МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ПРОФЕСИОНАЛНИ БОЛЕСТИ“

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ПРОФЕСИОНАЛНИ БОЛЕСТИ“

Обект на този стандарт е специалността „Про­фесионални болести“.

Професионалните болести (ПБ) са социално значими болести и представляват важен дял от общественото здравеопазване.

І. Основна характеристика на медицинската специалност „Професионални болести“

1. Дефиниция, основни цели и задачи

Специалността „Професионални болести“ изучава болестите, предизвикани изцяло или пре­имуществено от вредното действие на рисковите фактори на работната среда и трудовия процес, диагностиката, диференциалната диагноза, лече­нието и експертизата им, указани в Списък на професионалните болести, приет с ПМС № 175 от 2008 г. (ДВ, бр. 66 от 2008 г.) и Наредбата за реда за съобщаване, регистриране, потвърждава­не, обжалване и отчитане на професионалните болести, приета с ПМС № 168 от 2008 г. (ДВ, бр. 65 от 2008 г.).

Медицинската специалност „Професионални болести“ се придобива по реда на действащата нормативна уредба (Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, ДВ, бр. 7 от 2007 г.) от лица с образователно-квалификационна степен „магистър по медицина“. Специалистът по професионални болести е лекар, придобил специалност по професи­онални болести по реда на Наредба № 34 от 2006 г.

Целта на специалността „Професионални бо­лести“ е усвояване на необходимите теоретични знания и практически умения за осъществяване и осигуряване на квалифицирано и качествено диаг­ностициране, лечение, експертиза, рехабилитация и профилактика на професионалните болести и заболяванията, свързани с работата.

2. Дефиниране на ключовите елементи на про­филактичния и диагностично-лечебния процес на специалността „Професионални болести“

Медицинската специалност „Професионални болести“ третира следните елементи:

2.1. Профилактичен процес:

 Ранна диагностика на професионалните болести чрез предварителни и периодични ме­дицински скринингови прегледи на рискови контингенти в предприятията, регламентирани от законодателството  Активни взаимодействия със структурите по трудова медицина – определяне на рисковите контингенти, експонирани на агресивни професи­онални вредности и здравното им мониториране

 Участие в профилактични програми за про­фесионално здраве, предвидени в нормативните актове по хармонизиране на националното законо­дателството с изискванията на Европейския съюз (ЕС), документите на Международната организа­ция на труда (МОТ) и стратегиите на Световната здравна организация (СЗО)

 Динамично проследяване на предклинични професионални увреждания и диагностицирани професионални болести

 Прилагане на специализирани хигиенно-дие­тични режими според професионалната експози­ция на рискови фактори с оглед повишаване на защитните сили на организма.

2.2. Диагностично-лечебен процес:

2.2.1. Диагноза, лечение и рехабилитация на професионалните болести, причинени от:

 неорганични и органични химични агенти

 биомеханични (статично физическо усилие и динамична физическа работа: физическо натоварва­не – ръчна работа с тежести, двигателно-монотонна работа, работа с голяма скорост, работна поза и др.; пренапрежение на говорния апарат, на зрител­ния анализатор) и физически фактори (шум – по­стоянен, променлив, хидродинамичен; локални вибрации, предавани по ръката; общи вибрации, въздействащи върху цялото човешко тяло; повишено или понижено атмосферно налягане; прегряващ или преохлаждащ микроклимат; ултравиолетови, инфрачервени лъчения; електромагнитни полета; лазерни и йонизиращи лъчения – гама-лъчи, рент­генови лъчи, йонизиращи частици)

 биологични агенти – бактерии, вируси, па­разити, гъбички

 минерални прахове и влакна, металсъдържащи прахове, аерозоли, газове, дим и пари, материали и продукти със сложен състав.

2.2.2. Диагноза, лечение и рехабилитация на всички късни форми, усложнения и последици на признати професионални болести.

