КП № 193 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ГЪРДАТА: СТАДИИ Tis 1-4 N0-2 M0-1

КП № 193 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ОНКОЛОГИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ГЪРДАТА: СТАДИИ Tis 1-4 N 0-2 M0-1

Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ДРУГИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
Изключва:
свързаната с радикална мастектомия - 85.45-85.48
*40.51 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА АКСИЛАРНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГЪРДА
*85.12 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ГЪРДА
инцизионна биопсия при големи тумори
Щанцова (гилотинна) биопсия core-cutting needle biopsy
Ексцизионна биопсия

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ТЪКАН НА ГЪРДА
Изключва:
мастектомия - 85.41-85.48
намаляваща мамопластика - 85.31-85.32
* 85.21 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ГЪРДА
лъмпектомия
отстраняване на фиброзна област от гърда
широка локална ексцизия на малигнен тумор на гърда
Изключва:
биопсия на гърда - 85.11-85.12
* 85.22 РЕЗЕКЦИЯ НА КВАДРАНТ НА ГЪРДАТА
* 85.23 СУБТОТАЛНА МАСТЕКТОМИЯ
Изключва:
резекция на квадрант от гърда - 85.22

МАСТЕКТОМИЯ
*85.41 ЕДНОСТРАННА ОБИКНОВЕНА МАСТЕКТОМИЯ
мастектомия:
неуточнена
пълна
*85.42 ДВУСТРАННА ОБИКНОВЕНА МАСТЕКТОМИЯ
двустранна пълна мастектомия
*85.43 ЕДНОСТРАННА ОБИКНОВЕНА РАЗШИРЕНА МАСТЕКТОМИЯ
неуточнена разширена обикновена мастектомия
модифицирана радикална мастектомия
обикновена мастектомия с маркиране и дисекция на сентинелни аксиларни лимфни възли и/или медиастинални сентинелни лимфни възли
обикновена мастектомия с ексцизия на регионални лимфни възли
*85.44 ДВУСТРАННА ОБИКНОВЕНА РАЗШИРЕНА МАСТЕКТОМИЯ
*85.45 ЕДНОСТРАННА РАДИКАЛНА МАСТЕКТОМИЯ
ексцизия на гърда, пекторални мускули и регионални лимфни възли (аксиларни, клавикуларни, супраклавикуларни)
радикална мастектомия БДУ
*85.46 ДВУСТРАННА РАДИКАЛНА МАСТЕКТОМИЯ

РЕКОНСТРУКТИВНИ ОПЕРАЦИИ СЛЕД ОРГАНОСЪХРАНЯВАЩИ ОПЕРАЦИИ И МАСТЕКТОМИЯ ПРИ РМЖ
*85.82 ПОСЛОЙНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ГЪРДА
*85.85 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА МУСКУЛНО ЛАМБО НА ГЪРДА
*85.31 ЕДНОСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА
възстановяване на контурите на гърдата чрез ползване на редукционни техники
*85.32 ДВУСТРАННА РЕДУКЦИОННА МАМОПЛАСТИКА
приложение на редукционна мамопластика  на болната гърда и след това на здравата с цел постигане на симетрия на двете гърди.
*85.53 ЕДНОСТРАННА ГРЪДНА ИНПЛАНТАЦИЯ
  приложение на уголемяваща мамопластика за възстановяване обема и контурите на гърдата след органосъхраняваща операция или мастектомия по повод рмж
*85.54 ДВУСТРАННА ГРЪДНА ИНПЛАНТАЦИЯ
приложение на уголемяваща мамопластика за възстановяване обема и контурите на болната гърдат след органосъхраняваща операция или мастектомия по повод рмж и на здравата гърда за постигане на симетрия на двете гърди.

