МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „НЕФРОЛОГИЯ“

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „НЕФРОЛОГИЯ“

I. Определение и обхват

1. Нефрологията е специалност, която изучава етиологията, патогенезата, клиничната изява на болестите на отделителната система и която разра­ботва методи за тяхната диагноза, диференциална диагноза, лечение и профилактика.

Нефрологията е специалност с преобладаваща терапевтична насоченост, която обхваща три подгрупи – клинична нефрология, диализа и бъбречна трансплантация.

2. Настоящият стандарт се прилага при осъ­ществяване на дейности в областта на клиничната нефрология.

3. При осъществяване на дейности по диализа се прилага медицинският стандарт „Диализно лечение“, утвърден с Наредба № 41 от 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Диализно лечение“ (ДВ, бр. 83 от 2009 г.).

4. При осъществяване на дейности по бъбречна трансплантация се прилага медицинският стандарт за трансплантация на органи, тъкани и клетки, утвърден с Наредба № 6 от 2007 г. за утвържда­ване на медицински стандарт за трансплантация на органи, тъкани и клетки (обн., ДВ, бр. 23 от 2007 г.; изм., бр. 65 от 2007 г.).

II. Нива на компетентност на структурите на лечебните заведения за болнична помощ

1. Първо ниво на компетентност

Дейности по нефрология се извършват в струк­тури (клиники/отделения) по вътрешни болести от първо, второ и трето ниво на компетентност, за които се прилага медицинският стандарт по вътрешни болести.

2. Второ ниво на компетентност

Дейности по нефрология се извършват в структури (клиники/отделения) по нефрология от второ ниво и в структури по вътрешни боле­сти от второ и трето ниво, за които се прилага настоящият стандарт.

3. Трето ниво на компетентност

Дейности по нефрология се извършват в струк­тури (клиники/отделения) по нефрология от трето ниво и в структури по вътрешни болести от трето ниво, за които се прилага настоящият стандарт.

III. Изисквания към устройството и оборудване­то на лечебните заведения, в които се извършват дейности по нефрология

1. Кабинет по нефрология. Кабинетът по нефрология се разкрива като самостоятелно звено или част от структурата на амбулатория за спе­циализирана извънболнична медицинска помощ.

1.1. Устройство на кабинета по нефрология

Кабинетът по нефрология се състои от кабинет и манипулационна.

Кабинетът се използва за преглед на паци­ента – снемане на анамнеза, физикален статус, попълване на медицинска документация, назна­чаване на изследвания, предписване на лечение и провеждане на обучението на пациента.

Манипулационната може да се обособи като функционална част от кабинета или да се помещава в отделна стая. Манипулационната се използва за извършване на специфичните диагностични и лечебни дейности – вземане на кръвни и уринни проби за биохимични изследвания, извършване на манипулации, провеждане на кардиопулмоналната ресусцитация.

1.2. Оборудване на кабинет по нефрология

Оборудването на кабинета включва лекарско бюро, стол, шкаф за документи, медицинска кушет­ка, мивка с течаща топла и студена вода, локално осветление над мивката и бюрото, телефон.

Оборудването на манипулационната включва маса за извършване на манипулации, столове за извършващия манипулациите, стол за пациента, спешен шкаф с лекарствени продукти, самораз­гъващ се балон за обдишване, есмарх, ластични бинтове, шкаф, мивка с течаща топла и студена вода, медицинска кушетка.

2. Клиника (отделение) по нефрология

2.1. Устройство на клиниката (отделението) по нефрология

Клиниката (отделението) по нефрология включва:

2.1.1. болнични стаи;

2.1.2. лекарски кабинети;

2.1.3. кабинет за началника на клиниката (от­делението);

2.1.4. кабинет на дежурния лекар;

2.1.5. манипулационна за клиниката (отделе­нието);

2.1.6. кухненски бокс;

2.1.7. склад;

2.1.8. тоалетни и бани за болни и персонала;

2.1.9. гардероб за болни по възможност или осигурено ползването на общ гардероб за лечеб­ното заведение;

2.1.10. канцелария или помещение за секретар на клиниката (отделението);

2.1.11. помещение за свиждане на пациентите с близките им (по възможност);

2.1.12.1. лечебното заведение, в което е разкри­та клиника (отделение) по нефрология от второ ниво на компетентност, трябва да разполага със следните звена:

– клинична лаборатория от второ ниво на ком­петентност с възможности за кръвно-газов анализ;

– структура по образна диагностика;

– микробиологична лаборатория;

– клиника (отделение) за диализно лечение;

– структура по клинична патология (може и по договор с друго лечебно заведение);

2.1.12.2. лечебното заведение, в което е разкри­та клиника (отделение) по нефрология от трето ниво на компетентност трябва да разполага със следните звена:

– клинична лаборатория от трето ниво на компетентност с възможности за кръвно-газов анализ, хемостазеология и др.;

– структура по образна диагностика;

– микробиологична лаборатория;

– клиника (отделение) за диализно лечение;

– имунологична лаборатория (може и по до­говор с друго лечебно заведение);

– структура по клинична патология (може и по договор с друго лечебно заведение);

– структура по нуклеарна медицина (може и по договор с друго лечебно заведение);

2.1.13. лечебните заведения, в които се извършва обучение по нефрология на студенти и специали­занти, трябва да разполагат на територията на лечебното заведение и със:

– учебна зала (минимум една) с 15 – 20 седящи места, маса, екран и учебна дъска;

– гардероб за обучаващите се;

– кабинет за ехография и бъбречна биопсия;

2.1.14. към клиниките (отделенията) по нефро­логия от трето ниво на компетентност може да се разкрива и сектор за амбулаторно наблюдение на бъбречно трансплантирани болни и реципиенти;