2.2.3. Диагноза и лечение на болести/състоя­ния, които не са професионално обусловени, но са определени като заболявания, свързани с труда.

2.2.4. Медицинска експертиза на професионал­ните болести:

 потвърждаване или отхвърляне на професи­онален характер на заболяванията

 експертиза за професионален характер и при настъпила смърт, когато при аутопсия се установят данни за заболяване, включено в Спи­съка на професионалните болести, по искане на наследниците и/или органите на предварителното производство и съда

 признаване на причинна връзка за късни последици и усложнения, обусловени от призната професионална болест, както и установяване на пълно излекуване на професионалната болест

 участие в оценката на трайно намалената работоспособност, когато е налице професионален характер на обсъжданото увреждане

 съдебномедицинска експертиза при профе­сионална болест.

3. Изисквания за професионална компетентност за практикуване на медицинската специалност „Професионални болести“

3.1. Лечебни заведения за извънболнична ме­дицинска помощ:

В лечебните заведения за специализирана из­вънболнична медицинска помощ специалността „Професионални болести“ се практикува само от лекари с придобита специалност по професио­нални болести.

3.2. Лечебни заведения за болнична медицин­ска помощ:

В клиника/отделение по професионални боле­сти към лечебно заведение за болнична помощ дейности в областта на медицинската специалност по професионални болести се осъществяват от:

 лекари с призната специалност по професи­онални болести

 лекари с придобита медицинска специалност, различна от „Професионални болести“, но само под надзора и ръководството на специалист по професионални болести

 лекари без специалност и специализанти, но само под надзора и ръководството на специалист по професионални болести.

За високоспециализирани или специфични медицински дейности в областта на професионал­ните болести се провежда допълнително обучение, удостоверено със свидетелство за придобита про­фесионална квалификация, при спазване на реда и условията на Наредба № 34/2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването.

4. Гранични области на медицинската специал­ност „Професионални болести“.

Професионалните болести имат гранични и припокриващи се територии с редица други медицински специалности (пулмология, нервни болести, клинична токсикология, кожни болести, очни болести, ортопедия и травматология, УНГ болести, рентгенология, клинична микробиология, патологоанатомия и цитопатология, клинична лаборатория и други). Специалистът по професио­нални болести е основният организатор, реализатор и носител на отговорността на всички етапи от лечебно-диагностичния процес на професионал­ната болест.

След преценка на лекуващия специалист по про­фесионални болести и консултиращия специалист с друга специалност, че професионалната болест не е водеща, болният се насочва към съответния специалист с друга специалност от извънболнична­та или болничната медицинска помощ (клиника/ отделение) и лечението продължава под контрола на съответните специалисти в извънболничната или болничната медицинска помощ.

ІІ. Основна характеристика на местата за осъществяване на медицинската специалност „Професионални болести“

1. Здравни и архитектурни изисквания за осъ­ществяване на медицинската специалност „Про­фесионални болести“

1.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

Кабинетът по професионални болести включва: помещение за прегледи с минимална площ 12 m2 и манипулационна с минимална площ 9 m2.

Манипулационната се използва за извършване на венозни и интрамускулни манипулации, пре­връзки и др. Манипулационната може да е обща за няколко кабинета. Към кабинета по професи­онални болести има спомагателни задължителни помещения – чакалня и санитарен възел, които може да са общи за няколко кабинета.

1.2. Лечебни заведения за болнична помощ

1.2.1. Клиниката по професионални болести може да съдържа териториално и административ­но обособени профилирани структури и по друга медицинска специалност:

 отделение по професионални нервни и

мускулно-скелетни болести

 отделение по професионални белодробни

болести

 отделение по професионални интокси-

кации

 отделение по професионални УНГ болести

и отоневрология и др.

1.2.2. Отделението по професионални болести може да съдържа териториално и административ­но обособени профилирани структури и по друга медицинска специалност.

