КП № 20 ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ И СВЪРЗАНИ С НЕГО ДИАГНОСТИЧНИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПРИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

КП № 20 ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ И СВЪРЗАНИ С НЕГО ДИАГНОСТИЧНИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПРИ СЪРДЕЧНО-СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СЪРЦЕТО И ПЕРИКАРДА
**37.21 ДЕСНОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
сърдечна катетеризация БДУ
Изключва:
при левостранна катетеризация – 37.23
**37.22 ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
Изключва:
при десностранна катетеризация – 37.23
**37.23 КОМБИНИРАНА ДЕСНО- И ЛЕВОСТРАННА СЪРДЕЧНА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

АРТЕРИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: ангиография на артерии
артериална пункция за инжектиране на контрастния материал
радиография на артерии (чрез флуороскопия)
ретроградна артериография
Изключва:
артериогрофия с използване на:
радиоизотопи и радионуклеиди – 92.01-92.19
ултразвук – 88.71-88.79
флуоресцентна ангиография на око – 95.12
**88.41 АРТЕРИОГРАФИЯ НА МОЗЪЧНИ АРТЕРИИ
ангиография на:
базиларни артерии
каротис (интерна)
постериорна церебрална циркулация
вертебрална артерия
**88.42 АОРТОГРАФИЯ
артериография на аорта и аортна дъга
**88.43 АРТЕРИОГРАФИЯ НА БЕЛОДРОБНИ АРТЕРИИ
**88.44 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕТОРАКАЛНИ СЪДОВЕ
**88.45 АРТЕРИОГРАФИЯ НА БЪБРЕЧНИ АРТЕРИИ
**88.47 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ ВЪТРЕКОРЕМНИ АРТЕРИИ
**88.48 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ФЕМОРАЛНАТА И ДРУГИ АРТЕРИИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
**88.49 АРТЕРИОГРАФИЯ НА ДРУГИ УТОЧНЕНИ МЕСТА

АНГИОКАРДИОГРАФИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА КОНТРАСТЕН МАТЕРИАЛ
Включва: артериална пункция и поставяне на артериален катетър за инжектиране на контрастно вещество
кимоангиокардиография
селективна ангиокардиография
кодирай също едновременна сърдечна катетеризация – 37.21-37.23
Изключва:
ангиография на белодробни съдове – 88.43, 88.62
**88.51 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА ПРАЗНИТЕ ВЕНИ
кавография на долна празна вена
флебография на празна вена (горна) (долна)
**88.52 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ДЯСНОТО СЪРЦЕ
ангиокардиография на:
пулмонална клапа
дясно предсърдие
дясна камера (изливен тракт)
Изключва:
такава, съчетана с левосърдечна ангиокардиография – 88.54
**88.53 АНГИОКАРДИОГРАФИЯ НА СТРУКТУРИТЕ НА ЛЯВОТО СЪРЦЕ
ангиокардиография на:
аортна клапа
ляво предсърдия
лява камера (изливен тракт)
Изключва:
такава, съчетана с дясносърдечна ангиокардиография – 88.54
**88.54 СЪЧЕТАНА АНГИОКАРДИОГРАФИЯ, ДЯСНО- И ЛЯВОСЪРДЕЧНА
**88.55 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ЕДИНИЧЕН КАТЕТЪР
коронарна артериография по техниката на Sones
директна селективна коронарна артериография чрез единичен катетър
**88.56 КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ ЧРЕЗ ДВА КАТЕТРА
коронарна артериография чрез:
техника на Judkins
техника на Ricketts и Abrams
директна селективна коронарна артериография чрез два катетра
**88.57 ДРУГА И НЕУТОЧНЕНА КОРОНАРНА АРТЕРИОГРАФИЯ
коронарна артериография БДУ
**88.72 ИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)
интраваскуларен ултразвук на сърце

