КП № 44 ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА

Минимален болничен престой - 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ - 9 КМ

ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ДИАГНОСТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ
***31.44 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ТРАХЕЯ, БРОНХ И ПЕРИБРОНХИАЛНИ ФОРМАЦИИ (ТРАНСБРОНХИАЛНА ТЪНКОИГЛЕНА АСПИРАЦИОННА БОПСИЯ - ТБТАБ)

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
***33.23 ДРУГА БРОНХОСКОПИЯ (РБС)
Изключва:
за аспирация - 96.05
за биопсия - 33.24, 33.27
***33.26 ЗАТВОРЕНА (ТРАНСТОРАКАЛНА АСПИРАЦИОННА ИЛИ РЕЖЕЩА) ИГЛЕНА  БИОПСИЯ НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
ендоскопска биопсия – 33.24 и 33.27
***33.27 ЗАТВОРЕНА ЕНДОСКОПСКА БИОПСИЯ НА БЯЛ ДРОБ
фиброоптична (гъвкава) бронхоскопия с флуороскопично водене на биопсия
трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ)
Изключва:
биопсия с четка на бял дроб - 33.24
перкутанна биопсия на бял дроб - 33.26
***33.29 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХИ (АВТОФЛУОРЕСЦЕНТНА БРОНХОСКОПИЯ, ЕЛЕКТРО-НАВИГАЦИОННА БРОНХОСКОПИЯ)
Изключва:
контрастна бронхография:
- ендотрахеална – 87.31
- друга – 87.32
КАТ на бял дроб – 92.15
ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) – 88.92
микроскопиране на проба от бронх или бял дроб – 90.41- 90.49
рутинна рентгенография – 87.44
ехография – 88.37
определяне на витален капацитет – 89.37
рентгенвография на бял дроб или бронх БДУ – 87.49

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГРЪДНА СТЕНА, ПЛЕВРА, МЕДИАСТИНУМ И ДИАФРАГМА
***34.21 ТРАНСПЛЕВРАЛНА ТОРАКОСКОПИЯ (МЕДИЦИНСКА ТОРАКОСКОПИЯ)
Изключва:
Видеоасистирана торакоскопска хирургия - ВАТХ (VATS)
***34.23. ТРАНСТОРАКАЛНА ИГЛЕНА  БИОПСИЯ НА  ГРЪДНАТА СТЕНА ПОД ОБРАЗЕН КОНТРОЛ  -  TRUE CUT  БИОПСИЯ
Изключва:
ендоскопска биопсия - 33.24 и 33.27
***34.25 ЗАТВОРЕНА (ТРАНСКУТАННА) (ИГЛЕНА) БИОПСИЯ НА  МЕДИАСТИНУМА (TRUE -CUT)
Изключва:
ендоскопска биопсия - 33.24 и 33.27

ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ
***31.5 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТРАХЕЯ И БРОНХ
Изключва:
биопсия на трахея - 31.44-31.45
ларинготрахеална фистулектомия – 31.62
трахеозеофагеална фистулектомия - 31.73

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ
***31.93 ПОСТАВЯНЕ ИЛИ СМЯНА НА ЛАРИНГЕАЛЕН ИЛИ ТРАХЕОБРОНХИАЛЕН СТЕНТ
Изключва:
изваждане на вътрелуменно чуждо тяло без инцизия от трахеята – 98.15 и трахеостомна канюла – 97.37
смяна на траехостомна канюла – 97.23
тоалет на трахеостома – 96.55
***31.94 ИНЖЕКТИРАНЕ НА ЛОКАЛНО ВЕЩЕСТВО В ТРАХЕЯ И/ИЛИ БРОНХ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЛАРИНКС И ТРАХЕЯ
***31.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯ
Изключва:
изваждане на:
вътрелуменно чуждо тяло без инцизия от трахея– 98.15
трахестомна каняьла – 97.37
смяна на трахеална канюла – 97.23
тоалет на трахеостома – 96.55

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БРОНХ
Изключва:
биопсия на бронх – 33.24-33.25
бронхиална фистулектомия – 33.42
***32.01 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БРОНХ
електрокоагулация
аргон-плазмена коагулация
криотерапия
лазертерапия

