Начало Справочник Нормативни актове НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА ПРАВИЛНИК за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса

НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА ПРАВИЛНИК за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса

Правилници, инструкции и заповеди

НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА

ПРАВИЛНИК

за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса

Раздел I

Общи положения

Чл. 1. Правилникът урежда устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), реда за поддържане и разпространяване на информация по смисъла на чл. 64, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО),

реда за извършване на експертизата по чл. 78 ЗЗО, организацията на работа на Надзорния съвет (НС) на НЗОК и реда за сключване на договор за управление с директора на НЗОК.

Чл. 2. Националната здравноосигурителна каса е юридическо лице със седалище в София и с предмет на дейност: осъществяване на задължително здравно осигуряване на територията на Република България.

Чл. 3. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства за задължително здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.

Чл. 4. Националната здравноосигурителна каса осъществява дейността си в съответствие със ЗЗО, действащото законодателство и правилника.

Раздел II

Устройство на НЗОК

Чл. 5.(1) Националната здравноосигурителна каса се състои от централно управление (ЦУ),районни здравноосигурителни каси (РЗОК) и поделения на районните здравноосигурителни каси. Седалищата на РЗОК се определят съгласно списък, приет от Министерския съвет, а седалищата на техните поделения се определят със заповед на директора на НЗОК.

(2) Органи на управление на НЗОК са:

1. Надзорният съвет;

2. директорът на НЗОК.

(3) За осъществяване дейността на ЦУ на НЗОК се създава администрация, чиито структура и обща численост се утвърждават от НС по предложение на директора на НЗОК.

(4)  За  осъществяване  дейността  на  всяка РЗОК се създава администрация, чиято численост се определя от директора на НЗОК.

Чл. 6. Надзорният съвет на НЗОК се състои от 9 членове и има следните правомощия:

1. определя организацията на работата си чрез правилника;

2. определя реда и сключва договор за управление с директора на НЗОК;

3. приема правилника за устройството и дейността на НЗОК по предложение на директора;

4. определя дейността на заместник-директорите на НЗОК в съответствие с правилника;

5.  определя  изискванията  за  заемане  на длъжността и приема правилата за провеждане на конкурси за директори на РЗОК;

6. участва в изготвянето и приемането на Националния рамков договор (НРД);

7. одобрява проекта на закон за годишния бюджет  на  НЗОК  след  становището  на  министъра на здравеопазването по чл. 19, ал. 7, т. 3 ЗЗО;

8. одобрява годишния финансов отчет, годишния отчет за изпълнението на бюджета на

НЗОК и годишния отчет за дейността на НЗОК;

9. взема решения за използване на средства от резерва на НЗОК;

10. взема решения за вътрешно преразпределяне на средства за административни разходи и на средства за разходи за придобиване на дълготрайни активи в рамките на утвърдения бюджет на НЗОК;

11. взема решения за сключване на сделки при  процедури  по  възлагане  на  обществени поръчки над определения от правилника размер;

12. взема решения по предложение на директора на НЗОК за придобиване на недвижими имоти;

13. по предложение на директора на НЗОК взема решения за сключване на договори за

заем и тяхното обезпечаване;

14.  осъществява  правомощията  относно промени  в  цените  на  медицинската  помощ,утвърждаване на реда за прилагане на определяне на броя на дейностите и за определяне на  стойностите  на  бюджетите  на  лечебните заведения по смисъла на закона за бюджета на НЗОК, както и относно издаването на другите актове,  предвидени  в  закона  за  бюджета  на НЗОК за съответната година;

15. изготвя предложение за проект на наредба за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели и го внася на министъра на здравеопазването;

16. утвърждава по предложение на директора на НЗОК девет представители на НЗОК

за водене на преговори с Българския фармацевтичен съюз за определяне на условията и

реда за сключване на индивидуални договори за  заплащане  на  лекарствени  продукти  по чл.  262, ал.  4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина между директора на РЗОК и притежателите на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти;

17.  определя  в  съответствие  с  наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО медицинските изделия и

диетичните  храни  за  специални  медицински цели,  които  изпълнителите  на  медицинска помощ  могат  да  изписват  на  задължително осигурените  лица  за  напълно  или  частично заплащане от НЗОК;

18. утвърждава по предложение на директора на НЗОК представител на НЗОК в състава

на Консултативния съвет към министъра на финансите по чл. 55б, ал. 1 ЗЗО и внася предложение до министъра на финансите;

19. определя заместник-директор на НЗОК,който временно да изпълнява длъжността директор на НЗОК в случаите по чл. 19, ал. 4 ЗЗО;

20.  осъществява  методологично  и  управленско съдействие на директора на НЗОК за

постигане на предвидените в закона цели и правомощия в дейността на НЗОК;

21. осигурява в рамките на правомощията си по действащото законодателство изпълнението на закона за бюджета на НЗОК за съответната година;

22. осъществява контрол върху оперативната дейност на директора по изпълнението на

бюджета, на НРД и по дейността на НЗОК;

23. издава предвидените в действащото законодателство подзаконови нормативни и други административни  актове,  свързани  с  дейността  на НЗОК, по предложение на директора на НЗОК;

24. издава актове по прилагане на НРД по предложение на директора на НЗОК;

25. издава актове по приложение и по тълкуване на издадени от НЗОК актове;

26.  командирова  директора  на  НЗОК  в чужбина чрез председателя на НС;

27. осъществява други правомощия, предвидени в действащото законодателство.

Чл. 7. Надзорният съвет провежда редовни заседания най-малко веднъж месечно.

Чл. 8. (1) За редовно проведено се счита заседание  на  НС,  на  което  присъстват  най-

малко 6 от членовете му.

(2) Решенията се вземат с не по-малко от 5 гласа „за“.

(3) Решенията по чл. 6, т. 3, 6 и 22 се вземат с обикновено мнозинство от присъстващите на заседанието членове.

(4)  Решенията  на  НС  се  вземат  с  явно гласуване.

Чл. 9. (1) Датата, часът и мястото на провеждане на заседанията на НС се определят от

председателя му, за което членовете на Надзорния съвет се уведомяват писмено с покана.

Поканата за заседанието и материалите към нея се изпращат чрез писмено съобщение, по електронна поща или по факс най-малко 3 дни преди датата на провеждане на заседанието. Дневният ред задължително включва въпроси от предходно заседание, които не са разгледани, освен ако е отпаднала необходимостта за това. Директорът на НЗОК може да предлага на председателя на НС включване на въпроси в дневния ред.

(2) Заседанията на НС се ръководят от председателя му. При отсъствие на председателя на НС той изрично упълномощава член на НС за свой заместник. При липса на упълномощаване членовете на НС избират помежду си председател за съответното заседание.

Чл.  10.  (1)  Дневният  ред  на  заседанието на НС може да бъде изменен, ако присъстват всички членове на НС.

(2) Членовете на НС могат да представят писмено становище при невъзможност за участие в заседания на НС.

(3) Проекти на решения на НС могат да се внасят преди заседанието с докладна записка на вносителя относно необходимостта от вземане на решение и със становище на съответното звено на ЦУ на НЗОК, чиито функции са свързани с предмета на решението.

Чл. 11. (1) В заседанията на НС участва директорът на НЗОК без право на глас.

(2) По решение на НС на неговите заседания могат да присъстват и други лица извън

състава му без право на глас.

Чл. 12. (1) За заседанията на НС се водят протоколи и аудиозаписи. Всеки протокол съдържа дата и място на провеждане, час на откриване на заседанието, дневен ред, решенията, които са взети с поименното указване на начина на гласуване на всеки един от участващите, изразено особено мнение, предложени писмени становища и час на закриване на заседанието.

(2) Протоколите от заседания се подписват от председателя и присъствалите членове на

НС и от изготвилия го. В 7-дневен срок от провеждане на заседанието преписи от протокола се предоставят на членовете на НС и на директора на НЗОК.

(3)  Протоколите  и  материалите  от  всяко заседание  се  съхраняват  в  архива  в  ЦУ  на НЗОК. За целта се създава протоколен регистър,който съдържа номер и дата на протокола и взетите решения.

(4) Надзорният съвет определя лицата, които водят протоколите от заседанията и извършват дейностите, свързани с техническото осигуряване на дейността на НС.

Чл. 13. (1) Извънредно заседание на НС може да бъде свикано по искане на:

1. председателя на НС;

2. най-малко от трима от членовете му;

3. директора на НЗОК;

4. министъра на здравеопазването.

(2) В случаите по ал. 1, т. 2, 3 и 4 извънредното заседание се свиква от съответните лица с предложен от тях дневен ред, като поканата се изпраща от директора на НЗОК. Поканата за извънредно заседание се изпраща чрез писмено съобщение, по електронна поща или по факс най-малко  24  часа  преди  началото  на  заседанието.

Чл. 14. (1) Председателят и членовете на НС се командироват от директора на НЗОК.

(2) Членовете на НС имат право на командировъчни пари за сметка на бюджета на НЗОК.

Чл. 15. (1) Разходите по дейността на НС са за сметка на бюджета на НЗОК.

(2) Административното, правното, техническото и финансовото обслужване на дейността на НС се осигуряват от директора на НЗОК чрез администрацията на ЦУ на НЗОК.

Чл. 16. (1) Директорът на НЗОК:

1. представлява НЗОК в страната и в чужбина и действа като първостепенен разпоредител със средствата на НЗОК;

2. свиква първото заседание, при необходимост предлага свикване на извънредни заседания и участва в заседанията на НС на НЗОК без право на глас съгласно чл. 16, ал. 4 ЗЗО;

3. изготвя и внася в НС проект на правилник за устройството и дейността на НЗОК, както и изменения и допълнения в него и след неговото приемане го обнародва в „Държавен вестник“;

4. организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие с действащото

законодателство, правилника за устройството и дейността на НЗОК и решенията на НС;

5. упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване съгласно чл. 72 ЗЗО;

6. обявява и провежда конкурси за директори на РЗОК в съответствие с изискванията и

правилата по чл. 15, ал. 1, т. 11 ЗЗО, сключва,изменя и прекратява трудовите договори със заместник-директорите на НЗОК, директорите на РЗОК и с работещите в ЦУ на НЗОК;

7.  предлага  на  НС  за  утвърждаване  устройството и общата численост на администрацията на ЦУ на НЗОК и средната брутна работна заплата на служителите в НЗОК; определя устройството и  общата  численост  на  администрацията  на РЗОК и длъжностните характеристики на служителите от администрацията на ЦУ на НЗОК

и на РЗОК в съответствие с техните основни функции и задачи и извършва промени в рамките на утвърдената структура и обща численост;

8.  утвърждава  правилник  за  вътрешния трудов  ред,  вътрешни  правила  за  работната заплата, вътрешни правила за здравословни и безопасни условия на труд, вътрешни правила за ползване на представително работно облекло на служителите на НЗОК; определя размерите,условията и реда за стимулиране на служителите на НЗОК в съответствие с чл. 108, ал. 3 ЗЗО,както и други вътрешноадминистративни актове;

9. изготвя проект на закон за годишния бюджет на НЗОК и го изпраща за становище на

министъра на здравеопазването, внася проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК заедно със становището на министъра на здравеопазването за разглеждане и одобряване от НС, след което внася одобрения от НС проект на закон за годишния бюджет на НЗОК чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет;

10. изготвя годишен финансов отчет, годишен отчет за изпълнението на бюджета на НЗОК и годишен отчет за дейността на НЗОК и ги внася в НС за разглеждане и одобряване, след което внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет одобрените от НС годишен отчет за изпълнението на бюджета на НЗОК и годишен отчет за дейността на НЗОК;

