КП № 133 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМА, СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОКОТО И НЕПЕРФОРАТИВНИ ТРАВМИ

КП № 133 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАУКОМА, СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОКОТО И НЕПЕРФОРАТИВНИ ТРАВМИ

Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Други болести на хориоидеята
Н31.3 Руптура на хориоидеата
Н31.4 Отлепване на хориоидеата

Оклузия на съдовете на ретината
Не включва: преходна слепота (G45.3)
H34.0 Преходна ретинална артериална оклузия
H34.1 Централна ретинална артериална оклузия
H34.2 Други ретинални артериални оклузии
Петно на Hollenhorst
Ретинална:
• артериална оклузия:
• клонова
• частична
• микроемболия
H34.8 Други ретинални съдови оклузии
Ретинална венозна оклузия:
• централна
• начална
• частична
• на венозен клон

Други болести на ретината
H35.6 Ретинена хеморагия

Глаукома
Не включва: абсолютна глаукома (Н44.5)
вродена глаукома (Q15.0)
травматична глаукома при родова травма (Р15.3)
H40.0 Суспектна глаукома
Очна хипертензия
H40.1 Първична глаукома с отворен ъгъл
Глаукома (първична) с повишено ВОН:
• капсулирана с псевдоексфолиация на лещата
• с ниско налягане
• пигментна
H40.2 Първична глаукома със затворен ъгъл
Глаукома със затворен ъгъл (първична)(резидуален стадий):
• остра
• хронична
• интермитентна
H40.3 Вторична глаукома, посттравматична
При необходимост от идентифициране на причината се използва допълнителен код.
H40.4 Вторична глаукома, дължаща се на възпалително заболяване на окото
При необходимост от идентифициране на причината се използва допълнителен код.
H40.5 Вторична глукома, дължаща се на други болести на окото
При необходимост от идентифициране на причината се използва допълнителен код.
H40.6 Вторична глаукома, предизвикана от лекарствени средства
При необходимост от идентифициране на лекарственото средство, предизвикало увреждане, се използва допълнителен код за външни причини (клас ХХ).

Глаукома при болести, класифицирани другаде
H42.0* Глаукома при болести на ендокринната система, разстройства на храненето и на обмяната на веществата
Глаукома при:
• амилоидоза (Е85.—†)
• синдром на Lowe (Е72.0 †)
H42.8* Глаукома при други болести, класифицирани другаде
Глаукома при онхоцеркоза (В73†)

Болести на очната ябълка
Включва: увреждания, обхващащи множество структури на окото
Н44.5 Дегенеративни състояния на очната ябълка
Абсолютна глаукома
Атрофия на очната ябълка
Фтиза на булба

Други болести на зрителния [2-я] нерв и зрителните пътища
H47.0 Болести на зрителния нерв, некласифицирани другаде
Компресия на оптичния нерв
Кръвоизлив в обвивката на зрителния нерв
Исхемична невропатия на зрителния нерв

Разстройства на зрението
H53.0 Амблиопия, дължаща се на анопсия
Амблиопия, обусловена от:
• анизометропия
• зрителна депривация
• страбизъм

Други вродени аномалии на окото
Не включва: вроден нистагъм (Н55)
очен албинизъм (Е70.3)
пигментен ретинит (Н35.5)
Q15.0 Вродена глаукома
Буфталм
Глаукома на новородено
Хидрофталм
Кератоглобус, вроден, с глаукома
Макрофталм при вродена глаукома
Макрокорнея с глаукома
Мегалокорнея с глаукома

Травма на черепномозъчните нерви
S04.1 Травма на околомоторния нерв
Трети черепномозъчен нерв
S04.2 Травма на нервус трохлеарис
Четвърти черепномозъчен нерв
S04.4 Травма на нервус абдуценс
Шести черепномозъчен нерв