2.1.14.1. при разкриването на сектора се спазва принципът за некръстосване на пациентите – по­токът на бъбречно трансплантираните пациенти не се кръстосва с останалия поток пациенти на клиниката (отделението);

2.1.14.2. диагностиката, лечението и хоспитали­зацията на бъбречно трансплантираните пациенти се осъществяват в отделни болнични стаи;

2.1.14.3. секторът за амбулаторно наблюдение на бъбречно трансплантирани болни се състои от:

– лекарски кабинет;

– помещение за съхранение на медицинската документация на пациентите с директен достъп до лекарския кабинет;

– помещение – чакалня за пациентите със собствен вход/изход, и тоалетна за пациентите с директен достъп до лекарския кабинет;

– кабинет на началника на сектора, оборудван с компютърна конфигурация и стационарен телефон;

– сектор, разположен на територията на кли­ничната лаборатория на лечебното заведение за болнична помощ за лекарствен мониторинг на имуносупресивните средства.

2.2. Оборудване на клиника (отделение) по нефрология

2.2.1. кислородна инсталация, електроинста­лация;

2.2.2. общо луминесцентно осветление със 150 Вт източници и индивидуално (за легло) нелуми­несцентно осветление;

2.2.3. апарат за ЕКГ;

2.2.4. медицински слушалки и апарати за ар­териално налягане;

2.2.5. саморазгъващ се балон за обдишване;

2.2.6. носилка;

2.2.7. седяща инвалидна количка;

2.2.8. персонални компютри;

2.2.9. хладилници;

2.2.10. болничните стаи трябва да разполагат с мивка, естествено осветление, общо и локално изкуствено осветление, от 1 до 5 легла в стая, до всяко легло да има тристранен достъп, нощно шкафче;

2.2.11. кабинетът на дежурния лекар трябва да разполага с легло, бюро, телефон и мивка;

2.2.12. манипулационната трябва да разполага с работни плотове, шкафове, централен спешен шкаф и хладилник;

2.2.13. в клиниките (отделенията) по нефроло­гия от трето ниво на компетентност, в които се диагностицират и лекуват имунни и автоимунни гломерулопатии, е необходимо да има апаратура за провеждане на пункционни бъбречни биопсии (ПББ), а при възможност – и за плазмен обмен;

2.2.14. лечебните заведения за болнична помощ, в които има разкрити клиники (отделения) по нефрология от второ или трето ниво на компе­тентност трябва да разполагат със:

2.2.14.1. апарат за ултразвукова диагностика;

2.2.14.2. рентгенов апарат за скопия и графия;

2.2.14.3. компютърна и аксиална томография или магнитнорезонансна томография.

IV. Изисквания към персонала и организацията на работата

1. Кабинет по нефрология

1.1. Персонал

1.1.1. щатен брой лекари – минимум 1 нефролог;

1.1.2. медицинска сестра – назначава се по преценка на нефролога при достатъчна натоваре­ност; медицинската сестра извършва парентерални манипулации, когато такива се налагат;

1.1.3. санитар – назначава се по преценка на нефролога.

1.2. Организация на работата

1.2.1. нефрологът провежда изследвания, по­ставя диагноза, изготвя лечението, следи ефекта на лечението чрез контролни прегледи; нефроло­гът осъществява лечебно-диагностичния процес, както следва:

1.2.1.1. анамнеза;

1.2.1.2. обстоен физикален статус (преглед по системи);

1.2.1.3. инструментални изследвания – ехограф­ско изследване на отделителната система;

1.2.1.4. допълнителни изследвания – кръв, ури­на, рентгенови и изотопни изследвания, клирънси, ЕКГ и др. изследвания и тяхната интерпретация;

1.2.1.5. поставяне на вероятна диагноза;

1.2.1.6. изграждане на диференциално-диагно­стичен план;

1.2.1.7. интерпретация на клинико-лаборатор­ните, инструментални и функционални данни на пациента;

1.2.1.8. поставяне на диагноза като резултат от проведената диференциална диагноза;

1.2.1.9. изготвяне на индивидуален лечебен план, определяне на хигиенно-диетичен режим на пациента и обучение на пациента и членовете на семейството му;

1.2.1.10. изготвяне на индивидуален профилак­тичен план и обучение на пациента и членовете на семейството му;

1.2.1.11. периодичен контрол на състоянието на пациента и корекции на лечебния план;

1.2.1.12. оказване на спешна медицинска помощ при необходимост;

1.2.1.13. водене на диспансерно наблюдение по нозологични единици на пациенти, които имат нужда и желаят да продължат лечението си в кабинета;

1.2.1.14. извършване на експертна дейност и ос­видетелстване на болни с нефрологични проблеми;

1.2.1.15. консултиране на пациентите при не­обходимост с други специалисти;

1.2.2. медицинската сестра работи под контро­ла на нефролога и извършва следните дейности: попълва документацията, регулира потока от пациенти и следи за наличието на необходимите медицински изделия и консумативи в кабинета.

2. Клиника (отделение) по нефрология

2.1. Персонал

В клиниката (отделението) по нефрология от второ ниво на компетентност трябва да работят минимум четирима лекари, от които поне един с призната специалност по нефрология и един с призната специалност по вътрешни болести или нефрология. Един от лекарите с призната специалност по нефрология или по вътрешни болести трябва да има придобита квалификация за извършване на ехография.

В клиниката (отделението) по нефрология от трето ниво на компетентност трябва да работят минимум шестима лекари, от които поне трима с призната специалност по нефрология. Един от лекарите с призната специалност по нефроло­гия трябва да има придобита квалификация за извършване на ехография. Един от лекарите с призната специалност по нефрология трябва да има и придобита квалификация за извършване на бъбречна биопсия.

