълнителни особености. Те зависят от стадия на заболяването и височината, на която се разполага туморът, т.е. дистанцията между ануса и долния ръб на карцинома. Последните 3 - 4 см. от ректума са обхванати от кръгови мускули (сфинктери), които позволяват човек волево да задържа газове и изпражнения.
- ако карциномът е в по-напреднал стадий (III или IV) или е разположен в последните 4-5 см. на червото до ануса, запазването на сфинктерите е невъзможно. При тяхната липса човекът не може да задържа газове и изпражнения - налага се задължително извеждането на червото на коремната стена, като противоестествен анус.
- ако карциномът е в по-ранен стадий и/или е разположен по - високо, хирургът може да изреже болната част и да свърже двата края на червото на анастомозата. В някои случаи, при риск от усложнения, според преценката на оператора може да се наложи временна колостомия, а анастомозата да се отложи за втора операция след един или повече месеци.

Лъчевата терапия използва рентгенови лъчи или други лъчи с висока енергия, за да убие онкологични клетки и така да премахне тумора. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото посредством специални пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.

Химиотерапията използва специални лекарства (химиотерапевтици) за убиването на онкологични клетки. Химиотерапевтиците могат да бъдат хапчета или разтвори, които се вкарват в тялото посредством игли, поставени във вената. Химиотерапията се нарича “системно лечение” защото лекарството, постъпвайки в кръвообращението, преминава през цялото тяло и може да убива онкологични клетки и извън дебелото черво. Ако карциномът е засегнал черният дроб, химиотерапевтика може да бъде въведен директно в артерията, която отива в него.
Ако е премахнат целият видим карцином по време на операцията, лекарят може да даде химиотерапия на пациента, за да убие клетките, останали невидими след операцията. Химиотерапията, която се прилага на пациент, при който след операцията не се намират онкологични клетки, се нарича “допълнителна химиотерапия”.

Биологичното лечение се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с карцинома. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатории, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват онкологични клетки. Биологичното лечение понякога се нарича “Имунотерапия”. То може да се съчетава с другите видове терапия.

Рецидив на карцином на дебелото черво.
Ако карциномът се е появил отново (рецидивирал) само в една част от тялото, може да се направи операция за премахването му. Ако карциномът е засегнал няколко части на тялото, лекарят може да направи курсове с химиотерапия и/или лъчетерапия. Пациентът може да получи и имунотерапия.

Защо трябва да постъпите в болница?
Задължително е цялостното оглеждане на дебелото черво поради възможност да имате втори карцином или полип в по-горните му отдели. Това се осъществява с колоскопия (виж информация за пациента за колоскопия) или при невъзможност за извършването й, сигмоидоскопия,и иригография (виж съответната информация за пациента). Тази манипулация се извършва в специализирана клиника/отделение по гастроентерология, със или без анестезия и обезболяване според Вашето желание, по изключение може да бъде извършено и амбулаторно. При установяване на изменения по лигавицата ще бъде взет материал (биопсия) за микроскопско изследване (хистологично). Ако се установи полип, той ще бъде отстранен и изпратен също за изследване. Възможни са “фалшиво положителни” или “фалшиво отрицателни” резултати. В тези случаи биопсиите трябва да се повторят.
След получаване на цялостната информация гастроентеролог, анестезиолог, хирург, онкотерапевт и други специалисти ще изработят стратегия за лечение и поведение. В зависимост от взетото решение ще бъдете насочен за операция или комбинирано лечение – химио -, лъчетерапия и операция или за общоукрепващо лечение.
Отказът Ви от извършване на необходимите изследвания или на някое от тях крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. При отказ да постъпите в болница Вашето заболяване ще има естествена еволюция към разрастване на карцинома и разпространението му.