11. внася становища и предложения пред НС относно необходимостта от приемане на

актове, свързани с дейността на НЗОК;

12. предлага на НС решение за използване на средства от резерва на НЗОК;

13. сключва сделки, които имат стойност,по-ниска от предвидената в чл. 14 от Закона

за обществените поръчки при спазване на процедурите за възлагане на обществени поръчки по действащото законодателство;

14. предлага на НС възлагането на обществени поръчки, чийто размер е над определения в т. 13;

15. внася предложение в НС за сключване на договори за заем и за тяхното обезпечава-

не и за придобиване на недвижими имоти за нуждите на НЗОК и РЗОК;

16. определя членовете на комисията към ЦУ на НЗОК за извършване на експертизите

по чл. 78 ЗЗО;

17. утвърждава образци на документи и на договори, свързани с осъществяване на задължителното здравно осигуряване и за изпълнение на възложените на НЗОК дейности, издава самостоятелно или съвместно с други лица указания,инструкции и други актове по прилагането и тълкуването на НРД; издава съвместно с изпълнителния директор на Националната агенция за приходите инструкцията по чл. 69 ЗЗО;

18.  публикува  на  интернет  страницата  на НЗОК или по друг подходящ начин издадените от НЗОК подзаконови нормативни и други административни актове и актовете по прилагане и тълкуване на НРД;

19.  управлява  дейността  на  НЗОК,  като отговаря за:

а) определянето на целите на НЗОК, разработването и прилагането на стратегически

планове, планове за действие и програми за достигане на поставените цели в съответствие с решенията на НС на НЗОК;

б) планирането, управлението и отчитането на средства от бюджета на НЗОК, спазването на принципите за добро финансово управление и прозрачност на средства на НЗОК, както и за законосъобразното им управление и разходване;

осигуряването на пълно, вярно, точно и своевременно осчетоводяване и документирането на всички операции и действия и осигуряването на проследимост на процесите в НЗОК;

в) ефективното управление на персонала и поддържането нивото на компетентността му;

г) съхранението и опазването на активите и информацията от погиване, кражба, непозволен достъп и злоупотреба;

д)  наблюдението  и  актуализирането  на системите  за  финансово  управление  и  кон-

трол, отчетност, докладване и мониторинг за състоянието им и предприемането на мерки за подобряването им в изпълнение на препоръки от вътрешния одит и други проверки;

е) въвеждането и прилагането на антикорупционни процедури в НЗОК;

20. изгражда и прилага информационни и комуникационни системи, които да позволяват идентифициране, събиране и разпространяване в подходяща форма и срокове на надеждна и достоверна  информация  и  ефективна  комуникация, която да протича по хоризонтала и вертикала до всички йерархични нива на НЗОК;

21. утвърждава харта на правата на здравноосигурените лица;

22.  утвърждава  етични  норми  за  поведение на служителите на НЗОК и спазване на

законодателството относно предотвратяване и разкриване на конфликта на интересите;

23. изготвя и внася пред съответните органи на изпълнителната и законодателната власт становища относно проекти на нормативни актове;

24. издава и обявява за невалидни европейски здравноосигурителни  карти  и  упълномощава длъжностни лица за изпълнение на тези правомощия;

25. определя представителите на НЗОК в комисията по цените на лекарствените продукти и в комисията по Позитивния лекарствен списък и ги внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет;

26. осъществява и други правомощия, определени  в  действащото  законодателство,  в

правилника и в решенията на НС на НЗОК.

(2) Директорът на НЗОК може да възлага част  от  правомощията  си  на  заместник-директорите на НЗОК в случаите, когато това е допустимо от закона.

(3) При отсъствие директорът на НЗОК определя с изрична заповед заместник-директор

на НЗОК, който да осъществява функциите на директор на НЗОК.

Чл. 17. (1) Редът за сключване на договор за управление с директора на НЗОК се определя с правилника.

(2) Председателят на НС на НЗОК сключва договор за управление с избрания от Народното събрание директор, съответно – със заместник-директор в случаите на временно изпълняване на длъжността директор при предсрочно прекратяване на мандата на директора.

(3) Договорът се сключва в срок от 15 дни от обнародване на решението на Народното

събрание  за  избор  на  директор  на  НЗОК  в „Държавен вестник“, съответно до 10 дни от датата на прекратяване на мандата на директора.

(4) Избраният директор на НЗОК представя на председателя на НС:

1. декларация за обстоятелствата по чл. 21 ЗЗО;

2. декларации по чл. 12, т. 1 и 2 от Закона за предотвратяване и разкриване на конфликт

на интереси;

3. доказателства за непрекъснати осигурителни права;

4. свидетелство за съдимост.

(5) Договорът се сключва след решение на НС за одобряване на условията на договора.

(6) Договорът е със срок от пет години, а в случаите на временно изпълнение на длъжността от заместник-директор на НЗОК със срок до вземане на решение от Народното събрание за избор на нов директор. При липса на избор на нов директор от страна на Народното събрание до изтичане на петгодишния мандат на директора на НЗОК договорът се продължава до избора на нов директор.

Чл. 18. (1) Националната здравноосигурителна  каса  има  трима  заместник-директори,

които подпомагат директора.

(2) Заместник-директорът по медицинските  дейности  и  контрола  изпълнява  следните

функции:

1. координиране дейностите на служителите от НЗОК при разработването на НРД, на

клиничните консултативни комисии към РЗОК, дейността на работните групи с републикански консултанти, научни дружества, представители на съсловни организации и Министерството на здравеопазването;

2. координиране на дейността на служителите от НЗОК по отношение на провежданите

дейности  по  контрол  на  изпълнителите  на медицинска и дентална помощ; разработване на критерии и методики за проверка и осъществяване на контролната дейност;

3. контролиране изготвянето на отчети във връзка с контролната дейност на НЗОК и оповестяването на информацията за контролната дейност;

4. контролиране извършването на проверки по жалби на здравноосигурени лица и договорни партньори;

5. подпомагане работата на директора при изготвяне на проектобюджета и отчета за бюджета на НЗОК с резултатите от контролната дейност.

(3) Заместник-директорът по информационните технологии изпълнява следните функции:

1. контролиране на дейността по надграждане и поддържане на информационното оси-

гуряване на НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;

2. контролиране изграждането и поддържането на всички регистри, предвидени в закона;

3. организиране дейността по сигурността на информационната система и защита на данните;

4. осъществяване на контакти с външни организации (Националната агенция за приходите, Националния  осигурителен  институт,  Главна дирекция „Гражданска регистрация и административно обслужване“ (ГРАО), Агенцията по вписванията и др.), свързани с поддържането на информационната система;

5. подпомагане работата на директора при изготвяне на проектобюджета и отчета за бюджета на НЗОК в частта на инвестиционната политика на НЗОК.

(4)  Заместник-директорът  по  лекарствата изпълнява следните функции:

1. координиране дейността на служителите от НЗОК при договаряне на условията и реда за  сключване  на  индивидуални  договори  за заплащане на лекарствени продукти по смисъла на закона;

2. контролиране дейността на НЗОК по отпускането на лекарствени продукти за домашно лечение,  медицинските  изделия  и  диетични храни за специални медицински цели, които са напълно или частично платени от бюджета на НЗОК;

3. организиране на контролната дейност по отношение на вида, количеството и целесъобразността на предписаните лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предназначени за домашно лечение, които НЗОК напълно или частично заплаща;

4.  координиране  дейността  на  комисиите по чл. 78 ЗЗО;

5. подпомагане работата на директора при изготвяне на проектобюджета и отчета на НЗОК във връзка с лекарствените проекти.

(5)  Директорът  може  да  възлага  и  други функции на заместник-директорите извън посочените в ал. 2, 3 и 4.

Чл.  19.  (1)  Централното  управление  на НЗОК осъществява дейността си чрез дирекции и отдели, като част от отделите са структурно обособени в рамките на дирекциите. В дирекциите могат да се създават отдели и сектори.

(2) Централното управление на НЗОК се състои от следните дирекции:

1. дирекция „Вътрешен одит“;

2. дирекция „Административно обслужване“;

3.  дирекция  „Договаряне,  методология  и

контрол на болничната медицинска помощ“;

4. дирекция „Договаряне, методология и контрол в извънболничната медицинска помощ“;

5. дирекция „Лекарствени дейности и медицински изделия“;

6.  дирекция  „Бюджет  и  финансови  параметри“;

7. дирекция „Европейски въпроси и международно сътрудничество“;

8.  дирекция  „Информационни  технологии и дейности“.

(3) Централното управление на НЗОК се състои  от  следните  отдели,  които  са  само-

стоятелни и не са в структурата на отделните дирекции:

1. отдел „Правен“;

2.  отдел  „Счетоводство  и  труд  и  работна заплата (ТРЗ)“;

3. отдел „Пресцентър“;

4. отдел „Развитие на човешките ресурси“;

5. отдел „Анализи и прилагане на нови методи за договаряне и заплащане на изпълнителите на медицинска помощ“.

(4) На пряко подчинение на директора на НЗОК са:

1.  дирекция  „Бюджет  и  финансови  параметри“;

2. дирекция „Вътрешен одит“;

3. отдел „Счетоводство и ТРЗ“;

4. отдел „Правен“;

5. отдел „Пресцентър“;

6. отдел „Развитие на човешките ресурси“;

7. отдел „Анализи и прилагане на нови методи за договаряне и заплащане на изпълнителите на медицинска помощ“.

(5) Общата численост на администрацията на ЦУ на НЗОК е 327 души.

Чл. 20. (1) Дирекция „Договаряне, методология и контрол на болничната медицинска

помощ“ се състои от:

1.  отдел  „Договаряне,  методология  и  медицински контрол на болничната медицинска помощ“;

2. отдел „Финансов контрол на болничната медицинска помощ“.

(2) Дирекция „Договаряне, методология и контрол  на  болничната  медицинска  помощ“ е на подчинение на заместник-директора по медицинските дейности и контрола.

Чл. 21. (1) Дирекция „Договаряне, методология и контрол в извънболничната медицинска помощ“ се състои от:

1. отдел „Договаряне, методология и медицински контрол на извънболничната медицинска помощ“;

2. отдел „Финансов контрол в извънболничната медицинска помощ“;

3. отдел „Договаряне, методология и контрол на денталната помощ“.

(2) Дирекция „Договаряне, методология и контрол в извънболничната медицинска помощ“ е на подчинение на заместник-директора по медицинските дейности и контрола.

Чл. 22. (1) Дирекция „Лекарствени дейности и медицински изделия“ се състои от:

1. отдел „Потребление на лекарствени продукти и договорни партньори“;

2. отдел „Лекарствена и медицинска експертиза“;

3.  отдел  „Контрол  на  лекарствените  продукти и търговците на дребно на лекарствени продукти“;

4. отдел „Медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели“.

(2)  Дирекция  „Лекарствени  дейности  и медицински изделия“ е на подчинение на за-

местник-директора по лекарствените продукти, медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели.

Чл. 23. (1) Дирекция „Бюджет и финансови параметри“ се състои от:

1. отдел „Здравноосигурителни плащания“;

2. отдел „Административни разходи, капиталови разходи и управление на собствеността“.

(2) Дирекция „Бюджет и финансови параметри“ е на пряко подчинение на директора

на НЗОК.

Чл. 24. (1) Дирекция „Вътрешен одит“ се състои от:

1. отдел „Методология на вътрешния одит“;

2. отдел „Одит на РЗОК“.

