КП № 26 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА НЕСТАБИЛНА ФОРМА НА АНГИНА ПЕКТОРИС С ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

КП № 26 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА НЕСТАБИЛНА ФОРМА НА АНГИНА ПЕКТОРИС С ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ

Минимален болничен престой - 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

Стенокардия
I20.0 Нестабилна стенокардия
Стенокардия:
• кресчендо
• новопоявила се при усилие
• влошаваща се при усилие
Интермедиерен коронарен синдром
Прединфарктен синдром
I20.1 Стенокардия с документиран спазъм
Стенокардия:
• ангиоспастична
• на Prinzmetal
• причинена от спазъм
• вариантна
I20.9 Стенокардия, неуточнена
Стенокардия:
• БДУ
• сърдечна
Стенокарден синдром
Исхемична гръдна болка

Остър инфаркт на миокарда
Включва: инфаркт на миокарда уточнен като остър или с установена продължителност 4 седмици (28 дена) или по-малко от началото му
Не включва: някои текущи усложнения след остър инфаркт на миокарда (I23.—)
инфаркт на миокарда:
• стар (I25.2)
• уточнен като хроничен или с установена продължителност над 4 седмици (над 28 дена) от началото му (I25.8)
• повторен (I22.—)
постинфарктен миокарден синдром (I24.1)
I21.4 Остър субендокарден инфаркт на миокарда
Нетрансмурален инфаркт на миокарда БДУ

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА
**37.21 ДЕСНОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
сърдечна катетеризация БДУ
Изключва:
при левостранна катетеризация – 37.23
**37.22 ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
Изключва:
при десностранна катетеризация – 37.23
**37.23 КОМБИНИРАНА ДЕСНО- И ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

АНГИОКАРДИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: артериална пункция и поставяне на артериален катетър за инжектиране на контрастно вещество
кимоангиокардиография
селективна ангиокардиография
кодирай също едновременна сърдечна катетеризация – 37.21-37.23
Изключва:
ангиография на белодробни съдове – 88.43, 88.62
**88.51 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА ПРАЗНИТЕ ВЕНИ
кавография на долна празна вена
флебография на празна вена (горна) (долна)
**88.52 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ДЯСНОТО СЪРЦЕ
ангиокардиография на:
пулмонална клапа
дясно предсърдие
дясна камера (изливен тракт)
Изключва:
такава, съчетана с левосърдечна ангиокардиография – 88.54
**88.53 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ЛЯВОТО СЪРЦЕ
ангиокардиография на:
аортна клапа
ляво предсърдия
лява камера (изливен тракт)
Изключва:
такава, съчетана с дясносърдечна ангиокардиография – 88.54
**88.54 СЪЧЕТАНА АНГИОКАРДИОГРАФИЯ, ДЯСНО И ЛЯВОСЪРДЕЧНА
**88.55 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ЕДИНИЧЕН КАТЕТЪР
коронарна артериография по техниката на Sones
директна селективна коронарна артериография чрез единичен катетър
**88.56 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ДВА КАТЕТРА
коронарна артериография чрез:
техника на Judkins
техника на Ricketts и Abrams
директна селективна коронарна артериография чрез два катетра
**88.57 ДРУГА И НЕУТОЧНЕНА КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ
коронарна артериография БДУ

**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)
интраваскуларен ултразвук на сърце

**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва минимум три от следните медико-диагностични изследвания:
Електролити
МВ фракция
Тропонин I - количествено изследване
Липидограма– LDL, HDL, фракции на холестерола и триглицериди

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ПРЕМАХВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ НА КОРОНАРНА АРТЕРИЯ И ИНСЕРЦИЯ НА СТЕНТ
*36.01 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА ЕДИН СЪД, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧЕН АГЕНТ
балонна ангиопластика на коронарна артерия
коронарна атеректомия
перкутанна коронарна ангиопластика БДУ
РТСА БДУ
кодирай също всяка инсерция на коронарен стент – 36.06
Изключва:
перкутанна транслуменна коронарна ангиопластика (PTCA) или коронарна атеректомия на множество съдове, извършени в една операция – 36.05

*36.02 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА ЕДИН СЪД СЪС СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧЕН АГЕНТ
балонна ангиопластика на коронарна артерия с инфузия на тромболитичен агент
коронарна атеректомия
кодирай също всяка инсерция на коронарен стент – 36.06
Изключва:
PTCA или коронарна атеректомия на множество съдове, при една операция – 36.05
PTCA или коронарна атеректомия на един съд, без споменаване на тромболитичен агент – 36.0

*36.05 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА МНОЖЕСТВО СЪДОВЕ В СЪЩАТА ОПЕРАЦИЯ БЕЗ ИЛИ СЪС СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧНИЯ АГЕНТ
балонна ангиопластика на множествени коронарни артерии
коронарна атеректомия
кодирай също всяка:
интракоронарна артериална тромболитична инфузия – 36.04
инсерция на коронарен артериален стент
Изключва:
PTCA или коронарна атеректомия на един съд, без споменаване на тромболитичен агент – 36.01
със споменаване на тромболитичния агент – 36.02