Клиниката/отделението по професионални болести се базира на 10 – 20 и повече легла. Помещенията в клиниката или отделението по професионални болести са съгласно приложение № 1 от Наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устрой­ството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи (ДВ, бр. 108 от 1999 г.).

2. Териториални връзки между структури­те, осъществяващи медицинската специалност „Професионални болести“, и останалите звена на лечебните заведения

2.1. Клиниката или отделението по професи­онални болести разполага със специализирани кабинети по функционална диагностика на диха­телната система, по електроенцефалография, елек­тромиография, доплерова сонография, диагностика на автономната нервна система, функционална диагностика на УНГ и отоневрологични болести (аудиометрия, импедансметрия, ринометрия, ла­рингостробоскопия), алергология и други.

2.2. Клиниката или отделението по професи­онални болести може да ползва специализирани кабинети и звена за функционална диагностика, образна диагностика, микробиологична диагности­ка, лабораторна диагностика, вкл. за тежки метали и олигоелементи в биологични среди, инвазивни, имунологични и други изследвания с разположена на територията на лечебното заведение апаратура или в други лечебни заведения.

2.3. Клиниката или отделението по професио­нални болести има функционални връзки с другите структури на лечебното заведение.

3. Изисквания за оборудване на лечебните заве­дения, в които се осъществява на медицинската специалност „Професионални болести“

3.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

Кабинетът по професионални болести се обо­рудва с медицинска кушетка, бюро, стол, сфиг­моманометър, термометър, стетоскоп, чукче за рефлекси, теглилка, негативоскоп, капиляроскоп, аудиометър – за тонална прагова аудиометрия, спирометър, спешен шкаф с животоспасяващи медикаменти, компютър със/без принтер.

3.2. Лечебни заведения за болнична помощ

Оборудване в клиниката/отделенито по про­фесионални болести:

 ЕКГ

 спирометър

 електромиограф

 електроенцефалограф

 апаратура за кръвно-газов анализ

 за диагностика на автономната нервна сис­тема – капиляроскоп, термисторен термометър, доплеров сонограф, лазерен доплеров флоуметър, динамометър, хидродермометър, сфигмоманоме­тър, пулсотахометър

 палестезиометър

 аудиометър за прагова и надпрагова тонална аудиометрия

 за слухови евокирани потенциали, стволови евокирани потенциали (ССЕП)

 за импедансметрия

 за отоневрологични изследвания

 за олфактометрия

 за густометрия

 за импедансметрия

 за ринометрия

 за ларингостробоскопия

 за кожни алергологични тестове

 за неспецифични и специфични бронхопро­вокационни тестове

 за алергологични провокационни тестове на горни дихателни пътища

 друга апаратура и оборудване на територи­ята на болницата, ползвана от структурите по професионални болести, или по договор с друга болнична (извънболнична) структура за осъщест­вяване на инвазивни диагностични процедури (като напр. при професионални белодробни болести – ФБС, ТТАББ, ТТ, ТС, ТБББ и др.) с последващи хистологични, цитологични, имуноло­гични, минерологични, електронномикроскопски, спектрофотометрични и други неинвазивни и инвазивни изследвания

 задължителни консумативи и индивидуални медицински изделия, офис техника – компютри, принтери, скенери, копирна техника, връзка с болничната информационна система и интернет.

ІІІ. Структури и персонал

1. Характеристики на структурите на лечебни­те заведения за осъществяване на медицинската специалност „Професионални болести“. Нива на компетентност.

1.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

Кабинет за специализирана медицинска помощ по професионални болести в лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ се завежда от лекар с придобита специалност по професио­нални болести.

1.2. Лечебни заведения за болнична помощ

Клиника/отделение по професионални болести към лечебни заведения за болнична помощ.