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
***32.22 ЕНДОСКОПСКА ОПЕРАЦИЯ ЗА РЕДУЦИРАНЕ ОБЕМА НА БЕЛИЯ ДРОБ
***32.28 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
биопсия на бял дроб – 33.26-33.27

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
*33.42 ЗАТВАРЯНЕ НА БРОНХИАЛНА ФИСТУЛА
затваряне на бронхостомия
фистулектомия:
Бронхокожна, бронхоезофагеална, бронховисцерална
Изключва:
затваряне на фистула:
бронхомедиастинална - 34.73
бронхоплеврална - 34.73
бронхоплевромедиастинална - 34.73

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
***33.91 БРОНХИАЛНА ДИЛАТАЦИЯ
***33.98 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА БРОНХ
Изключва:
бронхиален лаваж – 96.56
изваждане на интралуменно чуждо тяло без инцизия – 98.15
***33.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА БЯЛ ДРОБ
цялостен белодробен лаваж
Изключва:
друга продължителна механична вентилация - 96.70-96.72
респираторна терапия - 93.90-93.99

ЛЕЧЕБНА РАДИОЛОГИЯ И НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА
***92.27 ИМПЛАНТАЦИЯ ИЛИ ПОСТАВЯНЕ НА РАДИОАКТИВЕН ЕЛЕМЕНТ (ЕНДОБРОНХИАЛНА РАДИОТЕРАПИЯ)

ОТСТРАНЯВАНЕ НА ИНТРАЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ДРУГИ МЕСТА БЕЗ ИНЦИЗИЯ
***98.15 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ВЪТРЕЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ТРАХЕЯ И БРОНХ БЕЗ ИНЦИЗИЯ
Изключва:
отстраняване на лечебно устройство - 97.31-97.49, 97.61-97.89

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
***99.25 ЛОКАЛНА ЕНДОСКОПСКА АПЛИКАЦИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА ХЕМОТЕРАПЕВТИЧНА СУБСТАНЦИЯ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография -  88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
**87.41 КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ НА ГРЪДЕН КОШ
**87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
Друго рентгеново изследване на гръден кош
БДУ
**87.49 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ – РЕНТГЕНОСКОПИЯ
рентгеново изследване на: бронхи, бял дроб, трахея, медиастинум, диафрагма, сърце

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
**88.73 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ДРУГИ ГРЪДНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Ултрасонография на бял дроб и медиастинум
Изключва:
терапевтичен ултразвук - 00.01 – 00.09

ДРУГИ АНАТОМИЧНИ И ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЗМЕРВАНИЯ И МАНИПУЛАЦИИ
**89.37 СПИРОМЕТРИЯ (ФИД)

**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

ЦИРКУЛАТОРНО МОНИТОРИРАНЕ
**89.65 ИЗМЕРВАНЕ НА АРТЕРИАЛНИ КРЪВНИ ГАЗОВЕ (КГА)

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА
**90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
**90.49 ДРУГО МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА – ХИСТОЛОГИЧНО ИЛИ ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:
Хематологични – хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, хематокрит и изчислени съотношения,    с   диференциално броене на клетки, СУЕ;
Хемокоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR)
Кръвна група

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*34.92 ИНЖЕКЦИЯ В ГРЪДНАТА КУХИНА
химическа плевродеза
инжектиране на цитотоксичен агент
Изключва:
същото за колапс на дроба – 33.32