92.21 ПОВЪРХНОСТНА РАДИАЦИЯ
Контактна радиация до 150 KVP
92.29 ДРУГИ РАДИО-ЛЕЧЕБНИ ПРОЦЕДУРИ

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.
Забележка: При приложение на интраоперативно лъчелечение, КП се завършва задължително с отчитане на един от кодовете 85.21 или 85.22 в съчетание с един от кодовете 92.21 или 92.29.
При реконструктивни операции след органосъхраняващи операции и мастектомия при РМЖ (рак на млечната жлеза), клиничната пътека се счита за завършена, ако са извършени две основни оперативни процедури и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) - като едната задължително е **91.89, от кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.
Процедура "85.12 отворена биопсия на гърда" не може да се използва самостоятелно за завършване на пътеката.
Процедури 85.31, 85.32, 85.53, 85.54, 85.82, 85.85, 92.21, 92.29 не се отчитат самостоятелно, а само съвместно с някоя от другите хурургични процедури от пътеката.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Проведените процедури задължително се отразяват в документира в “История на заболяването” (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява за лица над 18 години: от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия".
Клиничната пътека се изпълнява за лица под 18 години: от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия".
Забележка: При наличие на структура по онкохирургия на млечната жлеза от III ниво на компетентност в състава на Специализирана АГ болница, съгласно разрешението на министъра на здравеопазването, ЛЗБП може да сключи договор по тази КП.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по хирургия
или
Клиника/отделение по детска хирургия
или онкохирургия на млечната жлеза от III ниво на компетентност в състава на Специализирана АГ болница
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Клинична лаборатория*
5. Образна диагностика
6. Лаборатория (отделение) по клинична патология
7. Апаратура за повърхностна рентгенотерапия и/или уредба за електронна брахитерапия, съгласно медицински стандарт по лъчелечение – само за кодове 92.21 и 92.29

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/детска хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Лаборатория по нуклеарна медицина за изследване на туморни маркери
2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага и с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография;
- или двама лекари със специалност по хирургия и трима със специалност по АГ – за СБАЛАГ;
- лекар със специалност по лъчелечение/медицинска радиология – само за МКБ-9 КМ кодове 92.21 и 92.29;
- специалист по медицинска физика – само за МКБ-9 КМ кодове 92.21 и 92.29;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- Двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност хирургия;
Всички планови операции на деца до 10 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по лъчелечение/медицинска радиология – само за МКБ-9 КМ кодове 92.21 и 92.29;
- специалист по медицинска физика – само за МКБ-9 КМ кодове 92.21 и 92.29;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА:
При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към клинична онкологична комисия или клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“) на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Диагностика и оперативно лечение при пациенти със:
1. мамографски суспектен и/или доказан хистологично карцином на млечната жлеза;
2. болни с онкологично новообразувание на млечната жлеза в 0 - ІV стадий (при всички тези стадии има индикации за радикална или палиативна хирургична намеса);
3. болни с онкологично новообразувание на млечната жлеза в ІІІ В стадий след проведена неоадювантна терапия.
4. Запазващи гърдата операции и едновременно прилагане на интраоперативно лечение на туморното ложе след кор биопсия с имунихистохимично изследване по решение на общата клинична онкологична комисия:
- с постоянни апликатори за повърхностна рентгенотерапия.
- с индивидуални апликатори на уредба за електронна брахитерапия.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Съвременното лечение на онкологичното заболяване на млечната жлеза е комплексно – хирургично, лъчетерапия, химиотерапия и хормонотерапия.
Хирургичната намеса включва оперативни процедури с диагностична цел и такива с терапевтична цел (радикални и нерадикални операции).
• Ексцизионна биопсия:
- отстраняване на лезия без здрава околна тъкан – индицирана при малки лезии без клинични, образни, ТАБ и щанцови данни за карцином;
- икономично клиновидно изрязване на кожа подкожие и жлезна тъкан при клинични данни за карциноматозен масти;
• Маркиране на аксиларни сентинелни лимфни възли с багрило с последващото им ексцизиране за хистологично изследване;
• Маркиране на аксиларни сентинелни лимфни възли с радиоизотоп с последващото им ексцизиране за хистологично изследване;
• Маркиране на аксиларни сентинелни лимфни възли сбагрило и радиоизотоп с последващото им ексцизиране за хистологично изследване;
• Маркиране на парастернални сентинелни лимфни възли с радиоизотоп с последващото им ексцизиране за хистологично изследване;
• Ексцизия за хистологично изследване на суспектни за метастази регионални или екстрарегионални лимфни възли.

