КП № 237 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА КОЖНИ ДЕФЕКТИ ОТ РАЗЛИЧНО ЕСТЕСТВО, НАЛАГАЩИ ПЛАСТИЧНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ

КП № 237 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА КОЖНИ ДЕФЕКТИ ОТ РАЗЛИЧНО ЕСТЕСТВО, НАЛАГАЩИ ПЛАСТИЧНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ

Минимален болничен престой - 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КЛЕПАЧ
кодирай също всяка синхронна реконструкция - 08.61-08.74
Изключва:
биопсия на клепач - 08.11
*08.23 ЕКСЦИЗИЯ НА ГОЛЯМА ЛЕЗИЯ НА КЛЕПАЧ, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
една четвърт и повече от клепачния ръб, частична дебелина
*08.24 ЕКСЦИЗИИ НА ГОЛЕМИ ЛЕЗИИ НА КЛЕПАЧ, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА
една четвърт и повече от клепачния ръб, цяла дебелина
клиновидна резекция на клепачния ръб

РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧА С ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАТ
Изключва:
свързаните с възстановяване при ентропион и ектропион - 08.44
*08.61 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С КОЖНО ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАТ
*08.62 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ЛИГАВИЧНО ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАНТ
*08.63 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ТРАНСПЛАНТАНТ С КОСМЕНИ ФОЛИКУЛИ
*08.64 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ТАРЗОКОНЮНКТИВАЛН РЪБ
пренасяне на тарзоконюнктивален ръб от противоположното око
*08.69 ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С ЛАМБО ИЛИ ТРАНСПЛАНТАНТ

ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ
Изключва:
свързаните с възстановяване при ентропион и ектропион - 08.44
*08.70 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ, НЕУТОЧНЕНА
*08.71 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С РЪБА МУ, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
*08.72 ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ, ЧАСТИЧНА ДЕБЕЛИНА
*08.73 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ С РЪБА МУ, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА
*08.74 ДРУГА РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КЛЕПАЧ, ЦЯЛА ДЕБЕЛИНА

ДРУГИ ПЛАСТИЧНИ ВЪЗСТАНОВЯВАНИЯ НА ВЪНШНО УХО
*18.72 ПРИКРЕПВАНЕ НА АМПУТИРАНО УХО

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА НОСА
*21.83 ТОТАЛНА НОСНА РЕКОНСТРУКЦИЯ
с ламбо от ръка
с ламбо от чело
*21.86 ОГРАНИЧЕНА РИНОПЛАСТИКА
пластично възстановяване:
на ноздри
на върха на носа
*21.89 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА НОСА
прикрепване на ампутиран нос

ПЛАСТИЧНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА УСТА
Изключва:
палатопластика - 27.61-27.69
*27.55 ЦЯЛОСТНА КОЖНА ПЛАСТИКА НА УСТНА И УСТА
*27.56 ДРУГИ КОЖНИ ПЛАСТИКИ НА УСТНА И УСТА

*84.3 РЕВИЗИЯ НА АМПУТАЦИОНЕН ЧУКАН
реампутация на чукан
вторично затваряне на чукан
коригиране на чукан
Изключва:
ревизия на прясна травматична ампутация (ревизия с последваща ампутация на прясно нараняване) – 84.00-84.19, 84.91
* 86.4 РАДИКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА КОЖНА ЛЕЗИЯ
широка ексцизия на кожна лезия, включваща подлежащи и прилежащи структури
кодирай също всяка дисекция на лимфни възли - 40.3-40.5

СВОБОДНА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Включва: ексцизия на кожа за автогенна трансплантация
Изключва:
създаване или реконструкция на:
пенис – 64.43 – 64.44
трахея – 31.75
влагалище – 70.61 – 70.62
*86.60 СВОБОДНА КОЖНА ТРАСПЛАНТАЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
*86.61 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ЦЯЛА КОЖА НА РЪКА
Изключва:
Хетеротрансплантант – 86.65
Хомотрансплантант – 86.66
*86.62 ДРУГА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА РЪКА
Изключва:
Хетеротрансплантант – 86.65
Хомотрансплантант – 86.66
*86.63 ТРАНСПЛАНТАЦЗИЯ НА ЦЯЛА КОЖА НА ДРУГИ МЕСТА
Изключва:
Хетеротрансплантант – 86.65
Хомотрансплантант – 86.66
* 86.66 ХОМОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОЖА
трансплантат към кожа от:
амниотична мембрана от донор
кожа от донор
* 86.69 ДРУГА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ДРУГИ МЕСТА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
хомотрансплантат - 86.66

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
Изключва:
създаване или реконструкцшя на:
пенис - 64.43-64.44
трахея - 31.75
влагалище - 70.61-70.62
*86.70 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО, НЕУТОЧНЕНА
*86.71 ИЗРЯЗВАНЕ И ПОДГОТОВКА НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
повдигане на краче от леглото му
оформяне и повдигане на ламбо
частично изрязване на краче или стъбло
отлагане на краче
Изключва:
полицизация или преместване на пръст - 82.61-82.81
ревизия на краче - 86.75
*86.72 ПРЕМЕСТВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ
*86.73 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО КЪМ РЪКА
Изключва:
полицизация или преместване на пръст - 82.61-82.81
*86.74 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО НА ДРУГО МЯСТО
прикрепване чрез:
удължено ламбо
ротиране на ламбо
двойно краче на ламбо
плъзгане на ламбо
стволов трансплантат
трансплантат на краче

