КП № 127 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

КП № 127 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Захарен диабет, неуточнен
Включва: диабет БДУ
Не включва: захарен диабет (при):
• инсулинозависим (E10.—)
• свързан с недоимъчно хранене (E12.—)
• неонатален (P70.2)
• неинсулинозависим (E11.—)
• бременност, раждане и послеродов период (O24.—)
глюкозурия:
• БДУ (R81)
• бъбречна (E74.8)
нарушен глюкозен толеранс
следхирургична хипоинсулинемия (E89.1)
E14.5 Захарен диабет, неуточнен с периферни съдови усложнения
Диабетна:
• гангрена
• периферна ангиопатия† (I79.2*)
• язва

Атеросклероза
Включва: артериолосклероза
артериосклероза
артериосклеротична съдова болест
атером
дегенерация:
• артериална
• артериоваскуларна
• съдова
деформиращ или облитериращ ендартериит
сенилен:
• артериит
• ендартериит
Не включва: мозъчна (I67.2)
коронарна (I25.1)
мезентериална (К55.1)
белодробна (I27.0)
I70.0 Атеросклероза на аортата
I70.2 Атеросклероза на артерии на крайниците
Атеросклеротична гангрена
(Медиална) склероза на Mönckeberg
I70.8 Атеросклероза на други артерии

Други болести на периферните съдове
Не включва: локални студови реакции (Т69.1)
измръзване (Т33—Т35)
окопна длан и окопно стъпало (Т69.0)
спазъм на мозъчна артерия (G45.9)
I73.1 Облитериращ тромбангиит [болест на Buerger]

Артериална емболия и тромбоза
Включва: инфаркт:
• емболичен
• тромботичен
оклузия:
• емболична
• тромботична
Не включва: емболия и тромбоза:
• базиларна (I63.0—I63.2, I65.1)
• каротидна (I63.0—I63.2, I65.2)
• мозъчна (I63.3—I63.5, I66.9)
• коронарна (I21—I25)
• мезентериална (К55.0)
• прецеребрална (I63.0—I63.2, I65.9)
• белодробна (I26.—)
• бъбречна (N28.0)
• на ретината (Н34.—)
• вертебрална (I63.0—I63.2, I65.0)
• усложняваща:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.2)
• бременност, раждане и послеродов период (О88.—)
I74.0 Емболия и тромбоза на абдоминалната аорта
Синдром на аортната бифуркация
Синдром на Leriche
I74.1 Емболия и тромбоза на други и неуточнени части на аортата
I74.2 Емболия и тромбоза на артерии на горните крайници
I74.3 Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници
I74.5 Емболия и тромбоза на илиачна артерия

Флебит и тромбофлебит
Включва: ендофлебит
възпаление на вените
перифлебит
гноен флебит
Не включва: флебит и тромбофлебит:
• усложняващи:
 • аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.7)
 • бременност, раждане и послеродов период (О22.—, О87.—)
• интракраниален и интраспинален, септичен или БДУ (G08)
• интракраниален, непиогенен (I67.6)
• интраспинален, непиогенен (G95.1)
• портален (портална вена) (К75.1)
постфлебитен синдром (I87.0)
мигриращ тромбофлебит (I82.1)
I80.2 Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници
Дълбока венозна тромбоза БДУ

Емболия и тромбоза на други вени
Не включва: венозна емболия и тромбоза:
• мозъчна (I63.6, I67.6)
• коронарна (I21—I25)
• интракраниална и интраспинална, септична или БДУ (G08)
• интракраниална, непиогенна (I67.6)
• интраспинална, непиогенна (G95.1)
• долни крайници (I80.—)
• мезентериална (К55.0)
• портална (I81)
• белодробна (I26.—)
• усложняваща:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.8)
• бременност, раждане и послеродов период (О22.—, О87.—)
I82.1 Мигриращ тромбофлебит
I82.2 Емболия и тромбоза на празна вена
I82.3 Емболия и тромбоза на бъбречна вена
I82.8 Емболия и тромбоза на други уточнени вени