ПЕРИОПЕРАТИВНА АВТОЛОЖНА ТРАНСФУЗИЯ НА ЦЯЛА КРЪВ ИЛИ КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
* 99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
Инфузия на Humanalbumin
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин – 99.16
гама-глобулин – 99.14
*99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
трансфузия на декстран
*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ, КРЪВНИ ЗАМЕСТИТЕЛИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
* 99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА ХЕМОТЕРАПЕВТИЧНА СУБСТАНЦИЯ
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ С ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени: една високоспециализирана интервенционална процедура (диагностична и/или терапевтична), четири основни диагностични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ и една основна терапевтична процедура, посочена в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.
Процедура **90.43 и/или **90.49 задължително се отчита допълнително, като  основна процедура, при вземане на материал за микробиологично, хистологично или цитологично изследване.
Ако е приложена и изпълнена процедура ***33.26, е задължително една от четирите основни диагностични процедури  да бъде **87.41/**87.49 или **88.73.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
 Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ, като се запише от лекуващия лекар и къде точно ще се предоставят документите.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия”, от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“, от обхвата на медицинската специалност „Детска пневмология и фтизиатрия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Педиатрия“, в обхвата на медицинската специалност „Ушно-носно-гърлени болести“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно Медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“, в обхвата на медицинската специалност „Образна диагностика“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност.
Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболничната или болничната помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/ медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия
или
Клиника/отделение по детска пневмология и фтизиатрия
или
Клиника/отделение по гръдна хирургия
или
Клиника/отделение по УНГ
2. Бронхологично отделение/клиника/кабинет
3. КАИЛ/ ОАИЛ
4. Клинична лаборатория с възможност за КГА
5. Отделение по образна диагностика
6. Кабинет за ФИД (спирометрия).
7. Лаборатория/отделение по клинична патология

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Структура по обща и клинична патология (отделение или лаборатория) - на територията на населеното място
2. Микробиологична лаборатория – на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- двама лекари със специалност пневмология и фтизиатрия, единият от които притежава свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по “Бронхоскопия” и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове
или
лекар със специалност гръдна хирургия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по “Бронхоскопия” и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове;
или
двама лекари със специалност УНГ - само за кодове на процедури 31.93 и 98.15
или
лекар/лекари със специалност по образна диагностика, от които един със специалност по образна диагностика, притежаващ свидетелство за професионална квалификация с призната правоспособност по „Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология” (издадено от Ректор на медицински университет) – само за кодове на процедури 33.26, 34.23 и 34.25.
- лекар със специалност клинична лаборатория;
- лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност клинична патология.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност пневмология и фтизиатрия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по “Бронхология” и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове
или
лекар със специалност Гръдна хирургия/ Детска хирургия, притежаващ свидетелство от Медицински Университет за завършен основен курс по “Бронхология” и извършващ рутинно по 100 бронхоскопии годишно, документирани с работен журнал или описателни фишове
или
двама лекари със специалност  УНГ- само за кодове на процедури  31.93 и 98.15
или
- лекар/лекари със специалност по образна диагностика, от които един със специалност по образна диагностика, притежаващ свидетелство за професионална квалификация с призната правоспособност по „Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология” (издадено от Ректор на медицински университет) – само за кодове на процедури 33.26, 34.23 и 34.25.
- лекар със специалност детски болести;
или
- лекар със специалност детска пневмология и фтизиатрия;
- лекар със специалност клинична лаборатория;
- лекар със специалност анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност клинична патология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Извършване на високоспециализирани интервенционални процедури в пулмологията с локална или обща анестезия.
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Вземане на биологичен материл за клинико-лабораторни изследвания се извършва до 24 часа от приемането.
Високоспециализираните интервенционални процедури се извършват в рамките на болничния престой.
Назначените от лечебното заведение образни изследвания трябва да се извършат в рамките на болничния престой.

УСЛОВИЯ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ЕНДОСКОПСКИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА

А. Клинико – лабораторни изследвания:
- хематологични показатели (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct, диференциално броене на клетки, СУЕ);
- клинично-химични показатели – при показания: кр. захар, креатинин, урея, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, Na, K, Cl);
- хемостаза – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR), при показания - АПТТ (пТПВ/ККВ);
- АКР и ФИД;
Б. Кръвна група.
В. Рентгенография на бял дроб и сърце.
Г. ЕКГ.

МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ:
- корекция на жизнено важни функции, анемия, коагулационни нарушения, придружаващи заболявания;
- лечение на основното заболяване според препоръките за стандартизирано поведение на БДББ (Българско дружество по белодробни болести).

2.1. ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ДИАГНОСТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА

2.1.1.Трансбронхиална тънкоиглена аспирационна биопсия – ТБТАБ
ТБТАБ е биопсична техника, позволяваща биопсирането на субмукозно, ендолуминално и периферно разположени (извън видимите бронхи) процеси в трахеобронхиалното дърво и белодробния паренхим. чрез нея може да бъде получен цитологичен и хистологичен материал за изследване, да бъдат диагностицирани малигнени или бенигнени белодробни изменения, включително бактериална инфекция, да бъде извършено предоперативно и/или следоперативно стажиране при белодробен карцином.
Противопоказания:
- некорегируеми коагулопатии;
- липса на точен анатомичен ориентир;
- тежка хипоксемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс).