(2) Дирекция „Вътрешен одит“ е на пряко подчинение на директора на НЗОК.

Чл. 25. (1) Дирекция „Европейски въпроси и международно сътрудничество“ се състои от:

1. отдел „Европейски въпроси“;

2.  отдел  „Протокол  и  международно  сътрудничество“.

(2) Дирекция „Европейски въпроси и международно сътрудничество“ е на подчинение на главния секретар.

Чл.  26.  (1)  Дирекция  „Административно обслужване“ се състои от:

1. отдел „Обща канцелария и административно обслужване“;

2. отдел „Обществени поръчки“.

(2) Дирекция „Административно обслужване“ е на подчинение на главния секретар.

Чл. 27. (1) Дирекция „Информационни технологии и дейности“ се състои от:

1. отдел „Информационно осигуряване на лекарствопотреблението, лаборатории, регулативни стандарти“;

2. отдел „Информационно осигуряване на изпълнители на ИМП, ИДП и БМП, нацио-

нални регистри“;

3. отдел „Системно осигуряване“;

4. отдел „Информация и връзки с обществеността“.

(2) Дирекция „Информационни технологии и дейности“ е на подчинение на заместник-

директора по информационните технологии.

Чл. 28. (1) Главният секретар:

1. ръководи административната дейност на ЦУ на НЗОК, като координира и контролира административните звена за точното спазване на нормативните актове и на законните разпореждания на директора на НЗОК;

2. отговаря за планирането и отчетността при изпълнение на ежегодните цели на адми-

нистрацията на ЦУ на НЗОК.

(2) Главният секретар е на пряко подчинение на директора на НЗОК.

Чл. 29. (1) Финансовият контрольор:

1. отговаря за въвеждането и поддържането на системата за управление на качеството в

НЗОК;

2. следи за спазването от страна на служителите и структурите на НЗОК на системата

за управление на качеството;

3. осигурява съответствието на внедрената система за управление на качеството със стандартите при периодичните одити от страна на проверяващата институция.

(2)  Финансовият  контрольор  е  на  пряко подчинение на директора на НЗОК.

Чл. 30. (1) Съветникът подпомага директора относно  административно-организационната дейност, работата с външни институции и дейностите, свързани с провеждане на обществени поръчки.

(2) Съветникът е на пряко подчинение на директора и осъществява своите задължения

въз основа на трудов договор.

Раздел III

Основни дейности

Чл. 31. Националната здравноосигурителна каса осъществява следните основни дейности:

1.  осъществява  задължителното  здравно осигуряване;

2.  изгражда  и  развива  административна структура за осъществяване на дейностите по

задължителното здравно осигуряване;

3. заедно с представителите на съсловните организации на лекарите и денталните лекари участва в преговорите и подписването на национални рамкови договори;

4. гарантира на здравноосигурените лица:

а) видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО;

б) достъпност и равнопоставеност при получаването на медицинска помощ;

в) пълно или частично заплащане на лекарствените  продукти  съгласно  действащото

законодателство;

5. прави анализи и предложения за вида и обема медицинска помощ по видове медицински дейности;

6. разпределя паричните средства на НЗОК към районните здравноосигурителни каси за провеждането  на  задължителното  здравно осигуряване;

7. изготвя оценка на приходите и разходите на НЗОК по задължителното здравно осигуряване;

8. разработва проект на годишен бюджет на НЗОК и отчет за изпълнението му;

9. сключва договори за отпускане на здравноосигурените лица на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 4, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели;

10. изгражда, развива и управлява национална информационна система за нуждите на

задължителното здравно осигуряване;

11. осъществява политика за подбор, обучение и развитие на човешките ресурси;

12. осъществява международна дейност на основата на двустранно и многостранно сътрудничество и администрира проекти, по които НЗОК е страна;

13. осъществява връзки с обществеността;

14. системно информира осигурените лица за мерките по опазване и укрепване на здра-

вето им;

15. осъществява контрол по задължителното здравно осигуряване в съответствие със закона;

16. издава документи, необходими за упражняване на здравноосигурителни права съгласно правилата  за  координация  на  системите  за социална сигурност.

Чл. 32. (1) На служителите в НЗОК ежегодно се изплащат суми за облекло.

(2) Сумите по ал. 1 се начисляват и разходват по ред, определен с вътрешните правила за ползване на представително работно облекло от служителите на НЗОК.

Раздел IV

Функции на ЦУ на НЗОК

Чл. 33. Централното управление на НЗОК:

1. осъществява ръководство върху дейността на длъжностните лица от РЗОК;

2. осъществява информационно осигуряване чрез  националната  информационна  система на НЗОК, поддържа регистрите и архива на НЗОК, обработва и анализира необходимата информация  за  осъществяване  на  дейността си, изготвя прогнози за финансовата и медицинската дейност;

3. разработва технологии за анализи и остойностяване на здравни дейности и цени на

медицинските услуги, модели за заплащане на изпълнителите на медицинска помощ, анализира, прогнозира и планира здравноосигурителната дейност и резултати;

4. изготвя разчети за приходите и разходите на НЗОК, проект на бюджета на НЗОК, променя, съгласува и утвърждава бюджетите на РЗОК по ред, определен от директора на НЗОК,включително управлява резерва и контролира инвестиционните разходи на НЗОК и РЗОК;

5.  извършва  проверки  по  законосъобразността на извършените разходи и приходите

на НЗОК и РЗОК, включително по жалби на осигурени  лица  и  работодатели,  контролира изпълнителите на медицинска помощ по изпълнение на сключените договори с РЗОК;

6. анализира, прогнозира и планира потребността от кадри за администрацията на ЦУ на НЗОК и за РЗОК, поддържа документацията за  персонала,  разработва  функционални  и длъжностни характеристики;

7. събира и анализира информация относно обучението на персонала, изгражда и поддържа система  за  повишаване  на  професионалната квалификация;

8. планира, подготвя, администрира и координира проекти за международно сътрудни-

чество на двустранна и многостранна основа,в които НЗОК е страна, работи по проблемите на европейската интеграция, проучването на общественото мнение, връзката с осигурените лица по въпроси, свързани със задължителното здравно осигуряване;

9.  участва  в  подготовката  на  проекти  на закони  и  подзаконови  нормативни  актове,

изготвя проекти на договори, страна по които е НЗОК, осъществява методично ръководство при сключване на договори от РЗОК, обобщава и анализира извършените процесуални действия на НЗОК пред съдилищата и другите юрисдикции;

10. изпълнява изискванията в действащото законодателство относно съхранението, отчитането  и  контролирането  на  дълготрайните материални активи, строителството и ремонта на недвижимата собственост;

11. осъществява методическо ръководство и контрол върху организацията на счетоводната дейност относно съхранението, отчитането и контролирането на дълготрайните материални активи, строителството и ремонта на недвижимата собственост от страна на РЗОК;

12. събира, систематизира, планира и организира информация относно международни

и вътрешни прояви, свързани с дейността на НЗОК,  осъществява  необходимата  за  целта протоколна дейност, включително поддържане на връзка и обмен на информация с държавния протокол на Република България и протоколните звена на другите ведомства, дипломатически представителства  и  представителствата  на международните  организации,  акредитирани в България;

13. гарантира сигурността на дейностите на НЗОК, изготвя военновременни и мобилизационни планове и разчети и осигурява транспортното обслужване и комуникациите на НЗОК;

14.  оказва  методическа  помощ  на  РЗОК,координира и контролира работата им.

Чл.  34.  В  НЗОК  се  изгражда  система  за финансово управление и контрол, осигуряваща добро финансово управление и прозрачност.

Чл. 35. (1) Националната здравноосигурителна каса поддържа информация по чл. 64,

ал. 2  ЗЗО  за  изпълнителите  на  медицинска помощ и търговци на дребно на лекарствени продукти, сключили договор с РЗОК в съответния регион.

(2) Информацията по ал. 1 се поддържа на интернет страниците на РЗОК, като се акту-

ализира на всеки два месеца.

(3) Информацията по ал. 1 се разпространява и на хартиен носител до един месец след

изтичане на срока по НРД за сключване на нови договори, като се обявява на видно място в сградите на РЗОК и се предоставя на здравноосигурените лица за справка в поделенията на РЗОК и от общопрактикуващите лекари.

Раздел V

Устройство на РЗОК

Чл. 36. (1) Районната здравноосигурителна каса е структура на НЗОК със седалище областния център на съответната област и с предмет на дейност: осъществяване на задължителното здравно  осигуряване  с  териториален  обхват съгласно приложението към чл. 6, ал. 2 ЗЗО.

(2).  Районната  здравноосигурителна  каса  включва в структурата си поделения със седалища по общини, определени със заповед на директора на НЗОК.

(3) Организационно-управленските структури на РЗОК се определят според числеността на администрацията им и се подразделят в три групи съгласно приложение № 1 към правилника.

(4) В структурата на общата и специализираната администрация на РЗОК могат да се

създават дирекции. В дирекциите могат да се създават отдели и сектори, като числеността на отдел е най-малко петима души, а на сектор – най-малко трима. За обособяването на сектори в отделите е необходимо секторите да са най-малко два.

(5) Общата численост на администрацията на РЗОК е 1987 души.

Чл. 37. (1) Районната здравноосигурителна каса осъществява дейността си в съответствие с действащата в страната нормативна уредба,решенията на НС и директора на НЗОК.

(2)  Районната  здравноосигурителна  каса е второстепенен разпоредител с бюджетните

средства на НЗОК.

Чл. 38. (1) Районната здравноосигурителна каса се управлява от директор.

(2)  Директорът  на  РЗОК  извършва  плащанията в срок и в рамките на утвърдената

бюджетна  сметка  и  не  допуска  вътрешни компенсирани  промени  между  разходите  за здравноосигурителни плащания и административната издръжка на РЗОК.

Чл. 39. Директорът на РЗОК:

1. представлява РЗОК на териториално равнище в рамките на правомощията, предоставени му от закона, НС и директора на НЗОК;

2. организира и ръководи дейността на РЗОК в съответствие със ЗЗО, правилника, решенията на НС, актовете на директора на НЗОК и действащата в страната нормативна уредба;

3. отговаря за изграждането и функционирането на РЗОК и териториалните поделения;

4. сключва, изменя и прекратява договорите с изпълнителите на медицинска и на дентална помощ, както и с търговци на дребно на лекарствени продукти на територията на РЗОК;

5. осъществява плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете, предвидени в действащото законодателство и в НРД;

6. сключва, изменя и прекратява договорите с работещите в РЗОК в съответствие с определените от директора на НЗОК длъжностно разписание и изисквания за заемане на длъжностите;

7. ръководи и осъществява цялостен контрол върху:

а) изграждането и поддържането на необходимата  информационна  система  съгласно

изискванията  на  ЗЗО  и  действащата  нормативна уредба;

б) оперативната счетоводна и административно-стопанска дейност;

в) опазването и поддръжката на материалнотехническата база и сградния фонд на РЗОК;

г) предоставянето на информация за дейността на РЗОК в ЦУ на НЗОК;

8. изготвя мотивирано предложение до директора на НЗОК за разкриване и закриване

на поделенията на територията на РЗОК;

9. участва в разработването на регионалните здравни приоритети;

10. управлява и развива човешките ресурси в съответствие с политиката на ЦУ на НЗОК;

11. стриктно следи за спазване на бюджетната дисциплина на съответната РЗОК;

12. осъществява връзки с обществеността и местните средства за масова информация;

13. извършва служебен избор на общопрактикуващ лекар и лекар по дентална медицина при условията и по реда, предвидени в НРД;

14.  организира  непосредствения  контрол върху  дейността  по  задължителното  здравно осигуряване на територията на РЗОК;

15.  прекратява  с  мотивирана  заповед  договорите с изпълнителите на медицинска по-

мощ – лечебни заведения за болнична помощ,в случаите по чл. 59, ал. 11 ЗЗО;

16.  издава  заповед  с  мотивиран  отказ  за сключване на договор, когато лечебното заведение не отговаря на условията за сключване на договор съгласно действащото законодателство;

17. издава писмени покани за възстановяване на получени суми без правно основание

в определените в ЗЗО случаи;

18.  издава  наказателни  постановления  за извършени административни нарушения по реда на ЗЗО и определя със заповед длъжностни лица от РЗОК, които да издават наказателните постановления;

19. представя ежемесечни отчети за дейността на РЗОК и изпълнението на бюджета на РЗОК с периодичност, обхват и формат, определени от директора на НЗОК;

20. координира дейността с други РЗОК.