Видове операции с терапевтична цел (радикални и палиативни операции):
А. Мастектомии:
1. Модифицирана радикална мастектомия по (Patey, Scanlon или Auchincloss) - операция златен стандарт (включва отстраняване на гърдата и всичките или част от аксиларните лимфни възли).
2. Радикална мастектомия по Halsted – много рядко.
3. Обикновена мастектомия – при болни с рецидив след органосъхраняваща операция с дисекция на аксилата; при болни с авансирали тумори – отстраняване на млечната жлеза за “чистота”; при много възрастни болни в увредено състояние.
4. Субкутанна мастектомия (комбинира се със реконструктивна операция).
5. Съхраняваща кожата мастектомия (комбинира се със реконструктивна операция).
Отстраняването на лимфните възли може да бъде в следния обем:
• Системна лимфна дисекция:
- отстраняване на лимфни възли от 1 и 2 ниво (ограничена, стандартна дисекция);
- отстраняване на лимфни възли от 1,2 и 3 ниво (пълна, по-рядко прилагана дисекция);
• Самплинг – отстраняване само на клинично съмнителни лимфни възли от 1 ниво;
• Селективна дисекция на сентинелни лимфни възли – отстраняване на 1 до 4 предварително маркирани с багрило или радионуклид лимфни възли (навлиза все по-широко като стандарт за дисекция при карцином по-малък от 3 см, клинично негативна аксила и липса на метастази в сентинелните лимфни възли.

Б. Органосъхраняващи операции:
1. Квадрантектомия с лимфна дисекция на аксилата и задължителна адювантна лъчетерапия.
2. Туморектомия или лъмпектомия с лимфна дисекция на аксилата и задължителна адювантна лъчетерапия.
3. Широка локална ексцизия.
Широка локална ексцизия – отстраняване на малка (под 3 см) малигнена лезия с 2-3 см околна тъкан със задължително интраоперативно макроскопско оценяване на чистотата на резекционните линии и импринт цитология по възможност.  Задължително микроскопско изследване на резекционни линии на траен препарат. Този термин може да замени термините квадрантектомия, сегментектомия, които от анатомична гледна точка не са напълно коректни. Широката локална ексцизия, е основна органосъхраняваща операция и се извършва при всички локализции (включително и централна) при условия, че тумора е по-малък или е равен на 3 см., гърдата да не е много малка, да не е имала неоадювантна лъчетерапия, да няма колагеноза, да няма мултицентричен карцином и да няма бременност в 1и 2-ри триместър.
След органосъхраняваща операция може да се наложи извършване на пластично възстановяване (онкопластична операция) чрез приложение на някоя от следните техники:
• Вътремамарни размествания на ламба;  
• Техники на редукционната мамопластика;
• Реконструкция с ламбо на краче от muskulus lаtissimus dorsi или други ламба.

Забележка: Онкопластичната операция трябва да се приеме, като допълнение на радикалната операция (широка локална ексцизия). Пластиката се прилага когато без извършването и гърдата се деформира и не се постигат естетичните цели на органосъхраняването. Онкопластичната операция в горепосочения обем може да се извършва от хирург с опит в хирургията на млечната жлеза.
Лимфната дисекция на аксиларните лимфни възли следва правилата на дисекцията при модифицираната радикална мастектомия.
Противопоказания за органосъхраняващи:
- големина на тумора над 3 см;
- мултицентричност на процеса (доказан мамографски или предполагаема висока вероятност, въз основа на хистологично изследване);
- малка по размери млечна жлеза;
- при мъже;
- проведена неоадювантна лъчетерапия;
- колагеноза;
- невъзможност за адекватна адювантна лъчетерапия.
Задължителни изисквания към оператора при провеждане на оперативно лечение при онкологично новообразувание на млечната жлеза:

