КП № 204 ТЕЖКА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА - ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

КП № 204 ТЕЖКА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА - ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава

ДРУГО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ
**88.91 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ
Изключва:
интраоперативно магнитно резонансно изображение – 88.96
магнитно резонансно изображение в реално време – 88.96

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ЧЕРЕПНА ПУНКЦИЯ
*01.09 ДРУГА ЧЕРЕПНА ПУНКЦИЯ
аспирация от: субарахноидално пространство субдурално пространство
черепна аспирация БДУ
пункция на предна фонтанела
субдурална пункция (през фонтанела)

КРАНИОТОМИЯ И РЕЗЕКЦИЯ НА ЧЕРЕПНИ КОСТИ
Изключва:
декомпресия на черепна фрактура - 02.02
експлорация на орбита - 16.01-16.09
като оперативен достъп не се кодира
*01.23 ПОВТОРНО ОТВАРЯНЕ НА КРАНИОТОМИЯ
*01.24 ДРУГА КРАНИОТОМИЯ
черепна:
декомпресия
трепанация
експлорация
краниотомия БДУ
краниотомия с отстраняване на:
епидурален абсцес
екстрадурален хематом
чуждо тяло от черепа
Изключва:
отстраняване на чуждо тяло с мозъчна инцизия - 01.39
*01.25 ДРУГА КРАНИЕКТОМИЯ
дебридмен на черепа БДУ
секвестректомия на черепа,
Изключва:
дебридмен на отворена черепна фрактура - 02.02
декомпресивна краниектомия - 02.01

ИНЦИЗИИ НА МОЗЪКА И МЕНИНГИТЕ МУ
*01.31 ИНЦИЗИЯ НА ГЛАВНОМОЗЪЧНИ МЕНИНГИ
дренаж на:
интракраниален хигром (киста)
субарахноидален абсцес (церебрален)
субдурален емпием
*01.32 ЛОБОТОМИЯ И ТРАКТОТОМИЯ
разрязване на:
- мозъчна тъкан
- церебрален тракт
перкутанна (радиофреквентна) цингулотомия
*01.39 ДРУГИ ИНЦИЗИИ НА ГЛАВНИЯ МОЗЪК
амигдалохипокампотомия
дренаж на интрацеребрален хематом
инцизии на мозъка БДУ
Изключва:
отстраняване на кортикални адхезии - 02.91

ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ГЛАВЕН МОЗЪК И МЕНИНГИТЕ МУ
*01.51 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАНИ ОТ ГЛАВНОМОЗЪЧНИТЕ МЕНИНГИ
декортикация на (мозъчни) менинги
резекция на (мозъчни) менинги
стрипинг на субдурална мембрана на (мозъчни) менинги
Изключва:
биопсия на главномозъчни менинги - 01.11-01.12
*01.52 ХЕМИСФЕРЕКТОМИЯ
*01.53 ГЛАВНОМОЗЪЧНА ЛОБЕКТОМИЯ
*01.59 ДРУГИ ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ГЛАВНИЯ МОЗЪК
кюретаж на мозъка
дебридмен на мозъка
марсупиализация на мозъчна киста
транстемпорална (мастоидна) ексцизия на мозъчен тумор
Изключва:
биопсия на мозъка - 01.13-01.14
такава при стереотаксична радиохирургия – 92.30-92.39

*01.6 ЕКСЦИЗИЯ НА ЧЕРЕПНА ЛЕЗИЯ
отстраняване на гранулационна тъкан от черепа
Изключва:
биопсия на черепа - 01.15
секвестректомия - 01.25

КРАНИОПЛАСТИКИ
Изключва:
при едновременно възстановяване при енцефалоцеле - 02.12
*02.01 ОТВАРЯНЕ НА ЧЕРЕПНА СУТУРА
линеарна резекция на черепни кости
декомпресивна резекция на черепни кости
*02.02 ЕЛЕВАЦИЯ НА ФРАГМЕНТИ НА ЧЕРЕПНА ФРАКТУРА
дебридмен на отворена черепна фрактура
декомпресия при черепна фрактура
наместване на фрактура
кодирай също ако има едновременен дебридмен на мозъка - 01.59
Изключва:
дебридмен на черепа БДУ - 01.25
отстраняване на гранулационна тъкан от черепа - 01.6
*02.03 СЪЗДАВАНЕ НА ЧЕРЕПНО КОСТНО ЛАМБО
възстановяване на черепа с ламбо
*02.04 КОСТНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА ЧЕРЕПА
перикраниален трансплантат (автогенен) (хетерогенен)
*02.05 ИНСЕРЦИЯ НА ПЛАСТИНКА НА ЧЕРЕПА
смяна на пластинка
*02.06 ДРУГА ЧЕРЕПНА ОСТЕОПЛАСТИКА
възстановяване на черепа БДУ
ревизия на костно ламбо на черепа
*02.07 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЛАСТИНКА ОТ ЧЕРЕПА
Изключва:
отстраняване с едновременна смяна - 02.05

