КП № 252 РАДИОХИРУРГИЯ НА ОНКОЛОГИЧНИ И НЕОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

КП № 252 РАДИОХИРУРГИЯ НА ОНКОЛОГИЧНИ И НЕОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Минимален болничен 2 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

При тези видове лъчелечение като основна диагноза се поставя код Z51.0, а като придружаващо заболяване съответният код на злокачественото или доброкачествено новообразувание.

Други видове медицинска помощ
Не включва: последващо изследване след лечение (Z08—Z09)
Z51.0 Курс радиотерапия (поддържащ)

Злокачествено новообразувание на носоглътката (назофаринкс)
С11.0 Горна стена на назофаринкса
Свод на назофаринкса
С11.1 Задна стена на назофаринкса
Аденоидни вегетации
Фарингеална тонзила
С11.2 Странична стена на назофаринкса
Ямка на Rosenmuller
Отвор на Евстахиевата тръба
Фарингеален рецесус
С11.3 Предна стена на назофаринкса
Под на назофаринкса
Назофарингеална (предна)(задна) повърхност на мекото небце
Заден край на носа:
• раковини
• преграда (септум)
С11.8 Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на назофаринкса

С12 Злокачествено новообразувание на пириформения синус
Пириформена ямка

С22 Злокачествено новообразувание
на черния дроб и интрахепаталните жлъчни пътища
Не включва: жлъчни пътища БДУ (С24.9)
вторично злокачествено новообразувание на чер¬ния дроб (С78.7)
С22.0 Карцином на черния дроб, първичен
Хепатоцелуларен карцином
Хепатом
С22.1 Карцином на интрахепаталните жлъчни пътища
Холангиокарцином
С22.2 Хепатобластом
С22.3 Ангиосарком на черния дроб
Сарком на купферовите клетки
С22.4 Други саркоми на черния дроб
С22.7 Други уточнени карциноми на черния дроб
С22.9 Злокачествено новообразувание на черен дроб, неуточнено

С34.1 Горен лоб, бронх или бял дроб
С34.2 Среден лоб, бронх или бял дроб
С34.3 Долен лоб, бронх или бял дроб
С34.8 Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на бронха или белия дроб

С41.2 Гръбначен стълб
Не включва: сакрална и опашна кост (С41.4)
С41.4 Кости на таза, сакрума и опашката

Злокачествено новообразувание на периферните нерви и вегетативната нервна
Включва: симпатикусови и парасимпатикусови нерви и ганглии
С47.0 Периферни нерви на главата, лицето и шията
Не включва: периферни нерви на орбитата (С69.6)

Злокачествено новообразувание на окото и неговите придатъци
Не включва: съединителна тъкан на клепачите (С49.0)
кожа на клепачите (С43.1, С44.1)
зрителен нерв (С72.3)
С69.2 Ретина
С69.3 Хориоидея
С69.6 Орбита
Съединителна тъкан на орбитата
Екстраокуларен мускул
Периферни нерви на орбитата
Ретробулбарна тъкан
Ретроокуларна тъкан
Не включва: орбитална кост (С41.0)

Злокачествено новообразувание на мозъчните обвивки (менинги)
С70.0 Церебрални менинги
С70.1 Спинални менинги
С70.9 Злокачествено новообразувание на менинги, неуточнено

Злокачествено новообразувание на главния мозък
Не включва: черепномозъчни нерви (С72.2—С72.5)
ретробулбарна тъкан (С69.6)
С71.0 Главен мозък, с изключение на дяловете (лобове) и стомахчетата (вентрикули)
Мазолесто тяло (Corpus callosum)
Надмозъчна обвивка (супратенториум) БДУ
С71.1 Фронтален лоб
С71.2 Темпорален лоб
С71.3 Париетален лоб
С71.4 Окципитален лоб
С71.5 Мозъчно стомахче
Не включва: четвъртия вентрикул (С71.7)
С71.6 Малък мозък
С71.7 Мозъчен ствол
Четвърти вентрикул
Подмозъчна обвивка (инфратенториум) БДУ
С71.8 Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на главния мозък