Какво Ви предстои преди и след постъпване в хирургично отделение/клиника?
При изяснена и хистологично (потвърдена чрез биопсия) диагноза гастроентерологът ще Ви насочи за консултация с хирург. Хирургът ще Ви прегледа отново, но насочено с оглед предстоящата операция, като задължително извършва отново ректално туширане (изследване на ануса и последните 6 см. от правото черво). След прегледа на наличните изследвания хирургът може да назначи някои допълнителни изследвания. Той ще Ви запознае с възможностите на хирургичното лечение, каква операция е необходима, очаквания резултат, усложнения и изход, вероятна прогноза.
Провеждат се задължително предоперативни консултации с кардиолог и анестезиолог, а при необходимост - с друг специалист: алерголог (при данни за алергия), ендокринолог (напр. при захарен диабет) и др. Ако е необходима предоперативна подготовка, тя се провежда в дома или след постъпване в хирургично или специализирано отделение по преценка на хирурга, съгласувано с мнението на консултантите.
Болните, които са постъпили директно в хирургична клиника/отделение след насочване от ОПЛ или гастроентеролога от извънболничната помощ, ще бъдат прегледани от хирург, ще бъдат направени ректално туширане и всички необходими назначения от хирурга изследвания. При изяснена и хистологично потвърдена чрез биопсия диагноза ще се проведат предоперативните консултации и подготовка за оперативното лечение.
Час преди операцията се поставя тънка сонда, преминаваща през едната Ви ноздра и достигаща до стомаха, която Ви предпазва от повръщане в периода след операцията до възстановяване на чревната перисталтика. Налага се поставянето на уретрален катетър, достигащ до пикочния мехур, което позволява урината да се отделя безпрепятствено по време на цялата хирургична намеса, без да се преразтяга мехурът.
Когато туморът нараства и е разположен по лявата половина на дебелото черво, често води до запушване. Това може да предизвика операция по спешност. При спешна операция по - често се налага извеждането на червото на корема до отзвучаване на острите явления и възстановяване на чревния тракт при втора операция.

Дивертикулоза.
Дивертикулът е сляпо торбовидно разширение на кух орган, съобщаващо се с неговата кухина. Под понятието дивертикулоза се разбира безсимптомно протичащи множество дивертикули. Възпалителният процес в стената на самия дивертикул се означава като дивертикулит, а извън нея - като перидивертикулит. Най-често се наблюдават при болни над 70 годишна възраст, като се намират предимно в лявата половина на дебелото черво. Дивертикулите могат да се усложнят с кръвотечения, възпаление, пробив в коремната кухина, илеус (непроходимост на червата) и злокачествена трансформация.
Неусложнените форми се лекуват консервативно. Хирургично лечение се налага при пробивите - масивни, неовладяващи се от консервативно лечение кръвотечения, чревната непроходимост, чести обострения и злокачествена трансформация. Обемът на операцията се определя от интраоперативната находка и състоянието на болния.

Хроничен улцерохеморагичен колит.
Хронично, рецидивиращо възпалително заболяване на дебелото черво. По-често се развива при жени и започва в млада възраст. В над 15% се установява фамилност. При давност на заболяването до 10 години възможността за поява на карциноми е средно 3%, от 10 до 20 годишна давност раковата дегенерация е 12%, а при давност над 20 години - 50%. Заболяването може да се усложни с кръвотечения, перфорация и др. Оперативното лечение се налага при усложнените форми и при неповлияване от медикаментозното лечение. Обемът на оперативното лечение зависи от разпространението на процеса и усложненията.

Болест на Крон.
Тя е хронично възпалително заболяване, което може да засегне всеки отдел на стомашно-чревния тракт. Най-често се локализира в крайната част на тънкото черво. Усложнява се с фистули и стеснения. Вероятността за злокачествена трансформация е правопропорционална на неговата давност. При продължителност на заболяването над 10 години е възможно развитието на карцином у над 20% от болните. Лечението е хирургично. Обемът на оперативното лечение се определя от локализацията и вида на усложненията.
Доброкачествените новообразувания на червата обикновено протичат безсимтомно и се откриват случайно. Понякога тези заболявания могат да се проявят със симптомите на нарушение на проходимостта на тънкото и дебелото черво, могат да се проявят като кръвотечения от храносмилателния тракт под формата на черни изпражнения или ярко червена кръв, примесена с тях. Понякога първа проява на заболяването са силно изразени болки в корема, гадене повръщане, спиране на отделянето на газове.
При наличието на тези оплаквания се налага да се извършат редица дейности: рентгеново изследване, ултразвукова диагностика, изследване на кръвна картина, чернодробни проби. Налага се извършването на някои манипулации с оглед облекчаване състоянието на пациента или с диагностична цел. Поставя се сонда в стомаха през носа, и/или извършване на клизми.