Броят на останалия персонал зависи от обема на работа в клиниката (отделението) по нефро­логия, като нещатен персонал се привлича при необходимост.

2.2. Организация на работата

2.2.1. нефрологът в екип с медицинска сестра осъществява лечебно-диагностичния процес, както следва:

– снемане на анамнеза;

– клиничен преглед – снемане на физикален статус по системи, назначаване необходимите лабораторни, функционални и инструментални изследвания;

2.2.2. нефрологът е длъжен да информира пациента и неговите близки за състоянието на болния, за характера на заболяването му, за пред­стоящите изследвания и методи на лечение (вид на лекарствените продукти, клинична ефективност и безопасност на прилаганите лекарствени продукти); лечението на пациента започва след изразяване на информирано съгласие, изразено по реда на чл. 87 и сл. от Закона за здравето;

2.2.3. лекарят в клиниката (отделението) по нефрология може да извършва ехографски пре­гледи на болни от клиниката (отделението), от другите отделения на лечебното заведение и от други лечебни заведения;

2.2.4. лекарят в клиниката (отделението) по нефрология трябва да интерпретира резултатите от ПББ, от функционални, рентгенови и други об­разни изследвания, от радиоизотопни изследвания на отделителната система, да консултира, изследва и назначава лечение на пациентите;

2.2.5. лекарят в клиниката (отделението) по нефрология извършва експертна дейност при нефрологично болни по искане на здравни и со­циални органи;

2.2.6. лекарят в клиниката (отделението) ежедневно минава на визитация с медицинската сестра и дава ясни назначения за поведението, изследванията и лечението на пациентите;

2.2.7. лекарят в клиниката (отделението) контролира изпълнението на назначенията от медицинската сестра и друг помощен персонал;

2.2.8. лекарят в клиниката (отделението) подгот­вя и докладва болните на визитация на началника на клиниката (отделението);

2.2.9. лекуващият лекар нефролог подбира и насочва към клиниката (отделението) пациентите, които се нуждаят от прецизиране на диагнозата, от по-сложни манипулации и изследвания, от преоценка на терапевтичното поведение;

2.2.10. лекуващият лекар нефролог обучава пациентите с бъбречни заболявания за правилен начин на живот в условията на съществуващото заболяване и за предотвратяване евентуалното настъпване на усложнения;

2.2.11. лекуващият лекар нефролог дава съвети на пациента за правилен избор на метод на лечение;

2.2.12. лекуващият лекар нефролог издава епикриза и оформя окончателно историята на заболяването в деня на изписването на пациента;

2.2.13. специфични дейности, които се осъщест­вяват в клиника (отделение) по нефрология са:

2.2.13.1. лекарите от клиниката провеждат ехографски изследвания на отделителната система при болни от клиниката и от лечебното заведение;

2.2.13.2. лекарите от клиниките (отделенията) по нефрология от трето ниво на компетентност при показания и липса на противопоказания провеждат ПББ в болнична обстановка след получаване на писмено информирано съгласие; процедурата се извършва задължително под ехографски контрол или след предварителна локализация с ултразвуково изследване с автоматични игли или със системи за бъбречна биопсия; ПББ се извършва след отрицателна скарификационна проба за ло­кален анестетик с оглед на провежданата местна анестезия и след изследване на коагулационния статус на пациента;

2.2.14. в клиниката (отделението) се осъщест­вява обучение на болни по отношение промяна в стила на живот с цел превенция и комплексно лечение на заболяването – хранителен режим, вредни навици, двигателна активност;

2.2.15. в клиниката (отделението) се организи­рат дейности по:

2.2.15.1. лечение и диагностициране на болни с бъбречни заболявания, насочени от специали­стите по нефрология и от общопрактикуващите лекари, поради сложността в диагностиката и/или лечението на някои болни;

2.2.15.2. осъществяване на консултации в други клиники или отделения на лечебното заведение;

2.2.15.3. консултативна помощ по всички про­блеми на нефрологичните заболявания за други лечебни заведения;

2.2.15.4. обучение на работещи в други лечебни заведения по въпросите на бъбречната патология;

2.2.16. в клиниката (отделението) се контро­лират дейностите по:

2.2.16.1. непрекъснатото обучение на персонала на клиниката (отделението) по проблемите на нефрологията;

2.2.16.2. изправността на апаратурата, от която зависи прецизната работа с пациентите и точната диагностика;

2.2.16.3. ефективното и безопасно провеждане на диагностичните манипулации и лечение;

2.2.16.4. проследяването състоянието на болните с цел да се предотвратят или да се лекуват свое­временно усложненията на основното заболяване и/или придружаващите го усложнения;

2.2.16.5. проследяването състоянието на стабили­зираните болни и навременната промяна в терапев­тичното поведение в амбулаторни условия или при необходимост с предложение за хоспитализация;

2.2.16.6. отчитането на извършената от персо­нала на клиниката (отделението) работа;

2.2.16.7. снабдяването на клиниката (отделе­нието) с необходимите лекарствени продукти, медицински изделия и консумативи за лечението на посочените заболявания и техните усложнения;

2.2.16.8. отчитането на изразходваните при лечението лекарствени продукти, медицински изделия и консумативи;

2.2.16.9. предприемането на мерки за предотвра­тяване на трансмисивни инфекции при условията на работа с кръв и други биологични материали.