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГЛАВНОМОЗЪЧНИ МЕНИНГИ
Изключва:
марсупиализация на черепни лезии - 01.59
*02.11 ПРОСТ ШЕВ НА ДУРА МАТЕР НА ГЛАВЕН МОЗЪК
*02.12 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГЛАВНОМОЗЪЧНИ МЕНИНГИ
затваряне на ликворна фистула
дурален трансплантат
възстановяване на енцефалоцеле с краниопластика
шев на менинги БДУ
субдурален шев
*02.13 ЛИГИРАНЕ НА МЕНИНГЕАЛЕН СЪД
лигиране на:
лонгитудинален синус
средноменингеална артерия

*02.2 ВЕНТРИКУЛОСТОМИЯ
анастомоза на вентрикул с:
- цервикално субарахноидално пространство
- цистерна магна
поставяне на Холтерова клапа
вентрикуло-цистернална интубация

ЕКСТРАКРАНИАЛЕН ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ
Включва: оставяне на клапа
*02.31 ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ ДО СТРУКТУРА НА ГЛАВАТА ИЛИ ШИЯТА
вентрикул-назофаринкс
вентрикуло-мастоидна анастомоза
*02.32 ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ КЪМ ЦИРКУЛАТОРНАТА СИСТЕМА
ветрикуло-атриална анастомоза
вентрикуло-кавален шънт
*02.33  ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ КЪМ ТОРАКАЛНАТА КУХИНА
вентрикуло-плеврална анастомоза
*02.34 ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ КЪМ АБДОМИНАЛНАТА КУХИНА ИЛИ ОРГАНИ
вентрикуло-холецистостомия
вентрикуло-перитонеостомия
*02.35 ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ КЪМ ПИКОЧНАТА СИСТЕМА
шънт вентрикул към уретер
*02.39 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ ЗА ДРЕНАЖ НА ВЕНТРИКУЛИТЕ
шънт вентрикул-костен мозък
шънт вентрикул към екстракраниално място НКД

РЕВИЗИЯ, ОТСТРАНЯВАНЕ И ПРОМИВАНЕ НА ВЕНТРИКУЛНИ ШЪНТОВЕ
Изключва:
ревизия на дистален катетър от вентрикулен шънт – 54.95
*02.41 ПРОМИВАНЕ И ЕКСПЛОРАЦИЯ НА ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ
Експлорация на вентрикулоперитонеален шънт във вентрикулана позиция
*02.42 СМЯНА НА ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ
реинсерция на Холтерова клапа
смяна на вентрикулен катетър
ревизия на вентрикуло-перитонеален шънт от вентрикулната страна
*02.43 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ВЕНТРИКУЛЕН ШЪНТ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПА, ГЛАВНИЯ МОЗЪК И МЕНИНГИТЕ МУ
Изключва:
операции на:
пинеална жлеза - 07.17, 07.51-07.59
хипофиза - 07.13-07.15, 07.61-07.79
*02.91 ОТСТРАНЯВАНЕ НА КОРТИКАЛНИ АДХЕЗИИ
*02.92 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГЛАВНИЯ МОЗЪК
*02.93 ИМПЛАНТИРАНЕ, НА ВЪТРЕЧЕРЕПЕН СТИМУЛАТОР
имплантиране, инсерция, наместване или смяна на вътречерепен:
мозъчен пейсмейкър (невропейсмейкър)
дълбоки електроди
епидурални стабилизатори
ЕЕГ-датчици
електроди във форамен овале
интракраниален електростимулатор
субдурални клеми и шини