Полип.
Под названието полип се разбира доброкачествено образование, което изпъква от повърхността на лумена на кухинен орган. Има различни видове полипи. Когато броят на полипите е от 2 до 10 се говори за множествена полипоза, а когато полипите са пръснати по цялата лигавица на дебелото черво - за дифузна полипоза.
Дифузната фамилна полипоза е с най-висок риск от злокачествена трансформация – в 100% до 40 годишна възраст. При фамилии с генерализирана полипоза ендоскопията на дебелото черво е от изключително диагностично значение. Тъй като при децата на родители с това заболяване има 50% вероятност за развитието му, изследването се извършва в пубертета, защото до тази възраст не се развива карцином. За откриване на засегнатите членове на фамилии с генерализирана полипоза се препоръчват генетични изследвания. Лечението е само оперативно и се състои в отстраняване на поразения участък.
Полипите подлежат на ендоскопско отстраняване и проследяване. Хирургичното отстраняване на полипите се предприема само при случаи на неуспешни опити за ендоскопска полипектомия и във всички случаи на усложнени форми, като обемът на интревенцията зависи от находката.
При травматичните увреди на тънките и дебели черва, илеуси и перитонити лечението се извършва в  спешен порядък и видът на операцията зависи от характера на увредата. Травматичните увреди на тънките и дебели черва обичайно са свързани с рано развитие на перитонит, а когато са причинени от проникващо нараняване на коремната стена и са инфекциозни усложнения на раната.
Фистулите на червата представляват комуникация между лумена на червата и коремната стена, а също между тънко и тънко черво, между тънко и дебело черво, между дебело черво и пикочен мехур, между тънко черво и пикочен мехур, между влагалище и ректум, между влагалище и тънко черво, между влагалище и пикочен мехур. Оперативното лечение се изразява чрез отстраняване на фистулния ход и възстановяване на целостта на органите между които е бил фистулният ход.

Какво Ви предстои преди и след постъпване в хирургично отделение/клиника?
След прегледа на наличните изследвания хирургът може да назначи някои допълнителни. Той ще Ви запознае с възможностите на хирургичното лечение, каква операция е необходима, очаквания резултат, усложнения и изход, вероятна прогноза.
Провеждат се задължително предоперативни консултации с кардиолог и анестезиолог, а при необходимост - с друг специалист - алерголог (при данни за алергия), ендокринолог (напр. при захарен диабет) и др. Ако е необходима предоперативна подготовка, тя се провежда в дома или след постъпване в хирургично или специализирано отделение по преценка на хирурга, съгласувано с мнението на консултантите.
При изяснена и хистологично потвърдена чрез биопсия диагноза ще се проведат предоперативните консултации и подготовката за оперативното лечение.
Час преди операцията се поставя тънка сонда, преминаваща през едната Ви ноздра и достигаща до стомаха, която Ви предпазва от повръщане в периода след операцията до възстановяване на чревната перисталтика. Налага се поставянето на уретрален катетър, достигащ до пикочния мехур, което позволява урината безпрепятствено да се отделя по време на цялата хирургична намеса, без да се преразтяга мехурът.
При травматичните увреди на тънките и дебелите черва всички посочени по-горе изследвания и манипулации се извършват по спешност, а към оперативна интервенция се престъпва незабавно.
Целта на операцията е да се възстанови целостта на увреденото черво или да се отстрани тежко увреден сегмент от него, като се предотврати възможността за по-нататъшно изтичане на чревно съдържимо в коремната кухина. Последното може да наложи създаване на противоестествен анус.
Лекарят е задължен да Ви обясни характерът на операцията и защо е избрана процедурата, която е удобна или неудобна за Вас. Това се предопределя както от характера на заболяването, така и от Вашето общо състояние.