Травма на окото и очната орбита
Не включва: травма на:
• нервус окуломоториус [тре¬ти] (S04.1)
• нервус оптикус [втори] (S04.0)
открита рана на клепача и околоочната област (S01.1)
счупване на кости на орбитата (S02.1, S02.3, S02.8)
повърхностна травма на клепача (S00.1—S00.2)
S05.0 Травми на конюнктивата и контузия на роговицата без споменаване на чуждо тяло
Не включва: чуждо тяло в:
• конюнктивалния сак (Т15.1)
• роговицата (Т15.0)
S05.1 Контузия на очната ябълка и околоочната област
Травматична хифема
Не включва: синина в областта на окото (S00.1)
контузия на клепача и околоочната област (S00.1)

Термични и химични изгаряния, ограничени в областта от окото и придатъците му
T26.0 Термично изгаряне на клепача и периокуларната област
T26.1 Термично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак
T26.5 Химично изгаряне на клепача и околоочната област
T26.6 Химично изгаряне на корнеята и конюнктивалния сак

Забележка: Кодовете на диагнози към рубриката Н42, обозначени със знака (*), не могат да се използват самостоятелно, а изискват основен код за диагноза, посочен в скобите след тях и обозначен със знака (†).

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ИРИС, ЦИЛИАРНО ТЯЛО, СКЛЕРА И ПРЕДНА КАМЕРА
**12.29 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ИРИС, ЦИЛИАРНО ТЯЛО, СКЛЕРА И ПРЕДНА КАМЕРА
гониоскопия
биомикроскопия
пахиметрия

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕТИНА, ХОРОИДЕЯ, ВИТРЕУМ И ЗАДНА КАМЕРА
**14.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕТИНА, ХОРОИДЕЯ, ВИТРЕУМ И ЗАДНА КАМЕРА
Неврофибрилерен слой

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ОРБИТА И ОЧНА ЯБЪЛКА
**16.21 ОФТАЛМОСКОПИЯ

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**87.03 КТ НА ГЛАВА
КТ - скениране на глава

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ
**88.90 ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ИЗОБРАЖЕНИЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ
**88.91 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ
Изключва:
интраоперативно магнитно резонансно изображение – 88.96
магнитно резонансно изображение в реално време – 88.96
**88.97 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА ДРУГИ И НЕОПРЕДЕЛЕНИ МЕСТА
очна орбита

АНАТОМИЧНИ И ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЗМЕРВАНИЯ И МАНУАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ - НЕРВНА СИСТЕМА И СЕТИВНИ ОРГАНИ
Изключва:
изследване на ухо - 95.41-95.49
изследване на око  - 95.01-95.26
изброените процедури, когато са част от общо физическо изследване - 89.7
**89.11 ТОНОМЕТРИЯ
включително денонощна крива - само при глаукома

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания

ОБЩО И СУБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ОКО
**95.02 ПЪЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ОКО
изследване на око, покриващо всички аспекти на визуалната система
**95.03 ОБСТОЙНО ОФТАЛМОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
изследване (за):
глаукома
невро-офталмология
ретинално заболяване
**95.04 ИЗСЛЕДВАНЕ НА ОКО ПОД АНЕСТЕЗИЯ
**95.05 ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЗРИТЕЛНОТО ПОЛЕ
периметрия

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ФОРМАТА И СТРУКТУРАТА НА ОКО
**95.11 ФОТОГРАФИЯ НА ФУНДУС
**95.12 ФЛУОРЕСЦЕИНОВА АНГИОГРАФИЯ ИЛИ АНГИОСКОПИЯ НА ОКО
**95.13 УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ОКО
**95.14 РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ОКО
**95.15 ИЗСЛЕДВАНЕ НА ОЧЕН МОТИЛИТЕТ

ОБЕКТИВНИ ФУНКЦИОНАЛНИ ТЕСТОВЕ НА ОКО
Изключва:
такива с полисомнография – 89.17
**95.21 ЕЛЕКТРОРЕТИНОГРАМА
**95.22 ЕЛЕКТРООКУЛОГРАМА
**95.23 ВИЗУАЛНИ ЕВОКИРАНИ ПОТЕНЦИАЛИ
**95.26 ТОНОГРАФИЯ, ПРОВОКАТИВНИ ТЕСТОВЕ И ДРУГО ТЕСТВАНЕ ЗА ГЛАУКОМА

