КП № 128 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАГЛАНДИНОВИ /ПРОСТАЦИКЛИНОВИ ДЕРИВАТИ ПРИ СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

КП № 128 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАГЛАНДИНОВИ /ПРОСТАЦИКЛИНОВИ ДЕРИВАТИ ПРИ СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Захарен диабет, неуточнен
Включва: диабет БДУ
Не включва: захарен диабет (при):
• инсулинозависим (E10.—)
• свързан с недоимъчно хранене (E12.—)
• неонатален (P70.2)
• неинсулинозависим (E11.—)
• бременност, раждане и послеродов период (O24.—)
глюкозурия:
• БДУ (R81)
• бъбречна (E74.8)
нарушен глюкозен толеранс
следхирургична хипоинсулинемия (E89.1)
E14.5 Захарен диабет, неуточнен с периферни съдови усложнения
Диабетна:
• гангрена
• периферна ангиопатия† (I79.2*)
• язва

Атеросклероза
Включва: артериолосклероза
артериосклероза
артериосклеротична съдова болест
атером
дегенерация:
• артериална
• артериоваскуларна
• съдова
деформиращ или облитериращ ендартериит
сенилен:
• артериит
• ендартериит
Не включва: мозъчна (I67.2)
коронарна (I25.1)
мезентериална (К55.1)
белодробна (I27.0)
I70.0 Атеросклероза на аортата
I70.2 Атеросклероза на артерии на крайниците
Атеросклеротична гангрена
(Медиална) склероза на Mönckeberg
I70.8 Атеросклероза на други артерии

Други болести на периферните съдове
Не включва: локални студови реакции (Т69.1)
измръзване (Т33—Т35)
окопна длан и окопно стъпало (Т69.0)
спазъм на мозъчна артерия (G45.9)
I73.1 Облитериращ тромбангиит [болест на Buerger]

Артериална емболия и тромбоза
Включва: инфаркт:
• емболичен
• тромботичен
оклузия:
• емболична
• тромботична
Не включва: емболия и тромбоза:
• базиларна (I63.0—I63.2, I65.1)
• каротидна (I63.0—I63.2, I65.2)
• мозъчна (I63.3—I63.5, I66.9)
• коронарна (I21—I25)
• мезентериална (К55.0)
• прецеребрална (I63.0—I63.2, I65.9)
• белодробна (I26.—)
• бъбречна (N28.0)
• на ретината (Н34.—)
• вертебрална (I63.0—I63.2, I65.0)
• усложняваща:
• аборт, извънматочна или гроздовидна бременност (О00—О07, О08.2)
• бременност, раждане и послеродов период (О88.—)
I74.0 Емболия и тромбоза на абдоминалната аорта
Синдром на аортната бифуркация
Синдром на Leriche
I74.1 Емболия и тромбоза на други и неуточнени части на аортата
I74.2 Емболия и тромбоза на артерии на горните крайници
I74.3 Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници
I74.5 Емболия и тромбоза на илиачна артерия

Други некротизиращи васкулопатии
М31.4 Синдром на аортната дъга [Takayasu]

Усложнения, свързани със сърдечни и съдови протезни устройства, имплантати и трансплантати
Т82.8 Други усложнения, свързани със сърдечни и съдови протези, имплантати и трансплантати
Усложнение
Емболия
Фиброза       дължащи се на сърдечни и съдови
Хеморагия    протези, имплантати
Болка            и трансплантати
Стеноза
Тромбоза

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

АРТЕРИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: ангиография на артерии
артериална пункция за инжектиране на контрастния материал
радиография на артерии (чрез флуороскопия)
ретроградна артериография
Забележка: Четирицифрената класификация означава мястото на изследване, а не мястото на инжекция.
Изключва:
артериогрофия с използване на:
- радиоизотопи и радионуклеиди - 92.01-92.19
- ултразвук - 88.71-88.79
флуоресцентна ангиография на око - 95.12
**88.42 АОРТОГРАФИЯ
артериография на аорта и аортна дъга
**88.44 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕТОРАКАЛНИ СЪДОВЕ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
артериография на коронарните артерии - 88.55-88.57
**88.47 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕКОРЕМНИ АРТЕРИИ
**88.48 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ФЕМОРАЛНАТА И ДРУГИ АРТЕРИИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
**88.49 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ МЕСТА

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
**88.77 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ПЕРИФЕРНА СЪДОВА СИСТЕМА
ултразвуково скениране на тромбоза на дълбоки вени

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
* 99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
простагландинови и простациклинови деривати

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
НЗОК не заплаща в рамките на тази клинична пътека прилаганите простагландини/простациклини.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Съдова хирургия", осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Съдова хирургия".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/ Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по съдова хирургия
2. Клиника/отделениe по вътрешниболести или кардиология
или
Клиника/отделение по детска кардиология/детски болести
3. Клинична лабораторияс  II или III ниво на компетентност
4. Образна диагностика - рентгенов апарат заскопия и графия
5. Ангиограф - 1 бр.
6. Еходоплер - 1 бр.