2.3. Медицинска сестра в клиниката (отделе­нието) по нефрология

2.3.1. медицинската сестра:

2.3.1.1. има важна роля при лечението на болните с парентерално аплициране на антибиотици, цитостатици, кортикостероиди, диуретици, анти­коагуланти, еритропоетин, електролити и други лекарствени продукти;

2.3.1.2. активно участва в обучението на пациен­тите за промяна в стила им на живот – хранителен режим, вредни навици, физическа активност;

2.3.1.3. следи непрекъснато състоянието на пациентите за евентуални промени или поява на животозастрашаващи усложнения;

2.3.1.4. трябва да умее да предотвратява нера­зумни реакции на пациента, породени от неговото заболяване, както и да полага усилия да се сведе до минимум стресът на пациентите от предстоящото лечение и манипулации;

2.3.1.5. подготвя пациента и асистира на лекаря при провеждане на някои специфични манипулации;

2.3.1.6. приема новоприетите болни, извърш­ва санитарната им обработка и ги подпомага в настаняването им в болничната стая; запознава пациентите с правилника за вътрешния ред, дневния режим, разположението на лекарските кабинети, кабинетите за изследване, лабораториите, манипулационните, санитарните възли; подпомага пациента в адаптацията му в болничната среда; подготвя болните и болничните стаи за визитация и участва в нея с лекуващия лекар;

2.3.1.7. организира и осигурява болничните гри­жи за тежко болни на легло; при екзитус организира процедурите по своевременното изнасяне на трупа; описва и съхранява ценностите на починалия и ги предава на старшата медицинска сестра или на близките на болния по установения ред;

2.3.1.8. изпълнява всички назначения и инструк­ции на лекуващия лекар, касаещи пациентите, като своевременно го информира за извършеното и за евентуални затруднения; подпомага лекува­щия лекар при провеждане на изследванията и повикване на консултанти;

2.3.1.9. измерва температура, ръст, тегло, пулс, артериално налягане и диуреза и ги нанася в температурния лист, провежда парентерални манипулации;

2.3.1.10. изписва, получава, разпределя, раздава и заприходява предписаните лекарствени продукти; прави превръзки след назначение;

2.3.1.11. води съответната документация за медицински сестри (рапортна книга, тетрадка за визитации, тетрадка за назначения, табели за из­писани лекарства и санитарни материали);

2.3.1.12. поръчва, разпределя и раздава храна­та на болните според назначените диети; следи за изрядна хигиена в кухненския офис; следи за опазване на болничното имущество;

2.3.1.13. асистира при провеждането на проце­дурите ПББ и при плазмен обмен;

2.3.1.14. отговаря за апаратурата, лекарствените продукти и медицинските изделия, използвани при лечението на пациентите;

2.3.2. старшата медицинска сестра:

2.3.2.1. организира, ръководи и контролира работата на медицинските сестри и санитарите в клиниката;

2.3.2.2. организира и следи за квалификацията на кадрите, за които отговаря, подбира и пред­лага на началника на клиниката нови кадри за назначаване;

2.3.2.3. изписва, получава и контролира из­разходването на всички лекарствени продукти и медицински изделия и консумативи за лечението на пациентите;

2.3.2.4. изготвя ежедневни, седмични и месечни справки за изразходваните материали и лекар­ствени продукти;

2.3.2.5. изработва, актуализира и следи за из­пълнението на работния график на медицинските сестри и санитарите;

2.3.2.6. контролира и отговаря за санитарно- хигиенното състояние в клиниката (отделението);

2.3.2.7. отговаря в материален аспект за иму­ществото на клиниката и за получаваните лекар­ствени продукти и медицинските изделия, участва в главни визитации и на лекарския рапорт;

2.3.2.8. следи за спазването на трудовата дис­циплина от страна на медицинските сестри и санитарите;

2.3.2.9. е пряко подчинена на началника на клиниката (отделението) по нефрология и на главната медицинска сестра;

2.3.3. медицинските сестри, които работят в клиниката (отделението) по нефрология, трябва да са с образователно-квалификационна степен „бакалавър“ или с приравнената на нея степен „спе­циалист по“; в клиниката (отделението) могат да работят и медицински сестри, които имат диплома за полувисше или средно специално образование;

2.3.4. старша медицинска сестра в клиника (отделение) може да бъде лице с образовател­но-квалификационна степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалността „Управление на здравните грижи“.

V. Специфични права и задължения на бъ­бречно болния

1. Бъбречно болният пациент има право да бъде запознат подробно с характера на заболява­нето си, както и за всички етапи от диагнозата и лечението си.

1.1. Пациентът дава писмено своето инфор­мирано съгласие след подробна информация от лекуващия лекар и медицинска сестра относно:

а) изпълнение на лабораторни тестове, функ­ционални и инструментални изследвания след разясняване на необходимостта и ползата от тях, рисковете за усложнения, приноса им за диагно­зата или за определяне на лечебното поведение;

б) естеството на заболяването, от което боледува пациентът, настъпили или очаквани усложнения в развитието на болестта, рисковете от болестта, необходимостта от лечение, вида на това лече­ние и очаквания изход от лечението в различни варианти, ако такива са възможни.

1.2. Пациентът има право:

1.2.1. да приеме или отхвърли предлаганите изследвания или лечение;

1.2.2. да бъде запознат с правилника на въ­трешния ред на клиниката/отделението;

1.2.3. да бъде своевременно изследван и лекуван със съвременни методи и средства;

1.2.4. да бъде гарантирана тайната за данните от здравословното му състояние.

1.3. Пациентът има право да се възползва от подкрепата на семейството и близките си по време на болничното лечение при спазване изисквани­ята на правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение.

1.4. Пациентът има право да поддържа връз­ка с живота извън болницата – телефон, радио, телевизия.

1.5. Пациентът има право да получи добро бол­нично обслужване през целия период на лечение, включително и при близко до смъртта състояние.