Други увреждания на вените
I87.0 Постфлебитен синдром
I87.1 Притискане на вена
Стриктура на вена
Синдром на празна вена (долна)(горна)
Не включва: белодробна (I28.8)

Други некротизиращи васкулопатии
М31.4 Синдром на аортната дъга [Takayasu]

Усложнения, свързани със сърдечни и съдови протезни устройства, имплантати и трансплантати
Т82.8 Други усложнения, свързани със сърдечни и съдови протези, имплантати и трансплантати
Усложнение
Емболия
Фиброза        дължащи се на сърдечни и съдови
Хеморагия     протези, имплантати
Болка             и трансплантати
Стеноза
Тромбоза

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

АРТЕРИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: ангиография на артерии
артериална пункция за инжектиране на контрастния материал
радиография на артерии (чрез флуороскопия)
ретроградна артериография
Изключва:
артериогрофия с използване на:
- радиоизотопи и радионуклеиди - 92.01-92.19
- ултразвук - 88.71-88.79
флуоресцентна ангиография на око - 95.12
**88.42 АОРТОГРАФИЯ
артериография на аорта и аортна дъга
**88.44 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕТОРАКАЛНИ СЪДОВЕ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
артериография на коронарните артерии - 88.55-88.57
**88.47 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕКОРЕМНИ АРТЕРИИ
**88.48 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ФЕМОРАЛНАТА И ДРУГИ АРТЕРИИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
**88.49 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ МЕСТА
на супрааорталните съдове

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
**88.77 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ПЕРИФЕРНА СЪДОВА СИСТЕМА
ултразвуково скениране на тромбоза на дълбоки вени

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва:
биохимични;
хематологични;
хемокоагулационни изследвания

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.10 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
Изключва:
инфузия на drotrecogin alfa (активиран) – 00.11
* 99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
* 99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени две основни диагностични процедури и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове по МКБ-9КМ.
Забележка: При артериална съдова недостатъчност и хронична венозна недостатъчност клиничната пътека се счита за завършена само, ако е изпълнена от лекар със специалност съдова хирургия.
В случаите когато ЛЗБП не разполага със съдова клиника/отделение или съдов хирург, при пациенти с код на заболяване I80.2 и I82.1, клиничната пътека се счита за завършена само при извършена и документирана писмена консултация със съдов хирург до края на болничния престой и след назначена от него терапия.
ЛЗБП, което не разполага с ангиографска зала, може да отчита само случаи на остра венозна недостатъчност.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното: Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Съдова хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Съдова хирургия".
Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по съдова хирургия
или
Клиника/отделение по хирургия
2. Клинична лаборатория с II ниво на компетентност
3. Еходоплер - 1 бр.
4. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия

Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/съдова хирургия.

Забележка: В случаите, когато ЛЗБМП не разполага със съдова клиника/отделение или съдов хирург, при пациенти с код на диагноза I80.2 и I82.1, клиничната пътека се счита за завършена само при извършена и документирана писмена консултация със съдов хирург до края на болничния престой и след назначена от него терапия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/ Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- най-малко трима лекари, от които минимум двама с призната медицинска специалност по съдова хирургия или един с придобита специалност и един специализиращ; минимум двама с придобита квалификация за извършване на доплерова сонография
или
лекари със специалност по хирургия - само за лечение на остра венозна недостатъчност (с код на заболяване I80.2) и мигриращ тромбофлебит (с код на заболяване I82.1)

