КП № 76 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИ ЧЕРНОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

КП № 76 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИ ЧЕРНОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Хроничен вирусен хепатит
В18.0 Хроничен вирусен хепатит В с делта-агент
В18.1 Хроничен вирусен хепатит В без делта-агент
В18.2 Хроничен вирусен хепатит С
В18.8 Друг хроничен вирусен хепатит

Други разстройства на обмяната на въглехидратите
Не включва: повишена секреция на глюкагон (E16.3)
захарен диабет (E10—E14)
хипогликемия БДУ (E16.2)
мукополизахаридоза (E76.0—E76.3)
E74.0 Болест на натрупването на гликоген
Сърдечна гликогеноза
Болест на:
• Andersen
• Cori
• Forbes
• Hers
• McArdle
• Pompe
• Tauri
• Von Gierke
Недоимък на чернодробна фосфорилаза

Разстройства на обмяната на порфирина и билирубина
Не включва: дефекти на каталаза и пероксидаза
E80.0 Наследствена еритропоетична порфирия
Вродена еритропоетична порфирия
Еритропоетична протопорфирия
E80.1 Порфирия кутанеа тарда
E80.2 Други порфирии
Наследствена копропорфирия
Порфирия:
• БДУ
• остра интермитентна (чернодробна)
При необходимост от идентифициране на причината се използва допълнителен код за външни причини (клас XX).
E80.4 Синдром на Gilbert
E80.6 Други разстройства на обмяната на билирубина
Синдром на Dubin-Johnson
Синдром на Rotor

Разстройства на минералната обмяна
Не включва: алиментарен недоимък на минерални вещества (E58—E61)
разстройства на паращитовидната жлеза (E20—E21)
недоимък на витамин D (E55.—)
E83.0 Разстройства на обмяната на медта
Болест на Menkes (болест на къдравите коси) (болест на стоманените коси)
Болест на Wilson
E83.1 Разстройства на обмяната на желязото
Хемохроматоза
Не включва: Анемия:
• желязонедоимъчна (D50.—)
• сидеробластна (D64.0—D64.3)

Други разстройства на обмяната на веществата
Не включва: хистиоцитоза X (хронична) (D76.0)
E88.0 Разстройства на обмяната на плазмените белтъци, некласифицирани другаде
Недоимък на алфа-1-антитрипсин
Бисалбуминемия
Не включва: разстройство на обмяната на липопротеините (E78.—)
моноклонална гамапатия (D47.2)
поликлонална хипергамаглобулинемия (D89.0)
макроглобулинемия на Waldenstrom (C88.0)

Алкохолна болест на черния дроб
К70.0 Алкохолна мастна дистрофия на черния дроб
К70.1 Алкохолен хепатит

Токсично увреждане на черния дроб
Включва: лекарствена:
• идиосинкратична (непредсказуема) болест на черния дроб
• токсична (предсказуема) болест на черния дроб
Не включва: алкохолна болест на черния дроб (К70.—)
синдром на Budd-Chiari (I82.0)
К71.0 Токсично уврежане на черния дроб с холестаза
Холестаза c увреждане на хепатоцитите
“Чиста” холестаза
К71.1 Токсично увреждане на черния дроб с чернодробна некроза
Чернодробна недостатъчност (остра)(хронична), причинена от лекарствени средства
K71.2 Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като остър хепатит
К71.3 Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като хроничен персистиращ хепатит
К71.4 Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като хроничен лобуларен хепатит
К71.5 Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като хроничен активен хепатит
Токсично увреждане на черния дроб, протичащо като лупоиден хепатит
К71.6 Токсично увреждане на черния дроб с картина на хепатит, некласифицирано другаде
К71.8 Токсично увреждане на черния дроб с картина на други нарушения на черния дроб
Токсично увреждане на черния дроб с:
• фокална нодуларна хиперплазия
• чернодробни грануломи
• пелиоза на черния дроб
• венооклузивна болест на черния дроб