2. Пациентът е длъжен:

2.1. да съдейства на лекуващите лекари и на останалия персонал за своевременно провеждане на изследванията и лечението;

2.2. да спазва лекарските препоръки за режим и диета;

2.3. да спазва добра лична хигиена;

2.4. да се отнася с нужното внимание и уважение към персонала на лечебното заведение;

2.5. да осведомява лекуващия лекар и меди­цинския персонал за болестни състояния, пред­ставляващи риск за персонала;

2.6. да спазва реда, дисциплината, хигиената и тишината в клиниката, както и правилника за вътрешния ред на лечебното заведение;

2.7. да провежда назначените му процедури;

2.8. да съблюдава правата на другите пациенти.

3. Хоспитализиран пациент в клиника (отде­ление) по нефрология се изписва при:

3.1. приключване на лечението или възможност за продължаването му в амбулаторни условия;

3.2. изрично желание от страна на пациента;

3.3. груби нарушения на задълженията на пациента, посочени в правилника за устрой­ството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

VI. Изисквания за обем на диагностично-тера­певтичните възможности при нефрологично болния

1. Минимални диагностични възможности на кабинет по нефрология в амбулатория за специали­зирана извънболнична медицинска помощ

1.1. Прегледи:

а) първичен преглед с описание на анамнеза и статус и изработване на индивидуална лечебна схема;

б) вторичен преглед и оценка на нов меди­цински проблем;

в) консултация с друг специалист в амбулаторни условия при нужда;

г) експертиза на работоспособността.

1.2. Общомедицински дейности:

а) инжекции – подкожна, мускулна, венозна;

б) парентерални инфузии;

в) кардио-пулмонална реанимация (по витални индикации).

1.3. Специфични дейности – по заболявания:

1.3.1. остър и хроничен гломерулонефрит и нефропатии при системни заболявания:

а) определяне на показания за насочване за ПББ;

б) интерпретиране на резултат от ПББ;

в) интерпретиране на клинични, лабораторни, функционални имунологични показатели;

г) нанасяне на адекватни корекции съответно във вида или дозата на провежданото патогене­тично, етиологично и симптоматично лечение;

д) индивидуално обучение на пациента относно хранителния и двигателния режим, вредни навици;

е) назначаване на допълнителни изследвания;

ж) контрол и адекватно поведение при поява на странични ефекти от провежданото лечение;

з) извършване на ултразвуково изследване на бъбреци и пикочен мехур при необходимост;

1.3.2. инфекции на бъбреците и уринарния тракт:

а) определяне на типа, локализацията и актив­ността на възпалението;

б) назначаване на други лабораторни и инстру­ментални изследвания за точното диагностициране на процеса – локализация, предразполагащи фак­тори, лечение, усложнения и контрол на резултата от лечение;

в) определяне на тежестта на заболяването и насочване за хоспитализация в клиника (отделе­ние) по нефрология;

г) извършване на ултразвуково изследване на бъбреците и пикочния мехур;

1.3.3. остра и хронична бъбречна недостатъч­ност:

а) диагностициране на причината – при въз­можност;

б) определяне и консервативно лечение на клинико-лабораторните нарушения;

в) подготвяне и насочване на пациента за постоянен съдов достъп;

г) насочване на пациента за хоспитализация в клиника (отделение) по нефрология;

д) насочване на пациента за диализно лечение;

1.3.4. нефролитиаза:

а) диагностициране на наличната литиаза;

б) определяне на предразполагащи фактори;

в) провеждане на консервативно лечение на бъбречна колика;

г) насочване към нефрологична клиника (отделение) или към урологично отделение за отстра­няване на конкремента при показания за това;

д) насочване на спонтанно елеминиран кон­кремент за химически анализ;

е) определяне на метафилаксен режим.

2. Диагностично-терапевтични възможности на структурите в лечебно заведение за болнична по­мощ, в които се извършват дейности по нефрология

2.1. Прегледи:

а) първичен преглед с описание на анамнеза и статус; изготвяне на писмен индивидуален ди­агностичен и лечебен план;

б) провеждане на ултразвуково изследва­не, назначаване на допълнителни изследвания, контрол на ефекта от провежданото лечение и коригирането му;

в) консултация с друг специалист в амбулаторни или болнични условия;

г) експертиза на работоспособността.

2.2. Общомедицински дейности:

а) инжекция – подкожна, мускулна, венозна;

б) парентерални инфузии;

в) кардио-пулмонална реанимация (по витални индикации).

2.3. Нива на компетентност:

2.3.1. дейностите по нефрология от първо ниво на компетентност включват лечение на нефролитиаза и остри и обострени хронични пиелонефрити; тези дейности се извършват от отделения (клиники) по вътрешни болести от първо, второ и трето ниво на компетентност;

2.3.2. дейностите по нефрология от второ ниво на компетентност включват дейностите по нефро­логия от първо ниво на компетентност, както и лечение на болни с диабетна нефропатия, бъбречна недостатъчност, лечение на болни в преддиализния стадий на хронична бъбречна недостатъчност; под­готовка на болни с напреднала хронична бъбречна недостатъчност за диализно лечение; приложение и на други извънбъбречни методи за очистване на кръвта; лечение на усложненията на хронична бъбречна недостатъчност и диализното лечение; лечение на болни с остра бъбречна недостатъч­ност; приложение на извънбъбречни методи за очистване на кръвта при спешни състояния и остри интоксикации; осъществяване на временен и траен съдов достъп;

2.3.3. дейностите по нефрология от трето ниво на компетентност включват дейностите по нефро­логия от второ ниво на компетентност, както и лечение на всички остри, обострени и хронични нефрологични заболявания, с комплицирано про­тичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични проце­дури, включително лечение на остри и хронични първични и вторични гломерулонефрити, редки нефрологични симптоми и синдроми;

2.3.4. ПББ и плазмен обмен се извършват само в клиники (отделения) по нефрология от трето ниво на компетентност, които разполагат с необходимата апаратура.