Чл. 40. (1) Директорът на РЗОК се подпомага от заместник-директор.

(2) За осъществяване на дейността на РЗОК се  създава  администрация,  чиято  структура и обща численост се определя от директора на НЗОК.

(3)  Районната  здравноосигурителна  каса осъществява  дейността  си  чрез  дирекции,

отдели, сектори, както и чрез поделенията си по общини.

Чл. 41. (1) Директорите на РЗОК се назначават след провеждане на конкурс по реда на

Кодекса на труда и в съответствие с приетите от НС Правила за провеждане на конкурс за заемане на длъжността директор на РЗОК.

(2) При предсрочно прекратяване на трудовото правоотношение на директора на РЗОК

или при изтичане на срока му до заемането на длъжността чрез провеждане на конкурс

длъжността на директор на РЗОК се осъществява от заместник-директор на РЗОК или от друг служител на РЗОК, определен със заповед на директора на НЗОК.

Раздел VІ

Основни дейности на РЗОК

Чл. 42. Районната здравноосигурителна каса осъществява следните основни дейности:

1. участва в разработването на териториален план за задължителното здравно осигуряване, който съдържа:

а) районната структура на здравната система,състояща  се  от  първични  и  специализирани извънболнични лечебни заведения, болнични лечебни заведения, търговци на дребно на лекарствени продукти и други договорни партньори;

б) брой и състав на обслужваното население в извънболничната и болничната помощ;

в)  разработване  на  проектобюджета  на РЗОК и отчети за изпълненията на бюджетите

в съответствие с нормативните актове;

2. осъществява съвместно с ЦУ на НЗОК политика за подбор, обучение и развитие на

кадрите;

3. сключва индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска и дентална помощ и с търговци на дребно на лекарствени продукти на територията на РЗОК и осъществява контрол по изпълнението им;

4. оценява здравното състояние и анализира здравните потребности на населението на

територията на РЗОК, анализира и прогнозира състоянието на медицинското обслужване на населението  на  територията  на  РЗОК,  осъществява обратна връзка с осигурените лица и извършва епидемиологични и демографски проучвания;

5.  изгражда  и  поддържа  съвместно  с  ЦУ на НЗОК информационна система като част

от Националната информационна система по задължителното здравно осигуряване;

6. подготвя и предоставя на ЦУ на НЗОК информация  за  дейността  си  в съответствие

с решенията на НС и актовете на директора на НЗОК;

7. осъществява връзки с обществеността;

8. осъществява предвидения в законодателството контрол върху дейността на договорните партньори;  извършва  контрол  на  отчетните документи  на  договорните  партньори,  контролира законосъобразността на извършените разходи, проверява жалби на осигурените лица, работодатели  и  изпълнители  на  медицинска и  дентална  помощ,  търговци  на  дребно  на лекарствени продукти, извършва вътрешни и кръстосани ревизии в други РЗОК;

9.  осъществява  процесуални  действия  по съдебни  производства  с  участието  на  РЗОК пред съдилищата и другите юрисдикции, съставя договори и други актове, обобщава и анализира съдебните дела и спорове с участието на РЗОК;

10. приема от здравноосигурените лица и изпраща в НЗОК документацията, необходима за извършване на експертизи по чл. 78 ЗЗО.

Раздел VІІ

Дейности на поделенията на РЗОК

Чл. 43. Поделението на РЗОК на територията на общината:

1. провежда политиката на НЗОК съобразно действащата нормативна уредба при осъществяване на задължителното здравно осигуряване на територията на общината;

2. приема, проверява, окомплектува и своевременно изпраща документите, подадени от

изпълнителите на медицинска помощ в РЗОК за сключване на договори;

3. приема и извършва първоначална проверка на отчетната документация (на хартиен и електронен носител), подадена от изпълнителите на извънболнична медицинска и дентална помощ и търговци на дребно на лекарствени продукти,сключили договор с РЗОК;

4. проверява за правилното попълване на отчетните и други документи на изпълнителите, спецификациите и отчетите към тях и ги изпраща по надлежен ред с опис в РЗОК;

5. връща на договорните партньори неправилно  попълнени  документи  за  поправки  в

съответствие с установените от националните рамкови договори условия;

6. сигнализира контролните органи на РЗОК за извършване на проверка при съмнения за подадена невярна информация от изпълнителите;

7. съдейства при осъществяване на проверките от съответните контролни органи на РЗОК и ЦУ на НЗОК;

8. предоставя информация на здравноосигурените лица относно:

а) изпълнителите на медицинска и дентална помощ, както и търговци на дребно на лекарствени продукти, сключили договор с РЗОК;

б) процедурите по избор на личен лекар/лекар по дентална медицина;

в) права на пациентите;

г) достъпа на здравноосигурените лица до първична, специализирана, медицинска и дентална помощ и до аптеки, отпускащи лекарствени продукти по договор с НЗОК;

д) други дейности на НЗОК, имащи отношение към задължителното здравно осигуряване на гражданите;

9. приема жалби и предложения от здравноосигурените лица и договорните партньори

и ги изпраща своевременно в РЗОК;

10.  предоставя  нужната  информация  за дейността си.

Раздел VIIІ

Експертизи

Чл. 44. (1) Националната здравноосигурителна каса извършва експертизи по чл. 78 ЗЗО.

(2)  Експертизите  по  ал. 1  се  извършват от комисия в ЦУ, чийто поименен състав се

определя със заповед на директора на НЗОК.

(3) Експертизата по чл. 78 ЗЗО се извършва по ред съгласно приложение № 2.

Чл.  45.  (1)  Експертиза  се  извършва  при необходимост от:

1.  медицинска  помощ,  ако  стойността  не надхвърля 200 пъти минималната работна заплата за страната;

2. скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД;

3. лечение в чужбина.

(2) За всяко решение на НЗОК за лечение по чл. 78 ЗЗО се изискват документирани ста-

новища на експерти към комисията.

Заключителни разпоредби

§ 1.  Този правилник се приема на основание чл. 15, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване и отменя Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 74 от 1999 г.; изм. и доп., бр. 64 от 2000 г., бр. 45 и 106 от 2001 г.,бр. 9 и 49 от 2003 г., бр. 60 от 2004 г., бр. 59 от 2005 г. и бр. 49 от 2009 г.) и Правилата за дейността на комисията в Цeнтралното управление на Националната здравноосигурителна каса и реда за извършване на експертиза по

чл. 78  от  Закона  за  здравното  осигуряване, приети от събранието на представителите на НЗОК на заседание, проведено на 26.05.2009 г., с решение № РД-СП-08-8 от 26.05.2009 г.

§  2.  Указания  и  актове  по  прилагане  на правилника се издават от Надзорния съвет по предложение на директора на НЗОК.

§  3.  Правилникът  е  приет  от  Надзорния съвет на НЗОК с решение № РД-НС-04-5 от

11.03.2010 г. и влиза в сила от датата на обнародването му в „Държавен вестник“.

Председател на Надзорния съвет:  

Вл. Горанов

Приложение № 1   към чл. 36, ал. 3

Организационно-управленска  структура  на районните здравноосигурителни каси по групи

І група

Районни здравноосигурителни каси с численост на персонала от 100 до 270 щатни бройки

1. Ръководство:

Директор:

Технически сътрудник

Отдел „Пресцентър и работа със здравноосигурени граждани“

Отдел „Информационни дейности“:

Сектор „Регистри и база данни“

Сектор „Системно администриране“

Заместник-директор

Финансов контрольор

Главен юрисконсулт

2. Обща администрация:

Дирекция  „Бюджет,  счетоводство  и  административно-стопански дейности“:

Отдел „Счетоводство, личен състав и труд и работна заплата (ТРЗ)“

Отдел „Административно-спонаски дейности (АСД) и деловодство“

Отдел „Бюджет“

3. Специализирана администрация:

Дирекция „Договаряне и контрол на изпълнението на медицинска и на дентална помощ“:

Отдел „Извънболнична медицинска и дентална помощ“:

Сектор „Предварителен контрол в извънболничната медицинска и дентална помощ“

Сектор  „Последващ  контрол  в  извънболничната медицинска и дентална помощ“

Отдел „Болнична медицинска и дентална помощ“:

Сектор „Предварителен контрол в болничната медицинска и дентална помощ“

Сектор „Последващ контрол в болничната медицинска и дентална помощ“

Отдел „Аптеки“:

Сектор „Предварителен контрол на аптеки“

Сектор „Последващ контрол на аптеки“

ІІ група

Районни здравноосигурителни каси с численост на персонала от 50 до 99 щатни бройки

1. Ръководство:

Директор:

Технически сътрудник

Сектор „Пресцентър и работа със здравноосигурени граждани“

Отдел „Информационни дейности“:

Сектор „Регистри и база данни“

Сектор „Системно администриране“

Заместник-директор

Финансов контрольор

Главен юрисконсулт

2. Обща администрация:

Отдел „Бюджет, счетоводство и административно-стопански дейности“:

Сектор „Счетоводство, личен състав и ТРЗ“

Сектор „АСД и деловодство“

Сектор „Бюджет“

3. Специализирана администрация:

Отдел „Договаряне и контрол на изпълнението на медицинска и на дентална помощ“

Сектор „Предварителен контрол“

Сектор „Последващ контрол“

ІІІ група

Районни здравноосигурителни каси с численост на персонала под 50 щатни бройки.

1. Ръководство:

Директор:

Технически сътрудник

Сектор „Пресцентър и работа със здравноосигурени граждани“

Сектор „Информационни дейности“

Заместник-директор

Финансов контрольор

Главен юрисконсулт

2. Обща администрация:

Отдел „Бюджет, счетоводство и административно-стопански дейности“:

Сектор „Счетоводство, личен състав, ТРЗ и АСД“

Сектор „Бюджет“

3. Специализирана администрация:

Отдел „Договаряне и контрол на изпълнението на медицинска и на дентална помощ“

Сектор „Предварителен контрол“

Сектор „Последващ контрол“

Приложение № 2   към чл. 44, ал. 3

Ред за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72 в Цeнтралното управление на Националната здравноосигурителна каса

Раздел І

Общи положения

Чл.  1. Тези  правила  уреждат  реда  за  извършване на експертиза при необходимост от:

1.  медицинска  помощ,  ако  стойността  є надхвърля 200 пъти минималната работна за-

плата за страната;

2. скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД;

3. лечение в чужбина във и извън случаите, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на

§ 1, т. 22 от допълнителната разпоредба на ЗЗО.

Чл. 2. Експертизата по чл. 78, т. 1 и 3 ЗЗО се извършва от комисии в ЦУ на НЗОК по

реда на чл. 22 от Регламент (ЕИО) на Съвета 1408/71 по реда на чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72 и ЗЗО.

