КП № 69 ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ

КП № 69 ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ

Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАН НА ЕЗОФАГА
***42.33 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ХРАНОПРОВОД
аблация на езофагусно новообразувание чрез ендоскопски достъп
Изключва:
биопсия на хранопровод – 42.24-42.25
фистулектомия – 42.84
отворено лигиране на езофагеални варици – 42.91

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХРАНОПРОВОД
***42.81 ПОСТАВЯНЕ НА ПОСТОЯННА ТРЪБА В ХРАНОПРОВОДА
***42.85 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕЗОФАГЕАЛНА СТРИКТУРА – ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ХРАНОПРОВОДА
***42.92 ДИЛАТАЦИЯ НА ХРАНОПРОВОД
Дилатация на сфинктера на кардиата
Изключва:
интубация на хранопровод - 96.03, 96.06-96.08

ЛОКАЛНА РЕЗЕКЦИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ
***43.41 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ
стомашна полипектомия чрез ендоскопски достъп
стомашни варици чрез ендоскопски достъп
Изключва:
биопсия на стомаха - 44.14-44.15
спиране на хеморагия - 44.43
отворена лигатура на стомашни варици - 44.91
***43.42 ЛОКАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА СТОМАХ
Изключва:
биопсия на стомаха - 44.14-44.15
стомашна фистулектомия - 44.62-44.63
частична гастректомия - 43.5-43.89

ПИЛОРОПЛАСТИКА
***44.22 ЕНДОСКОПСКА ДИЛАТАЦИЯ НА ПИЛОРА
дилатация с балонен ендоскоп
ендоскопска дилатация на гастройеюностомно място

ГАСТРОЕНТЕРОСТОМИЯ БЕЗ ГАСТРЕКТОМИЯ
***44.32 ПЕРКУТАННА (ЕНДОСКОПСКА) ГАСТРОЙЕЮНОСТОМИЯ

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ
***44.69 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ
Ендоскопска корекция на хиатусова аксиална херния

***45.19 ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
капсулна ентероскопия

***45.29 ДРУГИ ЕНДОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРВА
Балонна ентероскопия

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО
***45.30 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДУОДЕНУМ
Изключва:
биопсия на дуоденум - 45.14-45.15
спиране на хеморагия - 44.43
фистулектомия - 46.72
***45.34 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО, ОСВЕН ДУОДЕНУМ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
***45.42 ЕНДОСКОПСКА ПОЛИПЕКТОМИЯ ОТ ДЕБЕЛО ЧЕРВО, ВКЛЮЧИТЕЛНО РЕКТО-СИГМОИДАЛНА ОБЛАСТ
Изключва:
такава при открит достъп - 45.41
*** 45.43 ЕНДОСКОПСКА ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
ендоскопска аблация на тумор на дебело черво, включително ректо-сигмоидална област
ендоскопско спиране на хеморагия от колона
портална колопатия
Изключва:
ендоскопска полипектомия от дебело черво - 45.42

ДИЛАТАЦИЯ И МАНИПУЛАЦИЯ НА ЧЕРВО
***46.85 ДИЛАТИРАНЕ НА ЧЕРВО
балонна дилатация на дуоденум
балонна дилатация на йеюнум

***48.36 ЕНДОСКОПСКА ПОЛИПЕКТОМИЯ ОТ РЕКТУМ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГИ ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАНИ НА АНУС
***49.31 ЕНДОСКОПСКА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА АНУС

ЛОКАЛНА ЕКЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА РЕКТУМ
***49.45 ЕНДОСКОПСКО ЛИГИРАНЕ НА ХЕМОРОИДИ И РЕКТАЛНИ ВАРИЦИ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
***88.74 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА
ендоскопска или ендолуменна ехография
Интервенционална ехография – пункционни техники за цито- и хистобиопсия

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД
**42.24 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ  НА ХРАНОПРОВОД
вземане на проба с четка или промивка
езофагоскопия с биопсия
аспирационна биопсия на хранопровод
Изключва:
езофагогастродуоденоскопия (EGD) със затворена биопсия - 45.16

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА СТОМАХ
**44.14 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА СТОМАХ
взимане на проба с четка или промивка
Изключва:
езофагогастродуоденоскопия (EGD) със затворена биопсия - 45.16

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
**45.14 ЗАТВОРЕНА (ЕНДОСКОПСКА) БИОПСИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО
взимане на проба с четка или промивка
Изключва:
езофагогастродуоденоскопия (EDG) със затворена биопсия - 45.16

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
**45.25 ЕНДОСКОПСКА БИОПСИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
Изключва:
проктосигмоидоскопия с биопсия - 48.24