2.4. Минимален обем дейност:

2.4.1. минималният обем дейност на клиниките (отделенията) по нефрология от второ ниво на компетентност е 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла;

2.4.2. минималният обем дейност на клиниките (отделенията) по нефрология от трето ниво на компетентност е 700 преминали пациенти годишно и 50 извършени биопсии годишно.

VII. Професионални взаимоотношения между нефролога и общопрактикуващия лекар

Общопрактикуващият лекар трябва да е компе­тентен по отношение на основните клинико-лабо­раторни находки при нефрологични заболявания.

При наличие на някои от следните изменения, установени при профилактични прегледи, при прегледи във връзка с други извънбъбречни за­болявания, при първични или вторични прегледи, пациентът трябва да се насочи към нефролог:

– протеинурия;

– хипертония;

– влошена бъбречна функция;

– наличие на левкоцитурия и бактериурия;

– протрахирана бъбречна криза;

– оточен синдром;

– микроскопска или макроскопска хематурия.

А л г о р и тми н а п о в е д е н и е н а о бщо ­п р а к т и к у в ащи я л е к а р и н ефр о л о г а п р и о т д е л н и т е н о з о л о г и ч н и е д и н и ц и :

1. Остър, хроничен гломерулонефрит и нефро­патии при системни заболявания

1.1. Действия на общопрактикуващия лекар:

а) първична диагностика – при поява на но­вооткрит пациент с оплаквания, характерни за тези заболявания, а именно: отоци, протеинурия, хематурия, хипертония, промяна в диурезата, бъ­бречна недостатъчност, захарен диабет, извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално или симптоматично лечение;

в) насочва всички пациенти с тези оплаквания към специалист нефролог или клиника (отделение) по нефрология от трето ниво на компетентност за диагностично уточняване и лечение.

1.2. Действия на нефролога от лечебните за­ведения за извънболнична медицинска помощ:

а) отхвърля или потвърждава наличието на гломерулопатия; в хода на потвърждаване на ди­агнозата се провеждат допълнителни лабораторни, функционални и инструментални изследвания; провежда ултразвуково изследване на отделител­ната система, уточнява тежестта на установените нарушения; при показания пациентът се консул­тира с други специалисти – офталмолог, невролог, ендокринолог и кардиолог, за уточняване на евен­туалните усложнения (наличие, тежест, лечение);

б) съвместно с пациента изгражда индивидуален лечебен план, включващ и хранителен режим, физическа активност, медикаментозно лечение;

в) подготвя пациента за хоспитализация в кли­ника (отделение) от трето ниво на компетентност;

г) запознава пациента и неговите близки с основните данни за заболяването, с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с пациента;

д) определя работоспособността му;

е) назначава следваща визита според актив­ността на заболяването;

ж) диспансеризира пациента.

2. Инфекции на бъбреците и уринарния тракт

2.1. Действия на общопрактикуващия лекар:

а) първична диагностика – при поява на пациент с оплаквания от дизурия, болки в поясната област, фебрилитет, извършва диагностични процедури, които задължително включват изследване на уринен седимент и микробиологично изследване на урина;

б) в спешни случаи включва начално лечение;

в) насочва всички пациенти с възпалителни заболявания към специалист нефролог за диаг­ностично уточняване или за хоспитализация в клиника (отделение) от първо, второ или трето ниво на компетентност, назначава лечение и диспансеризация.

2.2. Действия на нефролога от лечебните за­ведения за извънболнична медицинска помощ:

а) отхвърля или потвърждава наличието на възпалителния процес;

б) провежда и контролира лечението и ефекта от него, провежда ехография на бъбреци и пи­кочен мехур, назначава необходими контролни изследвания или допълнителни функционални, рентгенологични и други образни изследвания; уточнява се тежестта (стадият) в протичането на възпалителния процес; според клиничното протичане пациентът се консултира с други спе­циалисти – уролог, специалист по акушерство и гинекология, за уточняване на евентуалните пред­разполагащи фактори за бъбречното заболяване и усложнения (наличие, тежест, лечение);

в) съвместно с пациента изгражда писмен индивидуален лечебен план – консервативно или радикално лечение;

г) запознава пациента и неговите близки с основните данни за конкретното възпалително заболяване и с принципите, етапите и продъл­жителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с пациента;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита и следи клиничния отговор до поставяне състоянието на пациента под контрол, оздравяването му или до хоспитализацията му в клиниката (отделението);

ж) диспансеризира пациента с пиелонефрит;

з) насочва пациентът за хоспитализация към клиника (отделение) по нефрология от първо, второ или трето ниво на компетентност.

3. Остра и хронична бъбречна недостатъчност

3.1. Действия на общопрактикуващия лекар:

а) първична диагностика – активно изследва стойностите на серумния креатинин при пациен­ти с хипертония, подагра, гломерулопатии, други системни заболявания, хронични пиелонефрити, захарен диабет, бъбречни аномалии, продължително приемане на медикаменти за други заболявания, за установяване на новооткрита бъбречна недос­татъчност; при поява на новооткрит пациент с оплаквания, характерни за острата или хроничната бъбречна недостатъчност, извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално симпто­матично лечение;

в) насочва всички пациенти с остра и хро­нична бъбречна недостатъчност, вкл. и такива, провеждащи диализно лечение, към нефролог за диагностично уточняване, назначаване на ле­чение и диспансеризация или за хоспитализация към клиника (отделение) по нефрология или за диализно лечение.