Чл. 3. Експертизата по чл. 78, т. 2 ЗЗО се извършва от Комисия за извършване на екс-

пертизи в ЦУ на НЗОК.

Раздел ІІ

Експертизи по чл. 78, т. 1 и 3 ЗЗО

Чл. 4. За извършване на експертизи по чл. 2 директорът  на  НЗОК  определя  със  заповед комисии, както следва:

1. Комисия за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на лечение на територията на друга държава – членка на  Европейския  съюз,  по  реда  на  чл. 22  от Регламент (ЕИО) на Съвета 1408/71;

2. Комисия за разглеждане на искания по реда  на  чл. 34  от  Регламент  (ЕИО)  574/72,

искания за възстановяване на разходи по договори/спогодби за социално осигуряване.

Чл. 5. (1) Комисията по чл. 4, т. 1 разглежда искания на здравноосигурени по българското законодателство лица за:

1. издаване на разрешение за смяна на пребиваването на територията на друга държава

членка, след като са започнали получаването на медицинска помощ при болест и майчинство в Република България, в случаите по чл. 22 (1),

буква „б“, чл. 22а и 31 от Регламент (ЕИО) на Съвета № 1408/71 за прилагане на системи за социална сигурност към лицата, които се движат в рамките на Общността;

2. издаване на разрешение за получаване на  лечение  на  територията  на  друга  държава – членка на Европейския съюз, в случаите по чл. 22 (1), буква „в“, чл. 22а и 31 от Регламент (ЕИО) на Съвета № 1408/71 за прилагане на системи  за  социална  сигурност  към  лицата, които се движат в рамките на Общността.

(2) По реда на тези правила се разглеждат и искания по ал. 1 на лица, осигурени в друга

държава членка, и членовете на техните семейства, които пребивават в Република България и са регистрирани в НЗОК с Удостоверение за регистрация на членовете на семейството на осигуреното лице и за актуализиране на списъците (формуляр Е 109) или Удостоверение за регистрация на пенсионери и членове на техните семейства и актуализиране на списъка (формуляр Е 121).

Чл. 6. (1) Исканията по чл. 5 се подават

в ЦУ на НЗОК и се разглеждат от комисия,наричана по-нататък „комисията“, по реда на тези правила.

(2) Разходите, свързани с дейността на комисията, са за сметка на ЦУ на НЗОК.

Чл. 7. (1) Комисията се състои от председател, седем постоянни и трима резервни

членове, определени със заповед на директора на НЗОК.

(2) Постоянните членове на комисията са служители на ЦУ на НЗОК, като задължително трима от тях са с юридическо образование, двама – с икономическо образование, а останалите – с придобито висше образование с образователно-квалификационна степен „магистър“ по професионално направление „Медицина“.

(3)  Резервните  членове  на  комисията  са служители на ЦУ на НЗОК и са с юридическо образование, икономическо образование или с  придобито  висше  образование  с  образователно-квалификационна степен „магистър“ по професионално направление „Медицина“.

(4) Дейността на комисията се подпомага от технически сътрудник, определен със заповедта по ал. 1.

(5) При отсъствие на председателя на комисията той се замества от постоянен член на

комисията с придобито висше образование с образователно-квалификационна степен „магистър“ по професионално направление „Медицина“. При отсъствие на член на комисията той се замества от резервен член по предложение на председателя на комисията.

Чл. 8. (1) Исканията по чл. 5 се разглеждат на заседания на комисията, които се провеждат не по-късно от 5 работни дни от постъпването на исканията в ЦУ на НЗОК.

(2) Заседанията на комисията се свикват и ръководят от председателя, а в негово отсъствие – от заместник-председателя. Председателят на комисията насрочва заседания в срока по ал. 1, като членовете на комисията се уведомяват от техническия сътрудник за деня, часа и мястото на провеждането им.

(3) Комисията провежда заседанията си в пълен състав.

(4)  За  проведените  заседания  се  изготвя протокол, в който се отразяват:

1. дата, място и час на провеждане на заседанието;

2. състав на комисията;

3. списък на постъпилите искания с кратко описание в какво се състои искането;

4. исканите, респ. получени становища от външни експерти, в случаите по чл. 5;

5. резултати от разглеждането;

6.  направените  до  директора  на  НЗОК мотивирани предложения за издаване на раз-

решение или отказ;

7. дата на съставяне на протокола.

(5) Протоколът се подписва от всички членове на комисията, участвали в конкретното

заседание, и се представя в сектор „Деловодство“ в ЦУ на НЗОК за получаване на входящ номер.

(6) Членовете на комисията нямат право да разпространяват данни, станали им известни при или по повод участието им в комисията.

Чл. 9. (1) Необходими документи за разглеждане на исканията по чл. 5 са:

1.писмена молба от заинтересованото лице или  от  негов  одител/настойник/попечител/

пълномощник,  съдържаща:  пълното  име  и адрес на лицето (както и на родителя/настойника/попечителя/пълномощника); естеството на искането; телефонен/факс номер и адрес на електронна поща за връзка; дата и подпис;

когато  молбата  се  подава  от  пълномощник, към нея се прилага и копие на пълномощното;

2.  копие  от  документ  за  самоличност  на лицето (лична карта; паспорт, акт за раждане);

3.  медицинска  документация,  удостоверяваща  заболяването  и  поставената  диагноза; проведено до момента на подаване на молбата лечение и терапия (в случай, че има); заключения (препоръки) от медицински специалисти,

обосноваващи необходимостта от лечението, за което се иска издаване на разрешение;

4. документ, издаден от лечебно заведение в съответна държава членка, потвърждаващ,

че  лечението,  за  което  се  иска  разрешение, ще бъде проведено в това заведение, периодът на провеждането му, както и че лечението на съответното заболяване е част от обществената им система на здравеопазване;

5. декларация по образец на НЗОК относно следните обстоятелства:

а) че заинтересованото лице е здравноосигурено в Република България и не се осигурява в друга държава – членка на Европейския съюз/Европейското икономическо пространство;

б) че заинтересованото лице не е кандидатствало за финансиране на лечението си в Център „Фонд за лечение на деца“ към министъра на  здравеопазването  (за  лица  до  18-годишна възраст);

6. други документи, относими към искането (например становища на медицински специалисти по повод провеждане на лечение, за което се иска разрешение).

(2) Всички документи, свързани с искането, следва да бъдат на български език. В случай че са представени документи на чужд език, те следва да бъдат придружени със заверен превод на български език.

(3) Документите по ал. 1 и изискванията към тях се обявяват на официалната интернет

страница на НЗОК с цел достъпност до заинтересованите лица.

Чл. 10. (1) При разглеждане на искането комисията проверява предпоставките за него-

вата допустимост:

1.  липса  на  влязъл  в  сила  индивидуален административен акт – заповед на директора на НЗОК за издаване на разрешение или отказ от издаване на разрешение на същото лице за същото лечение;

2. липса на висящо административно производство със същия предмет, пред същия орган и с участието на същата страна, независимо дали е във фазата на издаване или оспорване;

3. наличие на въпрос от компетентност на друг орган, когато актът не може да бъде издаден без предварителното решаване на този въпрос;

4. дееспособност на лицето, което иска да му бъде издадено разрешение;

5. наличие на правен интерес на лицето,което иска да му бъде издадено разрешение.

(2) Комисията разглежда искания само на лица, подали молби за разрешение по чл. 5

преди започване на лечението.

(3) Когато комисията установи, че искането е допустимо, извършва проверка на здравноосигурителния статус на лицето.

(4)  В  случай  че  лицето  е  с  прекъснати здравноосигурителни  права  на  основание

чл. 40а и чл. 109, ал. 1, изречение първо ЗЗО,комисията изготвя мотивирано предложение до директора на НЗОК за постановяване на отказ за издаване на разрешение за лечение в друга страна – членка на Европейския съюз.

Чл. 11. (1) При установяване от комисията, че лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права, се извършва проверка на пълнотата на представените документи.

(2) В случаите, когато не са подадени необходимите документи по чл. 9, ал. 1 и преписката е некомплектувана, комисията уведомява писмено лицето и определя подходящ срок за представянето им и окомплектуване на преписката.Комисията  не  носи  отговорност  за  събития,произтичащи от забавеното предоставяне на

документацията.

(3) Комисията може да изисква допълнителна информация относно подадените молби

и придружаващите ги документи, когато е от съществена необходимост за вземане на решение. За представянето им се определя подходящ срок, но не по-дълъг от 5 дни.

(4) При неотстраняване на непълнотата на подадените документи в определения срок, както и при непредставяне на допълнителна информация по ал. 3 комисията прави предложение до директора на НЗОК за издаване на отказ.

Чл. 12. (1) При осъществяване на дейността си комисията изисква писмени становища от националните консултанти към Министерството на здравеопазването, определени със заповед на министъра на здравеопазването, и от председателите на научните дружества по съответната специалност. Комисията изисква становища от специалисти по профила на заболяванията на лицата, чиито молби подлежат на разглеждане.

(2) При разногласие в становищата по ал. 1 комисията изисква писмено становище от трети специалист по профила на заболяването на лицето, чиято молба подлежи на разглеждане.

Чл. 13. В случаите, когато искането е за издаване  на  разрешение  за  лечение,  което

попада в обхвата на чл. 82 от Закона за здравето, комисията изпраща копие от постъпилата преписка в Министерството на здравеопазването за становище в срок до 7 работни дни от постъпването є.

Чл. 14. (1) Комисията прави предложения за издаване на разрешение или на мотивиран

отказ до директора на НЗОК в едноседмичен срок от постъпване на становищата по чл. 8,а когато преписката е изпратена за становище от  Министерството  на  здравеопазването – в едноседмичен срок от получаването му.

(2) В случаите по чл. 11, ал. 2 и 3 срокът за изготвяне на мотивирано предложение до

директора на НЗОК за издаване на разрешение или отказ започва да тече от датата на

отстраняване на непълнотата или представяне на допълнителната информация.

(3) В случаите по чл. 12, ал. 1 и 2 срокът за изготвяне на мотивирано предложение до

директора на НЗОК за издаване на разрешение или отказ спира да тече до получаване на съответното становище.

Чл. 15. Решенията на комисията се вземат с мнозинство от членовете є. Когато член на

комисията е против взетото решение, той подписва протокола с особено мнение и писмено излага мотивите си.

Чл. 16. (1) Комисията изготвя мотивирани предложения до директора на НЗОК за изда-

ване на разрешение или отказ в съответствие с условията и реда, предвидени в Регламент (ЕИО) на Съвета № 1408/71 за прилагане на системи  за  социална  сигурност  към  лицата, които се движат в рамките на Общността – наети, самостоятелно заети лица и членовете на техните семейства, които не са задължително здравноосигурени на друго основание и на Регламент (ЕИО) на Съвета № 574/72, определящ процедурата за прилагане на Регламент (ЕИО) на Съвета № 1408/71.

(2) Въз основа на представения протокол и  в  зависимост  от  съдържащите  се  в  него

мотивирани предложения на комисията да се даде разрешение или да бъде направен отказ директорът  на  НЗОК  издава  или  отказва издаване на формуляр Е 112 с мотивирано решение.

Чл. 17. (1) Отказът на директора на НЗОК за даване на разрешение по чл. 5 представлява индивидуален административен акт и подлежи на  обжалване  по  реда  на Административнопроцесуалния кодекс.

(2)  Отказ  за  даване  на  разрешение  при хипотезата  на  чл. 5,  ал. 1,  т. 1  може  да  се

издава само ако се установи, че движението на съответното лице би могло да навреди на здравословното му състояние или на предоставяното медицинско лечение.