Злокачествено новообразувание на гръбначния мозък, черепномозъчните нерви и други части на централната нервна система
Не включва: менинги (С70.—)
периферни нерви и вегетативна нервна система (С47.—)
С72.0 Гръбначен мозък
С72.1 Конска опашка (кауда еквина)
С72.8 Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на главния мозък и другите части на централната нервна система
Злокачествено новообразувание на главния мозък и другите части на централната нервна система, което по място на възникване не може да бъде отнесено към нито една от рубриките С70—С72.5

Злокачествено новообразувание на надбъбречната жлеза
С74.0 Кора (кортекс) на надбъбречната жлеза
С74.1 Медула на надбъбречната жлеза
С75.1 Хипофиза
С75.2 Краниофарингеален канал
С75.3 Епифизна (пинеална) жлеза

Вторично злокачествено новообразувание на дихателната и храносмилателната системи
С78.0 Вторично злокачествено новообразувание на белия дроб
С78.7 Вторично злокачествено новообразувание на черния дроб

Вторично злокачествено новообразувание с други локализации
С79.3 Вторично злокачествено новообразувание на главния мозък и мозъчните обвивки
С79.5 Вторично злокачествено новообразувание на кости и костен мозък
С79.7 Вторично злокачествено новообразувание на надбъбречната жлеза

Доброкачествено новообразувание на мозъчните обвивки (менингите)
D32.0 Обвивки на главния мозък
D32.1 Обвивки на гръбначния мозък

D33 Доброкачествено новообразувание
на главния мозък и други части
на централната нервна система
Не включва: ангиом (D18.0)
менинги (D32.—)
периферни нерви и вегетативна нервна сис¬те¬ма (D36.1)
ретроокуларна тъкан (D31.6)
D33.0 Главен мозък, супратенториум
Мозъчно стомахче
Церебрум
Фронтален
Окципитален
Париетален     лоб
Темпорален
Не включва: четвърто стомахче (D33.1)
D33.1 Главен мозък, инфратенториум
Мозъчен ствол
Малък мозък
Четвърто стомахче
D33.2 Главен мозък, неуточнена част
D33.3 Черепномозъчни нерви
Обонятелна луковица
D33.4 Гръбначен мозък
D33.7 Други уточнени части на централната нервна сис¬тема
D33.9 Централна нервна система, с неуточнена локализа¬ция
Нервна система (централна) БДУ

Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези
Не включва: ендокринна част на панкреаса (D13.7)
яйчник (D27)
тестис (D29.2)
тимус (D15.0)
D35.2 Доброкачествено образувание на хипофизата
D35.3 Краниофарингеален канал
D35.4 Епифизна (пинеална) жлеза

Q28.2 Артериовенозна аномалия на церебрални съдове
Артериовенозна аномалия на мозъка БДУ
Вродена артериовенозна церебрална аневризма (неруптурирала)

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ЛЕЧЕБНА РАДИОЛОГИЯ И НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА
Изключва: такива за:
аблация на хипофизна жлеза - 07.64-07.69
деструкция на хориоретинална лезия - 14.26-14.27
*92.24 ТЕЛЕРАДИОТЕРАПИЯ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА ФОТОНИ
мегаволтова с използване на линеен ускорител, гаманож или томотерапия
включително и Роботизирана радиохирургия (Кибернож и др.)

*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизонови деривати
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ С ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
ВКЛЮЧВА:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
анестетик

Забележка: терапевтични процедури 99.18, 99.21, 99.23, 99.25, 99.28 и 99.99 не могат да се отчитат самостоятелно.
Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е приложена и отчетена една основна терапевтична процедура - 92.24.
Поради факта, че този вид лечение се прилага на пациенти, при които се очаква продължителна ремисия, КП се отчита еднократно в рамките на една календарна година. При условие, че пациентът се нуждае от повторно лъчелечение, то се отчита по КП 249 или 250.