3.2. Действия на нефролога от лечебните за­ведения за извънболнична медицинска помощ:

а) отхвърля или потвърждава наличието на остра или хронична бъбречна недостатъчност, провежда изследване за определяне на стадия на бъбречна недостатъчност, провежда допълнителни лабораторни, функционални и инструментални изследвания, вкл. ултразвуково изследване на отделителната система, уточнява предразполага­щи фактори за бъбречната недостатъчност, при съмнение за гломерулопатия или друга системна нефропатия насочва пациента за диагностично уточняване към клиника (отделение) по нефро­логия от второ или трето ниво на компетентност, насочва за лечение към клиника (отделение) по нефрология пациенти с други подлежащи бъбречни заболявания, причинили бъбречната недостатъч­ност, при усложнения от перитонеална диализа или при проблеми на диализно лечение или съ­дов достъп проследява ефекта от провежданото лечение, насочва и подготвя за диализно лечение, при показания пациентът се консултира с други специалисти – уролог, ревматолог, акушер-гинеколог, кардиолог, офталмолог и др., за уточняване на евентуалните причини за остра или хронична бъбречна недостатъчност;

б) изгражда индивидуален лечебен план – кон­сервативно или диализно лечение;

в) подготвя пациента за извършване на посто­янен съдов достъп;

г) запознава пациента и неговите близки с ос­новните данни на конкретното бъбречно заболяване и с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с пациента;

д) определя работоспособността му;

е) назначава всяка следваща визита при не­обходимост;

ж) диспансеризира пациента;

з) насочва пациента за диализно лечение, ако такова се налага.

4. Нефролитиаза

4.1. Действия на общопрактикуващия лекар:

а) първична диагностика – при поява на но­вооткрит пациент с нефролитиаза или с бъбречна колика извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално лечение;

в) насочва всички пациенти с нефролитиаза към нефролог или към уролог за диагностично уточняване, назначаване лечение и проследяване ефекта от него.

4.2. Действия на нефролога от лечебните за­ведения за извънболнична медицинска помощ:

а) отхвърля или потвърждава наличието на литиаза, определя размера и локализацията на конкрементите, назначава консервативно лечение, определя хигиенно-диетичен режим, провежда ултразвуково изследване на отделителната сис­тема, изследва бъбречната функция, назначава допълнителни функционални и инструментални изследвания, при нужда насочва пациента за кон­султация с уролог и ендокринолог, насочва пациента за хоспитализация в клиниката (отделението) по нефрология или за урологична клиника за опе­ративно лечение, други инвазивни терапевтични методи или екстракорпорална литотрипсия на пикочни камъни, когато това се налага;

б) съвместно с пациента изгражда писмен индивидуален лечебен план – консервативно или радикално лечение;

в) подготвя пациента за радикално лече­ние – оперативно лечение, други инвазиви терапев­тични методи или екстракорпорална литотрипсия на пикочни камъни, в определени случаи;

г) запознава пациента и неговите близки с основните данни на конкретното нефрологично заболяване и с принципите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и парт­ньорство с пациента;

д) определя работоспособността му;

е) назначава следваща визита;

ж) насочва пациента за балнеолечение при нужда.

5. Диабетна нефропатия

5.1. Действия на общопрактикуващия лекар:

а) първична диагностика – при поява на ново­открит пациент с диабетна нефропатия извършва диагностични процедури;

б) в спешни случаи включва начално лечение;

в) насочва всички болни със захарен диабет към специалист нефролог за диагностично уточняване, назначаване на лечение и наблюдение;

г) насочва болния за хоспитализация в клиника (отделение);

д) при повишени стойности на серумен креатинин над 350 μmol/l насочва болния за диализно лечение.

5.2. Действия на нефролога от лечебните за­ведения за извънболнична медицинска помощ:

а) отхвърля или потвърждава наличието на диабетна нефропатия; провежда се клинично на­блюдение за маркиране на клиничните критерии за диагноза на конкретното метаболитно заболя­ване; в хода на потвърждаване на диагнозата се изследва функционалният статус на бъбреците, подробни биохимични изследвания, уточнява се тежестта в протичането на метаболитното забо­ляване; според клиничното протичане болният се консултира с други специалисти – ендокринолог, очен, невролог, вегетолог, психолог, за уточняване на статуса и евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение);

б) съвместно с болния изгражда писмен инди­видуален лечебен план;

в) при стойности на серумния креатинин над 350 μmol/l насочва болния за диализно лечение;

г) запознава болния и неговите близки с основ­ните данни на конкретното заболяване и с принци­пите и продължителността на лечение; изгражда и поддържа доверие и партньорство с болния;

д) определя работоспособността му;

е) назначава следваща визита;

ж) диспансеризира болния според разпореж­данията за диспансеризация.

5.3. Индикации за хоспитализация:

а) протеинурия, хематурия, хипертония, нефрозен синдром;

б) бъбречна недостатъчност;

в) съпътстващ пиелонефрит.

VIII. Професионални взаимоотношения между специалисти по нефрология от различните нива в зависимост от диагностичните възможности в кабинета по нефрология в амбулатория за спе­циализирана извънболнична медицинска помощ, в отделение по нефрология, в клиника по нефро­логия към лечебно заведение за болнична помощ

1. Остър и хроничен гломерулонефрит, вторични нефропатии при системни заболявания

Предхоспитализационен минимум:

1.1. задължения на общопрактикуващия ле­кар и на нефролога от кабинет по нефрология в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ: да изследва уринен седимент и протеинурия, хематологични показатели, креа­тинин, пикочна киселина, серумен албумин;

1.2. задължение на общопрактикуващия лекар и на нефролога от извънболнична медицинска помощ е да насочи болния за хоспитализация в клиника или отделение по нефрология от трето ниво на компетентност за диагностично уточняване;

1.3. при изписването на пациента лекуващият лекар изготвя епикриза в три екземпляра: за болния, за общопрактикуващия лекар, за „История на заболяването“; изрично се вписва, че пациентът се насочва към нефролог от лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ.