ЕНДАРТЕРИЕКТОМИЯ
ендартериектомия с:
емболектомия
кръпка
временен байпас по време на операция
тромбектомия
*38.11 ЕНДАРТЕРИЕКТОМИЯ - ВЪТРЕЧЕРЕПНИ СЪДОВЕ
церебрални (антериорни) (средни)
кръгът на Уилис
постериорна комуницираща артерия
*38.12 ЕНДАРТЕРИЕКТОМИЯ - ДРУГИ СЪДОВЕ НА ГЛАВАТА И ШИЯТА
каротидна артерия (обща) (външна) (вътрешна)
югуларна вена (външна) (вътрешна)

РЕЗЕКЦИЯ НА СЪД С АНАСТОМОЗА
ангиектомия с анастомоза
ексцизия със смяна на:
аневризма (артериовенозна) с анастомоза
кръвоносен съд (лезия) с анастомоза
*38.31 РЕЗЕКЦИЯ НА СЪД С АНАСТОМОЗА - ВЪТРЕЧЕРЕПНИ СЪДОВЕ
церебрални (антериорни) (средни)
кръгът на Уилис
постериорна комуницираща артерия
*38.32 РЕЗЕКЦИЯ НА СЪД С АНАСТОМОЗА - ДРУГИ СЪДОВЕ НА ГЛАВАТА И ШИЯТА
каротидна артерия (обща) (външна) (вътрешна)
югуларна вена (външна) (вътрешна)

РЕЗЕКЦИЯ НА СЪД СЪС СМЯНА
ангиектомия
ексцизия със смяна на:
аневризма (артериовенозна) или
кръвоносен съд (лезия)
Изключва:
ендоваскуларна корекция на аневризма – 39.71–39.79
*38.41 РЕЗЕКЦИЯ НА ВЪТРЕЧЕРЕПНИ СЪДОВЕ СЪС СМЯНА
церебрални (антериорни) (средни)
кръгът на Уилис
постериорна комуницираща артерия

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура (с изключение на 01.09) и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Задължителна диагностична процедура (трета) – 87.03 (КАТ на глава) или 88.91 (МРТ на мозък и мозъчен ствол). Тази процедура може да бъде извършена и в системата на извънболничната помощ, не по-рано от 3 дни преди хоспитализацията!

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Ниво на компетентност за клиничната пътека – от обхвата на медицинската специалност "Неврохирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Неврохирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия".
Изискванията за ниво на компетентност на всички задължителни звена са в съответствие с изискванията на съответните медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

Задължителни звена и медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по неврохирургия
или
Клиника/отделение по хирургия/детска хирургия
2. КАИЛ/ОАИЛ
3. Операционен блок/зали – най-малко две зали за асептични и септични операции
4. Клинична лаборатория с II ниво на компетентност
5. Образна диагностика

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. КАТ/МРТ с осигурен 24-часов достъп, вкл. в условията на спешност
2. Патоморфологична лаборатория
3. Микробиологична лаборатория – на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекари със специалност по неврохирургия – минимум двама
или лекари със специалност по хирургия – минимум четири;
- лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар/и със специалност по образна диагностика;
- лекар/и със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар/и със специалност по неврохирургия – минимум двама
или
двама лекари със специалност по детска хирургия или лекар със специалност по детска хирургия и лекар със специалност обща хирургия;
- лекар/и със специалност по анестезиология и интензивно лечение лечение;
- лекар/и със специалност по образна диагностика;
- лекар/и със специалност по клинична лаборатория;
- лекар/и със специалност по детски болести или детска неврология.

Забележка: При анамнеза от страна на пациента за алергия, се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Минимален обем дейност за клиника/отделение по неврохирургия от ІІ-ро ниво на компетентност – 160 операции годишно, общо за всички неврохирургични пътеки.
Когато пациент с тежка черепно-мозъчна травма, изискваща спешна хирургична интервенция, се приеме в лечебно заведение, в което няма специалист неврохирург, се осъществява консултация с неврохирург до 24-ия час от хоспитализацията.