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
*86.91 ЕКСЦИЗИЯ НА КОЖА ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ексцизия на кожа със затваряне на донорното място
Изключва:
такава с трансплантат по време на същия оперативен епизод - 08.60-86.69

*86.93 ИНСЕРЦИЯ НА ТЪКАНЕН ЕКСПАНДЕР

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.
Код *86.93 не може да се отчита самостоятелно.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в „История на заболяването“.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение минимум ІІ ниво по пластично-възстановителна и естетична хирургия и изгаряния, III ниво на компетентност съгласно медицински стандарт по „Лицево-челюстна хирургия”, III ниво на компетентност съгласно медицински стандарт по „Ушно-носни-гърлени болести”. Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарти "Пластично-възстановителна и естетична хирургия", ЛЧХ и УНГ.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по пластично- възстановителна и естетична хирургия и изгаряния
Или
Клиника/отделение по ЛЧХ
Или
Клиника/отделение УНГ
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Клинична лаборатория II ниво
5. Рентгенов апарат за скопия и графия, разположен на територията на болницата

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Лаборатория (отделение) по клинична патология.
2. КАТ и/или МРТ- на територията на населеното място (като се осигури 24-часов достъп, включително в условия на спешност).
3. Микробиологична лаборатория на територията на областта.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- най-малко двама лекари с придобита медицинска специалност по пластично-възстановителна и естетична хирургия;
или
трима лекари със специалност по УНГ болести
или
двама лекари със специалност по лицево - челюстна хирургия;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение - в структурата;
- лекар със специалност по вътрешни болести;
- лекар-специалист по клинична лаборатория – по договор – в щата на съответната структура;
- лекар със специалност по образна диагностика – по договор – в щата на съответната структура;
- лекар със специалност по клинична патология – по договор – в щата на съответната структура.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- най-малко двама лекари с придобита медицинска специалност по пластично-възстановителна и естетична хирургия;
или
трима лекари със специалност по УНГ болести
или
двама лекари със специалност по лицево - челюстна хирургия;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение - в структурата;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар-специалист по клинична лаборатория – по договор – в щата на съответната структура;
- лекар със специалност по образна диагностика – по договор – в щата на съответната структура;
- лекар със специалност по клинична патология – по договор – в щата на съответната структура.

Забележка: Лекарите-специалисти по ЛЧХ могат да изпълняват следните процедури с кодове: *08.61, 08.62, 08.70, 18.72, 21.83, 21.86, 27.55, 27.56, 86.4, 86.60, 86.63, 86.70, 86.71, 86.74, 86.91.

Забележка: Лекарите-специалисти по УНГ могат да изпълняват следните процедури с кодове: *08.61, 08.62, 08.70, 18.72, 21.83, 21.86, 27.55, 27.56, 86.4, 86.60, 86.63, 86.70, 86.71, 86.74, 86.91, 21.89.

ЗАБЕЛЕЖКА:
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1.ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията:
Пластично-възстановителни процедури при пациенти със:
• рани и други лезии от различно естество с кожни дефекти;
• дефекти, възникнали след отстраняване на кожна лезия.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.

Приемането на пациенти по тази клинична пътека се осъществява само след мнение/решение на лекарско-консултативна комисия на клиниката/отделението, съответно по ПВЕХ или ЛЧХ или УНГ. Решението на комисията се записва в ИЗ.

Лечението се провежда според алгоритъма за поведение при рани и кожни лезии от различно естество.
При неусложнените форми се прави предоперативен план и оперативно лечение, което се изразява в премахване на гранулационната и фиброзно променена тъкан и отстраняване на лезията в онкологични граници, разместване на кожни ламба, присаждане на свободни присадки. Извършва се и рехабилитация по показания. При някои случаи започва по показания предоперативно физиолечение, самостоятелно или комбинирано медикаментозно лечение. При покриване на проблемни дефекти (след лъчетерапия, след туморна ексцизия, при открити структурни елементи, инфектирани рани, декубитуси, съдови и метаболитни заболявания, отстраняване на лезия в онкологични граници и др.), покриването следва да се извършва само в клиника/отделение по пластично-възстановителна хирургия или изгаряне.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя в зависимост от локалния статус.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични):
Медицински критерии за дехоспитализация:
- пациентът се изписва клинично здрав или с подобрение.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.).

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА - извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и „Медицински стандарт по пластично-възстановителна и естетична хирургия“, ЛЧХ и УНГ.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни в ИЗ.
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол, съобразно Медицински стандарти „Медицински стандарт по пластично-възстановителна и естетична хирургия“, ЛЧХ и УНГ.
3.3. Документиране на следоперативните дни в ИЗ.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Под въздействието на травми, при някои метаболитни и съдови заболявания и след измръзвания, по тялото на човека могат да се образуват дълбоки рани, които не могат да заздравеят спонтанно.
Лечението на такива рани е оперативно. Предоперативната подготовка на раната се състои от превръзки, които да я предпазват от инфекция.
След отстраняване на нежизнените тъкани и разрастване на свежа гранулационна тъкан, се пристъпва към оперативно лечение.
Оперативните методи включват използването на:
• свободна кожна пластика – вземане на кожа от друга част на тялото и присаждането й върху раната. Мястото, от което е взета кожата се нарича донорски участък и заздравява с превръзки;
• несвободна кожна пластика – използват се несвободни кожни ламба, съседство на раната или от разстояние.
Операциите се извършват предимно под обща анестезия.
В следоперативния период се налага спазванието на режим, определен от лекуващия лекар и кинезитерапевта. Провеждат се следоперативни физиотерапевтични и кинезипроцедури.