*36.06 ИНСЕРЦИЯ НА КОРОНАРЕН АРТЕРИАЛЕН СТЕНТ
стент трансплантат
кодирай също всяка:
коронарна артериална ангиопластика, с отваряне на гръдния кош – 36.03
перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (РТСА) или коронарна атеректомия – 36.01, 36.02, 36.05

ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПОДПОМАГАЩА СЪРЦЕТО СИСТЕМА
*37.61 ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПУЛСИРАЩ БАЛОН

ИНСЕРЦИЯ, РЕВИЗИЯ, СМЯНА И ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЕЙСМЕКЪРНИ ПРОВОДНИЦИ, ИНСЕРЦИЯ НА ВРЕМЕННА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА ИЛИ РЕВИЗИЯ НА ДЖОБА
*37.78 ПОСТАВЯНЕ НА ВРЕМЕННА ТРАНСВЕНОЗНА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА
Изключва:
интраоперативен сърдечен пейсмейкър - 39.64

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.20 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТЕН ИНХИБИТОР
GPIIB/IIIa инхибитор
Изключва:
инфузия на хепарин – 99.19
инжекция или инфузия на тромболитично вещество – 99.10
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени четири основни диагностични процедури (**90.59, **89.52, **88.72 и една от посочените интервенционални - **37.22 или **88.56) и две основни терапевтични процедури (задължително е една от процедурите да е коронарна интервенция - 36.01 или 36.02 или  36.05 или 36.06), посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

При пациентите с кардиогенен шок се осъществява максимална реваскуларизация (многосъдова ПТКА със стентиране).
НЗОК заплаща за един ЗОЛ, в рамките на действие на НРД, не повече от четири стента от подгрупа 4.1 „Коронарен стент“ от „Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ“, като стойността на стентовете е отделно от цената на пътеката.

При необходимост и след преценка от лекуващия екип се прилага временна кардиостимулация. При код *37.78 „Поставяне на временна трансвенозна пейсмейкърна система“, лечебното заведение се отчита с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бланка №7 МЗ-НЗОК) и “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността, на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура”. Серийният номер на опаковката се записва във “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността, на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура” в графата „фабричен номер”. Опаковката се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол. Задължително се прави рентгенография или запис от катетеризационната процедура на пациента за верифициране позицията на електрода. Неразделна част от ИЗ на пациента става “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура” за временен кардиостимулатор, както и рентгенографията или дигитален запис (CD) от катетеризационната процедура.
При нестабилна стенокардия задължително се изследват CPK-MB и количествено изследване на тропонин за отдиференциране на инфаркт на миокарда.

В рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗЗОЛ, когато се отчитат КП № 25 и КП № 26, НЗОК заплаща само КП № 26, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП.

Цената на контрастната материя е включена в цената на клиничната пътека.

Извършва се оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа.
Извършва се инвазивна диагностика на болни с НАП и установен висок и умерен риск.
Извършва се оценка на терапевтичните алтернативи за консервативно и интервенционално лечение, при наличие на подходяща коронарна анатомия.
При всички пациенти със:
- Стеноза на ствола на лява коронарна артерия над 50 %;
- Стеноза над 50% обхващаща проксимален участък на предна десцендентна артерия;
- Двуклоново или многоклоново засягане на коронарните артерии със стенози над 50%;
- Засягане на една или повече коронарни артерии със стенози над 50% и оперативни клапни лезии на една или повече клапи на сърцето.
Решението за вида реваскуларизация се взема от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните Европейски ръководни правила.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Кардиология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Кардиология".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по кардиология
2. Отделение за инвазивна кардиология, отговарящо на изискванията за помещения за работа с йонизиращи лъчения, с ангиографска (процедурна) зала с поддържане на 24-часованепрекъсната дейност (разположение)
3. КАИЛ/ОАИЛ
или
Отделение за интензивнокардиологично лечение
4. Клиничналаборатория с II или III ниво на компетентност, извършваща КГА, хемостазеология
5. Образна диагностика
6. Отделение за неинвазивна диагностика – (ехокардиография с възможност за неотложно 24-часово извършване,велоергометрия, холтермониториране)

По отношение на ангиографските лаборатории не следва да се изисква договор с НЗОК като самостоятелна структура.
Съгласно медицинския стандарт по „Кардиология” задължителните звена по т. 1,2,3 и 6 от табл. 1 осъществяват дейностите, характерни за отделенията, без да е необходимо да създават такива отделни структури.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по кардиохирургия – когато не е на територията на населеното място да има задължително достъп за 90 минути
2. КАТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност
3. Лаборатория (отделение)  по клинична патология
4. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- в клиника/отделение по кардиология – четирималекари със специалност по кардиология/ревмокардиология (общо за всички кардиологични структури, двама от които, притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ?.
- в клиника/отделение по инвазивна кардиология –двама кардиолози, притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването ?;
- в отделение за кардиологично интензивно лечение - задължително поддържане на 24 часова готовност за прием и лечение на пациенти – минимум 6 лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска 50% от лекарите да са започнали специализацията си по кардиология;
- лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар/и със специалност по образна диагностика;
- лекар/и със специалност по клинична лаборатория;

За извършване на ехокардиография на експертно ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография.