Забележка: Съгласно Приложение № 12 към чл. 1, ал. 1 и чл. 4 на Наредба № 2 от 2016 г., се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение) за пакети:
1. „Злокачествени солидни тумори при лица над 18 години“ чрез прилагането на амбулаторни процедури "Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания", "Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания","Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия", "Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания" и клинични пътеки "Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения", "Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявяния", "Брахитерапия с ниски активности", "Конвенционална телегаматерапия", "Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници", "Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания", "Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания", "Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания", "Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности" и "Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания".

2. „Злокачествени заболявания при лица до 18 години“ чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“,  „Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“ „Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст“, „Брахитерапия с ниски активности“, „Конвенционална телегаматерапия“, „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“, „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Модулирано по интензитет лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“, „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и  брахитерапия с високи активности“и „Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания“.

Договор за КП № 252 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ от пакети за комплексно лечение на  „Злокачествени солидни тумори при лица над 18 години“ и „Злокачествени заболявания при лица до 18 години“ могат да сключат лечебни заведения, които могат да извършват пълния обем дейности или представят договор/договори с лечебни заведения или техни обединения, чрез които се реализират в пълен обем дейностите по тези пакети.
Всички лечебни заведения, които по договор с НЗОК изпълняват дейности, включващи диагностика и лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, провеждат лечение на болни с установени онкологични и онкохематологични заболявания само след заключение на клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология по амбулаторна процедура №5, с изключение на случаите по спешност. Ако лечебно заведение няма сключен договор с НЗОК за изпълнение на АПР №5, сключва договор с друго лечебно заведение, изпълнител на АПр №5.
Лечебните заведения, сключили договор за изпълнение на дейностите по пакета, осигуряват на пациентите пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение.

Забележка: Лъчелечение по клиничната пътека № 252 се предприема след предприема след Решение на Обща онкологична комисия, на което са описани причините, налагащи принципно прилагането на радиохирургия.
Приложението на лекарствени продукти за лечение на онкологични пациенти при едновременно лъче-химиолечение се предприема след Решение на Клинична онкологична комисия по химиотерапия (КОКХ), която се сформира, съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“. Решение се издава при започване на лечението и при необходимост от смяна на лечебната тактика. В решението на КОКХ е посочен алгоритъм на лечение по клинична процедура – лекарствен продукт, ритъм на приложение, продължителност. Приетите Решения се отразяват в протокол.
Заповед за състава на Клинична онкологична комисия по химиотерапия - председател и членове, се издава от Ръководителя на лечебното заведение.
Предписването и прилагането на медикаментите, заедно с лъчелечение, който е основен лечебен метод се извършва от  лъчетерапевти.
Решенията се съхраняват в медицинската документация на пациента.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение III ниво на компетентност  съгласно медицински стандарт „Лъчелечение”, или минимум IIА ниво с линеен ускорител, даващ възможност за радиохирургия. Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Лъчелечение”.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по лъчелечение с линеен ускорител с възможност за радиохирургия, гаманож, кибернож или томотерапия
2. Отделение по образна диагностика с възможност за КАТ и/или МРТ и/или PET/KT
3. Клинична лаборатория