**89.52    ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
ПКК, хемостезеологичен статус-аРТТ, МВ фракция

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГИ КАРДИОХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
***00.55 ИНСЕРЦИЯ В НЕКОРОНАРНА АРТЕРИЯ НА СТЕНТ (ОВЕ) С БАВНО ИЗЛЪЧВАНЕ НА ЛЕКАРСТВЕНО ВЕЩЕСТВО
ендографт
ендоваскуларен графт
стент графт
кодирай също всяка некоронарна ангиопластика или атеректомия – 39.50
Изключва:
покрит с лекарство стент, например покрит с хепарин – 39.90
инсерция в коронарна артерия на стент с бавно излъчване на лекарствено вещество – 36.07
инсерция на стент без излъчване на лекарствено вещество
коронарна артерия – 36.06
некоронарна артерия – 39.90
такъв за корекция на аневризма – 39.71-39.79

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПИ И СЕПТУМ НА СЪРЦЕТО
***35.96 ПЕРКУТАННА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА
перкутанна балонна валвулопластика

ПРЕМАХВАНЕ НА ОБСТРУКЦИЯ НА КОРОНАРНА АРТЕРИЯ И ИНСЕРЦИЯ НА СТЕНТ
***36.01 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА ЕДИН СЪД, БЕЗ СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧЕН АГЕНТ
балонна ангиопластика на коронарна артерия
коронарна атеректомия
перкутанна коронарна ангиопластика БДУ
РТСА БДУ
кодирай също всяка инсерция на коронарен стент – 36.06
Изключва:
перкутанна транслуменна коронарна ангиопластика (PTCA) или коронарна атеректомия на множество съдове, извършени в една операция – 36.05
***36.02 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА ЕДИН СЪД СЪС СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧЕН АГЕНТ
балонна ангиопластика на коронарна артерия с инфузия на тромболитичен агент
коронарна атеректомия
кодирай също всяка инсерция на коронарен стент – 36.06
Изключва:
PTCA или коронарна атеректомия на множество съдове, при една операция – 36.05
PTCA или коронарна атеректомия на един съд, без споменаване на тромболитичен агент – 36.01
***36.05 ПЕРКУТАННА ТРАНСЛУМЕННА КОРОНАРНА АНГИОПЛАСТИКА (PTCA) ИЛИ КОРОНАРНА АТЕРЕКТОМИЯ НА МНОЖЕСТВО СЪДОВЕ В СЪЩАТА ОПЕРАЦИЯ БЕЗ ИЛИ СЪС СПОМЕНАВАНЕ НА ТРОМБОЛИТИЧНИЯ АГЕНТ
балонна ангиопластика на множествени коронарни артерии
коронарна атеректомия
кодирай също всяка:
интракоронарна артериална тромболитична инфузия – 36.04
инсерция на коронарен артериален стент
Изключва:
PTCA или коронарна атеректомия на един съд, без споменаване на тромболитичен агент – 36.01
със споменаване на тромболитичния агент – 36.02
***36.06 ИНСЕРЦИЯ НА КОРОНАРЕН АРТЕРИАЛЕН СТЕНТ
стент трансплантат
кодирай също всяка:
коронарна артериална ангиопластика, с отваряне на гръдния кош – 36.03
перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (РТСА) или коронарна атеректомия – 36.01, 36.02, 36.05

ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПОДПОМАГАЩА СЪРЦЕТО СИСТЕМА
*37.61 ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПУЛСИРАЩ БАЛОН

ИНСЕРЦИЯ, РЕВИЗИЯ, СМЯНА И ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЕЙСМЕКЪРНИ ПРОВОДНИЦИ, ИНСЕРЦИЯ НА ВРЕМЕННА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА ИЛИ РЕВИЗИЯ НА ДЖОБА
*37.78 ПОСТАВЯНЕ НА ВРЕМЕННА ТРАНСВЕНОЗНА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА
Изключва:
интраоперативен сърдечен пейсмейкър - 39.64