(3) Не може да се прави отказ за даване на разрешение при хипотезата на чл. 5, ал. 1,

т. 2, когато съответното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на Република България, на чиято територия

пребивава съответното лице, и когато лицето не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на съответното лечение в Република България, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта.

Чл. 18. (1) Документите по чл. 16, ал. 2 се връчват на заинтересованите лица лично или

по пощата с обратна разписка.

(2)  При  невъзможност  заинтересованото лице да получи документите по ал. 1 те могат да се предоставят на негов съпруг(а), законен представител, настойник, попечител или упълномощено лице срещу представяне на съответен документ, доказващ качеството на получателя.

Чл. 19. За издадените актове по чл. 16, ал. 2 и формуляри Е 112 техническият сътрудник на комисията води електронен регистър.

Чл.  20.  (1)  Комисията  приключва  своята работа по разглеждане на постъпилите молби с предаване протокола по чл. 8, ал. 4 от конкретното заседание ведно с приложенията към него (проект на отказ и/или попълнен проект на формуляр Е 112) на директора на НЗОК.

(2) Председателят на комисията ежемесечно представя отчет за дейността на комисията до директора на НЗОК, в който се дава обобщена информация, като се описват разгледаните преписки с техните входящи номера и предложенията на комисията по тях.

(3) По реда на тези правила се разглеждат и искания по чл. 5 на лица, осигурени в друга

държава членка, и членовете на техните семейства, които пребивават в Република България и са регистрирани в НЗОК с Удостоверение за регистрация на членовете на семейството на осигуреното лице и за актуализиране на списъците (формуляр Е 109) или Удостоверение за регистрация на пенсионери и членове на техните семейства и актуализиране на списъка (формуляр Е 121).

Раздел ІІІ

Правила за дейността на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на искания за възстановяване на разходи на лица, получили медицинска помощ в чужбина по чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72 и по двустранни спогодби/договори

Чл. 21. (1) Комисията по чл. 4, т. 2 разглежда искания по реда на чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72 на постъпилите в НЗОК:

1.  заявления  на  здравноосигурени  лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО за възстановяване

на разходи за получена спешна и неотложна медицинска помощ при престой в друга държава – членка на Европейския съюз;

2. справки за ставките за възстановяване на обезщетения в натура (Е126) за медицинска

помощ, оказана в България на осигурено лице от друга държава членка срещу заплащане.

(2) Комисията по чл. 4, т. 2 разглежда искания на постъпилите в НЗОК заявления на

здравноосигурени лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО за възстановяване на разходи за получена медицинска помощ при престой в друга държава, с която Република България е подписала договор/спогодба за социално осигуряване.

Чл. 22. (1) Преписките по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2 постъпват в ЦУ на НЗОК и се завеждат в деловодната система на НЗОК.

(2) Оригиналите на преписките по чл. 21,ал. 1 и 2 се предават на комисия, наричана по-

нататък „комисията“, за разглеждане по реда на тези правила.

Чл. 23. (1) Комисията се състои от председател, зам-председател, технически сътрудник, девет постоянни и петима резервни членове,определени със заповед на директора на НЗОК.

(2) Постоянните членове на комисията са служители на ЦУ на НЗОК, като задължително:

1. двама от тях са от дирекция „Договаряне, методология и контрол на болничната медицинска помощ“ с придобито висше образование с образователно-квалификационна степен „магистър“  по  професионално  направление  „Медицина“;

2. двама – от дирекция „ Договаряне, методология и контрол на извънболничната медицинска помощ“ с придобито висше образование с образователно-квалификационна степен „магистър“ по професионално направление „Медицина“;

3. един – от дирекция „Лекарствена политика“ с придобито висше образование с образователно-квалификационна степен „магистър“ по професионално направление „Медицина“ или „магистър-фармацевт“;

4. двама – от дирекция „Бюджет и финансови параметри“ с придобито висше икономическо образование;

5.  един – от  дирекция  „Европейска  интеграция  и  международно  сътрудничество“ с

придобито висше юридическо образование;

6.  един – от  отдел  „Правен“ с  придобито висше юридическо образование.

(3) Резервните членове на комисията са по един служител от изброените в ал. 2 дирекции на ЦУ на НЗОК и са със съответното образование;

(4) Дейността на Комисията се подпомага от технически сътрудник, определен със заповедта по ал. 1.

(5) Председателят на комисията е с придобито висше икономическо образование.

(6) При отсъствие на председателя на комисията той се замества от заместник-председателя или упълномощен от председателя постоянен член на комисията. При отсъствие на постоянен член на комисията той се замества от резервния член от съответната дирекция.

Чл. 24. (1) Необходими документи за разглеждане на заявления по чл. 21, ал. 1, т. 1 и

ал. 2 са:

1. писмено заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, от заинтересованото лице или  от  негов  родител/настойник/попечител/пълномощник, наричано по-нататък „титуляр по заявлението“;

2.  копие  от  документ  за  самоличност  на лицето, ползвало помощта, и/или титуляря по заявлението и копие от задграничен паспорт за малолетни лица;

3. оригинали на платежните документи с легализиран превод, срещу които е заплатена

получената медицинска помощ;

4.  копие  на  медицинска  документация  с легализиран превод, описваща заплатената медицинска помощ и периода на извършването є;

5. копие от документ, издаден от банката в потвърждение на данните за личния IBAN

номер на банкова сметка в български левове, на името на титуляря по заявлението;

6. пълномощно от лицето, ползвало медицинската  помощ,  упълномощаващо  лицето,

което подава заявлението (в случаите, когато са различни);

7. удостоверение за наследници от титуляря по заявлението – представя се в случаите,

когато лицето, ползвало медицинска помощ на територията на друга държава членка, е

починало.

(2) Документите по чл. 21, ал. 1 и 2 и изискванията към тях се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК с цел достъпност до заинтересованите лица.

(3) В случаите, когато не са подадени необходимите  документи  по  чл. 24,  ал. 1  и  2,

комисията писмено уведомява заявителя, като му определя в срок до 3 месеца считано от датата на получаване на писмото да представи съответните документи.  Ако в определения срок съответното лице не представи изисканите документи, заявлението се оставя без разглеждане.

(4)  Определеният  от  комисията  срок  по ал. 3 е 3 календарни месеца от датата на по-

щенското клеймо.

Чл. 25. (1) Предпоставките за допустимост на заявлението по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2 за

разглеждане от комисията са, както следва:

1.  липса  на  влязъл  в  сила  индивидуален административен акт – решение на директора на НЗОК по заявление на същото лице със същия предмет;

2. липса на висящо административно производство със същия предмет пред същия орган и с участието на същата страна независимо дали е във фазата на издаване или оспорване;

3. наличие на въпрос от компетентност на друг орган, когато актът не може да бъде издаден без предварителното решаване на този въпрос;

4. дееспособност на титуляря по заявлението,който иска да му бъде издадено разрешение;

5. наличие на правен интерес на титуляря по заявлението, който иска да му бъде издадено разрешение.

(2) При установяване на недопустимост на заявлението съгласно изискванията на ал. 1 постъпилото заявление и приложенията към него се връщат на подателя с писмено указване на основанията за недопустимост на заявлението.

(3) При установяване на прекъснати здравноосигурителни права на заинтересованото лице по смисъла на ЗЗО постъпилото заявление и приложенията към него се връщат на подателя с писмено указване на съответното основание.

Чл. 26. Постъпилите преписки по чл. 21 се обработват в следните срокове:

1. дейностите по чл. 24, ал. 3 се извършват от техническия сътрудник на комисията в срок от петнадесет работни дни от постъпването на заявлението по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2;

2. дейностите по чл. 25, ал. 2 се извършват в срок от петнадесет работни дни от постъпването на заявлението по чл. 21, ал. 1, т. 1;

3. за изпълнение на проверката по чл. 25,ал. 3  техническият  сътрудник  на  комисията

изпраща  заявка  към  дирекция  „Информационни технологии и дейности“ в срок от десет работни дни от постъпването на заявлението по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2;

4.  дирекция  „Информационни  технологии и дейности“ извършва проверката по чл. 25, ал. 3 и връща резултата на комисията в срок до пет работни дни;

5. в срок от десет работни дни от получаване на информацията по т. 4 техническият сътрудник на комисията подготвя за изпращане:

а)  искания  за  информация  (Е126)  или искане за възстановяване на обезщетения в

натура по договор/спогодба за ставките на заплащане  на  институцията  по  мястото  на

получаване на помощта, придружени от копия на платежните и медицинските документи, за лицата с установени непрекъснати здравноосигурителни права;

б) писмата по чл. 25, ал. 3 към лицата с установени нарушени здравноосигурителни права;

6. преписка по заявление по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2 се разглежда от комисията в срок

до петнадесет работни дни от постъпване на отговора на искането на информация по т. 5, буква „а“;

7. при разглеждане на преписка по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2 комисията може да прецени

необходимост от:

а) допълнителна информация от компетентността на РЗОК или друга институция;

б) превод на документи;

в) заплащане на част от направения от ЗЗОЛ разход съгласно § 3 от чл. 34 на Регламент на Съвета (ЕИО) № 574/72 от 21 март 1972 г.;

7А. комисията взима решение за прилагане на § 3 от чл. 34 на Регламент на Съвета (ЕИО) № 574/72 от 21 март 1972 г. при следните условия:

а) направеният разход от ЗЗОЛ надвишава 10 пъти минималната работна заплата за страната;

б) комисията разполага с неопровержими доказателства, че получаването на медицинската помощ е в условията на спешност;

в) към момента на получаване на помощта заинтересованото лице е било с ненарушени

права към НЗОК;

г)  решението  за  заплащане  на  част  от направения разход е взето с единодушие от

членовете на заседание на комисията;

д) стойността на заплатената част не може да надвишава 25 на сто от общата сума по фактурите, приложени към заявлението на ЗЗОЛ.

8. преписка по искане за информация (Е126) или искане за възстановяване на обезщетения в натура по договор/спогодба по чл. 21, ал. 1, т. 2 и ал. 2 се разглежда от комисията в срок до тридесет работни дни от постъпването є в НЗОК;

9. при разглеждане на преписка по искане за  информация  (Е126)  по  чл. 21,  ал. 1,  т. 2

комисията може да прецени необходимост от допълнителна информация от компетентността на РЗОК или друга институция;

10. техническият сътрудник на комисията изготвя протокол за проведено заседание на

комисията в срок от пет работни дни от провеждане на заседанието;

11. техническият сътрудник на комисията подготвя за изпращане писмата с искане на

допълнителна информация по т. 7, буква „а“и  по  т. 9  в  срок  от  седем  работни  дни  от внасянето в сектор „Деловодство“ на протокола от заседанието на комисията, на което е преценена необходимостта от допълнителна информация;

12. комисията определя становищата си по преписки по чл. 21 в срок от петнадесет работни дни от постъпването на отговорите по т. 9;

12.1. комисията може да възстанови извършените разходи в съответствие с прилаганите

от НЗОК ставки съобразно параграф 4 от чл. 34 на Регламент (ЕИО) 574/72, ако в срок до 6 месеца от изпращане на искане за информация (Е126) не постъпи отговор от компетентната институция по място на престой;

13. становището на комисията по заявлението по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2 се изготвя

и представя на директора на НЗОК в срок до петнадесет работни дни от внасянето в сектор „Деловодство“  на  протокола  от  заседанието на комисията, на което е взето становището;

14. техническият сътрудник на комисията подготвя за изпращане отговорите по постъпили справки Е126 в срок до петнадесет работни дни от внасянето в сектор „Деловодство“ на протокола  от  заседанието  на  комисията,  на което е взето становището;

15.  Комисията  стартира  процедурата  за извършване на разход в срок от пет работни

дни от издаването на разрешение от директора на НЗОК.