Специалистите със сертификат по инвазивна кардиология да осигуряват 24-часов непрекъснат режим на работа (разположение) на ангиографската зала/катетеризационна лаборатория.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
- заклиника/отделение по инвазивна кардиология – препоръчителновреме за провеждане на инвазивна диагностична процедура - 40 минути, а за интервенционална (инвазивна терапевтична) процедура – 80 минути.
- С оглед на потенциалните възможности за възникване на усложнения трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки със сърдечна и/или съдова хирургия, с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.
- Звеното по инвазивна кардиология трябва да е осигурено с бърз и лесен достъп до структура по кардиохирургия (а когато тя не е разположена на територията на същото лечебно заведение - гарантиран по договор достъп на пациента до нея, задължително – 90 минути).
Осигуряването на 24-часова връзка и достъп с медицински структури, осъществяващи дейност в обхвата на медицинските специалности "Кардиохирургия" и "Съдова хирургия" е на трето ниво на компетентност, съгласно приложимите медицински стандарти с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите.
При невъзможност да осигури посочения достъп, лечебното заведение може да извършва дейности по инвазивна кардиология само по спешност.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1. Диагностика и започване на консервативно лечение на болни с акселерирала стабилна стенокардия; новопоявила се стенокардия в покой;остър коронарен синдром без ST елевация, прояваващи се с болка и специфични за наличието на нестабилна стенокардия ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:
• динамична депресия на ST сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;
• инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец;
• преходен бедрен блок (ЛББ).
2. Оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром без персистираща СТ сегмент елевация според GRACE скалата в първите 24 часа.
3. Инвазивна диагностика на болни с НАП и установен висок и умерен риск.
4. Оценка на терапевтичните алтернативи за консервативно и интервенционално лечение, при наличие на подходяща коронарна анатомия.
5. Осигуряване на 24-часова връзка и достъп с медицински структури, осъществяващи дейност в обхвата на медицинските специалности "Кардиохирургия" и "Съдова хирургия" на трето ниво на компетентност, съгласно приложимите медицински стандарти с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Незабавен прием и определяне на диагностично-лечебен план.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 6-ия час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 60-та минута от началото на хоспитализацията. Ехокардиография се извършва до 12-ия час от началото на хоспитализацията.
Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването.

Специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:
- динамична депресия на ST-сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;
- инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец;
- преходен бедрен блок (ЛББ).
До 24-ия час задължително се прави оценка на риска* от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания. По-нататъшното терапевтично поведение се определя от оценката на риска. При неизвършена такава оценка, клиничната пътека не се счита за завършена.

*Оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром - прави се в първите 24 часа според GRACE скала:
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html
Разпечатката от интернет страницата се прилага в ИЗ, а оценката на риска като степен се отразява в епикризата, съгласно следните таблици:

Риск от болнична смъртност при пациенти с нестабилна ангина и ОКС без персистираща ST-сегмент елевация, съгласно GRACE скала
нисък риск - 1-108 т. < 1 %
умерен риск - 109 - 140 т. 1-3 %
висок риск - > 140 т. > 3 %

Оценката на риска от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания, която може да е извършена в друго ЛЗБП, задължително се отразява в ИЗ и епикризата.
Болните с нестабилна стенокардия с висок и умерен риск се хоспитализират спешно и се започва консервативно лечение, както при остър коронарен синдром.
При болни с НАП и висок и умерен риск се провежда задължително селективна коронарна ангиография и при подходяща коронарна анатомия се осъществява спешна интервенционална лечебна процедура.
При наличие на допълнителен рисков фактор като рецидив на ангина или миокардна исхемия, повишаване и последващо понижение на тропонин, захарен диабет, предшестваща коронарна реваскуларизация, високорискова камерна аритмия, GFR под 60 мл/мин/1,73 кв.м., ЛК ФИ под 40%, независимо от оценката по GRACE скалата, може да се проведе селективна коронарна ангиография и при неподходяща коронарна анатомия за интервенционално лечение тези болни се насочват за оперативна реваскуларизация.
Консервативната терапия при болни с нестабилна ангина пекторис с висок и умерен риск се провежда с нитропрепарати, бета блокери, антиагреганти, антикоагуланти (нефракциониран хепарин, нискомолекулен хепарин и др.), ACE инхибитори, калциеви антагонисти, статини (интензивна доза), обезболяващи медикаменти (опиати).