Забележка: Извършва се насочване към клинична онкологична комисия или клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“) на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
По тази клинична пътека се лекуват пострадали с документирана от момента на травмата, наблюдавана от медицинско лице или съобщена от безпристрастен свидетел, загуба на съзнание (GCS ≤ 8), продължила над 6 часа, при проведени адекватни реанимационни мероприятия.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Спешна диагностика и лечение за пациенти с:
1. голяма, замърсена, тип "скалп", свързана с масивна кръвозагуба рана на главата;
2. вдадени счупвания на черепа;
3. интракраниални травматични обемни процеси - остри, подостри и хронични;
4. огнестрелни наранявания на главата;
5. декомпресивна краниотомия при интракраниална хипертенсия;
6. травматична компресия на черепно-мозъчни нерви;
7. посттравматична ликворна фистула;
8. посттравматични съдови аномалии - травматични тромбози, аневризми и артериовенозни фистули;
9. посттравматична ликворна фистула;
10. посттравматична хидроцефалия;
11. посттравматични възпалителни процеси - емпием, абсцес и други;
12. посттравматични адхезивни процеси - арахноидит и други;
13. посттравматични съдови аномалии - травматични тромбози, аневризми и артерио-венозни фистули;
14. посттравматични епилептогенни лезии;
15. посттравматично менингоцеле;
16. посттравматичен дефект на черепа.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Незабавен прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
Специфичното лечение при болните с травма на главата включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи. Цели на лечението, което започва от момента на травмата:
- да се диагностицират и лекуват в ранни стадии на развитието им всички животозастрашаващи травми и състояния, и не допусне или сведе до минимум ролята на вторичната увреда;
- да се поддържа адекватно на текущите нужди мозъчна перфузия.

Принципи на лечението:
- неврологичен мониторинг (GCS) с чест контрол на състоянието;
- мониторинг на ИКН с чест контрол на същото;
- мониторинг на съчетаната травма (ISS) с чест контрол на състоянието и;
- соматичен мониторинг с чест контрол на състоянието;
- КТ мониторинг.

Цели на лечението:
- контролиране на интракраниалната хипертенсия – оперативно и медикаментозно;
- цялостно или частично отстраняване на лезията;
- имплантиране на мозъчни клапи, дренажи;
- при коматозно болните се провежда интензивно лечение.

Оперативното лечение се състои във:
- спешна дефинитивна хемостаза;
- отстраняване с установяването на травматичен интракраниален обемен процес, вдадено счупване на черепа;
- хирургична обработка на огнестрелно нараняване;
- декомпресия на черепната кухина при интракраниална хипертенсия;
- вентрикулен дренаж при остра хидроцефалия;
- декомпресия на неврални и съдови структури;
- отстраняване на епилептогенни лезии;
- имплантиране на дренажни системи при хидроцефалия;
- закриване на черепен дефект след травма.

Консервативното лечение (специфично) включва съответен режим и медикаменти:
- реанимационни мерки (при първично тежките степени на травма и при настъпили усложнения):
• оротрахеална интубация;
• кислородолечение при SaО2 < 90%;
• поставяне на централен венозен път и следене на ЦВН;
• поставяне на назогастрална сонда за хранене;
• провеждане на апаратна вентилация;
• извършване на трахеостомия;
• поддържащи реологията на кръвта и антиагреганти;
• контрол на ИКН- седатива, невромускулна блокада, диуретици, антиконвулсанти;
• невротрофични средства;
• динамично неврологично проследяване и оценка чрез стойностите по скалата на GLASGOW;
• динамично проследяване, контрол и оценка на жизнените функции;
• свободни дихателни пътища;
• адекватно дишане;
• адекватна сърдечна дейност и циркулация- нормотенсия, еуволемия;
• следене на показателите на дишането и хемодинамиката;
• контрол на външно и в телесните кухини кървене; нормализиране на кръвосъсирващата система;
• поддържане на адекватен на нуждите хранителен режим;
• избягване и борба с метаболитни разстройства;
• профилактика и лечение на тромботични процеси;
• симптоматично лечение;
• антибиотици - профилактично при счупване на черепната основа с кървене/ликворея, и при доказани възпалителни усложнения по показания на антибиограма;
• периоперативна антибиотична профилактика;
• лечение на съпътствуващите заболявания и страдания;
• противооточно лечение;
• обезболяване - аналгетици;
• седация;
• хидратация с водно - солеви разтвори;
• антипиретици (при фебрилитет);
• профилактика и борба с гърчовата активност;
• кръвопреливане.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя на базата на анамнезата, клиничното протичане на заболяването и извършените специализирани изследвания.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- зараснала оперативна рана;
- стабилизирано соматично и неврологично състояние.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Под черепно-мозъчна травма (ЧМТ) се разбира нарушаването на функциите на главния мозък, с или без морфологични промени, под въздействие на външен (най-често механичен) фактор. Увреди могат да получат и меките черепни обвивки, мозъчният дял на черепа, мозъчните обвивки, съдове и нерви. Нарушенията на функциите на мозъка могат да бъдат краткотрайни, временни или трайни, обратими или необратими, преодолими или фатални.