Осъществяването на радиохирургия е невъзможно без наличието на най-високо технологичен лъчетерапевтичен комплекс, състоящ се от:
1. КТ с виртуален симулатор;
2. Триизмерна планираща система за радиохирургия или триизмерна планираща система със софтуерен алгоритъм за обратно планиране, с модули за радиохирургия
Или
Триизмерна планираща система за роботизирана радиохирургия или триизмерна планираща система със софтуерен алгоритъм за обратно планиране, с модули за радиохирургия;
3. Терапевтична уредба за лъчелечение (Линеен ускорител с възможности за радиохирургия, томотерапия, оборудвани с многолистен колиматор или друга възможност за конформно формиране на лъчевите полета; томотерапия; гаманож  или друга специализирана апаратура за това лечение, която разполага с многолистен колиматор с възможност за формиране на неправилни полета и ширина на екранираната от формиращия лист стъпка Или
Терапевтична уредба – кибернож, оборудвани с многолистен колиматор или друга възможност за конформно формиране на лъчевите полета (стандартни и вариабилни тубуси);
4. Специализирана дозиметрична апаратура за калибриране на терапевтичната уредба за лъчелечение, както и дозиметрична апаратура подходяща за анализ на лъчеви снопове с размер по-малък от 5 cm2 за работа в условия на радиохирургия или
Специализирана дозиметрична апаратура за калибриране на терапевтичната уредба за лъчелечение, както и дозиметрична апаратура подходяща за анализ на лъчеви снопове с размер по-малък от 5 cm2 за работа в условия на роботизирана радиохирургия.
5. Дозиметрична апаратура и фантом*, подходящи за верификация на плана на пациента (pre-treatment verification)
6. При облъчване на подвижни органи е задължително да има система за визуализация и следене на облъчвания обем или за облъчване при апаратно контролиране на дишането.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
- двама лекари със специалност по лъчелечение– за III ниво
- един лекар със специалност по лъчелечение за ниво IIА и за друга структура с легла за краткосрочно наблюдение;
- един лекар със специалност по образна диагностика;
- един лекар със специалност по клинична лаборатория.

За дозиметрично планиране:
- специалист магистър по медицинска физика/физика – двама- за ниво III.
- един магистър по медицинска физика/физика за ниво IIА.

Обучението за работа с апаратурата за радиохирургия за лъчетерапевти и физици се организира на място от фирмата производител, която издава на преминалите обучението съответен сертификат. Сертификатът се издава на български език или се прилага официално заверен превод.
Правоспособност за специфична работа в йонизираща среда се налага за всички, извършващи лъчелечение, която се придобива след специален изпит.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА РАДИОХИРУРГИЯ
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
1. Високотехнологично лъчелечение (радиохирургия) при пациенти със:
1. всички първични и метастатични злокачествени новообразувания в тялото, изброени в като МКБ кодове в тази клинична пътека;
2. неонкологични заболявания на мозъка, мозъчните обвивки, нервите в областта на черепната основа, хипофизната жлеза, при които са изчерпани възможностите на медикаментозното лечение;
3. неонкологични заболявания на кръвоносната система - хемодектоми, артериовенозни аневризми - при които има общи или локални противопоказания за оперативно лечение или отказ от такова на пациента;
4. доброкачествени, гранично злокачествени тумори и псевдотумори, при които има общи или локални противопоказания за оперативно лечение или отказ от такова на пациента.
При извършване на лечение на метастази с радиохирургия, броят им не следва да бъде по-голям  от три.
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.

2.1. ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ /ИЗИСКВАНИЯ/ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ РАДИОХИРУРГИЯ
Провеждането на радиохирургията се изисква лъчетерапевтичен комплекс от апарати включващи:
• уредба за лъчелечение с високоенергийно фотонно лъчение;
• КТ виртуален симулатор или друга система за позициониране и симулация;
• компютризирани системи за триизмерно планиране на лъчелечението;
• формирането на лъчевия сноп може да се извършва с многолистен колиматор и сферични конуси;
• визуализиращи системи за проверка точността при провеждане на лъчелечението;
• комплект дозиметрична апаратура
• Дозиметрична апаратура и  фантом, подходящи за допустимост  на плана на пациента (pre-treatment verification)
Използва се лъчение с високоенергийно фотонно лъчение в зависимост от локализацията на процеса при различни режими на фракциониране: обикновено се използват 1, 3 или 5 кратно облъчване. Възможни са и други схеми на фракциониране на дозата.
При радиохирургия се цели максимално възможно повишаване на дозата за подобряване степента на туморен контрол и/или намаляване до минимум на страничните ефекти на лъчелечението в критичните органи.
Задължително е използване на специализирани имобилизационни приспособления или импланти в зоната на облъчване, за по-висока прецизност на насочване на облъчването.