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА КОНЮНКТИВА
*10.91 СУБКОНЮНКТИВАЛНА ИНЖЕКЦИЯ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ОРБИТА И ОЧНА ЯБЪЛКА
Изключва:
иригация на око - 96.51
изписване и нагаждане на помощни средства за виждане - 95.31-95.33
отстраняване на:
очни протези НКД - 97.31
непенетриращи чужди тела без инцизия от окото - 98.21
*16.91 РЕТРОБУЛБАРНА ИНЖЕКЦИЯ НА ЛЕЧЕБЕН АГЕНТ
Изключва:
инжектиране на рентгеноконтрастен материал - 87.14
оптикоцилиарна инжекция - 12.79

*95.35 - ОРТОПТИЧНО ТРЕНИРАНЕ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
Изключва:
инфузия на drotrecogin alfa (активиран) – 00.11

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и една основна терапевтична процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в „История на заболяването“.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение минимум ІІ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт по „Очни болести”. Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Очни болести”.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Очна клиника/отделение*
2. Клинична лаборатория I ниво
3. Звено за ортоптика и плеоптика (само за ЛЗ които отчитат код Н53.0 - амблиопия, и извършват процедура *95.35(96116-00 )- ортоптично трениране)

**Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то по изключение може да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория - структура на друго лечебно заведение. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по очни болести.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Образна диагностика – рентгенов апарат за скопия и графия
2. Микробиологична лаборатория на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по очни болести – двама за структури от ІІ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Очни болести”.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по очни болести – двама за структури от ІІ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Очни болести”.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
4.1. Пахиметър – на територията на лечебното заведение, изпълнител на клиничната пътека.
4.2. Компютърен или кугел-периметър - на територията на лечебното заведение, изпълнител на клиничната пътека.
Апаратурата по т. 4.1. и 4.2. се изисква за ЛЗ, в които се отчита дейност по консервативно лечение на глаукома.
4.3. Апаратура за флуоресцеинова ангиография или ангиоскопия на око – допуска се договор с друго ЛЗ за осигуряване на дейността.
4.4. КТ/МРТ - допуска се договор с друго ЛЗ за осигуряване на дейността.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата по тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
Клинични симптоми:
При откритоъгълна глаукома: некомпенсирано вътреочно налягане, със или без глаукомни дефекти в зрителното поле и промени в диска на зрителния нерв (глаукомна екскавация), открит камерен ъгъл.
При закритоъгълна глаукома: тесен или закрит камерен ъгъл
- субакутна глаукома - преходен очен дискомфорт, замъгление на зрението при повишение на очното налягане, поради преходен зеничен блок и непълно блокиране на камерния ъгъл.
- при глаукомен пристъп – болки в окото и съответната половина на главата, гадене, повръщане, зачервяване на окото, намаление на зрението, силно повишено вътреочно налягане, поради зеничен блок и пълно блокиране на камерния ъгъл.
- при хронична закритоъгълна глаукома – постоянно повишено вътреочно налягане, на фона на което могат да се развива симптоматика на глаукомни пристъпи поради трайни промени, водещи до затваряне на камерния ъгъл.
При съдови заболявания:
Субективни:
- внезапно намаление на зрението или отпадане на част от зрителното поле.
Обективни:
- исхемичен оток в очното дъно (при артериална оклузия);
- обилни хеморагии в сектор или в цялото очно дъно (при венозните оклузии);
- едем на главата на зрителния нерв (при предна исхемична оптикопатия).
При неперфоративни травми:
- намаление или загуба на зрението;
- кръвоизлив в предната камера.

1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Консервативно лечение на пациенти с:
• при глаукома:
- глаукомен пристъп при първична или вторична закритоъгълна глаукома – за консервативно лечение.
- с глаукома инсуспектум, с наличие на три от следните рискови фактори: некомпенсирано  ВОН, съмнителни за глаукома промени в ДЗН и зрителното поле, фамилна обремененост за глаукома;
- с некомпенсирана глаукома;
• при съдови заболявания на окото:
- пресни оклузии на артериален съд;
- оклузия на венозен съд;
- предна исхемична оптикопатия;
- ретинална хеморагия
• руптура и отлепване на хориоидеята
• при неперфоративни очни травми:
- контузионен синдром на зрителния анализатор;
- термични и химични изгаряния на зрителния анализатор.
• болести на зрителния нерв
• травма на ЧМН
• консервативно лечение на пациенти след преживени неперфоративни очни травми при:
-постконтузионни синдроми;
-състояния след термични и химични изгаряния.