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СЪДОВЕ
***39.50 АНГИОПЛАСТИКА ИЛИ АТЕРЕКТОМИЯ НА НЕКОРОНАРЕН СЪД
перкутанна транслуминална ангиопластика (PTA) на некоронарен съд:
артерии на главата и шията:
- базиларна
- каротидна
- вертебрална
съдове на долен крайник
мезентериална артерия
ренална артерия
съдове на горен крайник
кодирай също всяка:
инжекция или инфузия на тромболитично вещество – 99.10
инсерция на некоронарен стент или стент имплантант – 39.90
***39.53 КОРЕКЦИЯ НА АРТЕРИОВЕНОЗНА ФИСТУЛА
емболизация на каротидна кавернозна фистула
възстановяване при артериовенозна фистула чрез:
- клипсиране
- коагулация
- лигатура и прерязване
Изключва:
Корекция на:
- артериовенозен шънт при бъбречна диализа - 39.42
- съдове на глава и шия чрез ендоваскуларен достъп – 39.72
същото при:
- смяна на трансплантат - 38.40-38.49
- резекция - 38.30-38.49, 38.60-38.69

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА СЪДОВЕ
***39.90 ИНСЕРЦИЯ НА НЕКОРОНАРЕН АРТЕРИАЛЕН СТЕНТ(ОВЕ) БЕЗ БАВНО ИЗЛЪЧВАНЕ НА ЛЕКАРСТВЕНО ВЕЩЕСТВО
стент трансплантат
немонтиран стент(ове)
монтиран стент(ове)
покрит с лекарство стент(ове), например покрит с хепарин
ендографт(ове)
ендоваскуларен графт(ове)
ендоваскуларна реканализационна техника
- стент трансплантат(и)
кодирай също всяка некоронарна ангиопластика или атеректомия – 39.50
Изключва:
такава за корекция на аневризма – 39.71-39.79
инсерция нанекоронарен артериален стент(ове) с бавно излъчване на лекарствено вещество – 00.55

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.10 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЛИТИЧНО ВЕЩЕСТВО
тъканен плазминогенен активатор
Изключва:
аспирин – не кодирай
глюкопротеинов ІІВ/ІІІа тромбоцитен инхибитор – 99.20
хепарин – 99.19
самостоятелна съдова перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика или коронарна атеректомия със споменаване на тромболитично вещество – 36.02
варфарин – не кодирай
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.20 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТЕН ИНХИБИТОР
глюкопротеинов (GP) ІІВ/ІІІа инхибитор
Изключва:
инфузия на хепарин – 99.19
инжекция или инфузия на тромболитично вещество – 99.10

*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Изключва: приложение на контрастна материя

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични (минимум една задължително интервенционална с катетеризация) и две основни терапевтични процедури, от които едната е задължително интервенционална (от отбелязаните с три звезди***) от посочените в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

НЗОК заплаща за един ЗОЛ, в рамките на действие на НРД, не повече от четири стента от подгрупа 4.1 „Коронарен стент“ от „Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ“, като стойността на стентовете е отделно от цената на пътеката. За некоронарни съдови сектори - от група 3 „Съдова протеза за коремна аорта и дистални съдове“ и от подгрупите 4.2 „Периферни стентове“ и 4.3 „Балони, излъчващи лекарство“ при необходимост и по преценка, на един пациент могат да бъдат поставени един или повече импланти като НЗОК заплаща до четири протезни материала едноактно и не повече от осем годишно,  в рамките на действие на НРД.

В рамките на 30 дни от дехоспитализацията по предходната КП, в едно и също ЛЗБП, на едно ЗЗОЛ, когато се отчитат КП № 17 и КП № 20, НЗОК заплаща само КП № 20, при условие, че са спазени изискванията за завършена КП.

НЗОК заплаща за до 100 случая годишно медицинското изделие от подгрупа 4.5 „Сет за ротаблация, включващ катетър за ротаблация, 1 бр. устройство за придвижване на катетър, 1бр. водач за ротаблация“ от „Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болничната медицинска помощ“, извън цената на КП № 20. ЛЗБП, които прилагат посоченото медицинско изделие е необходимо да разполагат на територията си с клиника/отдление по кардиохирургия.