Хроничен хепатит, некласифициран другаде
Не включва: хепатит (хроничен):
• алкохолен (К70.1)
• медикаментозен (К71.—)
• грануломатозен, НКД (К75.3)
• реактивен, неспецифичен (К75.2)
• вирусен (В15—В19)
К73.0 Хроничен персистиращ хепатит
К73.1 Хроничен лобуларен хепатит
К73.2 Хроничен активен хепатит
Лупоиден хепатит, НКД
К73.8 Други хронични хепатити, некласифицирани другаде
Стеатозен и други хепатити

Фиброза и цироза на черния дроб
Не включва: алкохолна фиброза на черния дроб (К70.2)
кардиачна склероза на черния дроб (К76.1)
цироза (на черния дроб):
• алкохолна (К70.3)
• вродена (Р78.8)
с токсично увреждане на черния дроб (К71.7)
К74.0 Фиброза на черния дроб
К74.3 Първична билиарна цироза
Хроничен негноен деструктивен холангит
К74.4 Вторична билиарна цироза
К74.5 Билиарна цироза, неуточнена
К74.6 Друга и неуточнена цироза на черния дроб
Цироза (на черния дроб):
• БДУ
• криптогенна
• макронодуларна
• микронодуларна
• смесен тип
• портална
• постнекротична

Други възпалителни болести на черния дроб
Не включва: хроничен хепатит, некласифициран другаде (К73.—)
хепатит:
• остър или подостър (К72.0)
• вирусен (В15—В19)
токсично увреждане на черния дроб (К71.—)
К75.2 Неспецифичен реактивен хепатит
К75.3 Грануломатозен хепатит, некласифициран другаде
К75.4 Автоимунен хепатит

Други болести на черния дроб
Не включва: алкохолна болест на черния дроб (К70.—)
амилоидна дегенерация на черния дроб
(Е85.—)
кистозна болест на черния дроб (вродена) (Q44.6)
тромбоза на чернодробната вена (I82.0)
хепатомегалия БДУ (R16.0)
тромбоза на вена порте (I81)
токсично увреждане на черния дроб (К71.—)
К76.0 Мастна дегенерация на черния дроб
С отклонения в лабораторните показатели и увреждане на черния дроб

Вродени аномалии на жлъчния мехур, жлъчните пътища и черния дроб
Q44.6 Кистозна болест на черния дроб
Фиброкистозна болест на черния дроб с отклонения в лабораторните показатели и увреждане на черния дроб

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ПУНКЦИЯ НА СЪД
Изключва:
Такава за циркулаторно мониториране – 89.60-89.69
** 38.99 ПУНКЦИЯ НА ВЕНА - КРЪВОПУСКАНЕ
Лечебна флеботомия
Лечебна флеботомия

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД
**42.23 ЕЗОФАГОСКОПИЯ
Изключва:
същата с биопсия – 42.24

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СТОМАХ
**44.13 ГАСТРОСКОПИЯ
Изключва:
такава с биопсия – 44.14

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
**45.13 ЕНДОСКОПИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
езофагогастродуоденоскопия (EDG)
Изключва:
такава с биопсия – 45.14, 45.16
**45.16 ЕЗОФАГОГАСТРО ДУОДЕНОСКОПИЯ (EDG) СЪС ЗАТВОРЕНА БИОПСИЯ
биопсия на едно или повече места на езофаг, стомах и/или дуоденум

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
***50.11 ЗАТВОРЕНА (ПЕРКУТАННА) (ИГЛЕНА) БИОПСИЯ НА ЧЕРЕН ДРОБ
диагностична аспирация от черния дроб
биопсия на огнищни лезии на черния дроб под ехографски контрол
*** 50.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
лапароскопска биопсия на черен дроб
Изключва:
скениране на черния дроб и радиоизотопно функционално изследване - 92.02
микроскопиране на проба от черния дроб - 91.01-91.09