Забележка: Пациенти с глаукома постъпват за лечение по клиничната пътека еднократно – с оглед диагностично уточняване.

Забележка: При изследване на деца под 14 години, при необходимост се прилага обща анестезия за извършване на необходимите изследвания и манипулации. Извършва се задължителна консултация със специалист по АИЛ и се попълва Документ № 2.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
ПРИ ГЛАУКОМНО БОЛНИ:
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план

ПРИ ГЛАУКОМНО БОЛНИ:
Диагностични методи:
- биомикроскопия;
- гониоскопия - задължително;
- офталмоскопия - задължително;
- тонометрия - задължително;
- автоматична или изоптерна периметрия - задължително;
- пахиметрия и изследване на неврофибрилерен слой – препоръчително;
- зрителна острота.
Медикаментозно лечение:
- парасимпатикомиметици (миотици) – директни, индиректни
- симпатикомиметици: адреналин, епинефрин;
- бета – блокери ;
- карбоанхидразни инхибитори: локални и общи;
- алфа-2-агонисти;
- простагландинови аналози;
- хиперосмотични средства: манитол, глицерин и др.
- медикаменти за обща анестезия (при деца);
- болкоуспокояващи средства.

ПРИ СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОКОТО:
Задължителни диагностични методи:
- зрителна острота;
- офталмоскопия;
- тонометрия.
Флуоресцеинова ангиография – по преценка и при възможност от страна на окото.
Медикаментозното лечение включва средства, подобряващи ретинната циркулация – съдоразширяващи, приложени системно; антикоагуланти, съчетани с перорален антиагрегант; съдоукрепващи средства, резорбтивна терапия при масивни хеморагии.

ПРИ НЕПЕРФОРАТИВНИ ОЧНИ ТРАВМИ:
Задължителни диагностични методи:
- зрителна острота;
- биомикроскопия;
- тонометрия – при възможност да се извърши изследването;
- офталмоскопия (при възможност от страна на окото).
Допълнителни изследвания – по преценка.

При контузии на очната ябълка, причинени от различни предмети и предизвикващи различни по клиничен характер синдроми, пациентите се приемат по спешност. Извършват се рутинните офталмологични изследвания, рентгенография или КТ на орбитата за изключване на чуждо интрабулбарно тяло; лабораторни изследвания; консултация с кардиолог и с анестезиолог, с оглед евентуално възникване на индикация за оперативно лечение.