При код *37.78 „Поставяне на временна трансвенозна пейсмейкърна система“, лечебното заведение се отчита с „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бланка №7 МЗ-НЗОК) и “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура”. Серийният номер на опаковката се записва във “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура” в графата „фабричен номер”. Опаковката се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол. Задължително се прави рентгенография или запис от катетеризационната процедура на пациента за верифициране позицията на електрода. Неразделна част от ИЗ на пациента става “Формуляр за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура” за временен кардиостимулатор, както и рентгенографията или дигитален запис (CD) от катетеризационната процедура.
Цената на контрастната материя е включена в цената на клиничната пътека.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

При установяване на триклонова болест със SYNTAX скор над 32, с оглед преценка на възможностите за лечение (интервенционално или оперативно) да се извърши задължителна консултация с кардиохирург в рамките на болничния престой или непосредствено след дехоспитализацията.
При пациенти с три и/или многоклонова коронарна болест, както и при съпътстващи оперативни клапни лезии, рещението за вида реваскуларизация се взема от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните Европейски ръководни правила.
При всички пациенти със:
- Стеноза на ствола на лява коронарна артерия над 50 %;
- Стеноза над 50% обхващаща проксимален участък на предна десцендентна артерия;
- Двуклоново или многоклоново засягане на коронарните артерии със стенози над 50%;
- Засягане на една или повече коронарни артерии със стенози над 50% и оперативни клапни лезии на една или повече клапи на сърцето.
Решението за вида реваскуларизация се взема от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните Европейски ръководни правила.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност кардиология, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Кардиология", в обхвата на медицинската специалност "Детска кардиология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия", в обхвата на медицинската специалност "Съдова хирургия", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Съдова хирургия".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по кардиология
или
Клиника/отделение по детска кардиология
или
Клиника/отделение по съдова хирургия – за ЛЗ, които ще отчитат процедури с кодове: 88.41, 88.45, 88.47, 88.48, 88.49, 00.55, 39.50, 39.53 и 39.90
2. Отделение за инвазивна кардиология, отговарящо на изискванията за помещения за работа с йонизиращи лъчения, с ангиографска (процедурна) зала с поддържане на 24-часова непрекъсната дейност (разположение)
или
ангиографска (процедурна) зала с поддържане на 24-часова непрекъсната дейност (разположение) за съдова хирургия
3. КАИЛ/ОАИЛ
или
Отделение за интензивно кардиологично лечение
или
Детска сърдечна реанимация
4. Клинична лаборатория с II или III ниво на компетентност, извършваща КГА, хемостазеология
5. Образна диагностика – рентгенов апарат
6. Отделение за неинвазивна диагностика – (ехокардиография с възможност за неотложно 24-часово извършване, велоергометрия, холтер мониториране)

По отношение на ангиографските лаборатории не следва да се изисква договор с НЗОК като самостоятелна структура, тъй като съгласно медицинския стандарт по „Кардиология” задължителните звена по т. 1,2,3 и 6 от табл. 1 осъществяват дейностите, характерни за отделенията, без да е необходимо да създават такива отделни структури.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по кардиохирургия – когато не е на територията на населеното място да има задължително достъп за 90 минути
или
Отделение по сърдечна хирургия на ВСМ
2. КАТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност
3. Лаборатория (отделение) по клинична патология
4. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- в клиника/отделение по кардиология – четирима лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология (общо за всички кардиологични структури), двама от които, притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство.
Или
в клиника/отделение по инвазивна кардиология – двама кардиолози, притежаващи удостоверение за работа с източници на йонизиращи лъчения и допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност “Инвазивна кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство;
или
 в отделение за кардиологично интензивно лечение - задължително поддържане на 24 часова готовност за прием и лечение на пациенти – минимум 6 лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. По изключение се допуска 50% от лекарите да са започнали специализацията си по кардиология;
- за клиника/отделение по съдова хирургия - в структурата работят най-малко петима лекари, от които двама с придобита медицинска специалност по съдова хирургия. Лечебното заведение разполага най-малко с двама лекари с придобита квалификация за доплерова сонография. В структурата работи лекар със специалност по образна диагностика, притежаващ свидетелство за професионална квалификация с призната правоспособност по „Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология” (издадено от Ректор на медицински университет), работещ в ангиографско звено към отделение/клиника по образна диагностика или лекар със специалност по съдова хирургия, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Ендоваскуларна съдова хирургия”, издадено от Ректор на медицински университет - за кодове: 88.41, 88.45, 88.47, 88.48, 88.49, 00.55, 39.50, 39.53 и 39.90.
- един лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар/и със специалност по образна диагностика;
- лекар/и със специалност по клинична лаборатория;