Чл. 27. (1) Преписките по чл. 21 се разглеждат на заседания на комисията, които се

провеждат с честота в зависимост от обема на дейността.

(2)  Заседанията  на  комисията  се  свикват и  ръководят  от  председателя,  а  в  негово

отсъствие – от  заместник-председателя  или упълномощен от председателя постоянен член на  комисията.  Председателят  на  комисията насрочва заседания, като членовете на комисията се уведомяват от техническия сътрудник за деня, часа и мястото на провеждането им.

(3) Комисията провежда заседанията си в присъствие на поне пет свои членове, включително председателстващия заседанието.

(4) Техническият сътрудник на комисията изготвя протокол за всяко проведено заседание, в който се отразяват:

1. дата на провеждане на заседанието;

2. състав на комисията;

3. списък на внесените за разглеждане преписки по чл. 21;

4.  становища  на  комисията  по  всяка  от разгледаните преписки;

5. дата на съставяне на протокола.

(5)  Протоколът  по  ал. 4  се  подписва  от всички  членове  на  комисията,  участвали  в

конкретното заседание, и се представя в сектор „Деловодство“ в ЦУ на НЗОК за получаване на входящ номер.

(6) Становищата на комисията се вземат с квалифицирано мнозинство от членовете є.

Когато член на комисията е против взетото становище, той подписва протокола с особено мнение и писмено излага мотивите си.

(7) Членовете на комисията нямат право да разпространяват данни, станали им известни при или по повод участието им в комисията.

Чл. 28. (1) При разглеждане на преписка по  чл. 21,  ал. 1,  т. 1  с  изразено  желание  за

възстановяване „по цени на НЗОК“ комисията проверява изпълнението на следните условия:

1. изразено от лицето желание извършените разходи да му бъдат реимбурсирани „по цени на НЗОК“;

2. заплатената медицинска помощ е от пакета на компетентните институции в Република България относно обезщетенията в натура по Регламент (ЕИО) № 1408/71;

3. постъпил отговор на искането за информация  (Е126)  от  институцията  по  място  на

получаване на обезщетенията в натура, че по един или повече от приложените документи са дължими суми за възстановяване в случаите, когато комисията е преценила необходимостта от изпращане на искане за информация или искане  за  възстановяване  на  обезщетения  в натура  по  договор/спогодба,  за  ставките  на

заплащане  на  институцията  по  мястото  на получаване на помощта;

4. подлежащите на възстановяване разходи не надвишават определения от  Административната комисия праг.

(2) Когато е налично изпълнение на условията по ал. 1 по някой от платежните документи, комисията определя размера на възстановимите суми по цени на заплащане от институциите в Република България.

Чл. 29. При разглеждане на преписки по справки по чл. 21, ал. 1, т. 2 комисията опре-

деля кои от заплатените от осигуреното лице обезщетения в натура са включени в пакета на общественото здравеопазване в Република България и съответните суми за възстановяване по цените на българските институции.

Чл. 30. (1) При изготвянето на становищата си комисията се ръководи от условията и реда, предвидени в Регламент (ЕИО) № 1408/71 за прилагане на системи за социална сигурност към  лицата,  които  се  движат  в  рамките  на Общността – наети, самостоятелно заети лица и членовете на техните семейства, които не са  задължително  здравноосигурени  на  друго основание и на Регламент (ЕИО) № 574/72,

определящ процедурата за прилагане на Регламент (ЕИО) № 1408/71.

(2) При констатирана липса на основание за възстановяване на разходи по разглежданото заявление по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2 се изготвя становище до директора на НЗОК за отказ от възстановяване на средства.

(3) При констатирано наличие на основание за  възстановяване  на  разходи  по  разглеждано заявление по чл. 21, ал. 1, т. 1. и ал. 2 се изготвя становище до директора на НЗОК за разрешаване на възстановяване на разходи с посочена сума, която трябва да бъде възстановена на лицето.

Чл. 31. (1) Директорът на НЗОК може да делегира на председателя на комисията или на

заместващия го правомощията за подписване на следната изходяща кореспонденция, свързана с дейността на комисията:

1.  искания  на  информация  с  формуляр Е126 към органите за връзка на другите държави членки или искане за възстановяване на обезщетения  в  натура  по  договор/спогодба, за ставките на заплащане на институцията по мястото на получаване на помощта;

2. отговорите по изпратени справки (Е126) по чл. 21, ал. 1, т. 2 и ал. 2;

3. исканията на допълнителна информация по чл. 26, т. 7 и 9.

(2)  Отговорите  по  изпратени  справки  по чл. 21,  ал. 1,  т. 2  към  институцията подател се състоят от:

1. единия екземпляр от изпратените справки Е126 или искане за възстановяване на обезщетения в натура по договор/спогодба с попълнена част В съгласно взетото от комисията становище;

2. оригиналите на придружаващата го документация с отбелязани платежните документи,по които се дължи възстановяване.

(3) Вторият екземпляр по изпратени справки по чл. 21, ал. 1, т. 2 и копие на придружаващата документация се запазват в архива на комисията.

Чл. 32. Въз основа на представеното становище на комисията по заявление по чл. 21, ал. 1,т. 1 и ал. 2 и придружаващия го протокол от заседанията и в зависимост от съдържащите се в него мотивирани предложения на комисията да се даде разрешение или да бъде направен отказ директорът на НЗОК:

1. издава решение за извършване на разхода по възстановяване на лицето на сумата, определена в становището на комисията;

2.  издава  решение  с  мотивиран  отказ  по заявлението;

3. връща преписката на комисията за преразглеждане с писмено указване на съображенията.

Чл. 33. (1) При разрешено възстановяване на разходи по заявление по чл. 21, ал. 1, т. 1

и  ал. 2  комисията  стартира  процедурата  за извършване на разход. Заявката за извършване на разход се придружава от оригиналите на:

1.  решението  на  директора  на  НЗОК  за извършване на разхода по възстановяване на

лицето на определената сума;

2. становището на комисията за разрешаване на възстановяване на разходи;

3. протокола от заседанието на комисията,на което е взето решението за възстановяване;

4. заявлението по чл. 21, ал. 1, т. 1 и ал. 2 на лицето и придружаващите го фактури, по

които е разрешено възстановяване на разходи,като плащанията се извършват по посочения от титуляря по заявлението IBAN номер на банкова сметка в български левове;

5. справка за здравноосигурителния статус на лицето за периода на получаване на помощта;

6. отговора по искане за информация (справка  Е  126)  или  искане  за  възстановяване  на обезщетения  в  натура  по  договор/спогодба от  институцията  по  мястото  на  временното пребиваване;

7. утвърдени от Административната комисия на Европейския съюз обменни курсове на

валутите, приложими за съответния период на възстановяване на разходите.

(2) В архива на комисията се запазват копия на документите по ал. 1.

(3) Плащанията се извършват по посочен от титуляря по заявлението актуален IBAN номер на банкова сметка в български левове.

Чл. 34. След извършване на разход по чл. 33 комисията определя сумата, която подлежи на възстановяване на НЗОК от другите компетентни институции в Република България за обезщетенията в натура по Регламент (ЕИО) № 1408/71 и по двустранните договори/спогодби за социална сигурност, съблюдавайки съвместните  правила  между  компетентни институции  в  Република  България  за  обезщетенията  в  натура  по  Регламент  (ЕИО) № 1408/71 по прилагане на правилата за координация на схемите за социална сигурност на държавите – членки на ЕС, и разпоредбите на двустранните договори/спогодби.

Чл. 35. Техническият сътрудник създава досие на всяка разглеждана преписка и създава

информация за нея в електронен вид.

Чл. 36. В срок до десет работни дни след края на всяко календарно тримесечие предсе-

дателят на комисията представя на директора на НЗОК отчет за дейността на комисията за периода, съдържащ обобщена информация за:

1. проведени заседания на комисията през периода;

2.  постъпилите  в  комисията преписки  по чл. 21;

3. текущо състояние на всички неприключени към края на предходния период преписки по чл. 21 – преписки  по  етапи  на  разглеждане,съгласно чл. 26;

4.  обща  сума  по  представени  през  периода  становища  на  комисията  и решения  на

директора за разрешаване на възстановяване на разходи;

5. стартирани процедури за извършване на разход и сума на разхода по тях;

6.  обща  сума  на  извършените  плащания по  възстановяване  на  разходи  по  чл. 34  от Регламент  (ЕИО)  № 574/72  за  периода  и  с натрупване от началото на годината;

7. обща сума на плащанията за възстановяване на разходи по чл. 21, ал. 2 от тези пра-

вила – за периода и с натрупване от началото на годината;

8. заявени суми за възстановяване по чл. 34 и постъпили суми по тях по институции – за периода и с натрупване от началото на годината.

Чл. 37. За неуредените въпроси в тези правила се прилагат разпоредбите на Административнопроцесуалния кодекс.

Раздел ІV

Експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО

Чл. 38. (1) Комисията, извършваща експер-

тиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО, наричана по надолу

„комисията“, се състои от петима постоянни

членове и от един до четирима външни експерти по профила на заболяванията на лицата, подали молби за извършване на експертиза.

(2)  В състава на комисията се включват трима резервни членове.

(3)  Постоянните  членове  и  резервните членове  на  комисията  са  служители  на  ЦУ

на НЗОК с висше образование по медицина или фармация и се определят със заповед на директора на НЗОК. В заповедта се определят председател и заместник-председател от състава на постоянните членове, както и секретар на  комисията,  който  осигурява  технически дейността є.

(4) При отсъствие на постоянен член на комисията за конкретно заседание той се замества от резервен член, определен от председателя на комисията.

(5) Външните експерти са специалисти по профила на заболяванията на лицата, чиито

заявления комисията разглежда. Съставът на външните експерти по специалности се определя със заповед на директора на НЗОК по предложение на председателя на комисията от утвърдения списък на консултанти на НЗОК.

(6)  Ежемесечно  заместник-директор  на НЗОК, на когото е делегирано това правомо-

щие от директора на НЗОК, по предложение на  председателя  на  комисията  определя  със заповед графика на заседанията и външния(те) експерт(и) по специалности съобразно профила на заболяванията на лицата, чиито заявления ще се разглеждат.

(7)  В  случаите,  в  които  външен  експерт е възпрепятстван да участва в заседание, се

включва друг външен експерт по реда на ал. 5.

(8) Директорът на НЗОК сключва договор с  всеки  външен  експерт  за  участията  му  в комисията,  в  който  се  определят  правата  и задълженията на страните.

(9) При необходимост комисията може да изиска мнение или становище на служители

на НЗОК или външни експерти, които не са членове на комисията.