При постконтузионни синдроми на зрителния анализатор пациентите се приемат в планов порядък. Освен рутинните офталмологични изследвания, може да се наложи допълнително изследване на зрително поле с автоматична периметрия, флуоресцеинова ангиография, електроретинография. Прави се план за лечение, съдържащ освен медикаментозно лечение, терапия с аргон или диоден лазер. Тежките химични и термични изгаряния на клепачите, конюнктивата, корнеята, склерата и други тъкани на окото, се приемат по спешност.
При химичните изгаряния на пациента се извършва спешна промивка с обикновена вода, дестилирана вода или физиологичен разтвор. Промивката продължава до неутрализиране на лакмуса. Поставят се антибиотични и/или антисептични капки, епителотонични капки/гелове и се приемат за болнично лечение.
В болнични условия промивките продължават и на следващия ден, ако лакмусът не показва неутралност. Добавят се и други допълнителни медикаменти, като кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, витамини, по преценка на лекуващия лекар.
При пациенти с тежки химични и термични изгаряния, в продължение на една година може да възникнат три или четири посткомбустионни увеити или вторична глаукома, както и цикатрициални промени между клепачи и очна ябълка. В тези случаи пациентите се приемат за терапевтично повлияване с консервативни средства на гореизброените клинични форми.
При пациентите с данни за алергия се извършва консултация с алерголог или интензивен терапевт.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
При глаукома:
Не са необходими допълнителни изследвания за поставяне на диагнозата.
При съдови заболявания:
След получаване на резултатите от проведените изследвания.
При неперфоративни очни травми:
Окончателната диагноза се поставя след рутинните офталмологични изследвания, допълнителните високоспециализирани очни изследвания, ако се наложат такива.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:
1. уточняване на диагнозата при болни с глаукома, уточняване на консервативното лечение и честотата на следболничното проследяване на състоянието на пациента, евентуално насочване за диспансеризация на болния или отхвърляне на диагнозата;
2. приключване на интравенозните вливания и преминаване на перорална терапия при съдови заболявания, а при усложнени случаи - уточняване на усложненията и лечебния процес;
3. стабилизиране на зрителната острота при неперфоративни очни травми (която не винаги може да остане 1), нормализиране на вътреочното налягане, резорбция на кръв в предна камера, затихване на посттравматичния възпалителен процес;
4. стабилизиране на зрителна острота при планови постконтузионни синдроми (която не винаги може да остане 1), нормализиране на вътреочното налягане, затихване на възпалителния процес;
5. след затихване на възпалителните процеси при спешните химични и термични изгаряния, нормализиране на вътреочното налягане, стабилизиране на зрителната острота (която не винаги може да остане 1);
6. затихване на възпалителния процес при планови посткомбустионни синдроми, нормализиране на вътреочното налягане, стабилизиране на зрителната острота (която не винаги може да остане 1) и стабилизиране на цикатриксиалните процеси.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
“Глаукома“ е термин употребяван за група невродегенеративни заболявания, причиняващи типични увреждания на зрителния нерв и зрителното поле. В 2/3 от случаите тези промени се дължат на повишено вътреочно налягане, а в 1/3 от случаите - на съдови промени.

Кое вътреочно налягане е нормално? За всеки пациент съществува индивидуална норма за вътреочно налягане (ВОН). Нормално е това налягане, при което не съществува опасност от увреждане на зрителния нерв и зрителното поле. Счита се, че границите за нормално вътреочно налягане са между 10 и 21 мм.ж., но при някои състояния като напреднала глаукома с изразени увреждания на зрителния нерв и наличието на други фактори, като атеросклероза, диабет и др. понякога се налага ВОН да се понижи в границите на 10-15 мм ж., за да се спре прогресирането на глаукомните увреждания.
Какви видове глаукома има? Когато глаукомата се развива веднага или наскоро след раждането тя е”вродена“или “конгенитална”. В по-късна възраст различаваме “детска“ или “юношеска” глаукома. Най-разпространена е глаукомата след 40 годишна възраст, която не е свързана с други очни заболявания - т.н.”първична глаукома”. Ако заболяването се дължи на други очни заболявания като възпаления, промени в лещата, травми и др. тя се нарича - вторична глаукома.
Какви са глаукомните симптоми? В зависимост от вида глаукомата може да протече почти безсимптомно подобно на “старческото перде” (катаракта), без болки и други оплаквания освен намаление на зрението, дефекти и стеснение на зрителното поле или протича с пристъпи от силно повишение на вътреочното налягане. То се съпровожда с болки в съответното око, слепоочие и половината глава, притъмняване, намаление на зрението, цветни кръгове около лампата, гадене, повръщане. Ако заболяването не се лекува глаукомните уврежданията на зрителния нерв и зрителното поле необратимо прогресират до пълна слепота.
Какви изследвания са необходими за диагностициране на заболяването? Това са: измерване на вътреочното налягане, оглед на зрителния нерв чрез офталмоскопия, изследване на зрителното поле (периметрия), оглеждане на предния очен сегмент и камерния ъгъл (гониоскопия).
Лечение. Основната му цел е чрез лекарства, лазерни интервенции или операции да се нормализира вътреочното налягане и да се спре прогресирането на глаукомните увреждания.

СЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОКОТО
Оклузията на ретинна артерия представлява запушване на клон или на ствола на централната ретинна артерия, която храни ретината (очното дъно). Това запушване може да се причини от ембол, тромб или спазъм.
Заболяванията, които могат да доведат до артериална ретинна оклузия, са: високото кръвно налягане, артериосклерозата, диабета, някои анемии и други кръвни заболявания, които водят до повишена съсирваемост на кръвта, продължителното приемане на противозачатъчни средства, някои възпалителни заболявания, стрес и много други.
Заболяването протича без болка, обикновено сутрин на събуждане, със загуба на зрението, когато е запушен ствола на артерията, и с частично отпадане на зрителното поле - при клоновите оклузии.
В очното дъно се вижда жълтеникав исхемичен оток, който покрива цялото очно дъно при стволовите оклузии, или зоната, която се храни от оклузирания клон.
Това заболяване, което се нарича още и “инфаркт” на очното дъно, изисква спешна помощ от очен лекар, тъй като ретината е нервна тъкан и не може да остане продължително време без кръвоснабдяване.
Лечението е насочено към бързо разширяване на съдовете и медикаменти за улесняване на протичането на кръвта в съдовете. Подобрение се очаква в първите дни, въпреки че лечението продължава през целия живот. Периодично трябва да се измерва вътреочното налягане, тъй като това е едно от възможните усложнения.
Оклузията на ретинна вена представлява запушване на клон или на ствола на централната ретинна вена, която дренира кръвта от ретината (очното дъно). Това запушване се причинява най-често от тромб.
Заболяванията, които могат да доведат до венозна ретинна оклузия, са: високо кръвно налягане, артериосклероза, захарен диабет, някои анемии и други кръвни заболявания, водещи до повишена съсирваемост на кръвта, някои възпалителни заболявания, продължителното приемане на противозачатъчни средства и други. От очните заболявания глаукомата предразполага към венозни оклузии.
Венозните оклузии протичат без болка, със значително намаление на зрението (когато е запушен ствола на вената) и с частично отпадане на зрителното поле (при клоновите оклузии). През преходните дни понякога се усещат временни примъглявания.
При изследване в очното дъно се виждат множество кръвоизливи на мястото на запушената вена. Ако центърът на очното дъно (макулата) е покрита от кръвоизливи, зрението е силно намаляло, въпреки че е запушен само венозен клон.
Лечението е насочено към улесняване на протичането на кръвта в съдовете и разнасянето на кръвоизливите, и основно към предотвратяване на усложненията, които могат да доведат до развитие на нови слаби съдове, кръвоизлив в цялото око, повишение на вътреочното налягане с болки, и в най – лошия случай до загуба на окото. Тези усложнения се предотвратяват чрез проследяване на заболяването с контрастни снимки на очното дъно – флуоресцеинова ангиография, и при необходимост - провеждане на лазерно лечение. През цялото време е необходимо да се провежда медикаментозно лечение. В повечето случаи зрението остава намаляло, но при правилно проследяване и водене на лечението се избягват тежките усложнения.
След като веднъж се е получило запушване на венозен съд, трябва да се поддържа медикаментозно лечение през целия живот за улесняване на протичането на кръвта в съдовете и да се спазват стриктно назначените контролни прегледи.

Предната исхемична оптикопатия се причинява от запушване на съдове, които хранят главата на зрителния нерв.
Исхемичната оптикопатия може да се предизвика от редица системни заболявания: артериосклероза, повишено кръвно налягане, захарен диабет, темпорален артериит, кръвни заболявания и много други.
Заболяването засяга едното, по – рядко и двете очи. Обикновено сутрин на събуждане се установява намаление на зрението и тъмно петно, разположено обикновено долу към носа, което постепенно нараства и за няколко дни може да закрие цялото око.
Очният лекар констатира оток на главата на зрителния нерв с малки кръвоизливи. Изследването на зрителното поле очертава дефектите, а контрастното образно изследване (флуоресцеинова ангиография) поставя диагнозата и диференцира заболяването от други сходни засягания на зрителния нерв.
Лечението е само медикаментозно, но много продължително. За цял живот се предписват лекарства, които улесняват протичането на кръвта в съдовете. До шестия месец от началото на заболяването могат да се очакват подобрения, въпреки че те настъпват в още първите дни.
След три до шест месеца отокът на главата на зрителния нерв претърпява обратно развитие и заболяването преминава в атрофичния стадий, при който остават трайни петна в зрителното поле, а зрението може да варира от нормално до усещане само за светлина.
Налагат се редовни контролни прегледи при очен лекар и допълнителни изследвания, ако се появят смущения и във второто око.