2. Инфекции на бъбреците и на уринарния тракт

Предхоспитализационен минимум:

2.1. Задължения на общопрактикуващия ле­кар – да изследва уринен седимент, стерилна урина, серумен креатинин, хематологични показатели, СУЕ. При съмнение за такова заболяване задъл­жително насочва болния към специалист нефролог в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ или за хоспитализация към клиниката (отделението) по нефрология.

2.2. Задължения на специалиста нефролог в амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ – съобразно конкретното за­боляване по преценка да насочи за:

а) функционално, рентгентово или друго образно изследване при показания;

б) да проведе ултразвуково изследване на от­делителната система;

в) да назначи лечение и да проследи ефекта от него;

г) да насочи болния за хоспитализация в кли­никата (отделението) по нефрология.

2.3. При изписването на пациента лекуващият лекар от клиниката (отделението) изготвя епикриза в три екземпляра: за пациента, за общопракти­куващия лекар, за „История на заболяването“; при необходимост от продължаване на лечението специално се вписва, че болният се насочва към нефролог, друг специалист или към общопракти­куващия лекар.

3. Остра бъбречна недостатъчност/хронична бъбречна недостатъчност

Предхоспитализационен минимум:

3.1. Задължения на общопрактикуващия ле­кар – съобразно конкретното заболяване:

а) да се изследват хематологични показатели, СУЕ, електролити, креатинин, урея, урина;

б) да насочи болния към специалист нефролог от амбулатория за специализирана извънболнична помощ или за хоспитализация или за диализно лечение.

3.2. Задължения на специалиста нефролог от амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ – съобразно конкретното за­боляване по преценка да насочи за:

а) функционално, рентгенологично или друго образно изследване при показания;

б) да проведе ехографско изследване на отде­лителната система;

в) да назначи лечение и да проследи ефекта от него;

г) да насочи болния за хоспитализация в кли­ника (отделение) по нефрология или за диализно лечение;

д) да проведе, ако се налага, консултации с други специалисти.

3.3. При изписването на пациента лекуващият лекар от клиниката (отделението) по нефрология изготвя епикриза в три екземпляра: за болния, за общопрактикуващия лекар, за „История на забо­ляването“; при необходимост от продължаване на лечението специално се вписва, че болният се насочва към нефролог, друг специалист или към общопрактикуващия лекар.

4. Нефролитиаза

Предхоспитализационен минимум:

4.1. Задължения на общопрактикуващия ле­кар – съобразно конкретното заболяване: да изследва хематологични показатели, креатинин и урина, както и да насочи болния към специалист нефролог от амбулатория за специализирана из­вънболнична медицинска помощ.

4.2. Задължения на специалиста нефролог от амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ:

а) функционално, рентгенологично или друго образно изследване;

б) да проведе ехографско изследване на отде­лителната система;

в) да назначи лечение и да проследи ефекта от него;

г) да насочи болния за хоспитализация в кли­ника (отделение) по нефрология;

д) да проведе, ако се налага, консултации с други специалисти.

4.3. При изписването на пациента лекуващият лекар от клиниката (отделението) изготвя епикриза в три екземпляра: за болния, за общопрактику­ващия лекар, за „История на заболяването“; при необходимост от продължаване на лечението специ­ално се вписва, че пациентът се насочва към друг специалист или към общопрактикуващия лекар.

IХ. Принципи за поведение на нефролога и медицинската сестра при спешни и животозастра­шаващи състояния

Спешни и животозастрашаващи състояния в нефрологията са: тежък нефрозен синдром с аназарка и опасност от белодробен и мозъчен оток, терминална бъбречна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност с олиго до анурия, хи­пер- и хипокалиемия, тежка метаболитна ацидоза, уросепсис. Тези състояния обикновено са причина за започване на спешни диагностични и лечебни мероприятия.

При настъпване на спешно и животозастра­шаващо състояние се прилага кардиопулмонална реанимация до предаването на болния на спешния екип или настаняването му в съответната клиника (отделение) за интензивно лечение.

1. Кардиопулмоналната реанимация е комплекс от клинико-терапевтични действия за възстановя­ване на преустановени основни жизнени функции: сърдечна дейност, дишане, функции на централната нервна система, и пациентът е в състояние на клинична смърт; кардиопулмоналната реанимация обхваща 3 основни етапа:

1.1. основно поддържане на живот;

1.2. разширено поддържане на живот;

1.3. продължително поддържане на живот.

До постъпването на пациента в отделение за интензивно лечение се прилага само основно поддържане на живот съгласно т. 1.1.

2. Дейностите, които нефрологът и медицин­ската сестра извършват при спешни и животоза­страшаващи състояния, са:

2.1. диагностика на спешното състояние;

2.2. осигуряване на венозен път и въвеждане на инфузионни разтвори, когато е необходимо;

2.3. поставяне на пациента в основно положение за кардио-пулмонална реанимация:

а) осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища;

б) флексия на главата назад;

в) изтегляне напред на долната челюст;

г) отваряне на устата и освобождаване на езика;

2.4. обдишване по метода „уста в уста“ и „уста в нос“;

2.5. обдишване със саморазгъващ се балон;

2.6. индиректен сърдечен масаж.