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем
Изключва:
КАТ скениране на бъбреци - 87.71
**88.74 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА И ЧЕРЕН ДРОБ
Eластография

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
Конвенционална и Doppler ехография

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ
**88.97 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ
корем

**89.29 ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
Включва задължително:
Химично изследване на урина

**89.52 ЕКГ
При деца до 14 годишна възраст се извършва по преценка

**90.52 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ – КУЛТУРА

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:
Хематологични – ПКК;
Клинико-химични - кр. захар, креатинин, билирубин – общ, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, общ белтък, албумин,
Хемокоагулационни изследвания - фибриноген, протромбиново време (индекс, INR); аПТТ;

**91.09 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЧЕРЕН ДРОБ, ЖЛЪЧЕН ПЪТ И ПАНКРЕАС

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
Трансфузия на тромбоцитна маса
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
Инфузия на Humanalbumin
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин – 99.16
гама-глобулин – 99.14
*99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
Трансфузия на декстран
*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ, КРЪВНИ ЗАМЕСТИТЕЛИ
кръвен заместител
гранулоцити
Изключва:
трансплантация (трансфузия) на костен мозък - 41.0

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени:
1. Четири основни диагностични процедури, от които три задължителни (**88.76; **89.52; **90.59), и една терапевтична процедура. Процедура **89.52 не се изисква за пациенти под 18 год. възраст.
2. Терапевтичните процедури: *99.21; *99.22 и *99.29 се кодират само при минимум тридневен курс на лечение, като в ИЗ и Документ №1 от КП се посочва вида, дозата и курса на лечение.
3. При деца до 14 годишна възраст клиничната пътека се отчита с три основни диагностични процедури, от които две са задължителни (**88.76; **90.59), и една терапевтична процедура.

Забележка: Клиника/отделение по инфекциозни болести отчитат преминали случаи само по диагноза К71.2 „Токсично увреждане на черния дроб, протичащо, като остър хепатит”.
Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени ехографски протокол със или без снимка от ехография, ендоскопски протокол и/или снимка от друго изобразяващо изследване – за основните процедури, с които се отчита пътеката.
Пациенти с диагноза К73.0; К73.8 и К76.0 се хоспитализират при отклонения в лабораторните показатели, насочващи към прогресия на заболяването, въпреки провежданата амбулаторна терапия или при индикации за извършване на чернодробна биопсия.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в обхвата на медицинската специалност "Гастроентерология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Гастронтерология", от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия", от обхвата на медицинската специалност "Педиатрия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия", от обхвата на медицинската специалност "Детска гастроентерология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия", от обхвата на медицинската специалност "Инфекциозни болести", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Инфекциозни болести" (само за МКБ-10 код К 71.2). Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по гастроентерология
или
Клиника/отделение по детска гастроентерология
или
Клиника/отделение по детски болести
или
Клиника/отделение по вътрешни болести
или
Клиника/отделение по детска хирургия
или
Клиника/отделение по инфекциозни болести (само за код К 71.2)
2. Анестезиологичен екип
3. Клинична лаборатория
4. Образна диагностика

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Лаборатория (отделение) по клинична патология