2.1.2. Трансторакална иглена аспирационна или режеща биопсия – ТТАБ, ТТРБ
Трансторакалната иглена аспирационна/режеща биопсия (ТТА/РБ) е минимално инвазивна процедура за получаване на информативен тъканен материал от лезии ангажиращи гръдна стена, белодробен паренхим и медиастинум с цел цитологично, хистологично или микробиологично изследване.
Противопоказания:
- абсолютни контраиндикации за ТТА/РБ са некорегируеми коагулопатии и тежка хипоксемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс).
- релативни контраиндикации са предходна пулмонектомия, ФЕО1

2.1.3. Автофлуоресцентна и електро - навигационна бронхоскопия
Ранна (своевременна) диагноза на неопластично заболяване и насока за биопсия при налични минимално инвазивни (невидими на бяла светлина) промени в лигавицата. Капсулната ендоскопия, като навигационна бронхоскопия дава ориентация на периферно разположени изменения в бронхите и белия дроб.
Противопоказания:
- стенози на бронхите, непреодолима за капсулата;
- бременност;
- поставен пейсмейкър.

2.1.4. Медицинска торакоскопия
Ендоскопски оглед и биопсия на плевра с възможности за ендоскопско терапeвтично повлияване.
Диагностично-лечебен алгоритъм:
- торакоцентеза се извършва в рамките на 24 часа от приема на пациента;
- малки плеврални изливи се пунктират под ехографски контрол!;
- цито се изследват биохимичните показатели от плевралната течност и при данни за ексудат, болният се подготвя за плеврална биопсия (кръвна група, коагулационен статус);
- при установяване на плеврален емпием, пациентът се насочва към хирургично звено за плеврален дренаж;
- при сигурни данни за банално възпалително естество на излива, се провежда съответната терапия;
- при установяване на АДА повече от 35, се  приема ТБК плеврален излив и се насочва за туберкулостатична терапия;
- при липса на сигурни данни за етиологията на плевралния излив, се извършва плеврална биопсия;
- при липса на резултат от плеврална биопсия се извършва медицинска торакоскопия;
- при установяване на метастатичен плеврален излив  се обсъжда химиотерапия;
- при отказ за провеждане на такава от страна на химиотерапевтите се предприема инжектирането на цитотоксичен медикамент или се насочва за химична (талк) плевродеза.
Противопоказания: некорегируеми коагулопатии и тежка хипосемия и/или хемодинамична нестабилност (състояния, непозволяващи толериране на евентуален пневмоторакс), ФЕО1Противопоказания за:
А. Плеврална пункция (торакоцентеза)
1. Тежка хеморагична деатеза.
2. Антикоагулантна  и фибринолитична терапия.
3. Пиодермия на кожата, където трябва да се направи плеврална пункция.
Б. Плеврална биопсия
1. Тежка хеморагична деатеза.
2. Антикоагулантна  и фибринолитична терапия.
3. Пиодермия на кожата, където трябва да се направи плеврална пункция.
4. Алергия към локални анестетици.
5. Тежко нарушена чернодробна функция - INR над 2,3 и пр. време под 50%.
6. Тромбоцити по-малко от 80 G/l.
7. Нарушено съзнание.
8. Епилепсия.
Усложнения при медицинска торакоскопия:
1. Пневмоторакс
2. Хемоторакс
3. Ваго-вазална реакция
4. Хематом на гръдна стена
5. Белодробен оток след източване на голямо количество течност при силно отрицателно налягане, повече от 20 см. воден стълб.
6. Подкожен емфизем.

2.1.5. Ендоброхиално ултразвуково изследване
Извършва  за оценка състоянието на прилежащите структури с или без тънкоиглена аспирационна биопсия. Дава се възможност за взeмане на материал за цитоморфология от лезии в стената на трахеята и/или бронха и около нея с цел:
- оценка на промените на стената на дихателните пътища или съседни структури; диагноза на субмукозни лезии; стадиране на карцином и други тумори;
диференциална диагноза на лимфаденопатия; медиастинална маса; аспирация на кистични образувания и др.;
Противопоказания: тежка стеноза на трахея; променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията, вкл. постоперативна; кървене от ДДП или тежка хеморагична диатеза, когато резултатът няма да промени по-нататъшното лечение.