Реконструкция на млечна жлеза след мастектомия може да бъде извършена чрез следните оперативни процедури:  
• Поставяне на протеза;
• Отстраняване на протеза;
• Смяна на експандер или протеза;
• Оформяне на ламбо от musсulus lаtissimus dorsi или други ламба;
• Комбиниране на им плантация на протеза с оформяне на ламбо.
Хистологично изследване на оперативния материал, изпращане на част от тумора в специализирана лаборатория за изследване на хормонални рецептори и HER 2 – свръхекспресия.
HER 2 – свръхекспресията е асоциирана с агресивен растеж. Представлява лош прогностичен белег и повлиява чувствителността към стандартните терапии при карцинома на гърдата. Поради това изследването на HER 2 трябва да се извършва:
1. още на биопсичния материал (ако е възможно) при всички жени с карцином на гърдата;
2. изследването се извършва непосредствено след операцията по повод на карцином на млечната жлеза върху материала от тумора взет по време на операцията траен хистологичен препарат;
3. в случай, че не е извършена HER 2 диагностика в началото, при случаите с бързо метастазиране, млади жени с наследственост за карцином на гърдата, HER 2 диагностика се извършва ретроспективно върху налично парафиново блокче, стига препарата да бъде обработен с буфериран формалин.
Стадиране на заболяването (по ТNM - класификация) при всеки пациент след получаване на окончателните резултати и представянето им на онкологичен комитет.
При необходимост, се прилагат локални хемостатици.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

В. Органосъхраняващи операции и интраоперативно лъчелечение (ИОЛЛ):
При високо селектирана група болни с РМЖ в стадии TIS, T 1-2 N 0-3А с отстраняване на малка (под 3 см) малигнена лезия с 1-2 см околна тъкан, отстояние на тумора на >7-10 mm от кожата на гърдата и очаквана кухина с диаметър ≤ 7-8 см. Електронната брахитерапия се реализира с индивидуални апликатори, заемащи максимално обема на туморното ложе с размери от 3-4 см, 4-5 см, 5-6 см и елипсовиден 5-7 см. Повърхностната рентгентерапия с постоянни апликатори се извършва с постоянни апликатори и размер от 1,5 до 5 см.
Абсолютно противопоказание е установена бременност.
• ИОЛЛ се прилага самостоятелно, еднократно при високоселектирани болни над 70 г. чрез предоперативна кор биопсия за инвазивни карциноми Т ≤1 см N0 без съпътстващ DCIS или DCIS ≤2,5 см N0, ER или PR позитивни, HER2 (-), без LVI, с възможност за постигане на негативна резекционна линия.
• ИОЛЛ се прилага съчетано със следоперативно, стандартно перкутанно високотехнологично лъчелечение при болни с висок риск за локални рецидиви: възраст ≤50 г. и всяка възраст с инвазивни карциноми, съпътствани с DCIS.
ИНТРАОПЕРАТИВНОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ С ЕЛЕКТРОННА БРАХИТЕРАПИЯ и ПОВЪРХНОСТНА РЕНТГЕНТЕРАПИЯ СЕ ИЗВЪРШВА В НЯКОЛКО ФАЗИ В ЕКИП ОТ ХИРУРГ, АНЕСТЕЗИОЛОГ, ЛЪЧЕТЕРАПЕВТ И МЕДИЦИНСКИ ФИЗИК:
- подходящо позициониране на болния след екстирпиране на туморната формация при спазване на онкологичната сигурност (гранични отстояния от тумора) и оформяне на резекционната кухина;
- клинико-биологично планиране - определят се клиничният мишенен обем (КМО), еднократната доза и допустимите дози в критичните органи;
- анатомо-топографско планиране – избор на размер и обем на апликатора от хирург и лъчетерапевт за осигуряване на максимално близък контакт с контура на резекционната кухина. Позициониране и адаптиране на апликатора към съответното туморно ложе.Преценка за поставяне на алуминиева плака под облъчвания обем за допълнителна защита на подлежащата гръдна стена, белодробен паренхим и сърце.
- дозиметрично планиране – извършва се от медицински физик
- При електронната брахитерапия с компютърна система се изчислява времето за облъчване на различни позиции с определени стъпки на движение в избрания  апликатор – на всяка позиция източникът престоява определено време за достигане на предписаната доза. Броят на позициите са зададени в таблици в зависимост от размера на апликатора. Апаратурата предварително се калибрира и настройва за облъчване. Физик и лекар обсъждат възможните варианти на терапевтичния план за оптимално дозно разпределение.
- директно облъчване в туморното ложе след временно напускане на операционната зала на хирурзи, анестезилози, лъчетерапевти и медицински физик. Пациентът се наблюдава посредством видео-контрол и/или оловно стъкло от анестезиолог, лъчетерапевт и мед физик. При необходимост зад лъчезащитен екран остава анестезиолог, при строго спазване правилата за лъчезащита на персонала;
- изваждане на апликатора и алуминиевата защитна плака и пристъпване към послойно възстановяване на тъканите.
- контрол на лъчелечението - осъществява се с ин виво-измервания с полупроводникови или термо-луминисцентни дозиметри на дозата в резекционната линия и критични органи. Облъчването на болните се извършва, отразява и контролира според стандартите на лъчелечение на болницата и Български лъчелечебни стандарти на Гилдията на лъчетерапевтите в България.
Наблюдение на болните след ИОЛЛ:
• контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението, като наблюденията се отразяват в ИЗ  при промяна на състоянието му;
• проследяване на оплаквания, свързани с радиобиологичните реакции на тумора и съседните здрави тъкани;
• контрол на пълна кръвна картина и включване на обща и локална медикаментозна терапия - при необходимост.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза с определяне на степен на малигненост и стадий на тумора по TNM класификация, определяне на естрогенните и прогестеронови рецептори, HER 2 – свръхекспресията, доказана и изследвана от клинични патолози върху биопсичен или траен хистологичен препарат.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
- зараснала оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания;
- при взети задължително Er R, Pr R и HER 2.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ).
3.4. Документиране на интраоперативно лъчелъчение - чрез индивидуален терапевтичeн документ за лъчелечение. Схемата за дозиметрично планиране се прилага към терапевтичния документ с подпис от физик и лъчетерапевт, изготвили терапевтичния план.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

