КП № 235 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОРАЖЕНИЯ, ПРЕДИЗВИКАНИ ОТ НИСКИ ТЕМПЕРАТУРИ (ИЗМРЪЗВАНЕ)

КП № 235 ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОРАЖЕНИЯ, ПРЕДИЗВИКАНИ ОТ НИСКИ ТЕМПЕРАТУРИ (ИЗМРЪЗВАНЕ)

Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

АМПУТАЦИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК
Изключва:
ревизия на ампутационен чукан – 84.32
*84.00 АМПУТАЦИЯ НА ГОРЕН КРАЙНИК БДУ
затворена ампутация с ламбо на горен крайник БДУ
кинепластична ампутация на горен крайник БДУ
отворена или гилотинна ампутация на горен крайник БДУ
ревизия на прясна травматична ампутация на горен крайник БДУ
*84.01 АМПУТАЦИЯ ИЛИ ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ПРЪСТ НА ГОРЕН КРАЙНИК БДУ
Изключва:
лигиране на допълнителен пръст - 86.26
*84.02 АМПУТАЦИЯ И ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ПАЛЕЦ
*84.03 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ДЛАНТА
ампутация през карпалната част
*84.04 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА КИТКА
*84.05 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ПРЕДМИШНИЦА
предмишнична ампутация
*84.06 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ЛАКЪТ
*84.07 АМПУТАЦИЯ ПРЕЗ ХУМЕРУС
ампутация на мишница
*84.08 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА РАМО
*84.09 ИНТЕРТОРАКОСКАПУЛАРНА АМПУТАЦИЯ

АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК
Изключва:
ревизия на ампутационен чукан - 84.3
*84.10 АМПУТАЦИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК, НЕУТОЧНЕНА
затворена ампутация с ламбо на долен крайник БДУ
кинепластична ампутация на долен крайник БДУ
отворена или гилотинна ампутация на долен крайник БДУ
ревизия на прясна травматична ампутация на долен крайник БДУ
*84.11 АМПУТАЦИЯ НА ПРЪСТ НА СТЪПАЛО
ампутация през метатарзофалангеална става
ампутация през метатарзална глава
ампутация на стъпало по Ray (дезартикулация на метатарзална глава на пръст на стъпало, разширяваща се през предната част на стъпалото проксимално до метатарзофалангеалната гънка)
дезартикулация на пръст на стъпало
Изключва:
лигиране на допълнителен пръст на стъпало - 86.26
*84.12 МПУТАЦИЯ ПРЕЗ СТЪПАЛО
ампутация на предната част на стъпало
ампутация през средата на стъпало
ампутация по Chopart
средна тарзална ампутация
трансметатарзална ампутация (ампутация на прадната част на стъпалото включваща всичките пръсти)
Изключва:
ампутация на стъпало по Ray – 84.11
*84.13 ДЕЗАРТИКУЛАЦИЯ НА ГЛЕЗЕН
*84.14 АМПУТАЦИЯ НА ГЛЕЗЕН ПРЕЗ МАЛЕОЛИТЕ НА ТИБИЯ И ФИБУЛА
*84.15 ДРУГА АМПУТАЦИЯ ПОД КОЛЯНОТО
ампутация на крак през тибия и фибула БДУ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
*86.22 ЕКСЦИЗИОННО ПОЧИСТВАНЕ (ДЕБРИДМЕН) НА РАНА, ИНФЕКЦИЯ ИЛИ ИЗГАРЯНЕ
отстраняване чрез изрязване на:
девитализирана тъкан
некроза
круста
Изключва:
дебридмен на:
коремна стена (рана) - 54.3
кост - 77.60-77.69
мускул - 83.45
- на длан - 82.36
- нокът (легло) (гънка) - 86.27
дебридмен без изрязване на рана, инфекция или изгаряне - 86.28
място на отворена фрактура - 79.60-79.69
трансплантат на краче или ламбо - 86.75