Най-високата степен на прецизност и трудоемкост на радиохирургичният метод се състои в това, че туморът се облъчва с по-високи  дневни дози (над 10 Gy), при много близко отстояние на нормалните тъкани. Поради това, за  оптималното и безопасно изпълнение на радиохирургия  е необходимо провеждането на строг периодичен контрол на качеството на използваната апаратура (линеен ускорител с възможности за радиохирургия, томотерапия, гаманож, кибернож или друг вид апаратура, предназначена за радиохирургия; компютърен томограф за целите на планирането, планираща система, дозиметрична апаратура и др.), който включва: дозиметрично калибриране на лъчетерапевтичната и дозиметричната апаратура, контрол на механичните и /или лъчевите параметри на апаратурата, осъществяван ежедневно, ежеседмично или ежемесечно от квалифициран физик, инженер и лаборант.
При провеждане на радиохирургия е задължителен ежедневен контрол на качеството на апаратурата за лъчелечение и за получаване на образи за лъчелечение, според изискванията на производителя. При стартиране на нова дейност калибриране и дозиметрични измервания се правят при всеки пациент. По необходимост, частични дозиметрични измервания се правят при всяко облъчване. Извършва се  рутинен контрол на качеството на лъчелечението по разписан алгоритъм, съобразно изискванията на производителя.

Лъчелечението се извършва в няколко фази:
Всички видове перкутанно лъчелечение се извършват по сходен алгоритъм. Разликата между конвенционалното лъчелечение и радиохирургията е в изключителната прецизност  на планирането, стриктна имобилизация на пациента, контрол на движението на органите и контрол на качествата на апаратурата за изпълнението на лъчелечебните процедури.
При провеждане на радиохирургия – усилията и времето за подготовка, планиране,  калибриране на терапевтичната апаратурата и самото облъчване на един пациент (апаратно време) са 3-5 пъти повече в сравнение с 3-измерното лъчелечение, което изисква специална организация на работа в клиниката/отделението).
• клинико-биологично планиране – решение за клиничния мишенен обем (КМО), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи.
• анатомо-топографско планиране:
- имобилизация на болния в избраната за лъчелечение поза;
- КТ скениране, при необходимост използване на контрастни материи;
- транслиране на КТ срезове към компютърна планираща система;
- очертаване на ТО и ПМО, вътрешен мишенен обем / ITV;
- очертаване на критичните органи в тази област;
- лекарят изготвя  предписание на дозата и нейното фракциониране
- дефинират се строгите ограничения за дози в критичните органи
- поставя се подпис на лекаря, изготвил анатомо-топографския план
- транслира се електронно изготвения анатомотопографски план за дозиметрично планиране от медицинския физик и лаборант.
• дозиметрично планиране - осъществява се с компютърна планираща система за триизмерно планиране на лъчелечението, съдържаща модул за обратно планиране за радиохирургия
- определят се критериите за допустимост на дозиметричния план;
обсъждат се  възможните варианти на терапевтичния план и избор на най-удачното решение с физик и лекар;
- в ИЗ се разпечатва терапевтичен документ съдържащ хистограма доза-обем с физични и дозиметрични характеристики на лъчевите снопове;
- изготвя се верификационен план на пациента върху фантом;
- поставя се подпис на лекаря и физика, изготвил терапевтичния план;
- към уредбата за лъчелечение се транслират дозиметричния план на пациента, верификационния план и дигитално-реконструираните образи;
- изготвят се дигитално-реконструирани образи за верификация на позиционирането на пациента или се използва друга система за верификация, предвидена за съответната система ;
- верификация на фантом на изготвения дозиметричен план за всеки отделен пациент.
• изпълнение и контрол на лъчелечението
- позициониране на фантома, облъчване на верификационния план и оценка на дозиметричния план;
- позициониране на болния в избраната за лъчелечението поза;
- маркиране на изоцентъра;
- контрол и верификация на лъчелечебния план осъществява се с рентгенов или МV контрол, предвиден за съответната система. подпис на лекуващия лекар за окончателно приемане на плана за лъчелечение;
- осъществяване на първото облъчване на болния;
- периодична верификация на позицията на пациента: за радиохирургия - при всяка фракция;
- облъчване на болните – извършва се, отразява се и се контролира според медицински стандарт  по лъчелечение.