Допълнителен лист към ИЗ №............

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГЪРДАТА
Ракът на млечната жлеза е най-често срещаните туморни заболявания при жените. Макар и много по-рядко е възможно развитието им и в млечните жлези на мъжете. През последните години медицината постигна голям напредък при лечението особено, когато заболяването е открито навреме. При всяко съмнение изключително важно е веднага да бъде потърсена помощ от лекар – специалист. Губенето на време от страх, прилагане на самолечение, посещение при самозвани лечители и други, може да се окаже фатално.
Диагнозата се поставя чрез прегледа от лекаря, образното изследване на млечните жлези (мамография и/или ехография) и вземане на клетки или малко тъкан от тумора чрез пункция с тънка или по-дебела игла. В някои случаи може да се наложи оперативно отстраняване на тумора, за да се установи точната диагноза.
Допълнително преди операцията се правят и други изследвания по преценка на лекуващия Ви лекар за да бъде установено има ли други заболявания. Може да се наложи извършване на прегледи и от други специалисти.
При поставена вече диагноза лекуващият лекар представя документацията за разглеждане от онкологичен комитет, състоящ се от различни специалисти в областта на онкологията и според стадия на заболяването се съставя план за лечението. То най-често е комбинирано – хирургично, лекарствено (химиотерапия, хормонотерапия) и лъчелечение. Може да се започне лекарствено лечение и да се продължи с хирургично и т.н.
Хирургичното лечение на туморите на млечната жлеза се провежда в специализирани хирургични клиники или отделения от хирург - специалист.
При постъпването пациентката трябва да носи резултатите от всички направени преди това изследвания и консултации.
В хирургичното отделение или клиника се извършва непосредствената подготовка за операция, която включва хигиенна баня, избръсване на оперативното поле, стриктно провеждане на лекарствената подготовка, целяща да намали риска от някои усложнения по време или след операцията.
Хирургът провежда разговор с пациентката и нейните близки за вида на планираната операция, нуждата от извършването ù и възможните рискове.
Хирургичното лечение може да бъде различно по обем в зависимост от разпространеността на заболяването и желанието на пациентката.
При малки тумори (по-малки от 3 см) се извършва т. нар. органосъхраняваща операция – изрязва се тумора и само част от здравата жлеза на 1 – 3 см около тумора. Гърдата се запазва. В тези случаи обаче се налага допълнително лъчелечение след операцията. Съхраняването на млечната жлеза в комбинация със следоперативно облъчване не намаляват сигурността на лечението в сравнение с отстраняването на цялата гърда. Не рядко чрез предоперативна химиотерапия по-големите тумори могат да намалеят по обем и да стане възможно съхраняване на гърдата при операцията.
При по-големи тумори (над 3 см) най-целесъобразно е да бъде отстранена млечната жлеза.
При рак на млечната жлеза освен отстраняването на тумора с част от гърдата или цялата гърда е необходимо да се отстранят всичките или част от лимфните възли под мишницата. Отстранените лимфни възли биват изследвани хистологично и така се установява дали има разсейки в тях. Това дава възможност да се определи стадия на заболяването и да се предприеме най-правилното последващо лечение.   
Доскоро стандартната операция за рак на млечната жлеза (1) включваше отстраняване на всички лимфни възли под мишницата (2) – аксиларна лимфна дисекция. В последните години в медицината се внедри нов метод, който позволява при някои пациентки (тумор по-малък от 2 см, липса на опипващи се подмишнични възли) чрез откриване, отстраняване и изследване на един или два-три лимфни възела да се прецени състоянието на всички останали в областта.