СВОБОДНА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Включва: ексцизия на кожа за автогенна трансплантация
Изключва:
създаване или реконструкцшя на:
пенис - 64.43-64.44
трахея - 31.75
влагалище - 70.61-70.62
* 86.60 СВОБОДНА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ, НЕУТОЧНЕНА
* 86.61 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ЦЯЛА КОЖА НА РЪКА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
хомотрансплантат - 86.66
* 86.62 ДРУГА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА РЪКА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
хомотрансплантат - 86.66
* 86.63 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ЦЯЛА КОЖА НА ДРУГИ МЕСТА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65
хомотрансплантат - 86.66
*86.65 ХЕТЕРОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОЖА
кожа от прасе
*86.66 ХОМОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КОЖА
трансплантат към кожа от:
амниотична мембрана от донор
кожа от донор
*86.67 КОЖЕН РЕГЕНЕРИРАЩ ТРАНСПЛАНТАТ
изкуствена кожа, БДУ
създаване на “неодерма”
децелулиран алодермис
покриващи матрикса имплантанти
протезен имплантант от дермална подложка на кожа
регенерираща дермална подложка на кожа
Изключва:
хетеротрансплантат на кожа – 86.65
хомотрансплантат на кожа – 86.66
* 86.69 ДРУГА КОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ДРУГИ МЕСТА
Изключва:
хетеротрансплантат - 86.65

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
Изключва:
създаване или реконструкция на:
пенис - 64.43-64.44
трахея - 31.75
влагалище – 70.61-70.62
*86.70 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО, НЕУТОЧНЕНА
*86.71 ИЗРЯЗВАНЕ И ПОДГОТОВКА НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
повдигане на краче от леглото му
оформяне и повдигане на ламбо
частично изрязване на краче или стъбло
отлагане на краче
Изключва:
полицизация или преместване на пръст – 82.61-82.81
ревизия на краче – 86.75
*86.72 ПРЕМЕСТВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ
*86.73 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО КЪМ РЪКА
Изключва:
полицизация или преместване на пръст – 82.61-82.81
*86.74 ПРИКРЕПВАНЕ НА ТРАНСПЛАНТАНТ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО НА ДРУГО МЯСТО
прикрепване чрез:
удължено ламбо
ротиране на ламбо
двойно краче на ламбо
плъзгане на ламбо
сволов трансплантант
трансплантант на краче
*86.75 РЕВИЗИЯ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА КРАЧЕ ИЛИ ЛАМБО
дебридмен на краче или ламбо
обезмастяване на краче или ламбо

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
* 86.89 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
Изключва:
ментопластика – 76.67-76.68

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
* 86.91 ЕКСЦИЗИЯ НА КОЖА ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ексцизия на кожа със затваряне на донорното място
Изключва: такава с трансплантат по време на същия оперативен епизод - 08.60-86.69

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в „История на заболяването“.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение минимум II ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Пластично-възстановителна и естетична хирургия", от медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия" при спазване на изискванията относно налични специалисти и оборудване на медицински стандарт "Пластично-възстановителна и естетична хирургия", от медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия" при спазване на изискванията относно налични специалисти и оборудване на медицински стандарт "Пластично-възстановителна и естетична хирургия", от медицинската специалност "Ортопедия и травматология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Ортопедия и травматология" при спазване на изискванията относно налични специалисти и оборудване на медицински стандарт "Пластично-възстановителна и естетична хирургия".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по изгаряне, хирургия
или
клиника/отделение по ортопедия и травматология,
или
Клиника/отделение по детска хирургия
или
Клиника/отделение по пластично-възстановителна и естетична хирургия
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Клинична лаборатория II ниво
5. Ехограф с доплер, разположен на територията на болницата
6. Апаратура за горна и долна ендоскопия
7. Рентгенов апарат за скопия и графия, разположен на територията на болницата