Наблюдение на болните
• контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението, като наблюденията се отразяват в ИЗ  при промяна на състоянието му;
• проследяване на оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани;
• контрол на пълна кръвна картина с честота в зависимост от обема на облъчване и включване на обща и локална медикаментозна терапия - при необходимост

Забележка: В ИЗ задължително се прилагат следните документи, доказващи изизскваията за радиохирургия:
1. Документ с параметрите на оптимизацията – брой фракции /за радиохирургия на глава до 3/, градиент на дозата към здравите тъкани и органи, индекс на конформалност, размер на облъчвания обем;
2. Прилагане на хистограма доза-обем (ХДО);
3. Документ за дозиметрична верификация и допустимост  на плана и резултати;
4. Документ за образно ръководене на лъчелечението в реално време – тип киловолтни и/или мегаволтни образи при радиохирургия на глава;
5. Документ за образно ръководене на лъчелечението в реално време – при подвижни тумори в бял дроб, черен дроб, бъбреци:
• система за абдоминална компресия или
• задържане на дишането или
• при свободно дишане - система за мониториране на дишането с цел синхронизиране с лъчевите снопове при линеен ускорител или
• проследяване на движението на тумора в реално време и  синхронизиране  с лъчевите снопове при кибернож

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
За лъчелечение болните винаги постъпват с поставена диагноза – за първичния тумор или неговите метастази. При категорични данни от образна диагностика за онкологични и неонкологични заболявания и консенсус от специалистите по образна диагностика и патология, не се налага хистологична верификация. Решението и мотивите за него се записват подробно от радиохирургичната комисия, заедно с решението за прилагане на радиохирургия.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- завършване на планирания лъчелечебен курс.

Критерии за извънредна дехоспитализация:
- изява на далечно метастазиране или установени противопоказания в хода на планиращите образнодиагностични процедури за радиохирургия.
- възникване на придружаващо заболяване, което налага лечение по витални индикации и прекъсване на лъчелечението;
- отказ на пациента от лечението или смърт.

Контрол на лъчеви реакции и туморен контрол
Контролиране на ранните лъчеви реакции се извършват в два прегледа в рамките на  1 месец след лъчелечението в к-ка/ отделение по лъчелечение.
Туморният контрол се осъществява от СИМП в и извън онкологичните диспансери. Общото състояние на  пациента се следи от ОПЛ.  При необходимост от ново лечение или поява на късни лъчеви усложнениясе насочва към лъчетерапевт.
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи се извършват от специалист по лъчелечение или хирург от съответната специалност взел участие при провеждане на радиохирургичното лечение.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 39.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.
Отчитането на приложените лекарствени средства се извършва ежемесечно с „Отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки/амбулаторни процедури“.
Прилагане на дозиметричен план, хистограма доза-обем (ХДО) и резултатите от верификацията на дозиметричния план за конкретния пациент в ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Как действа лъчелечението?
Йонизиращите лъчи проникват в тъканите и при всеки сеанс ликвидират част от заболелите клетки. В това отношение лъчелечението много прилича на безкръвна операция, ежедневно се стопяват определен брой клетки. Промените в здравите тъкани в хода на лечебния курс се изразяват като остра лъчева реакция и след шестия месец като лъчево усложнение, подобно на кървенето след операция и оставянето на белег. В редица случаи лъчелечението е алтернативен метод на хирургичното лечение като се запазва целия орган или се съчетава с органозапазващи операции при съвременния консервативен подход в онкологията.
Принципът на лъчевото лечение се базира от една страна върху по-голямата уязвимост на болните клетки, а от друга - на по-високата способност на здравите тъкани да се възстановяват в периода между всяко облъчване. При  високотехнологичното перкутанно лъчелечение лечебната доза не се прилага наведнъж, а се разпределя в няколко седмици - един път на ден, пет пъти седмично, с почивка в събота и неделя.