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекари със специалност по гастроентерология – минимум двама
или
лекари със специалност по инфекциозни болести – минимум шест (само за код К 71.2);
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.
От работещите в структурата лекари-специалисти - минимум един с квалификация по „Абдоминална Доплерова ехография – второ ниво“ и минимум един с квалификация по „Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво“. Сертификат, издаден от отдел „Следдипломна квалификация” към Медицински университет или ВМА.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекари със специалност детски болести – минимум четирима, от които поне един със специалност по детска гастроентерология
или
лекари със специалност по инфекциозни болести – минимум шест (само за код К 71.2);
или
лекари със специалност по детска хирургия – минимум двама, единият от които може да е със специалност по обща хирургия;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика.
От работещите в структурата лекари-специалисти минимум един с квалификация по „Абдоминална Доплерова ехография – второ ниво“ и минимум един с квалификация по „Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво“. Сертификат, издаден от отдел „Следдипломна квалификация” към Медицински университет или ВМА.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия и предстояща процедура в условия на анестезия, се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите по тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1.ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Спешна диагностика и лечение при пациенти с:
- остро настъпили значими промени в клиничните белези, изобразителните изследвания и/или лабораторните показатели, отразяващи чернодробната функция на болен с известно или подозирано хронично чернодробно заболяване;
Диагностика и лечение на:
- хронични чернодробни заболявания в детската възраст;
- хронични вирусни хепатити: вирусна репликация, генотипизиране на НСV и субтипизиране на НСV генотип 1, оценка на тежестта на чернодробното заболяване и неговите усложнения;
- пациенти с възникнали остри усложнения при противовирусно или имуносупресивно лечение, които не могат да бъдат овладени в амбулаторни условия;
- специфично лечение при болест на Уилсън и хемохроматоза.
Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти с:
- комплекс от клинични симптоми, характерни за хронично чернодробно заболяване, лабораторно или инструментално установено отклонение без данни за бърза прогресия - за диагностично уточняване и лечение в болнични условия след приключване на диагностично-лечебния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ;
- известно хронично чернодробно заболяване без усложнения, провеждащи амбулаторно лечение без добър терапевтичен ефект.
Стартиране, проследяване и оценка на ефективността на:
- антивирусно лечение на хронични вирусни хепатити и цирози;
- специфична/патогенетична терапия при редки чернодробни заболявания и автоимунни заболявания на черния дроб, както и лечение на възникналите усложнения.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема в първите 24 часа от хоспитализацията. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум се извършва от 24 час до 48 час от постъпването . В случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 24 часа от постъпването. В случаи извън спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията при минимален болничен престой. При необходимост КТ или МРТ се извършват до края на болничния престой. Контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели се извършват по преценка до края на хоспитализацията.
Базисни изследвания
Лабораторни изследвания:
- хематологични показатели - хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ;
- биохимични изследвания – АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, общ белтък, албумин, общ и директен билирубин; кръвна захар, креатинин;
- хемостаза (фибриноген, протромбиново време/индекс/INR, АПТТ/ пТПВ/ККВ), фибриноген, други – по индикации;
- урина – общо изследване.
При показания – етиологична диагноза – Hbs Ag, Anti HCV, anti HDV, СМV, НІV и други вирусни маркери, автоантитела, имуноглобулини и други имунологични изслудвания, серумно желязо, ЖСК, феритин, церулоплазмин, мед в серума и куприурия, алфа1-глобулин, порфирини, ТSH, α-фетопротеин, ЛДХ, ОГТТ и определяне на кръвна захар и инсулин, пикочна киселина, общ холестерол, LHL- и HDL- холестерол, триглицериди и други.
При показания - микробиологични и паразитологични изследвания.
Инструментални изследвания:
- рентгенография на бял дроб и сърце – при показания;
- ЕКГ;
- ехография на коремни органи с доплерово изследване.
Други инструментални и функционални изследвания - при показания.
- езофагогастроскопия (ФГС) или контрастна рентгенография на хранопровода и стомаха (алтернативен метод) или други отдели на ГИТ– при показания;
- КТ на коремни органи, мозък, EEГ, MРТ – при показания.
Консултации – при индикации:
- очен преглед за пръстен на Kayser- Flaischer, очно дъно, невролог и други - при индикации;
- при необходимост се провежда консултация с клиничен токсиколог.