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/ортопедия и травматология.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Лаборатория (отделение) по клинична патология
2. КАТ и/или МРТ- на територията на населеното място (като се осигури 24-часов достъп, включително в условия на спешност)
3. Отделение по физикална терапия и рехабилитация
4. Микробиологична лаборатория на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- най-малко двама лекари с придобита медицинска специалност по пластично-възстановителна и естетична хирургия
или
лекари със специалност по хирургия
или
лекари със специалност по ортопедия и травматология;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение- в структурата
- лекар със специалност по вътрешни болести;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- най-малко двама лекари с придобита медицинска специалност по пластично-възстановителна и естетична хирургия
или
лекари със специалност по детска хирургия/хирургия
или
лекар със специалност по ортопедия и травматология;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение- в структурата
- лекар със специалност „Педиатрия“;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ЗАБЕЛЕЖКА:
Лечебно - възстановителните операции при лица до 5 годишна възраст да се извършват само от специалист по пластично - възстановителна хирургия.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията при случаи с измръзвания от II, ІІІ и ІV степен.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Лечението се провежда според стандартите за поведение при измръзване. Определя се дълбочината на измръзването. Провежда се общо лечение със съдоразширяващи средства, антиагреганти (евентуално антикоагуланти) и витаминотерапия. Извършва се локално лечение с мазеви превръзки и антисептични препарати до демаркация на некрозите, след което се извършва хирургическата некректомия (ампутация при показания) и покриване на раневите повърхности с кожна пластика. Успоредно се провеждат и необходимите консултации и лечение на придружаващите заболявания. След завършване на оперативното лечение се започва физиотерапия и ЛФК.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя в зависимост от локалната находка и евентуалното ниво на ампутация.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични):
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациентът се изписва клинично здрав - без рани, подлежащи на ново оперативно лечение, като състоянието позволява амбулаторно лечение, физиолечение или балнеолечение.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 40 от 2004 (обн. ДВ бр. 97/9.12.2011г.).

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и „Медицински стандарт по пластично-възстановителна и естетична хирургия“.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни в ИЗ.
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно „Медицински стандарт по пластично-възстановителна и естетична хирургия“).
3.3. Документиране на следоперативните дни в ИЗ.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Измръзванията се предизвикват от продължителното излагане на тялото на умерено ниски температури или от кратък престой на много ниски температури. Най - често се засягат крайните части на тялото, както и откритите такива. Това са пръстите на ръцете и стъпалата, ушните лобули, брадичка, нос и бузи.
Предразполагащи фактори за измръзване са ниска атмосферна температура, влага, индивидуална чувствителност към студа, продължителен престой на открито на ниски температури, неподходящи или мокри дрехи. От значение са недоимъчното хранене, налични инфекции, периферни съдови заболявания, атеросклероза, диабет, тиреотоксикоза. Измръзването може да бъде придружено от общо охлаждане, което влошава състоянието на болния.
Дълбочината на измръзванията се определя с четиристепенна класификация:
І степен – засяга епидермиса;
ІІ степен – увредена е повърхностната дерма. Кожата е студена, бледа, образуват се мехури с бистра жълтеникава течност;
ІІІ степен – засягане на дермата в цялата й дебелина;
ІV степен – увреждане на кожата в цялата й дебелина, както и на подлежащите тъкани (кръвоносни съдове, подкожие, мускули, сухожилия, нерви и кости). Увредите са дефинитивни (трайни), образуват се плътни некрозни и гангренозни промени. Възможно е развитието на локална инфекция и загуба на част от крайник.
Измръзванията от ІІІ и ІV степен са дълбоки. Лечението е продължително и при повечето случаи многоетапно. Извършва се хирургическо отстраняване на умъртвените тъкани и кожна пластика.
В процеса на лечение е възможно да се развият усложнения: локална или обща инфекция, пневмония и др. Възможно е влошаване на придружаващите заболявания.
Важно е да знаете, че след прекарано измръзване, Вие винаги ще бъдете по – чувствителни към ниски температури.