2.2. ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ В ПУЛМОЛОГИЯТА

2.2.1. Трахеобронхиално стентиране
Ендоскопско протезиране (поставяне на пластмасови, метални или други ендопротези) при доброкачествени или злокачествени стриктури в трахея и основни бронхи и при фистули (трахеобронхоезофагеални).
Противопоказания: променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията; некорегируеми коагулопатии.

2.2.2. Ендобронхиална лекарствена и/или генна терапия
Ендоскопска терапия:
- при туморен процес: интратуморно или перитуморно инжектиране на лечебна субстанция;
- при възпалителен оток, лезии или стриктури в трахея и /или бронхи: локално лечение с кортикостероиди или други медикаменти;
- тънкоиглено инжектиране под ехографски контрол: за лечение на тумори - тъканна деструкция или обезболяване; кортикостероиди и други противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация); дрениране на кисти и други;
- ендоскопска хемостаза – като основна или в допълнение на другите ендоскопски процедури;
Противопоказания: непоносимост към медикамента за ендоскопско  приложение.

2.2.3. Ригидна бронхоскопска редукция, механична дилатация или балонна дилатация
Ендоскопска щипкова редукция, механична или балонна дилатация  на туморна маса или доброкачествена стеноза на трахея и бронхи; преди ендоскопско протезиране.
Противопоказания: променена анатомия с невъзможност за анатомична ориентация при бронхоскопията; некорегируеми коагулопатии, невъзможност за максимална дорзална флексия на главата.

2.2.4. Ендобронхиална лазерна коагулация, аргон - плазмена коагулация, електрокаутеризация и ендобронхиална криотерапия
Вътрелуменна туморна деструкция (реканализация) при запушване на участъци от дихателните пътища (пълно или частично); преди протезиране или при туморно прорастване в протезата; кървене от тумор.
Ендоскопска хемостаза при видимо кървяща лезия (с размери до 2 мм) в допълнение на другите ендоскопски процедури.
Противопоказания: изцяло интрамурално или перибронхиално разпространение на лезиите; тумори с язвени форми и данни за ангажиране на прилежащи съдови структури; изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

2.2.5. Ендоскопско редуциране на белодробен паренхим
Ендоскопско редуциране на белодробен паренхим при изразен  белодробен емфизем посредством специална клапа с възможности за пропускане на секретите, но спиране на въздушниа поток от засегнатия участък на дроба.
Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

2.2.6. Фотодинамична терапия
Високоспециализарн интервенционален метод за ранна диагностика (дори in situ) и терапия на трахеобронхиални малигнени лезии до 4 см. Базира се на ефекта от вторичната флуоресценция 48 – 72 – 96 часа след венозно въвеждане на фотосенсибилизатор в пациента.
Противопоказания: свръхчуствителност към фотосенсибилизатора.
Необходимо е избягване на пряк контакт (очи, кожа) с директна слънчева светлина или източник на светлина с близък спектър.

2.2.7. Ендобронхиална брахитерапия
Селективно, ендолуминално (трахеобронхиално) облъчване с радиоактивен елемент при налични екзофитни, ендофитни и пристенно разположени малигнени лезии. В два сеанса през 14 дни.
Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

2.2.8. Ендобронхиално ултразвуково изследване за терапевтични цели
За лечение на тумори (тъканна деструкция или обезболяване), дрениране на кисти и други. Тънкоиглено инжектиране под ехографски контрол на кортикостероиди, противотуморни или имуномодулиращи медикаменти (локална имуномодулация);
Противопоказания: изразена дихателна недостатъчност, освен ако няма сигурни данни, че ще се повлияе от приложената ендоскопска намеса.