За извършване на ехокардиография на експертно ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:- в клиника/отделение по детска кардиология – четирима лекари със специалност по детска кардиология/детска ревмокардиология, двама лекари, притежаващи допълнителна професиoнална квалификация за извършване на високоспециализирана дейност по “Инвазивна кардиология” или “Инвазивна детска кардиология”, удостоверена със съответно свидетелство, един със сертификат за базово ниво по ехокардиография;
- за клиника/отделение по съдова хирургия - в структурата работят най-малко петима лекари, от които двама с придобита медицинска специалност по съдова хирургия. Лечебното заведение разполага най-малко с двама лекари с придобита квалификация за доплерова сонография. В структурата работи лекар със специалност по образна диагностика, притежаващ свидетелство за професионална квалификация с призната правоспособност по „Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология” (издадено от Ректор на медицински университет), работещ в ангиографско звено към отделение/клиника по образна диагностика или лекар със специалност по съдова хирургия, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Ендоваскуларна съдова хирургия”, издадено от Ректор на медицински университет – за кодове: 88.41, 88.45, 88.47, 88.48, 88.49, 00.55, 39.50, 39.53 и 39.90.
- лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар/и със специалност по образна диагностика;
- лекар/и със специалност по клинична лаборатория;

Специалистите със сертификат по инвазивна кардиология/инвазивна детска кардиология да осигуряват 24-часов непрекъснат режим на работа (разположение) на ангиографската зала /катетеризационна лаборатория.

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение
катетър за интракоронарен ултразвук - НЗОК не заплаща посоченото изделие
водач за FFR - НЗОК не заплаща посоченото изделие

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
- За клиника/отделение по инвазивна кардиология – препоръчително време за провеждане на инвазивна диагностична процедура - 40 минути, а за интервенционална (инвазивна терапевтична) процедура – 80 минути.
- С оглед на потенциалните възможности за възникване на усложнения трябва да се осигурят непрекъснати 24-часови връзки със сърдечна и/или съдова хирургия, с цел осъществяване на максимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в болницата, последната задължително осигурява предварително достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален.
Звеното по инвазивна кардиология трябва да е осигурено с бърз и лесен достъп до структура по кардиохирургия/ съдова хирургия (а когато тя не е разположена на територията на същото лечебно заведение - гарантиран по договор достъп на пациента до нея, задължително – 90 минути).
При невъзможност да осигури посочения достъп, лечебното заведение може да извършва дейности по инвазивна кардиология само по спешност.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
А. Диагностика и интервенционално лечение на пациенти с:
• клинични и параклинични данни за настъпващ белодробен оток/кардиогенен шок, вследствие миокардна исхемия (за коронарна интервенция);
• клинични и параклинични данни за кардиална форма на белодробен тромбемболизъм;
• ятрогенна лезия на коронарен съд (за имплантиране на стент);
• остра сърдечна недостатъчност (за имплантиране на устройство, подпомагащо сърдечната функция);
• сърдечна недостатъчност (остра или изострена) при заболявания на сърдечните клапи и миокарда;
• клинични и инструментални данни за сърдечна тампонада;
• болни с ОМИ, насочени от друго лечебно заведение в първите 24 часа от хоспитализацията, с проведена фибринолиза за спешна интервенционална лечебна процедура;
• клинични, параклинични и ангиографски данни за хронична исхемична болест на сърцето с доказана ангиографски сигнификантна стеноза(и);
• клинични и инструментални данни за високорискова тиха миокардна исхемия;
• остра артериална и венозна недостатъчност на периферни и висцерални артериални и венозни съдове.