В случаите, когато лечебното заведение за болнична помощ не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, определено с настоящия стандарт, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по съдова хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/ Апаратура и оборудване
1. КАТ и/или МРТ на територията на населеното място (като се осигури 24-часов достъп, включително в условия на спешност).
2. Вирусологична лаборатория
3. Патоморфологична лаборатория – на територията на населеното място
4. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- двама с придобита медицинска специалност по съдова хирургия;
- лекари със специалност по вътрешни болести;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Консервативно лечение с простагландинови /простациклинови деривати на пациенти със съдова недостатъчност при:
• ХАНК ІІІ степен - болни с постоянна болка, ABI < 0,5;
• ХАНК ІV степен с некрози и разязвявания, ABI < 0,5;
• ХАНК на горни крайници ІІІ – ІV степен (редукция на систоличното налягане и индекс на исхемична умора < 0,5 до некрози и разязвявания);
• ХАНК на горни крайници – ІІ – ІV степен (редукция на систоличното налягане и индекс на исхемична умора < 0,5 до некрози и разязвявания).

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Медикаментозно лечение с простагландинови или простациклинови деривати - съгласно утвърдените медицински стандарти(пълен курс на лечение е 28 дни).Минимален срок за отговор на лечението е 5 дни.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се оформя на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването, извършените специализирани изследвания и проведеното лечение.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Извършва се след овладяване на симптоматиката, оптимизиране на терапията и уточняване на последващото лечение - хирургично или неоперативно.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Периферно-съдовото заболяване се изразява в нарушение на нормалното преминаване на кръвния поток през артериалните съдове - артериите на долни и горни крайници (осигуряващи кислород на тъканите), в резултат на тяхното стесняване, запушване или ненормално разширение (аневризма).
Основни причини са атеросклерозата, захарната болест, болестта на Бюргер или предхождащи травми, при които се увреждат съдовите стени и се стигна до стесняване, запушване или разширение на главните артериални съдове.
Основният признак на заболяването е болката при движение, или при напреднал стадий на болестта - болката в покой. Тя се дължи на недостиг на кислород в тъканите, поради влошеното кръвоснабдяване и е сериозен признак за опасност от близки усложнения - незаздравяващи рани, повърхностни некрози или дълбоки гангрени, както и тежка инфекция.
Прогресирането на болката, гангрените и раните неизбежно водят до възпаление в дълбоките тъкани на засегнатия крайник, с развитие на неовладяема инфекция. Тези усложнения често налагат ампутация на крайника и превръщат болния в инвалид.
Компетентния специалист, който трябва да реши хода на лечението така, че да се избегнат тези усложнения и ампутацията, е опитния съдов хирург. Той определя вида на лечението, необходимостта от постъпване в болница и определя времето за това. Преценява нуждата от снимка на артериалните съдове и от съдова операция или специфично медикаментозно лечение, в зависимост от болестните изменения.
Оперативното лечение на съдовите заболявания не винаги е възможно, а в редица случаи се приема като крайна мярка. Неговата алтернатива е консервативното лечение, което се провежда с комбинация от няколко медикамента. Установено е добро повлияване на симптомите от прилагането на простагландинови/простациклинови препарати. Те са вещества, които нормално се отделят в организма и имат свойството да защитават повърхността на кръвоносните съдове от неблагоприятните фактори, разрушаващи артериите.
Простагландините/простациклините се прилагат интравенозно, при необходимост интраартериално, най-добре чрез специален уред, наречен перфузор, позволяващ на медикамента да се въвежда постоянно. Обичайната доза в зависимост от вида медикамент е от 1 до 3 ампули на ден, приложими съответно за 2 до 6 часа, като целият курс на лечение е 4 седмици. Подобрение на симптомите се очаква в първите 10 дни на лечението; ако не се установи такова, то се преустановява.
Важно е да се знаят нежеланите действия на тези препарати, като: зачервяване на лицето, главоболие, гадене, поява на мускулни болки, промени в кръвното налягане, нарушение на сърдечния ритъм или алергични реакции. Обикновено при слаба до умерена проява на подобни оплаквания, дозата на препарата се намалява. При тежки нежелани реакции, лечението следва да се прекрати. Простагландиновите/простациклинови препарати не се прилагат в случаите на бременност, кърмене, свръхчувствителност към медикамента, мозъчни кръвоизливи и тежки сърдечни заболявания.