КП № 42.1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ГНОЙНО-ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА БРОНХО-БЕЛОДРОБНАТА СИСТЕМА ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

КП № 42.1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ГНОЙНО-ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА БРОНХО-БЕЛОДРОБНАТА СИСТЕМА ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой – 6 дни
Минимален болничен престой при J85.0, J85.1 и J85.2 - 7 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

J47 Бронхиектатична болест
Бронхиолектазии
Не включва: вродени бронхоектазии (Q33.4)
туберкулозни бронхоектазии (активни) (А15—А16)

Абсцес на белия дроб и медиастинума
J85.0 Гангрена и некроза на белия дроб
J85.1 Абсцес на белия дроб с пневмония
Не включва: с пневмония, предизвикана от неуточнен причинител (J10—J16)
J85.2 Абсцес на белия дроб без пневмония
Абсцес на белия дроб БДУ

Други болести на плеврата
J90 Плеврален излив, некласифициран другаде

Вродени аномалии на белия дроб
Q33.0 Вродена белодробна кистоза
Вроден(-а):
• бял дроб тип “восъчна пита”
• белодробна болест:
• кистозна
• поликистозна
Не включва: кистозна белодробна болест, придобита или неуточнена (J98.4)
Q33.1 Добавъчен лоб на белия дроб
Q33.2 Секвестрация на белия дроб
Q33.3 Агенезия на белия дроб
Липса на бял дроб (белодробен лоб)
Q33.4 Вродена бронхиектазия
Q33.5 Ектопична тъкан в белия дроб
Q33.6 Хипоплазия и дисплазия на белия дроб
Не включва: белодробна хипоплазия, свързана с недоносеност (Р28.0)
Q33.8 Други вродени аномалии на белия дроб
Q33.9 Вродена аномалия на белия дроб, неуточнена

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**33.22 ФИБРООПТИЧНА БРОНХОСКОПИЯ
**33.23 ДРУГА БРОНХОСКОПИЯ

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
**87.41 КАТ НА ГРЪДЕН КОШ
**87.41 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
**87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВОИЗСЛЕДВАНЕ  НА ГРЪДЕН КОШ
рентгеново изследване на гръден кош

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
Изключва:
електрокардиографско мониториране при операция - не кодирай!
**89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ

МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА
**90.43 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
**90.53 МИКРОБИОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ – КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва както при пневмония
Хематологични изследвания – СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити, левкограма;

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**93.94 РЕСПИРАТОРНА МЕДИКАЦИЯ ПРИЛОЖЕНА ЧРЕЗ АЕРОЗОЛНО УСТРОЙСТВО
**93.96 ДРУГО КИСЛОРОДНО ОБОГАТЯВАНЕ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО СРЕДСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични, от които три са задължителни (**87.44 и **90.43 **90.59), и две основни терапевтични процедури (едната от които задължително **99.21), посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.
При спешен прием се приема рентгенография (процедура с код **87.44), направена до 72 часа преди хоспитализацията).

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Пневмология и фтизиатрия", от обхвата на медицинската специалност "Вътрешни болести", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност.
Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия
или
Клиника/отделение по вътрешни болести
2. Рентгенов апарат за скопия и графия
Отделение по образна диагностика
3. Лаборатория за ФИД (спирометрия)
4. Клинична лаборатория ІІ ниво с възможност за  КГА
5. Легла за интензивно лечение в отделение /к-ката

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ може да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Микробиологична лаборатория - на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия ІІ ниво на компетентност - двама лекари със специалност по пневмология и фтизиатрия
или в клиника/отделение по вътрешни болести ІІ ниво - при наличност на лекар със специалност пневмология и фтизиатрия;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Прием и изготвяне на диагностично-терапевтичен план.
Диагностика и лечение на пациенти с гнойно-възпалителни заболявания на бронхо-белодробната система при:
1. всички остри състояния J85.0, J85.1, J85.2;
2. масивен плеврален излив с необходимост от спешна пункция;
3. масивно кръвохрачене - R04;
4. гнойно-възпалителни процеси на бронхо-белодробната система, съпроводени с друга хронична белодробна патология, хронична застойна сърдечна недостатъчност, захарен диабет, ХБН, хронична чернодробна недостатъчност, данни за извънбелодробно ангажиране от болестта;
5. клинични и параклинични данни за влошаване на обективната находка въпреки провежданото амбулаторно лечение по искане на лекаря специалист, водещ диспансерното наблюдение.
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Медико-диагностичните изследвания (вкл. КГА) се извършват до 24 часа от приемането. Контролна рентгенография, се извършва задължително при изписване от болницата.
Началната антибактериална терапия при болните с гнойни белодробни болести е емпирична, широкоспектърна, съобразена със смесената флора, предизвикваща заболяването.
Флората при гнойните белодробни болести най-често е смесена. Причинители могат да бъдат Грам /+/ аероби – Streptococcus piogenes, други стрептококи, Staphilococcus aureus, Грам /-/ бактерии – Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus и др. Анаеробните бактерии са често присъствие при гнойните белодробни болести – Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis и др.
Присъствието най-често на смесена флора предполага началното антибактериално лечение да е комбинирано. В клиничната практика ефективност са доказали следните комбинации:
Бета-лактам + бета-лактамазен инхибитор + антианаеробен химиотерапевтик/антибиотик i.v.
Цефалоспорин ІІ - ІІІ-та генерация + антианаеробен химиотерапевтик/антибиотик i.v.
Респираторен хинолон + Penicillin