Медицинската специалност „Професионални болести“ се осъществява на следните нива на компетентност:

Първо ниво – не се предвижда за професио­нални болести

Второ ниво – отделение по професионални болести – профилирано в зависимост от наличието и броя на специалистите с друга допълнителна медицинска специалност, сертифицирана следди­пломна квалификация, специализирано апаратурно оборудване и брой болнични легла. Отделението разполага с най-малко 10 легла. В отделението работят поне двама специалисти по професио­нални болести и поне един с друга медицинска специалност по профила на отделението.

Трето ниво – клиника по професионални бо­лести. Разкрива се в университетска болница с 10 – 20 и повече легла със или без профилирани структури в зависимост от наличието и броя на специалистите с втора медицинска специалност и други следдипломни сертифицирани квалифи­кации, напр. отделение по професионални нерв­ни и мускулно-скелетни болести, отделение по професионални белодробни болести, отделение по професионални интоксикации, отделение по професионални УНГ болести и отоневрология, отделение по професионални алергични болести и други. В клиниката работят поне 6 специалисти по професионални болести и поне 4 специалисти по професионални болести и различна втора ме­дицинска специалност.

Във всяко звено могат да работят и лекари без придобита медицинска специалност по про­фесионални болести или специализанти, но само под надзора и ръководството на специалист по професионални болести.

2. Персонал в лечебните заведения, в които се осъществява медицинската специалност „Профе­сионални болести“.

2.1. Лечебни заведения за извънболнична помощ

В кабинета по професионални болести ра­ботят само лекари с придобита специалност по професионални болести и медицински сестри. Лекарят в кабинета по професионални болести трябва да притежава и допълнителна квалифика­ция да извършва и интерпретира специализирани изследвания, като капиляроскопия, спирометрия, тонална прагова аудиометрия, палестезиометрия и други, след прекаран поне едномесечен курс или индивидуално обучение по тези методики.

2.2. Лечебни заведения за болнична помощ

2.2.1. Клиниката по професионални болести се ръководи от началник – хабилитирано лице с призната специалност по професионални болести и друга медицинска специалност, със стаж по специалността не по-малко от 10 години.

2.2.2. Отделението по професионални болести се ръководи от началник – лекар с призната спе­циалност по професионални болести и допълни­телна специалност по профила на отделението и стаж по специалността не по-малко от 5 години.

2.2.3. Управлението на дейностите в клиниката/ отделението по професионални болести се осъщест­вява от началника на клиниката или отделението и старшата медицинска сестра.

2.2.4. Началникът на клиниката/отделението планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност, икономическата ефективност, информационното осигуряване и кадровата политика в клиниката или отделението.

2.2.5. Старшата медицинска сестра е с образо­вателно-квалификационна степен „бакалавър“ или „магистър“ по здравни грижи с препоръчителен стаж в клиниката/отделението по професионални болести поне 5 години.

2.2.6. Старшата медицинска сестра организира, координира, контролира и отговаря за качеството на здравните грижи за болните, както и за хиги­енното състояние на клиниката/отделението по професионални болести.

2.2.7. В клиниката/отделението работят лекари с придобита специалност по професионални болести или без придобита специалност по професионални болести, но под ръководството на специалист по професионални болести.

2.2.8. В специализираните кабинети на клини­ката/отделението за функционална диагностика на нервната, дихателната система, УНГ органите и други (като кабинет за функционално изследване на дишането, електроенцефалография, електромиогра­фия, диагностика на автономната нервна система, алергологични изследвания, ултразвукова диагно­стика и др.) работят лекари със специалност по професионални болести и медицинска специалност по съответния профил, преминали необходимото обучение и изпит съгласно утвърдените програми по съответната високоспециализирана дейност.

3. Отговорности и задължения на медицинските и немедицинските специалисти, които извършват и/или пряко подпомагат диагностично-лечебния процес, осъществяван от структурите на лечеб­ните заведения

Отговорността и задълженията на специалистите по здравни грижи се състоят в цялостно съдей­ствие на лекаря в диагностично-лечебния процес и обслужване на болните (следене за хигиенните параметри в лечебното заведение, в лечебния процес – обслужване на електронноинформаци­онни системи, участие във визитации, следене за хигиенно-диетичния режим на болните, осъщест­вяване на манипулации, техническо подпомагане при извършване на функционални диагностични процедури и др.).