Радиохирургията е вид лъчелечение при което се концентрира много висока доза, над 10 Gy (която е 5-15 пъти по-висока от стандартната) в малък обем (обикновенно с диаметър под 3 см.), при което се увреждат летално почти всички клетки в облъчваната област. Получава се ефект на „хирургично“ отстараняване на доброкачественото или злокачествено заболяване, поради което методът за лечение е наречен радиохирургия. Облъчваните зони често се намират в непосредствена близост с органи или структури, които са чуствителни и могат да се увредят при провежданото лечение. Поради това за радиохирургия се използва най-прецизната апаратура за лъчелечение. Прецизността на разпределение на дозата често достига до 1 мм, като при стандартното лъчелечение, тази точност е обичайно 5 мм. За да се намалят до минимум отклоненията при повторение на процедурите, радиохирургията се извършва в 1или 3 процедури. В редки случаи се прилагат и схеми на лечение с 5 процедури.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО
При Вас ще се провежда  перкутанно лъчелечение, което означава облъчване през кожата. То се извършва с помощта на специално конструирани апарати. Това е основен метод за лечение на онкологичните заболявания. Лечението не е свързано с болка. То не се вижда, не се усеща и много прилича на правенето на рентгенова снимка.
Как се осъществява облъчването?
Пациентът се поставя да легне върху масата, където трябва да стои неподвижно по време на сеанса, тъй като лечебните лъчи са насочени много прецизно към болната част от тялото му. При необходимост се намалява възможността за движение на пациента със специализирани имобилизационни приспособления. При пациентите при които е необходима най-висока степен на прецизност е възможно да се използват и инвазивни усттройства за имобилизация. Те се използват по изключение, само когато това е крайно наложително. Болният остава сам в процедурната зала от една до десет минути, колкото трае един сеанс. Лечението се извършва чрез най-често в един до пет ежедневни сеанса. Пациентът не е опасен за своите близки, не е източник на лъчение. Той може спокойно да контактува с децата и близките си.
Надежден метод ли е лъчелечението?
Съвременните апаратите за облъчване осигуряват голяма прецизност, точност и акуратност при извършване на лечението с йонизиращи лъчения. Пациентите и персоналът са защитени от излишно облъчване.
През какви етапи преминава лечението?
Лъчелечението се провежда по специален план. Определят се точно мястото на облъчването, положението на тялото при лечебния сеанс и най-добрият начин да се облъчи болното място, при което максимално да се щадят здравите тъкани. При радиохирургията, за постигане на по-висока точност на лечението, по правило се използва сливане на образите от скенер и магнитен резонанс и мястото за облъчване се определя на образа, на който имаме най-добър контраст и разделителна способност.  Математическата обработка на данните се извършва от специалист по дозиметрия (физик) с помощта на компютър. Лекарят и физикът решават как точно да се проведе лечението, каква обща доза да се приложи и на колко облъчвания тя да бъде разпределена. Областта на лъчелечението се може да се означи върху кожата, което изисква съхраняване на знаците. Тази маркировка е ненадеждна и се изпозва само за предварителен ориентир на екипа провеждащ радиохирургия. Използват се имобилизационни маски или други средства за обездвижване по време за облъчването. Пациентът се въвежда в процедурната зала и първото облъчване (първият сеанс) започва.
При някои пациенти (напр. при облъчване на простата) е препоръчително да се имплантират маркери в зоната на облъчване, за повишаване точността на облъчване и за да се избегне физиологичното движение на органа.
Пациентът е под  наблюдение от медицинския екип, грижещ се за неговото здраве. Първоначално и периодично лечението и състоянието на пациента се разглеждат и обсъждат от разширен лекарски екип. Лекуващия екип след за състоянието на пациента. Лекуващият екип наблюдава възникналите реакции, грижи се за тяхната профилактика и лечение и при необходимост препоръчва специален режим на хранене и евентуална почивка по време и след лъчелечението.
Оплакванията са твърде индивидуални и са в зависимост от разположението и големината на облъчваната област. В някои случаи може да причини общи оплаквания: нарушение на съня, подтискане или загуба на апетита, гадене, повръщане, неспокойствие, гняв, апатия, чувство за вина и дори мисъл за отказ от лечение. Повечето реакции са временни като се развиват по време на облъчването и понякога могат да продължат месец след лъчелечението.