Тези лимфни възли са първите по пътя на разпространението на тумора и затова се наричат стражеви. Можем да ги открием чрез инжектиране на оцветяващо или радиоактивно вещество (3) около тумора по тяхното оцветяване съответно повишена радиоактивност. Тези два метода могат да се прилагат поотделно или заедно. Маркирането с радиоактивно вещество дава повече информация, но е по-сложно. Тъй като маркираните стражеви възли са малко на брой (от 1 до 3), можем да ги отстраним и да им направим по-пълни и точни изследвания, каквито е невъзможно да се направят на всичките възли под мишницата (10 – 30 на брой). Тези изследвания са важни, защото установяват има или няма разсейки в стражевите възли, с което се преценява степента на разпространение на заболяването. Проучванията показват, че ако няма разсейки в първите възли, то няма и в останалите, което от своя страна означава, че можем да не ги отстраняваме без това да се отрази неблагоприятно върху успеха от лечението. Така в много случаи може да отпадне необходимостта от отстраняване на всички възли и да се предотвратят редица усложнения.
Изпълнението на описвания метод не крие допълнителни рискове. Много рядко могат да настъпят леки и бързо преходни алергични реакции. Радиоактивното вещество е с много ниска активност и не е вредно както за Вас, така и за околните. Отстраняването само на стражевия възел може да Ви спести редица усложнения, с които е свързано пълното отстраняване на всички подмишнични лимфни възли. От друга страна тази новост ни предоставя възможността да открием и изследваме само възлите, които показват имате или нямате разсейки, и по това да преценим колко голяма да бъде операцията Ви.
Търсенето и някои от изследванията на стражевите възли стават по време на операцията, когато сте под обща упойка. При тези обстоятелства не можем да обсъдим с Вас как да постъпим при един или друг резултат. Ето защо е необходимо предварително да дадете писмено потвърждение, че сте информирана за метода, и че сте съгласна да запазим останалите лимфни възли, ако в стражевите няма разсейки.
Тъй като част от резултатите ще се получат след няколко дни, има малка вероятност тези допълнителни изследвания да покажат необходимост от отстраняване и на останалите лимфни възли под мишницата.
В световната практика вече е натрупан достатъчно голям опит, доказващ сигурността на описания съвременен подход. В нашата и много други страни той е приет за стандартен. (Решения на националната консенсусна конференция 2005 г.)  
Съвременната медицина предвижда след цялостното или частично отстраняване на гърдата различни възможности за възстановяване (реконструкция на областта) чрез съседни тъкани или изкуствени протези, така, че до голяма степен да се постигне удовлетворителен естетичен резултат. Реконструкцията може да стане едномоментно (по време на операцията за тумора) или по-късно. С лекуващият лекар ще обсъдите този въпрос.
Необходимо е също да знаете, че при операцията, макар и рядко могат да настъпят усложнения свързани със самата операция или усложнения на други органи и системи (сърдечно съдова, дихателна и др.). Усложненията могат да бъдат: кървене от раната, раневи сером (задържане на лимфа) и хематом (задържане на кръв); ранева инфекция, проявена с болка, оток, повишена температура, нагнояване и гангрена на раната, което довежда до продължително лечение и забавяне зарастването на раната или до обща гнойна инфекция (сепсис); възпаление на цялата млечна жлеза (мастит); в някои случаи раната може да не заздравее нормално и да се образува по-голям и груб болезнен белег, който може да наложи допълнително хирургично и/или медикаментозно лечение; поява на тръпнене в областта на гръдната стена и мишницата откъм страната на операцията, ограничаване на движенията на раменната става, поява на оток на ръката и др. Всички тези усложненията са много по-редки при по-щадящите операции (съхраняване на гърдата и част от лимфните възли под мишницата).
Всички получени резултати след операцията се обсъждат от съответните специалисти (онкологичен комитет), които излизат с решение за нуждата от друг вид лечение, в какви срокове и къде да бъде провеждано, при какви специалисти и кога да се извършват контролните прегледи - отразява се в епикризата при изписване.