ЛЕЧЕНИЕ
Провеждане на етиологично и базисно лечение на хроничното чернодробно заболяване (по индикации) – кортикостероиди, имуносупресори, D-penicillamin, UDCA, хепатопротектори, витамини, глюкозни разтвори, кръвопускане и други; лечение на усложненията.
Провеждане на лечение на усложненията на чернодробното заболяване.
Реанимационни мероприятия, корекция на жизненоважни функции и показатели.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Въз основа на комплекс от проведените изследвания.
– хроничен вирусен хепатит – на базата на позитивни серологични маркери за HBV, HCV или HDV в съчетание с данните от хистоморфологичното изследване на материал от чернодробна биопсия;
– хроничен автоимунен хепатит - на базата на позитивни автоантитела в съчетание с данните от хистоморфологичното изследване на материал от чернодробна биопсия;
– стеатозен хепатит – на базата на ехографски белези за стеатоза и биохимични параметри в съчетание с данните от хистоморфологичното изследване на материал от чернодробна биопсия;
– хронични хепатити с метаболитна етиология – на базата на доказан метаболитен дефект.
Забележка! Чернодробната биопсия с морфологично изследване не е задължителна. Провежда се само по индикации и липса на противопоказания за извършване!

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия:
- осигуряване на коректна диагноза и лечение;
- корекция на променените параметри и усложнения при хронично чернодробно заболяване;
- изготвени препоръки за антивирусно лечение (протокол).
Насочване към Клинична онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология") на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