Б. Диагностика и интервенционално лечение на пациенти:
• хронична артериална недостатъчност на висцерални и мозъчни артерии и артерии на горни и долни крайници;
• вродени сърдечни малформации;
• сърдечни клапни заболявания;
• заболявания на венозната система;
• кардиомиопатии;
• резистентна артериална и белодробна хипертония.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Интервенционалното лечение на сърдечно - съдовите заболявания включва балонна ангиопластика, имплантиране на интракоронарен стент, перикардна пункция, въвеждане на балон за аортна контрапулсация, радиофреквентна аблация.
Балонната ангиопластика, известна също като перкутанна транслуменна коронарна ангиопластика (PTCA), е процедура за реканализация на запушен или разширяване на стеснен коронарен съд. След локална анестезия, през водещ катетър по водач в коронарния съд се въвежда балонен катетър, който се позиционира на мястото на стеснението. След това балонът се раздува, при което се притиска атеросклеротичната плака и се разтяга външния еластичен слой на артерията. Крайният резултат е възстановяване на кръвотока в стеснения съд. Процедурата се извършва под рентгенов контрол. Визуализирането на лумена на коронарните артерии се осъществява чрез инжектиране на контрастна материя.
След балонна ангиопластика около 1/3 до 1/2 от пациентите могат да получат повторно стеснение на същото място за период до 6 месеца след процедурата - рестеноза. За намаляване на риска от рестеноза, непосредствено след балонната ангиопластика на мястото на разширения сегмент на артерията най-често се имплантира интракоронарен стент. Той се въвежда върху балонен катетър и се притиска плътно към стената на артерията чрез раздуване на този балон. Процедурата се извършва под рентгенов контрол.

Балонна ангиопластика при клапна митрална, пулмонална и аортна стеноза
Интервенцията се извършва пункционно от феморалната вена или артерия, като при предварително интракардиално изследване е измерена степента на клапното стеснение и диаметъра на съответния клапен пръстен. След като се сондира стенотичната клапа, през нея се въвежда специален дълъг водач и по него под рентгенов контрол се въвежда съответният по размер балонен катетър. Той се раздува с необходимото налягане с цел отстраняване на срастването на платната на стенотичната клапа.
Перикардната пункция се извършва при наличие на голям перикарден излив и риск от тампонада. Стандартната процедура включва пункция на перикарда чрез субксифоиден достъп и въвеждане на катетър за евакуация на излива, като едновременно с това се вливат обемзаместващи разтвори за поддържане на хемодинамиката.
Консервативната терапия се провежда с нитропрепарати, бета блокери, антиагреганти, антикоагуланти, ACE инхибитори, калциеви антагонисти, статини (интензивна доза), обезболяващи медикаменти (опиати).

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Поставя се на базата на клиничната картина, проведените параклинични, инструментални неинвазивни и инвазивни изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.

Медицински критерии за дехоспитализация:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за овладяване на основните патологични симптоми и стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и:
• овладяване на основните патологични симптоми в резултат на клинично наблюдение, проведените изследвания и/или проведеното интервенционално лечение;
• стабилно клинично състояние;
• свалена превръзка, без кървене или други усложнения от пункционното място, налагащо болнично лечение.

Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.
Катетеризационният протокол от извършеното изследване се подписва от специалист по кардиология/ревмокардиология/детска кардиология/детска ревмокардиология или вътрешни болести, притежаващ свидетелство за професиoнална квалификация с призната правоспособност по “Инвазивна кардиология“ или “Инвазивна детска кардиология“; остава неразделна част от ИЗ и подлежи на проверка от контролните органи на НЗОК. Дигиталният носител на извършеното ангиографско изследване се съхранява в лечебното заведение и подлежи на контрол.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ - може да изтеглите от тук

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 4 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата:

ФОРМУЛЯР ЗА ВЛОЖЕНИ МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ (МИ), СТОЙНОСТТА НА КОИТО СЕ ЗАПЛАЩА ОТ НЗОК ИЗВЪН ЦЕНАТА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА / АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА - може да изтеглите от тук