ТРАВМИ, ТЕРМИЧНИ И ХИМИЧНИ ИЗГАРЯНИЯ НА ОКОТО И ПРИДАТЪЦИТЕ МУ
Неперфоративни травми
Определение: непенетриращи наранявания на очната ябълка – това са тези състояния на очната ябълка, при които вследствие на външни агенти (взривна вълна, удар с тъп предмет, юмрук, топка и др. агенти) не се получава разкъсване на очните структури и стената на булба, но се получава временно или трайно увреждане на функциите.
Тук се отнасят контузията на окото причинена вследствие на твърд предмет, както непенетриращите травмени увреждания на очната ябълка с или без чуждо тяло.
Може да бъде увредена роговицата с получаване на оток или гънки на десцеметовата мембрана, да се получат разкъсвания на ириса с кръвоизлив в предната камера (хифема), дислокация на лещата, кръвоизлив в стъкловидното тяло, разкъсвания на хороидеята и ретината, травматичен оток на ретината, откъсване на зрителния нерв от булба.
Тези пациенти се преглеждат по спешност от офталмолозите и по тяхна преценка се насочват към специализирани лечебни заведения за хоспитализация.
Постконтузионите синдроми се приемат в планов порядък.
Извършват се рутинните офталмологични изследвания, рентгенография или КАТ на орбитата за изключване на интрабулбарно чуждо тяло, рутинни лабораторни изследвания, консултация с кардиолог или анестезиолог с оглед евентуално възникване на индикация за оперативно лечение. При пациенти с алергия се извършва съответната консултация. Освен рутинните офталмологични изследвания, може да се наложи допълнителното изследване на зрителното поле с автоматична периметрия, флуоресцеинова ангиография, електроретонография.
План за лечение: антибиотици общо и локално, нестероидни противовъзпалителни средства (НПВС), кортикостероиди, антиглаукомни средства, изкуствени сълзи.
Изход от лечението: При повърхностни наранявания на окото и леки контузионни синдроми се очаква пълно възстановяване на функциите.
При по-тежките контузионни синдроми и непроникващи наранявания се очаква частична, понякога пълна загуба на функциите.

Изгаряния
Определение: Увреждане на окото и придатъците му вследствие термични, химични или лъчеви агенти.
Термичните изгаряния се получават от вещества с висока или ниска температура.
Химичните изгаряния се получават от заливане с киселини или основи (избухнали акумулатори, гасена или негасена вар, различни химични вещества от промишлеността с киселинен или основен характер и др.)
Лъчевите изгаряния се получават най-вече в йонизиращи радиационни лъчения (α, β и x - лъчите), както и при пряко излагане на слънчева радиация (UV-лъчение и др).
Всички пациенти с изгаряне се приемат по спешност в извънболничната или болничната помощ. Незабавно се извършва промивка с обикновена вода или физиологичен разтвор. Промивката продължава до неутрализиране на лакмуса при химичните изгаряния, както и отстраняване на повърхностни чужди тела. Поставят се епителотонични капки и гелове, без превръзка и тежко увредените пациенти се хоспитализират.
При по тежките изгаряния III или IV степен се налага спешна оперативна интервенция - изрязване на некротичните материи, автопластика на конюнктива, пластика на амнион, кератопластика на топло, блефарорафия. Всички тези оперативни интервенции по преценка на оперативния екип могат да бъдат самостоятелни или комбинирани.
При плановата хоспитализация на посткомбусционните синдроми се извършват рутинните офталмологични изследвания, по показания диагностичен ултразвук и/или ERG.
Изход от лечението:
При изгаряния I, II степен прогнозата е добра с почти пълно възстановяване на функциите. При тежките степени на изгаряне III, IV степен много често имаме частична или пълна загуба на функциите с поетапни реконструктивни операции.