Немедицинските специалисти (химици, биохи­мици и др.), санитари и други със своите дейности подпомагат косвено диагностично-лечебния процес.

ІV. Професионална дейност

1. Професионална дейност на лекарите, специ­алисти по професионални болести

1.1. В лечебно заведение за извънболнична помощ

В лечебни заведения за извънболнична по­мощ специалистът по професионални болести осъществява:

1.1.1. диагностично-лечебни медицински дей­ности по професионални болести – диагностично уточняване на заболяването и провеждане на адекватно лечение, вкл. на всички късни форми, усложнения и последици на признати професионал­ни болести, както и на свързани с труда болести; наблюдение и консултации; дефиниране на стадия на професионална болест. Лекарят осъществява следните медицински дейности:

 снема медицинска анамнеза

 извършва насочена професионална анамнеза, включваща: прецизиране на професионалния марш­рут на пациента, уточняване продължителността на трудовия стаж по професии, на рисковите фактори на работните места и трудовите процеси, на нали­чието на синергично действащи рискови фактори

 при прекратяване на работа на пациен­та – уточнява и съблюдава гратисния период съгласно Списъка на професионалните болести

 запознава се с документацията, обективизи­раща професионалните рискове

 запознава се с медицинската и друга доку­ментация (ЛАК, епикризи, амбулаторни листове от минали прегледи и други)

 извършва физикален преглед с акцент върху органа/ите и системата/ите, които биха могли да се увредят поради експозиция на професионални рискови фактори

 осъществява диференцирани инструментални изследвания в зависимост от рисковия/те фактор/и и очакваните увреждания

 извършва специализирани консултации.

1.1.2. профилактични дейности: участие в пред­варителни медицински прегледи на постъпващи на работа с професионални рискови фактори; ранна диагностика на професионалните болести чрез периодични медицински скринингови прегледи на рискови контингенти в предприятията, регламенти­рани от законодателството; динамично проследя­ване на предклинични професионални увреждания и диагностицирани професионални болести

1.1.3. медицинска експертиза на професиона­лен характер на заболяване – чрез насочване към комисия съгласно Наредбата за реда за съобща­ване, регистриране, потвърждаване, обжалване и отчитане на професионалните болести.

При необходимост пациентът се насочва за хоспитализация в клиника/ отделение по професи­онални болести в лечебно заведение за болнична помощ за по-нататъшно диагностично уточняване и съответно лечение.

1.2. В лечебно заведение за болнична помощ:

1.2.1. Професионалната дейност на лекаря при стационарното обслужване на пациенти в клиника­та/отделението по професионални болести включва:

 подробна медицинска анамнеза с акцент върху професионалната анамнеза, запознаване с документи, обективизиращи професионалния маршрут и рисковите фактори на работното място и трудовия процес

 физикален статус

 назначаване на необходими лабораторни и параклинични изследвания, съобразени с диаг­ностичния и диференциално-диагностичния план

 попълване на документация

 ежедневна визитация на пациента, интерпре­тация на резултатите от извършените изследвания, контрол за изпълнение на назначенията от страна на лекуващия лекар над специалистите по меди­цински грижи и немедицинския персонал

 отразяване в история на заболяването (ИЗ) на динамиката на заболяването, извършените диагностични процедури и провежданото лечение

 обсъждане на суспектните случаи за про­фесионална болест в практически колегиум по професионални болести (ПКПБ) към съответното отделение/клиника.

Обсъждането в ПКПБ включва:

 диагностика на професионална болест и оповестяването є с Бързо известие за профе­сионална болест до съответното териториално поделение (ТП) на Националния осигурителен институт (НОИ)

 насочване към трудово-експертна лекарска комисия (ТЕЛК) за приемане/отхвърляне на про­фесионална болест

 прецизиране на динамиката (стадия) на заболяването с признат професионален характер в посока прогресия, регресия или стациониране на стадия

 медицинска експертиза.