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Вродените сърдечни малформации (ВСМ) се срещат в около 1% при новородените деца. В около ¼ от случаите децата са с цианоза (посиняване) на кожата, поради смесване на артериална с венозна кръв. Цианотичните ВСМ представляват разнообразна група от сложни кардиопатии. Ако детето Ви е родено с цианотичен порок, то трябва да бъде настанено в специализирана детска клиника (отделение), където с помощта на съвременни изследвания ще се уточни точния вид на малформацията и ще се определи плана за по-нататъшно поведение. В първите дни от живота е важно да се прецени как детето ще се адаптира и ще понесе сложната вродена аномалия и дали ще се наложи още в тази възраст извършване на сложни изследвания или дори операция.
При отглеждане на дете с цианотична ВСМ у дома, могат да настъпят остри състояния изискващи спешно приемане в болница. Такова състояние е хипоксемичната криза. Тя се дължи на остро намаление на притока на кислород към мозъка, вследствие физически усилия, неспокойствие, съпътстващо заболяване. Децата стават с много интензивно син цвят на кожата, неспокойни, дишат шумно и учестено и не могат да бъдат успокоени по обичайния начин.
Ако такова състояние настъпи при Вашето дете, то по спешност трябва да бъде настанено в интензивно отделение. Там то ще бъде без майка си. Ще му бъдат дадени лекарства за успокоение, ще се направят специални кръвни изследвания, ще се постави система за вливане на необходимите лекарства. След овладяване на острото нарушение ще се направят необходимите изследвания за уточняване на причината за възникването му. Вие трябва да контактувате с Вашия лекуващ лекар, който подробно ще Ви обясни вида на заболяване на Вашето дете и плана за поведение и лечение.

БАЛОННА ВАЛВУЛОПЛАСТИКА
Балонната валвулопластика е метод на лечение, при който премахването на клапната стеноза се извършва с помощта на специален балонен катетер. Интервенцията се извършва с пункция на вена или артерия на крака. Пациента е под обща анестезия, а ако е дете под 1 год. възраст - и с апаратна вентилация. През стеснената клапа на сърцето се поставя водач и по него в сърцето се въвежда балонен катетър, който се раздува с цел премахване на клапното стеснение, причинено от срасналите клапни платна.
Непосредствените резултати са много добри при над 90% от децата. Основно предимство на този метод на лечение е избягването на сърдечната операция и свързаните с нея торакотомия и използване на машина сърце - бял дроб, възможните усложнения от това, както и козметичния дефект от белега от операцията.
При отдалеченото проследяване може да се наблюдава развитие на рестеноза, която може да бъде лекувана чрез нова ангиопластика или операция.
Рисковете са малки и те се наблюдават предимно при новородени и кърмачета. На мястото на убождането може да се получи подутина или кървене, което в редки случаи да налага кръвопреливане. Може да настъпи запушване на съда, което да изисква лечение с медикаменти или операция. При работата с балонен катетър в сърцето могат да настъпят ритъмно-проводни нарушения, които да застрашават живота. Възможно е да настъпи пробив на сърдечна кухина, което да налага спешна операция.
Информация за резултатите от изследването и възможните усложнения ще получите от лекаря от екипа, извършил изследването.

ЕМБОЛИЗАЦИЯ НА АБНОРМНИ СЪДОВИ КОМУНИКАЦИИ
Запушването (емболизация) на абнормни съдове се извършва при пациенти с аортнопулмонални колатерали при комплексни кардиопатии, като предоперативна подготовка за окончателна корекция. При перисистиращ артериален канал и артериовенозни малформации това може да е дефинитивно лечение, като основното предимство е избягването на първична или повторна операция и свързаните с нея евентуално използване на машина сърце - бял дроб, възможни усложнения, както и козметичен дефект от белега на операцията.
Интервенцията се извършва под обща анестезия. След пълно интракардиално изследване през катетър се въвежда подходящ ембол в абнормния съд. При непълно запушване може да се наложи поставянето на втори ембол.
Рисковете от процедурата са малки, редки и сходни с тези от сърдечната катетеризация. Ако по време на манипулацията ембола се размести трябва да се извади с въвеждащия катетър. В случай, че не може да се „прибере” обратно в катетъра, ще се наложи оперативното му отстраняване, като в същото време дефекта се затвори. Емболът ще остане инкорпориран в съда. Материята, която е използвана за изработката му е същата, която се използва в сърдечната хирургия за затваряне на тези комуникации.