Забележка: За лекари със специалност „Съдова хирургия” не се изисква сертификат за доплерсонография.
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по съдова хирургия;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:
1. Консервативно лечение на пациенти с артериална съдова недостатъчност на крайниците, подлежащи на основно неоперативно лечение при:
• ХАН на горни крайници - ІІ - ІV ст. (редукция на систоличното налягане и индекс на исхемична умора < 0,5, до некрози и разязвявания).
• ХАНК - ІV ст. с некрози и разязвявания, ASBI < 0,5, хоспитализацията се извършва от 24 часа до 10 дни след консултация със съдов хирург според състоянието на пациента и необходимостта от болкоуспокояващи.
• ХАНК - ІІІ ст. при болни с постоянна болка, ASBI < 0,5, хоспитализацията се извършва от 24 часа до 10 дни след консултацията на съдов хирург според състоянието на пациента и необходимостта от постоянни болкоуспокояващи.
• ХАНК - ІІБ ст., клаудикацио под 100 м, ASBI < 0,5, хоспитализацията се извърша до 30 дни след консултацията на съдов хирург.
2. Консервативно лечение на пациенти с венозна недостатъчност на крайниците:
• остра венозна недостатъчност - ДВТ;
• усложнена ДВТ (проксимална, с висок ембологенен риск, флегмазия церулея, алба доленс); при пациенти с необходимост за фибринолиза или извършване на диагностична флебография, КТ или MРT, бременни или пациенти с висок хеморагичен риск;
• хронична венозна недостатъчност с клинични симптоми в ІV, V и VІ клиничен стадий: с постоянен оток на крайника, прекарана или активна в момента венозна улцерация.
3. Консервативно лечение на пациенти със:
• Хронична венозна недостатъчност с незадоволителен ефект от провежданото лечение в амбулаторни условия.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Медикаментозно лечение с вазоактивни препарати, антикоагуланти, антиагреганти, антибиотици, реологични средства - съгласно утвърдената медицинска практика.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се оформя на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването и извършените специализирани изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Извършва се след овладяване на симптоматиката, оптимизиране на терапията и уточняване на последващото лечение - хирургично или неоперативно.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Периферното съдово заболяване се изразява в нарушаване на нормалното преминаване на кръвния поток през артериалните съдове - артериите на долни и горни крайници (осигуряващи кислород на тъканите), в резултат на тяхното стесняване, запушване или ненормално разширение (аневризма).

Основните причини са атеросклерозата, захарната болест (диабет), болестта на Бюргер или предхождащи травми, при които се увреждат съдовите стени и се стига до стесняване, запушване или разширение на главните артериални съдове.
Основният признак на заболяването е болката при движение, или при напреднал стадий на болестта – болката в покой. Тя се дължи на недостиг на кислород в тъканите поради влошеното кръвоснабдяване и е сериозен признак за опасност от близки усложнения – незаздравяващи рани, повърхностни некрози или дълбоки гангрени, както и тежка инфекция.
Прогресирането на болката, гангрените и/или раните, неизбежно водят до възпаление в дълбоките тъкани на засегнатия крайник, с развитие на неовладяема инфекция. Тези усложнения често налагат ампутация на крайника и превръщат болния в инвалид.
Компетентният специалист, който трябва да реши хода на лечението, така че да се избегнат тези усложнения и ампутацията, е опитният съдов хирург. Той определя вида на лечението, необходимостта от постъпването в болница и определя времето за това. Преценява нуждата от снимка на артериалните съдове и от съдова операция или специфично медикаментозно лечение, в зависимост от болестните изменения.
Заболяването дълбока венозна тромбоза представлява запушване на дълбоките вени на крайниците, на таза, на празните вени (голяма гръдна и коремна вена) и/или на техните клонове. Заболяването се развива в три стадия: остър – първите 5-7 дни, подостър – до 30-ден, и хроничен – 6-12 месец.

Рисковите фактори за ДВТ са: травми (счупвания на кости и гипсова имобилизация), оперативни интервенции, продължително обездвижване, бременност, повишена съсирваемост на кръвта при някои заболявания, неоплазми и др.
Едно от най-тежките ранни усложнения е белодробната тромбоемболия – откъсване на парче от тромба, образувано във вената и попадането в белодробен съд. За предпазване от това животозастрашаващо усложнение е необходимо строго спазване на легловия режим в острия стадий, а при показания за заплашваща емболия – извършване на изследване с контраст (флебография), с цел разтопяване на тромба на мястото му посредством лекарство, или евентуално поставяне на филтър на пътя на тромба.
Късни усложнения при недостатъчно или закъсняло проведено лечение на хроничната венозна недостатъчност – посттромбозният синдром (до 90%), което може да се получи и при правилно проведено лечение, но в много по-малък процент (до 25-30%), поради увреждане на клапния апарат от фиброзиралия тромб.