Оперативно лечение:
Обсъжда се, когато не могат да се овладеят възникнали усложнения от ендоскопското изследване и лечение, напр. травматична лезия на дихателните пътища или неовладяващо се ендоскопски кървене от тях.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
След извършване на високоспециализираната интервенционална процедура.
При ендоскопско лечение на обструктивни заболявания на бронхобелодробната система е необходимо подобрение или нормализиране на общото състояние, показателите от ФИД, КГА или образното изследване.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и при:
1. осигуряване на коректна диагноза;
2. стабилизирано състояние на пациента след интервенционалната процедура;
3. проведено лечение на основното заболяване (при нужда) с корекция на усложненията и отклоненията в жизненоважни функции.

Довършване на лечебния процес и проследяване
Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т.ч.:
• продължаване на лечението (посочено в епикризата);
• рехабилитация в болнични или домашни условия;
• насочване към клинична онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология") на лечебно заведение или обединение с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване;
• в цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата;
• при диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ / НАСТОЙНИКА/ ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Бронхологичното изследване е метод за диагностика и лечение на редица заболявания на бронхобелодробната система, плеврата, гръдната стена и/или средостение (лимфни възли, хранопровод и др.). Преди изследването лекуващия лекар и лекаря-бронхолог ще разговарят с Вас, относно необходимостта на провеждането на бронхологично изследване и възможностите то да допринесе за точната диагноза и своевременно лечение на вашето състояние. Вие ще бъдете информирани за най-честите рискове при заплануваната ендоскопска намеса.
Защо се налага бронхоскопия?
• За да се постави диагноза – диагностична бронхоскопия: често видът на някои заболявания се установява едва след взимане, чрез биопсия с бронхоскоп, на материал и микроскопско му изследване.
• За ограничаване и/или отстраняване на причината за заболяването – терапевтична бронхоскопия: съществуват вродени и придобити заболявания  на белите дробове, средостението и плеврата. Те трябва да се установят с максимална точност за да се определи оптималното лечение (медикаментозното, ендоскопско и/или оперативно).
Видове бронхоскопски методи:
А. Ригидна бронхоскопия (РБС) – извършва се с апарат, който представлява специална тръба с диаметър от 3,5 до 11 мм – в зависимост от възрастта. Изследването се извършва като главата се отвежда максимално назад (дорзално), бронхоскопът преминава през устата и гласните връзки, като позволява оглед на трахеята и бронхите. Прави се с локална или обща анестезия.
Б. Флексибилна бронхоскопия (ФБС) – апаратът е флексибилен (огъваем), с външен диаметър от 3,2 до 6,5 мм. Може да премине през устата или през носа, в зависимост от целта на изследването, под локална (местна) или обща анестезия.
Начин на упояване (анестезия):
Бронхологично изследване и лечение с локална анестезия – лекарството за локална (местна) анестезия се накапва и/или впръсква последователно в ноздрите и устна кухина със специален накрайник докато се появи чувство на изтръпване на устни и език. Следва накапване на анестетика върху гласните връзки и в трахея – усеща се изтръпване на гърлото и затруднено гълтане. След анестезията може да се проведе изследване, като Вие няма да губите съзнание. Около 2 часа след завършване на бронхоскопията не можете да приемате все още храна, течности и медикаменти през устата, тъй като продължава действието на анестетика.
Бронхологично изследване и лечение под пълна упойка (обща анестезия)
Особеностите на този вид анестезия може да научите от лекаря-анестезиолог. За Вас е важно, че няма да усещате манипулацията, като рисковете от този вид анестезия могат да бъдат по-големи.
Преди бронхоскопията се поставят медикаменти, подпомагащи извършването на изследването – нарича се ПРЕМЕДИКАЦИЯ.
По време на изследването се извършва контрол (мониториране) на пулса, артериалното налягане, кислородното насищане в кръвта Ви (SAT%).
Опасности при Бронхологично изследване и лечение:
Рискът при тази лекарска намеса зависи, както от опитността на екипа, така и от общото състояние на организма Ви и степента на увреждането му. За да открием източниците на опасност навреме е необходимо да уведомите за прекарани в миналото заболявания лекуващия лекар, както и за инциденти при подобни предходни изследвания.
Възможни инциденти по време на бронхоскопията и след нея:
Въпреки пределната концентрация на екипа по време на изследването може да се стигне до инциденти, които най-често се откриват и отстраняват веднага. Това са:
• Повишаване на артериалното налягане, което да предизвика кървене, изискващо непосредствена аспирация. Може да се наложи интубация с ригиден бронхоскоп или интубационна тръба, за да се овладее кървенето. Изключително рядко, при невъзможност да се спре по ендоскопски път кървенето, се налага оперативна намеса за лигиране (връзване) на кървящия кръвоносен съд или отстраняване на кървящия сегмент или дял от дроба. Може да се наложи преливане на кръв или кръвозаместващи течности.
• Може да се наранят съседни органи (напр. кръвоносни съдове, нерви, хранопровод) при извършване на бронхологични процедури, ако патологичния процес е в непосредствена близост до тях или ги обхваща. Рискът се повишава при предхождащи операции на гръдната клетка, сложни анатомични съотношения, вродени малформации, при обширни възпалителни промени или тежки сраствания.
• Рядко може да се травмират лигавицата на носа и гласни връзки от неизбежния натиск по време на изследването с бронхоскопа. Те се появяват най-често веднага след изследването и обикновено отзвучават без да се взимат медикаменти от няколко часа до ден след бронхоскопията.
• Може да възникнат пристъпи на задух или спастична кашлица по време на изследването. Преодоляват се с допълнителна локална анестезия и подаване на кислород с маска или катетър.
• Когато при различни бронхологични манипулации попадне въздух в гръдната кухина се образува пневмоторакс. Това може да затрудни кръвообращението и дишането Ви. Лечението е да се постави специален пластмасов (дренажен) катетър в гръдната половина, където е възникнал пневмоторакса и  се включи на аспирация за няколко дни.
• Ако влезе въздух в кръвоносен съд при извършване на бронхологична манипулация може да възникне въздушна емболия; изразяваща се по-специално с изтръпване на кожата и болки в раменете, които по правило изчезват след няколко часа. Тя се лекува чрез поставяне в специално положение - Тренделенбург.
Всички усложнения, макар и много рядко, могат да наложат приемане в спешно и интензивно клиника/отделение/сектор, където да се извършват реанимационни грижи.