ХРОНИЧНИ ЧЕРНОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Черният дроб е най-големият орган в човешкото тяло. Разположен е в горната дясна коремна половина, под ребрата. В него се извършва неутрализирането на токсините от кръвта, синтезират се имунни агенти, подпомагащи контрола върху инфекциите, отстраняват се случайно попаднали в кръвта микроорганизми. Синтезира най-важния белтък на кръвта - албумин и други белтъци, които регулират съсирването на кръвта. Образува жлъчка, която подпомага смилането на мазнините и усвояването на мастно-разтворимите витамини. Животът не е възможен без функциониращ черен дроб.
Какво е хроничен хепатит?
Хепатит означава възпаление на черния дроб. Най-честа причина за това са вирусните инфекции, но същия или подобен увреждащ ефект могат да имат метаболитни (засягат обмяната на веществата в организма) и автоимунни заболявания на черния дроб. В повечето случаи острите хепатити оздравяват в рамките на 3 месеца. Възпаление на черния дроб, което продължава повече от 6 месеца, се нарича хроничен хепатит.
Какво е значението на хроничните хепатити?
Хроничният хепатит е прогресиращо заболяване до чернодробна цироза и чернодробен карцином.
Кои са главните причини за хроничен хепатит?
Най-честа причина са вирусните инфекции - вирус В, С, Д.
Хепатит В се причинява от вирус с висока инфектираща способност. Заразяването се извършва по полов път (при извършване на небезопасен секс); хоризонтално – при постоянен тесен битов контакт с носители на вируса; перинатално - от майката - носител към плода по време на раждането; все по-ограничен е кръвният път на зараза. Обикновено протичането на хроничния хепатит В е безсимптомно или с дискретни неспецифични оплаквания - повишена уморяемост. Лечението с интерферон (подпомага имунната система на организма в борбата й с вируса) или с противовирусни медикаменти (ламивудин), които спират размножаването на вируса, се провежда при активиране на заболяването, преценено по повишения ензим АЛТ и активно размножаване на вируса в организма за период от половин до 1 година. Обичайно лечението е съпроводено с нетежки странични ефекти. При инфектиране в периода на новороденото, възможността за хронифициране на хепатит В е много висока – 90-95%. Единствен ефективен и евтин път за предотвратяване на инфекцията и заболяването от хепатит В, е активната имунизация.
Хепатит Д може да възникне при дълготрайно носителство на хепатит В. Увреждането на черния дроб при тази инфекция протича много по-бързо и по-тежко. Лечението с интерферон е без особен ефект, изразява се предимно в забавяне хода на заболяването.
Хепатит С се среща най-често сред инжектиращи се и “смъркащи” наркомани; при татуировки, пробиване уши или други части на тялото. В голям процент от случаите – до 30-40% не може да се намери източника на зараза. По изключение се предава по полов път или от майка на новороденото. Протичането на хроничния хепатит С обикновено е безсимптомно или също с оплаквания от хронична умора. Ходът на заболяването е много бавен. При липса на активност се препоръчва внимателно проследяване. Лечението с интерферон в комбинация с антивирусния препарат рибавирин се провежда при активиране за период най-често от 1 година.
Болестта на Уилсън е наследствено заболяване, причинено от дефект в отделянето на мед чрез жлъчния сок от организма на пациентите. Последва прекомерно натрупване на мед в черния дроб, мозъка, роговицата на очите, ставите, червените кръвни клетки, бъбреците на болните. Засягат се много органи, оплакванията са разнообразни, но най-често са свързани с черния дроб (пожълтяване, тъмна урина, повишена уморяемост, отоци, повишена раздразнителност, продължително кървене от лигавиците) и нервната система (забавен говор, нарушен почерк, застинало лице, треперене на пръстите, нестабилна походка, затруднено гълтане). Лечението се провежда с препарата пенициламин (купренил), който извлича излишната мед от организма на пациентите. Лечението е за цял живот. За разлика от болестта на Уилсън хемохроматозата (прекомерно натрупване на желязо в черния дроб и други органи като задстомашната жлеза, кожа, покривните клетки на червата, сърцето и жлезите с вътрешна секреция, поради повишеното усвояване на желязото от червата) е рядко заболяване. Единственият сигурен начин за извличане на излишното желязо от организма е системното кръвопускане.
Автоимунният хепатит е рядко заболяване, по-чест при жени (най-често в юношеството или около климакса). Причините за него все още са неизвестни. Предполага се, че неизвестната причина въздейства така на имунната система на организма, че тя започва да атакува и руши собствения черен дроб. Наблюдават се разнообразни симптоми от различни органи и системи, засегнати по същия начин от имунната атака (възпаление на щитовидната жлеза, висока температура, диабет, обриви по тялото). Протичането на автоимунния хепатит е тежко. Лечението се провежда с лекарства, потискащи имунната система – кортикостероиди, имуран до живот. В много случаи то е животоспасяващо. Страничните им ефекти са сериозни, често лечението се спира от пациентите. Необходима е добра колаборация между лекар-пациент.
Друго заболяване, засягащо предимно жени е първичната билиарна цироза. В ранните стадии на заболяването имунната система атакува най-малките жлъчни каналчета и протича дълго време само със сърбеж. Постепенно кожата се променя, става твърда и се появява жълтеница. В ранните стадии прогресиращия ход на заболяването може да бъде спрян с урсодезоксихолева киселина.
Останалите хронични чернодробни заболявания са редки.
Най-честата форма на чернодробно увреждане е т.н. стеатоза на черния дроб. Представлява отлагане на масти, а при определени условия прераства в стеатозен хепатит. Застрашени са лицата с диабет, затлъстяване и повишение на серумните липиди. Лечението е насочено преди всичко към корекция на отклоненията на метаболитните промени и подпомагане на функцията на черния дроб.
Необходимо ли е спазване на специална, “чернодробна диета”?
В повечето случаи – не. Храненето трябва да бъде добре балансирано, разнообразно, без ограничения и редовно. При болестта на Уилсън се препоръчва избягване на храни, богати на мед (животински дреболии, морски плодове, шоколад, ядки), а при хемохроматоза - тези, богати на желязо (червени на цвят меса).
Каква е прогнозата?
Прогнозата е благоприятна при навременна диагноза и ранно започнато лечение. Протичането на автоимунния хепатит е твърде индивидуално - в част от случаите с бърз преход в чернодробна цироза. В голяма част от случаите е необходимо дългогодишно лечение или лечение до живот.