ЛЪЧЕВИ РЕАКЦИИ
Облъчването на различните области на тялото е съпътствувано с различни реакции.
Може да се появи временно разреждане и/или опадане на окосмяването само в облъчваната област, само ако облъчваната област е разположена в близост до кожата.
При облъчване на главния и гръбначния мозък се получава оток на мозъка, който се коригира с прилагане на медикаменти.
При облъчване на белия дроб могат да се появяват следните реакции: кашлица, кръвохрак.
При облъчване на корема и таза се наблюдават: временни реакции на червата, предизвикващи колики и диария; временни реакции на правото черво, свързано с тяжест, спазми, болка, кървене; временни реакции на пикочния мехур, водещи до парене, често уриниране, спазми, болка, кървене.
Лекуващия лекар обсъжда хигиенния и диетичен режим, който следва да се спазва по време и след провеждането на лечението. Включването на медикаменти облекчава всички лъчеви реакции и прави лечението поносимо.

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ), КОЙТО ЖЕЛАЕ ДА НОЩУВА ИЗВЪН СТАЦИОНАРА
Поради голямата продължителност на лъчелечението широко разпространена световна и българска практика е, пациентите да се лекуват, без да нощуват в стационара. Това се отнася за всички пациенти провеждащи лъчелечение, при които няма медицински показания за денонощно наблюдение.
Информация за пациента, желаещ да провежда лъчелечение, без да нощува в стационара:
1. Нощуването извън стационара на клиника/отделение по лъчелечение е само по собствено желание на пациента. Никой не може да Ви оказва натиск, да вземете решение за това.
2. Няма разлика в процедурите, медикаментите и схемата на лечението при пациентите, които нощуват в и извън стационара.
3. Вие можете да нощувате извън стационара само със съгласието на Вашия лекуващ лекар.
4. Съгласието да нощувате извън стационара се отразява от Вашия лекуващ лекар в ИЗ. Съгласието за това се дава еднократно в началото на лечението и е възможно да се преоцени при промяна на състоянието на пациента.
5. Вие подписвате съответния формуляр, че желаете да се лекувате, без да нощувате в стационара и сте информиран за условията за това.
6. Пациента се задължава да спазва посочения час за провеждане на лъчелечение.
7. При необходимост от промяна е длъжен предварително да уведоми персонала на клиника/отделение по лъчелечение.
8. Пациентът е информиран, че има правото и задължението да уведомява своевременно персонала на клиниката/отделение по лъчелечение за всяка промяна на състоянието си по време на лечението.
9. За промяната в състоянието се съобщава при посещението на пациента за провеждане на лъчелечение или при нужда по телефона на дежурната сестра на клиниката/отделението по всяко време.
10. При поява на други оплаквания, свързани с основното или друго заболяване, пациентът има правото да се обърне за помощ, към лекуващото го здравно заведение.