Поинтересувайте се след бронхоскопията, преди напускане на ендоскопския кабинет/отделение за:
Кога е възможно да се пият течности и да се поема храна?
Трябва ли да се пият нови лекарства? Какви и колко време?
Колко време трябва да почивате (да лежите) след манипулацията?
Трябва ли да се промени начинът Ви на живот?
Откога можете да започнете отново работа/училище?
Необходими ли са контролни прегледи и кога?

Медицинска торакоскопия
Извършва се под местна анестезия/упойка или под обща анестезия/упойка;
По време на извършване се контролира (мониторира) сърдечната дейност, пулс, О2 SAT (насищане с О2 на артериалната кръв).
Влиза се в плевралната кухина с торакоскоп през един или повече разреза, създава се плевмоторакс, след което се оглежда плевралната кухина и се взимат биопсии.
След биопсиите, по преценка на оператора, може да се извърши талк плевродеза  (за ликвидиране на плевралния излив при злокачествени заболявания).
Усложнения и инциденти, които могат да се случат по време и след извършването на процедурите.
Въпреки пределната концентрация и опитността на екипа, по време на манипулациите и след тях, могат да се получат следните усложнения, които най-често се откриват веднага и се корегират:
• Прилошаване, виене на свят и колабиране (ваго-вазална реакция) – може да се избегне при приложение на субкутанен  Атропин.
• Пневмоторакс (навлизане на въздух в плевралното пространство). Това  усложнение ще затрудни дишането ви. Устанавява се с рентгеново изследване и се коригира с поставянето на пластмасов дрен.
• Подкожен емфизем – навлизане на въздух в подкожната тъкан. Появява се хрущене при натиск върху кожата, постепенно изчезва спонтанно.
• Хематом на гръдна стена. Получава се при убождане  междуребрен кръвоносен съд  и изливане на кръв в подкожната тъкан.
• Хемоторакс (изливане на кръв в плевралното пространство). Получава се при наранявяне на кръвоносни междуребрени съдове или след биопсия. Установява се с рентгеново и/или ехографско изследване и плеврална пункция. Лекува се с поставянето на плеврален дрен или оперативно (торакотомия).
След изписването в следващите три дни, ако не сте настанени в друго лечебно заведение и получите задух, кръвохрачене, болки веднага се явете на контролен преглед при лекуващия ви лекар.