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Съобразно клиничната картина, електрокардиограма, лабораторните изследвания (CK, CK-MB, тропонин, липидограма), ехокардиографията, СКАГ.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:
• стабилно клинично състояние;
• овладяване на основните патологични симптоми, в т. ч. липса на белези за миокардна исхемия в продължение на 24 часа;
• свалена превръзка, без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащо болнично лечение.

Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Протоколът от извършеното ехокардиографско изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология, с квалификация в областта на ехокардиографията, притежаващ свидетелство за професионална квалификация по ехокардиография; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК.
Катетеризационният протокол от извършеното изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология или вътрешни болести, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация, с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК. Дигиталният носител на извършеното ангиографско изследване се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ - може да изтеглите от тук

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата:

ФОРМУЛЯР ЗА ВЛОЖЕНИ МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ (МИ), СТОЙНОСТТА НА КОИТО СЕ ЗАПЛАЩА ОТ НЗОК ИЗВЪН ЦЕНАТА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА/АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА - може да изтеглите от тук

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
НЕСТАБИЛНА АНГИНА ПЕКТОРИС – КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ, АНГИОГРАФИЯ И КОРОНАРНА ИНТЕРВЕНЦИЯ
Нестабилната ангина се проявява най-често като гръдни болки (тежест, парене, притискане), които са непредвидими, обикновено настъпват в покой и са значително по-тежки от тези при стабилната ангина. Това състояние се дължи на различни промени в коронарните артерии – възпалена “активирана” атеросклеротична плака, тромб, коронарен артериален спазъм или комбинация от изброените причини и има значително по-лоша прогноза от стабилната стенокардия.
Диагнозата се поставя по оплакванията и състоянието на пациента, серийно проследяване на ЕКГ и лабораторни изследвания. Разликата между малък миокарден инфаркт и нестабилна ангина е в положителните лабораторни проби за миокардна некроза, които също се проследяват във времето. Лечението обикновено се провежда в болница, с венозни медикаменти, които противодействат на свръхактивираната система на съсирване (антикоагуланти), антиагреганти (аспирин и др.), обезболяващи, нитроглицерин и т.н.
В понятието “нестабилна стенокардия” се включват различни по прогноза и риск пациенти. Факторите, които определят по-висок риск от смърт и усложнено протичане на заболяването включват често рецидивиращи гръдни болки в покой, особено в съчетание с промени в електрокардиограмата, съпътстващи прояви на сърдечна недостатъчност или нарушения на сърдечния ритъм, положителни лабораторни изследвания (сърдечен тропонин и други маркери за риск).
Пациентите без посочените рискови фактори са с нисък риск и се нуждаят само от медикаментозно лечение. При тези болни, след трайно обезболяване и стабилизиране, се прави велоергометричен тест преди изписването от болница. Въз основа на резултата от теста се преценява по-нататъшното поведение – лечение с медикаменти в дома под контрол на личен лекар и кардиолог или насочване към високо специализирана болница за коронарография и реваскуларизация.
Високо рисковите болни се лекуват интензивно с венозни медикаменти и прогнозата при тях се подобрява от възстановяване на нормалния кръвоток в коронарните артерии (реваскуларизация). За да се постигне реваскуларизация се прави диагностична коронарография – през артерия на ръката или крака в коронарните артерии се вкарват специални катетри под рентгенов контрол и се впръсква контрастна материя (получава се цветна снимка на коронарните артерии – артериалната система, която кръвоснабдява сърцето).
След установяване на коронарната анатомия се определя метода на реваскуларизация – интервенционален  или оперативен (аортокоронарен бай-пас).
Интервенционалният метод на коронарна реваскуларизация включва балонна дилатация (разширяване) на коронарното стеснение с интракоронарен балонен катетър, като понякога се поставя и интракоронарен стент (метална мрежичка, която поддържа проходимостта на съда). След интервенционална коронарна процедура е задължително продължителното антиагрегантно лечение – аспирин за цял живот и по препоръка на лекуващия кардиолог и втори антиагрегант (най-често клопидогрел).
Оперативнията реваскуларизация се прави чрез поставяне на коронарен бай-пас по хирургичен път – подробна информация може да получите от лекуващия лекар.
След изписване от болница, независимо от начина на лечение на нестабилната ангина, е наложително да съобразите начина си на живот с препоръките, които ще Ви бъдат дадени от лекуващия екип – съответна диета, двигателен режим, редовно медикаментозно лечение, строг контрол на т.нар. рискови фактори – артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване и др. Лечението Ви в амбулаторни условия ще се провежда от Вашия личен лекар и кардиолог.