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИД И ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН
**48.24 ЗАТВОРЕНА ЕНДОСКОПСКА БИОПСИЯ НА РЕКТУМ
взимане на проба с четка или промивка
проктосигмоидоскопия с биопсия

**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
Конвенционална ехография
и/или
Doppler ехография

**89.29 ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
Включва задължително:
Химично изследване на урина

**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:
Хематологични – хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ
Клинико-химични –кр. захар, креатинин
Хемокоагулационни изследвания – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR)

**90.89 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ГОРНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ – ДО ИЛЕУМ

**90.99 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДОЛНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ – ОТ ИЛЕУМ ДО АНУС

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
трансфузия на тромбоцитна маса
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
Инфузия на Humanalbumin
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин – 99.16
гама-глобулин – 99.14
*99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
трансфузия на декстран
*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ, КРЪВНИ ЗАМЕСТИТЕЛИ
кръвен заместител
гранулоцити
Изключва:
трансплантация (трансфузия) на костен мозък - 41.0

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА  ПРОТИВОРАКОВА СУБСТАНЦИЯ
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ С ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Кодира се лечението с антисекретори (Н2 блокери, инхибитори на протонната помпа); протектори на лигавицата, прокинетици или други медикаменти, повлияващи функцията на сфинктерите и моториката на горния ГИТ, кръвоспиращи;

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени:
• една високоспециализирана интервенционална процедура, четири основни диагностични и една терапевтична процедура;
• при извършване на процедури с кодове: 42.24, 42.33 (при полипектомия); 43.41 (при полипектомия), 43.42, 44.14, 45.14, 45.25, 45.34, 45.42, 48.24 и 48.36 е задължително извършването на патоморфологично изследване 90.89 или 90.99;
• При извършване на процедура 45.30 „Ендоскопска ексцизия или деструкция на лезия на дуоденум” е достатъчно прилагане на доказателствен материал на лезията (на хартиен или магнитен носител);
• терапевтичните процедури: **99.21, **99.22, **99.25, и **99.29 се кодират само при тридневен курс на лечение, като в ИЗ и Документ №1 от КП се посочва вида, дозата и курса на лечение.
При лица до 18 годишна възраст клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени: една високоспециализирана интервенционална процедура, две диагностични процедури и две терапевтични процедури (от които едната задължително е **99.29).
Клиничната пътека за лица под и над 18 годишна възраст се счита за завършена, ако са приложени ехографски протокол със или без снимка от ехография, ендоскопски протокол и/или снимка от друго изобразяващо изследване – за основните процедури, с които се отчита пътеката.

За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в обхвата на медицинската специалност "Гастроентерология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Гастронтерология", от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия", от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко от второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия", от обхвата на медицинска специалност "Педиатрия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия", от обхвата на медицинската специалност "Детска гастроентерология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Педиатрия", от обхвата на медицинската специалност "Образна диагностика", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Образна диагностика". Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по гастроентерология
или
Клиника/отделение по детска гастроентерология
или
Клиника/отделение по вътрешни болести
или
Клиника/отделение по хирургия (при наличие на специалист със сертификат по ТЕМ)
или
Клиника/отделение по детски болести
или
Клиника/отделение по детска хирургия
или
Структура за образна диагностика
2. Анестезиологичен екип
3. Клинична лаборатория
4. Видеоендоскопска апаратура за горна и долна ендоскопия
5. УЗ апарат среден/висок клас, с възможност за Доплер ехографии

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължителни звена/медицинска апаратура
1. Лаборатория (отделение) по клинична патология

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекари със специалност по гастроентерология – минимум двама;
или
лекар със специалност по хирургия, притежаващ сертификат по ТЕМ (трансанална ендоскопска микрохирургия) - може да отчита само процедури с код ***48.36 и ***49.31;
- лекари със специалност по образна диагностика– минимум двама ;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.
От работещите в структурата лекари-специалисти минимум един с квалификация по „Абдоминална Доплерова ехография – второ ниво“ и минимум един с квалификация по „Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво“. Сертификат, издаден от отдел „Следдипломна квалификация” към Медицински университет или ВМА.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекари със специалност педиатрия – минимум четирима, от които поне един със специалност по детска гастроентерология;
или
лекари със специалност по детска хирургия – минимум двама, единият от които може да е със специалност по обща хирургия;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекари със специалност по образна диагностика– минимум двама.
От работещите в структурата лекари-специалисти минимум един с квалификация по „Абдоминална Доплерова ехография – второ ниво“ и минимум един с квалификация по „Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия – второ ниво“. Сертификат, издаден от отдел „Следдипломна квалификация” към Медицински университет или ВМА.