ДЕКЛАРАЦИЯ
ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОПЕРАЦИЯ
Долуподписаният     
Живущ     
ЕГН     
С настоящето декларирам пред лекуващия ми лекар:
..........................................................................................................................................
съгласието си да ми бъде направена операция.
1. Хирургът потвърди, че имам следното болестно състояние налагащо извършването на операция
..……...........................................................................................................................................
2. Давам съгласието си за извършване на операция във връзка с това заболяване. Обяснено ми бе, че при операцията ще бъде извършено следното: ще се извърши отстраняване на част от жлезата или цялата жлеза. Ще бъдат отстранени всички лимфни възли под мишницата или само тези, които са съмнителни за наличие на разсейки (т. нар. стражеви лимфни възли). За да се открие кои лимфни възли са съмнителни за разсейки може при Вас да се приложи маркиране с багрило по време на операцията. То ще бъде инжектирано около тумора.
Обяснени ми бяха възможните допълнителни варианти за операция.......................................……… ……….......................................................
3. Обяснено ми бе, че обемът на операцията може да бъде променен при нейното извършване във връзка със стадия на заболяването или разпространението на тумора, което ще ми бъде разяснено след операцията.
4. По време на операцията може да се наложи преливането на кръв или кръвни продукти, за което давам съгласието си. Обяснено ми бе, че чрез тези кръвни продукти могат да се предават болести или те да предизвикват алергична реакция.
5. Обяснени ми бяха специфични рискове за моето индивидуално състояние (придружаващи заболявания), усложнения, които са: временни ограничения на движенията в раменната става откъм оперираната гърда, изтръпване на мишницата и гръдната стена откъм оперираната страна, загнояване на оперативната рана, кървене след операцията, изтичане на лимфа, деформиране на гърдата, оток на ръката откъм оперираната страна, емболия на белия дроб, пневмония, сърдечно съдови усложнения и ……………………….........................................................................................................…………….
………………………………………………………………………….............………………………………
6. Обяснени ми бяха възможните усложнения по време и след операцията, както и рискът, който могат да създадат за по - тежко протичане на следоперативния период или за живота ми и аз потвърждавам съгласието си.......................
7. Уведомен/а съм, че по време на операцията могат да възникват непредвидени, животозастрашаващи състояния, които да наложат манипулации или друг вид операции, извън тази свързана с основното заболяване и аз давам съгласието си за извършване на тези животоспасяващи манипулации.
8. Уведомен/а съм, че хирургическата намеса може да не бъде извършена в планираният и желан предварително обем, както и че ще ми бъде подробно разяснено окончателното развитие и решение по операцията в ранния следоперативен период.

Дата: ____.____._________    Пациент или упълномощено лице:
                                                                                                          (подпис)
В настоящето съгласие и след дискусия с лекаря Аз специфично изключвам следните диагностични и лечебни процедури.................................................................................................

Дата: ____.____._________    Пациент или упълномощено лице:
                                                                                                          (подпис)

Разбирам същността на заболяването и състоянието, в което се намирам, предложеното ми хирургично лечение и възможни варианти, диагностични и лечебни процедури.

Прочетох информацията и ми бе предоставена възможност да задавам въпроси. Беше проведено и обсъждане.

Съгласен съм да постъпя в болница за провеждане на представената ми програма за хирургично лечение

Дата: ____.____._________    Пациент или упълномощено лице:     
(подпис)
Лекар :
Пациентът писмено заявява, че разбира същността на заболяването и състоянието си, налагащи необходимостта от операция. Запознат е с рисковете от операцията и нейните варианти, анестезията и необходимото лечение, възможните усложнения на операцията и другите манипулации. Съгласен е да постъпи в болница и да проведе посочената операция и свързаните с нея процедури, описани в програмата.

Дата: ____.____._________     Лекар:     
                                                   (подпис)
                                                   Пациент:     
                                                   (подпис)