Мозъчното сътресение е най-леката степен на ЧМТ. С този термин се обозначава възвратима травматична парализа на нервните функции. Наблюдава се временна загуба или промяна на съзнанието и наличие на преходни нарушения на функциите на главния мозък. Пълното възстановяване при правилен режим и лечение настъпва след 2-3 седмици. Ако не се спазва правилен режим и при предварително увреден мозък, може да се наблюдава и забавено възстановяване, отбелязвано най-често като “посткомоционен синдром” или травмена церебрастения.

Контузията на мозъка е мозъчно увреждане, при което освен функционално-динамични прояви, срещащи се при сътресението на мозъка, се установяват и първични морфологични промени в главния мозък, които не подлежат на пълно възстановявяне. Увреждането на мозъчното вещество се придружава с некрози, кръвоизливи, инфарциране и оток на мозъка. Мозъчните контузии се разделят на три степени: лека, средна, тежка. Клиничната проява на увреждането зависи от разположението и броя на контузионните огнища, както и от ангажирането на подкоровите отдели на мозъка и на неговия ствол. Под въздействие на редица фактори, могат да настъпят и вторични нарушения в структурата на мозъчното вещество. Наблюдават се промени в съзнанието с различна продължителност, паметови разстройства и вегетативни нарушения. Възможно е засягане на волевите движения в различна степен от отслабването им (пареза) до пълната невъзможност за извършване на движения (парализа или плегия), нарушения в говора, зрението или слуха, психопатологични симптоми, епилептични припадъци. Мозъчна контузия може да съществува без симптоми, ако увредата е във функционално неактивни зони на мозъка.
Увреждането на мозъка при тежките ЧМТ е придружено с продължително безсъзнание, разстройства на дишането, промени на пулсовата честота, телесната температура и обмяната на веществата. Комата е състояние на пълно потискане на съзнанието и рефлексите и може да има различна продължителност.

Травмените вътречерепни обемни процеси (най-често кръвоизливи) са сериозно усложнение след травма на главата. Те причиняват притискане и увреждане на мозъчната тъкан в черепната кухина, поради което могат да са причина за тежко протичане, инвалидност или смърт.
Първоначалното изследване не позволява да се определи риска за развитие на усложнения. Наблюдението на пациенти с мозъчна увреда трябва да бъде в болнични условия, тъй като може да се развият вътречерепни кръвоизливи, мозъчен оток, инфекция.

Диагностиката на ЧМТ изисква редица процедури, някои от които инвазивни (лумбална пункция, ангиография). При някои от изследванията се използват рентгенови лъчи.
Лечението на ЧМТ може да изисква оперативна (неврохирургична) намеса.

Изходът от лечението зависи и от допълнителни рискови фактори, като напреднала възраст и/или придружаващи заболявания – високо кръвно налягане, атеросклероза, диабет, сърдечно-съдови, чернодробни, белодробни, бъбречни, онкологични, кръвни заболявания и др. Важно значение имат и рисковите фактори по отношение начина на живот и хранене – наднормено тегло; тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и медикаменти; стресови състояния и др.
Отказът Ви от постъпване в болнично заведение крие риск от неточност в диагнозата и вземане на погрешно решение за лечение. Преди хоспитализацията ще получите копие от формуляра за информация на пациента. Можете да задавате въпросите си и коментирате информацията с ОПЛ, ЛЧХ, невролог/неврохирург от извъболничната помощ или лекаря от приемния кабинет.
Трябва да сте сигурен, че разбирате смисъла на предоставената Ви информация и че сте осмислили необходимостта от извършване на съответните диагностични и лечебни процедури. Ще получите допълнителна информация преди извършване на всяко изследване, както и преди оперативното лечение. Ако сте съгласен, трябва да подпишете, че разбирате съдържанието на документа и че сте съгласен да бъдете приет в болницата и да бъдат извършени съответните процедури. Ако Вашето състояние е такова, че не позволява да вземете сам решение (при нарушено съзнание), в тези случаи информираното съгласие ще бъде подписано от членове на Вашето семейство.
При деца или възрастни с дефекти (слепота, афазия, глухонемота и др.) информирано съгласие се подписва от родител (настойник) или отговорен роднина или член на семейството.