Обсъждането на професионалния характер на болестта в ПКПП се вписва в определен журнал.

1.2.2. В клиниката/отделението по професио­нални болести се осъществяват и консултативна, и експертна дейност; обучение и подготовка на специалисти по професионални болести; научна дейност (клинична, експериментална и клинично- приложна) в областта на професионалните болести и интердисциплинарните профили.

1.2.3. Методична и консултативна дейност: кон­султативна помощ на болнично, междуболнично ниво и на Службите по трудова медицина; консул­тативна, методична дейност при предварителни и периодични профилактични медицински прегледи и препоръки за подобряване на дейностите съо­бразно последните постижения на българската и чуждестранната медицинска наука и практика в областта на професионалните болести.

1.3. При провеждане на дейности по отно­шение на пациенти с професионални болести в лечебни заведения за извънболнична и болнична медицинска помощ:

 Общопрактикуващите лекари, лекарите с придобита специалност, различна от специалността „Професионални болести“, и Службите по трудова медицина (СТМ) при необходимост насочват болни за консултация (диагностика и амбулаторно лечение) и преценка на необходимостта от бол­нично лечение към лекари със специалност по професионални болести.

 Когато при диагностично-терапевтичния процес на професионално болните в кабинета за специализирана извънболнична медицинска помощ не може да се постигне очакваният ефект, паци­ентите се насочват за хоспитализация в болница с клиники/отделения по професионални болести.

 Болните могат да постъпят за хоспитализация в специализирана структура по професионални болести на болницата само след консултация и преценка от лекар с придобита специалност по про­фесионални болести, работещ в същата структура.

 Пациенти с професионални увреждания се насочват за хоспитализация в специализирани структури по професионални болести след опре­делен обем изследвания съобразно обсервираното професионално заболяване.

 След изписването на болния от структурата по професионални болести към съответното бол­нично лечебно заведение проследяването му се осъществява от лекар с придобита специалност по професионални болести, а при липса на такъв – от общопрактикуващия лекар.

V. Критерии за качество на извършваната дейност

Качеството на медицинската помощ се осигу­рява на основата на:

 широки теоретични познания и богат кли­ничен опит по професионални болести, постигнат чрез непрекъснато следене на новостите за ефекта на известни и нови рискови фактори от работ­ната среда и трудовия процес върху човешкия организъм при спазване на правилата на добрата медицинска практика

 чрез извършване на своевременна профи­лактика

 ефикасна и ефективна диагностично-лечебна дейност и динамично наблюдение

 висока професионална квалификация на персонала

 оценка чрез провеждане на стандартни анкети сред пациентите.

VI. Специфични права и задължения на па­циентите и другите потребители на медицински услуги в областта на медицинската специалност „Професионални болести“

1. В лечебните заведения за извънболнична помощ пациентът с признато или обсервирано професионално заболяване, който ще бъде хоспи­тализиран, подписва информирано съгласие, след като се запознава с всички етапи на диагностичния и лечебния процес.

2. В информираното съгласие пациентът се запознава с изследванията, които ще му бъдат извършени при необходимост, като дава писмено своето информирано съгласие за провеждане на такива изследвания, след подробно разясняване на необходимостта и ползата, за диагнозата и за определяне на лечебното поведение.

3. Пациентът е длъжен да спазва необходимите изисквания за провеждане на изследването и пра­вилата за вътрешния ред на лечебното заведение.

VII. Обществено здравеопазване

Като работещи в една от основните области на общественото здравеопазване, специалистите по професионални болести извършват ранна диагно­стика на професионалните болести при скрининг и последващо периодично наблюдение. Дейностите на специалистите по професионални болести пови­шават разкриваемостта и подпомагат националната статистика на професионални болести.