Чл. 39. Комисията извършва следните дейности:

1. разглежда заявления от ЗЗОЛ в случаите по чл. 78, т. 2 ЗЗО;

2. извършва експертизи въз основа на подадените заявления по т. 1;

3. изготвя мотивирани решения на основание извършените експертизи и ги представя на директора на НЗОК;

4.  води  необходимата  документация  във връзка с извършените дейности;

5. отчита дейността си пред директора на НЗОК;

6. осъществява методична помощ на комисиите към РЗОК, които осъществяват експертна дейност за отпускане на лекарствени продукти съгласно актовете по чл. 55 ЗЗО;

7. извършва анализ на дейността на експертните комисии по т. 6 на основание данните,

получени от РЗОК;

8. дава становище на директора на НЗОК в случаите на жалба срещу решенията на ди-

ректора на РЗОК по чл. 56, ал. 3 ЗЗО, както и при отпускане на лекарствени продукти по чл. 56, ал. 2 ЗЗО извън установения ред;

9. създава и поддържа регистри за здравноосигурените  лица,  по  чиито  заявления  е

извършена експертиза в ЦУ на НЗОК;

10. изготвя предложения за необходимостта,целесъобразността  и  параметрите  съобразно изискванията на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти в случаите на необходимост от експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО;

11. изготвя становища до директора на НЗОК по  протоколи  за  отпускане  на  лекарствени продукти, издадени от комисии в РЗОК, при:

подадена жалби от здравноосигурени лица; установено утвърждаване на протоколи извън реда, установен в ЗЗО, и правилата, по които работи комисията в РЗОК; установено прекъсване на осигурителните права на лице по смисъла на ЗЗО; установено дублиране на протоколи;

12. участва в съвместни проверки с контролните органи на НЗОК по въпроси, свързани с дейността на комисията.

Чл.  40.  (1)  Заседанията  на  комисията  се свикват и ръководят от председателя, а в не-

гово  отсъствие – от  заместник-председателя,по предварително изготвен график.

(2) При необходимост председателят на комисията може да свика извънредно заседание.

Чл. 41. (1) Редовно заседание на комисията  се  провежда,  когато  присъстват  всички

постоянни членове или лицата по чл. 38, ал. 4 и поне един външен експерт по профила на заболяванията на лицата, чиито молби ще се разглеждат.

(2) Комисията взема решения за всеки отделен случай с мнозинство половината плюс

един от присъстващите членове от състава на комисията за конкретното заседание, определен със заповедта чл. 38, ал. 3, 5 и 6.

(3) В случаите, когато някои от членовете са  гласували  „против“,  те  излагат  писмени

мотиви за това. Мотивите са неразделна част от решението.

(4) Членовете на комисията не могат да се въздържат от гласуване.

Чл. 42. (1) Необходимите документи за извършване на експертиза се определят съгласно изискванията на актовете по чл. 55 ЗЗО, включително и съгласно утвърдените изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти.

(2) В случай на необходимост комисията може  да  изисква  допълнителна  информация

относно подадените заявления и придружаващите ги документи – медицинска или за здравноосигурителни вноски, извън документите по ал. 1, за всеки отделен случай. До представяне на изискваните документи и/или изследвания срокът по чл. 43, ал. 2 спира да тече.

(3) В случаите, когато не са подадени необходимите документи по ал. 1, както и при

непредставяне  на  информацията  по  ал. 2, комисията  уведомява  лицето  чрез  РЗОК  и определя  подходящ  съобразно  заболяването срок за представянето им. До представянето на изискуемите документи или информация в рамките на определения срок срокът по чл. 43,

ал. 2 спира да тече. Комисията не носи отговорност за събития, произтичащи от забавеното предоставяне на документацията.

Чл.  43.  (1)  Документите  по  чл. 42,  ал. 1 се подават в РЗОК на територията, на която

ЗЗОЛ е направило избор на ОПЛ. РЗОК изпраща подадените документи в НЗОК в срок

от 5 дни считано от датата на постъпването им  заедно  с  писмено  становище  относно

тяхната пълнота, информация за заплатените здравноосигурителни вноски от лицето, данни за провеждано лечение до момента (ако има такова) и оригинал на предходния протокол с изпълнени предписания по него (ако има такъв), данни за провеждано лечение до момента (ако има такова).

(2)  Комисията  извършва  експертиза  в 30-дневен срок от постъпването на докумен-

тите в НЗОК.

(3) Комисията разглежда молби и документи за отпускане на лекарствени продукти по

протокол на ЗЗОЛ, постъпили за първи път в ЦУ на НЗОК, в срок до два месеца считано от датата на подаване на документите в РЗОК.В тези случаи на заседанията присъстват поне двама от външните експерти по съответната специалност.

Чл. 44. (1) На всяко заседание комисията съставя протокол, който съдържа:

1. номер на протокола;

2. дата на провеждане на заседанието;

3.  състав  на  комисията  за  конкретното заседание и номера на заповедта, с която е

определен;

4.  разгледаните  заявления  с  приложените към тях документи и мотивирани решения на комисията по всяко заявление.

(2) Протоколът на комисията се подписва от всички членове и се предава на директора

на НЗОК.

(3) Въз основа на представения протокол директорът на НЗОК издава мотивирана заповед, в която се посочват лицата, на които се разрешава отпускането на скъпи лекарствени продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК.

(4) При решение на комисията да не удовлетвори заявлението на дадено лице директорът на НЗОК издава индивидуална заповед, в която се посочват мотивите за отказа.

Чл. 45. (1) В случаите по чл. 39, т. 1 на всяко заседание комисията изготвя отделни протоколи по изисквания на НЗОК при издаване на протоколи за лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти, утвърдени по реда, предвиден в актовете по чл. 55 ЗЗО или от директора на НЗОК.

(2) Комисията вписва взетото в резултат на извършената експертиза решение за отпускане на лекарствения продукт в издадения на лицето от съответното лечебно заведение, посочено в изискванията на НЗОК, „Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ – образец  по  приложение  № 8  към Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти  (обн.,  ДВ,  бр. 21  от  2009 г.;  изм.,бр. 91 от 2009 г.). Заверено копие от протокола се прилага и съхранява в документацията, формираща досието на лицето в ЦУ на НЗОК.

(3) В срок до 3 работни дни от датата на издаване на заповедите за отпускане или отказ

за отпускане на скъпи лекарствени продукти,заплащани от НЗОК, в РЗОК се изпращат:

1. препис-извлечение от заповедта по чл. 44,ал. 3 относно лицата от съответната РЗОК;

2. заповедите за отказ по чл. 44, ал. 4;

3. оригиналните протоколи за предписване

на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК, в които е вписано решението на комисията за отпускане на скъп лекарствен продукт, заплащан от НЗОК.

(4)  В  РЗОК,  чрез  която  е  подадено  заявлението,  лицето  получава  срещу  подпис

оригиналния  „Протокол  за  предписване  на лекарства,  заплащани  от  НЗОК/РЗОК“,  в който е вписано решението на комисията или заповедта за отказ.

(5)  При  постъпило  заявление  от  лицето на него му се предоставя заверено копие на

препис-извлечението на заповедта по чл. 44, ал. 3 или 4.

(6)  При  невъзможност  лицето  да  получи документите по ал. 4 те могат да се предоставят на негов съпруг(а), законен представител,настойник, попечител или друго изрично упълномощено лице срещу представяне на съответен

документ, доказващ качеството на получателя.

(7) Назначаване на терапията с лекарствени  продукти  по  „Протокол  за  предписване

на  лекарства,  заплащани  от  НЗОК/РЗОК“, тяхното отпускане и заплащане се извършва по ред и начин, установени в ЗЗО, Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина и нормативните актове по тяхното прилагане.

Чл. 46. (1) Комисията по чл. 78, т. 2 ЗЗО в ЦУ на НЗОК разглежда предложенията на

лечебните заведения и има право да:

1.  приеме  предложеното  в  представения „Протокол за предписване на лекарства, за-

плащани от НЗОК/РЗОК“ – образец по приложение № 8 към Наредба № 4 от 2009 г. за

условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти;

2.  приеме  предложеното  в  представения протокол със следните промени – количество на лекарственото вещество, дневна (седмична) доза, схема на приложение и срок на лечение;

3. да откаже предложеното в представения протокол, като посочи причините за това.

(2) Комисията взема решение за отказване на дадено лице отпускането на скъп лекар-

ствен продукт, заплащан от НЗОК, в случаите,когато  не  са  спазени  условията,  редът  или изискванията,  установени  за  предписването или отпускането му в актовете по чл. 55 ЗЗО, Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина,  нормативните  актове  по  тяхното прилагане и тези правила.

(3) Комисията няма право да заменя лекарствения продукт, предложен в „Протокол

за  предписване  на  лекарства,  заплащани  от НЗОК/ РЗОК“ – образец по приложение № 8 към Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за  предписване  и  отпускане  на  лекарствени продукти.  Замяна  на  лекарствен  продукт  се извършва само по медицински показания по преценка на съответното лечебно заведение,издало протокола, и след информирано съгласие на пациента.

(4) Комисията няма право да дава копие на  „Протокол  за  предписване на  лекарства,

заплащани  от  НЗОК/  РЗОК“ – образец  по приложение № 8 към Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, на ЗЗОЛ. В случаите на изгубване или повреждане на протокола се изготвя нов за същия лекарствен продукт за остатъчния срок на протокола по молба на лицето.

Чл. 47. В случаите, установени в актовете по чл. 55 ЗЗО, директорът на НЗОК издава

заповед  за  прекратяване  на  действието  по отношение  на  дадено  лице  на  заповедта,с  която  разрешава  отпускането  на  скъп(и) лекарствен(и)  продукт(и),  заплащан(и)  от НЗОК, и анулира действието на „Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“  в  случай,  че  протоколът  е  в срок на валидност.

Чл. 48. (1) В ЦУ на НЗОК се създава база данни за здравноосигурените лица, получаващи скъпи лекарствени продукти по реда на тези правила и при спазване разпоредбите на Закона за защита на личните данни.

(2) Комисията изготвя тримесечни оперативни справки, които представя на директора

на НЗОК.

(3) След всяко заседание комисията изготвя справка за броя на задължително здравноосигурените лица, за които е разрешено отпускането на скъпи лекарствени продукти, и прогнозния размер на средствата за предоставяне на съответното лечение.

Чл.  49.  Информация  за  движението  на протоколите,  разглеждани  от  комисията,  се

предоставя само в съответната РЗОК на здравноосигуреното лице (или на негов представител) срещу документ за самоличност.

Допълнителни разпоредби

§ 1. Финансовото осигуряване на изпълнението на решенията и издадените въз основа

на тях заповеди на директора на НЗОК по реда на раздели ІІ и ІІІ се осъществява съобразно предвидените за тази цел средства от бюджета на НЗОК за съответната година.

§ 2. Движението, обработката, съхранението и архивирането на документацията във връзка с  дейността  по  извършване  на  експертизите се  осъществява  съгласно  Инструкцията  за организация на деловодната дейност и архива на НЗОК.

§ 3. Правото на достъп до документите на задължително  здравноосигурените  лица,  за

които е извършена експертиза по реда на тези правила и базата данни, имат само членовете на комисиите – постоянни и външни експерти,длъжностните лица – служители в ЦУ на НЗОК, определени от директора да имат достъп до базата данни.

§ 4. Членовете на комисиите и длъжностните лица по

§3 нямат право да предоставят каквато и да е информация за задължително

здравноосигурените лица и техните лични данни на други лица освен в случаите, предвидени със закон.

§ 5. Тези правила са изработени на основание чл. 79 във връзка с чл. 78 ЗЗО, регламенти (ЕИО) 1408/71 и 574/72.

 

3.3, 7 гласа

СВЪРЗАНИ ПРОДУКТИ

КОМЕНТАРИ КЪМ НОРМАТИВНИЯТ АКТ

СВЪРЗАНИ СТАТИИ

НовиниСоциални грижиЛайфстайлЛюбопитноФизиологияЗдравни съветиЛеченияБотаникаАнкетиТестовеИсторияКлинични пътекиСпециалистиСнимкиЗаведенияГеографияАлт. медицинаПроизводителиОрганизацииОбразованиеНаправления в медицинатаОткритияЛичностиСпорт