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Основава се на клиничната картина, характерен рентгенов или КТ-образ и/или ендоскопска диагноза, при изключване на други диагнози.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:
1. овладяване на възпалителния процес или усложненията;
2. преценка на контролните лабораторни, рентгенови и микробиологични изследвания - ПКК + ДБ, контролна рентгенография, резултат от посявка за микробна флора.
С оглед характера и тежестта на гнойните белодробни болести при бронхиектазна болест минималното по продължителност антибактериално лечение е препоръчително да е  6 дни, а при остър белодробен абсцес и гангрена – се определя индивидуално от динамиката на рентгеновата и микробиологичната находки.
При острия белодробен абсцес (гангрена) е препоръчително да се направи контролна рентгенография 30 дни след изписване с оглед преценка хода на оздравителния процес или очертана тенденция за хронифициране.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 39.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
(относно диагностичнo-терапевтични процедури, необходими за гнойните заболявания на белия дроб)
Вие имате право да бъдете подробно информиран за заболяването си и неговата фаза.
Вие ще бъдете информиран за всички необходими изследвания, уточняващи Вашата точна диагноза, за рисковете, които те крият и начина по който се извършват.
Вие трябва да бъдете подробно запознат с начините на лечение на заболяването Ви, както и за всички възможни вредни последици от прилагането на медикаментозно лечение.
Всички изброени по-горe разяснения нямат за цел да Ви обезпокоят. Те целят Вашата пълна информираност, за да можете да вземете решение дали да приемете предложените диагностични и лечебни методи. Правата на пациентите в Република България съгласно действащото в страната законодателство Ви гарантират следните възможности:
– Право на достъп до медицинска помощ.
– Пълна информация.
– Право на съгласие/право на самоопределяне, право на автономия.
– Право на тайна, и др.

ВИЕ СТЕ С ГНОЙНО – ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА БЕЛОДРОБНАТА СИСТЕМА.
Ще Ви бъдат извършени различни изследвания, включително и функционално изследване на дишането, кръвно – газов анализ, биохимично изследване на кръв, микробиологични, рентгенови, както и всички други изследвания, при необходимост.
Лечението ще включва: кортикостероиди, антибиотици, кислородолечение, както и други терапевтични средства, за които ще бъдете информирани и ще бъде взето Вашето съгласие да бъдат извършени.
Молим Ви да прочетете внимателно написания по-долу текст и при съгласие да подпишете.

Д-р……………………………., като мой лекуващ лекар и екипът на съответното звено да поемат грижите и лечението на моето заболяване, обяснено ми като………………………….
Беше ми обяснено, че в диагностичното уточняване и лечение на моето заболяване са предвидени следните процедури …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Приемам ги и потвърждавам писмено това.
Уведомен/а съм, че в хода на диагностично-лечебния процес моя лекуващ лекар може да открие други, различни от заболяването ми нарушения в здравето. Ако последните изискват други, различни от плануваните методи, то аз упълномощавам моя лекуващ лекар и екипа, в който работи да ги извършат.
Съгласен/а съм (не съм съгласен/а) да бъдат използвани кръв и кръвни продукти в моето лечение.
Наясно съм, че не мога да получа пълни гаранции за резултата от лечението.
Наясно съм, че при неприлагане на необходимото лечение съществуват сериозни рискове за моето здраве.
Обяснено ми е, че съществува вероятност при диагностично-терапевтичните процедури да се получат усложнения.
Съгласен съм да бъдат извършени всички необходими изследвания и процедури за установяване на причините при евентуален неблагоприятен изход от заболяването.
Обяснено ми е, че в хода на диагностичния процес може да се наложи извършване на фибробронхоскопия с цел диагноза и лечение – добиване на секрети за микробиологична диагноза, отстраняване на гнойни секрети и колекции.
Обяснена ми е необходимостта да се провежда при необходимост продължително антибиотично лечение, въведено по венозен път.
Предоставена ми беше възможност да задавам въпроси относно рисковете и опасностите, свързани с процедурите (диагностични и лечебни), които ще ми бъдат прилагани. Считам, че съм получил достатъчно информация, за да дам съгласие за използването им.
Декларирам, че настоящия формуляр ми бе разяснен, прочел съм го и съм наясно със съдържанието му.
Ако решите да се откажете от лечение, не може да Ви се търси отговорност. В такъв случай обаче Вие нямате основание да търсите отговорност от лекуващия Ви екип.
Моля Ви да помните, че всички наши действия са насочени само към грижите за Вашето здраве.