При анамнеза от страна на пациента за алергия и предстояща процедура в условия на анестезия, се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение

Примка за лигиране еднократна - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Накрайник за лигиране еднократен - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Саморазтваряща се ендопротеза за хранопровод или черво и други - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Игла за тънкоиглена биопсия под ехографски контрол - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Игла за биопсия през ехоендоскоп - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Индивидуален набор (капсула и аксесоари) за извършване на капсулна ентероскопия - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Полипектомична примка еднократна - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Игла ендоскопска еднократна - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Клипси за ендоскопска хемостаза    НЗОК не заплаща посоченото изделие
Балон - дилататор - НЗОК не заплаща посоченото изделие
Сет за ПЕГ - НЗОК не заплаща посоченото изделие

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите по тази клинична пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Диагностично уточняване и лечение чрез извършване на високоспециализирани интервенционални процедури при:
- онкологично заболяване;
- стеноза, тубуловилозен аденом;
- други остри и хронични обострени заболявания на гастроитестиналния тракт с данни за бърза прогресия и неповлияващи се от амбулаторно лечение;
- заболявания в детската възраст.
- Диагностично уточняване и определяне на терапевтично поведение на пациенти със заболявания на гастроитестиналния тракт без данни за бърза прогресия с необходимост от извършване на високоспециализирани интервенционални процедури на гастроинтестиналния тракт, след приключване на диагностично-терапевтичния процес в специализираната извънболнична медицинска помощ.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема в първите 24 часа на хоспитализацията. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум се извършва до 24 час от постъпването. В случаи на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 24 часа от постъпването. В случаи извън спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията при минимален болничен престой. КТ и МРТ се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията – при минимален болничен престой. Контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели се извършват по преценка до края на хоспитализацията.

Условия за провеждане на ендоскопски / ехографски интервенционални процедури на гастроинтестиналния тракт
1. Клинико – лабораторни изследвания (според съответните заболявания и показания):
- хематологични показатели (хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки).
- клинично-химични показатели – общ белтък, албумин, кр. захар, креатинин, урея, амилаза, билирубин – общ и директен, сер. желязо, ЖСК, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, ЛДХ, Na, K, Cl, при показания - АКР, С-реактивен протеин, туморни маркери (СЕА, СА 19-9, CA-72-4 и др.),
- хемостаза – фибриноген, протромбиново време (индекс, INR), при показания - АПТТ (пТПВ/ККВ);
- пълно изследване на урина;
2. Кръвна група.
3. Рентгенография на бял дроб и сърце – по преценка.
4. ЕКГ.
5. Абдоминална ехография (ехография на коремни органи).
6. Стандартно ендоскопско изследване на горния или долен ГИТ (горна или долна гастроинтестинална ендоскопия) с или без ендоскопска биопсия, четкова или друга цитология;
7. Хистологично изследване и /или цитологично изследване.
8. Контрастна рентгенография на горния ГИТ - при показания.
9. Допълнителни изследвания - при показания:
- изобразителни изследвания, напр. рентгенография, КТ, МРТ;
- микробиологични и паразитологични изследвания (биологични материали, кръв, биопсичен/цитологичен материал), имунологични и други изследвания;
10. Подготовка/лечение.

Медикаментозното лечение включва:
- корекция на жизнено важни функции, анемия, коагулационни нарушения, придружаващи заболявания;
- лечение на основното заболяване според препоръките за стандартизирано поведение на БНДГЕ (Българско научно дружество по гастроентерология).
Лечението се провежда с антисекретори (Н-2 блокери, инхибитори на протонната помпа); протектори на лигавицата, прокинетици или други медикаменти, повлияващи функцията на сфинктерите и моториката на горния ГИТ, кръвоспиращи, антибиотици и други антибактериални средства, соматостатин, противотуморни и имуномодулиращи средства и др.; спазмолитици; обезболяващи; хепарин; електролитни и инфузионни р-ри; кортикостероиди, средства за корекция на хипоалбуминемия и анемия, осигуряване на ентерално или парентерално хранене, сондово хранене или перорално хранене с концентрирани хранителни субстанции др. По индикации - трансфузия на цяла кръв или кръвни компоненти, кръвозаместители, фактори на съсирване, хуманалбумин и други.
Други терапевтични процедури – промивка или локална инстилация на храни и концентрирани хранителни субстанции през сонда или перкутанна ендоскопска гастро-ентеростома.

ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГИТ
1) Ендоскопско изследване на ГИТ със:
- хромоендоскопия; ендоскопска макробиопсия; диагностично-терапeвтична ендоскопска мукозна резекция; други.
2) Балонна ентероскопия.
- Болест на Крон; неясно кървене от ГИТ; глутенова ентеропатия, болест на Уипъл, паразитози; тумори на тънкото черво; чревна полипоза; язви на тънкото черво (напр. медикаментозно предизвикани от НСПВС, аспирин).
3) Ендоскопска ехография с или без тънкоиглена (аспирационна биопсия) цитология от тъкан от лезии в стената и извън нея с цел:
- оценка на промените на стената на ГИТ или съседни структури; диагноза на субмукозни лезии; стадиране на карцином, други тумори; диференциална диагноза на лимфаденопатия; медиастинална маса; аспирация на кистични образувания.
4) Долна ендоскопска ендолуменна ехография, със или без тънкоиглена биопсия за:
- стадиране на карцином, други тумори, диагноза на субмукозни лезии, при болест на Крон, язвен колит, при перичревни абсцеси и фистули;
5) При показания се извършва:
- доплерово ехографско изследване;
- тънкоиглена /аспирационна биопсия или аспирация на течни колекции.
6) Капсулна ендоскопия.
- Болест на Крон; неясно кървене от ГИТ; глутенова ентеропатия, болест на Уипъл, паразитози; тумори на тънкото черво; чревна полипоза; язви на тънкото черво (напр. медикаментозно предизвикани от НСПВС, аспирин).

ОСНОВНИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ГИТ
ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЕНДОСКОПСКО ЛЕЧЕНИЕ
1) Перкутанна ендоскопска гастро-/ ентеростомия се прави:
- при невъзможност за приемане на храна/вода при злокачествени и доброкачествени заболявания – органични и функционални; за хранене с концентрирани хранителни субстанции.
2) Ендоскопско отстраняване на доброкачествени новообразувания на лигавицата на ГИТ се прави при:
- аденоматозен(и) или неаденоматозен(и) полип(и); плосък аденом; фамилна полипоза; синдром на Peutz Jeghers с кървене от полип(и).
Използвани ендоскопски манипулации: ендоскопска щипкова полипектомия; ендоскопска бримкова полипектомия; ендоскопска мукозна резекция; аргон-плазмена коагулация или друга ендоскопска деструкция.
3) Ендоскопско радикално лечение на мукозен рак без инвазия в лимфните възли, премалигнени лезии (интестинална метаплазия и дисплазия).
Методи: 1. Ендоскопска мукозна резекция; 2. Тъканна деструкция след предварително хистологично изследване: нетермична лазерна фотодинамична терапия; термични методи: аргон-плазмена коагулация, мултиполана електрокоагулация; Heater probe; ND:YAG, КТРн лазер; 3. Комбинирано ендоскопско лечение.
4) Антирефлуксни ендоскопски процедури:
- ГЕРБ и аксиална херния (без индикации или неподходящи за оперативно лечение).
5) Ендоскопска инжекционна терапия:
- при туморен процес: интратуморно или перитуморно инжектиране на лечебна субстанция;
- локално лечение на възпалителен оток или стриктури: кортикостероиди или други медикаменти;
- ендоскопска инжекционна терапия на сфинктерни зони.
6) Ендоскопска дилатация на стеснени участъци с балонни катетри; пластмасови дилататори или метални оливи (само за хранопровод и кардия):
- дисфагия при ахалазия и други функционални нарушения; доброкачествени стриктури; злокачествени стриктури; преди ендоскопско протезиране; отвън стеснени участъци и други.
7) Ендоскопско протезиране (поставяне на пластмасови, метални или други ендопротези) при:
- доброкачествени или злокачествени стриктури на ГИТ; фистули вкл. бронхоезофагеални.
8) Ендоскопска туморна реканализация – вътрелуменна туморна деструкция (аблация, реканализация) – при запушване на участъци от ГИТ; преди протезиране или при туморно прорастване в протезата; кървене от тумор.
Методи: 1. Интра- или перитуморно инжектиране/химична аблация - абсолютен алкохол, склерозиращи вещества, химиотерапевтици, други; 2. Вътрелуменна туморна деструкция - ND: YAG лазерна аблация; 3. Комбинирано лечение, фотодинамична терапия, електрокоагулация; 4. АПК.
9) Терапевтични процедури чрез горна или долна ендоскопска ехография: тънкоиглено инжектиране: за лечение на тумори - тъканна деструкция или обезболяване; дрениране на кисти, абсцесни кухини и др.
10) Ендоскопска хемостаза – в допълнение на другите ендоскопски процедури или при видимо кървяща лезия.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
При индикации, неповлияване или възникнали усложнения, след обсъждане с хирург болният се насочва за хирургично лечение.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя:
- след ендоскопско, хистологично или цитологично изследване;
- след ехоендоскопско изследване – за определяне стадия на тумора;
- след рентгенологично изследване – при стриктура или обструкция от притискане, субмукозни промени, фистула, невъзможен ендоскопски достъп поради анатомични причини, първични и вторични моторни нарушения; при извършване на някои специализирани терапевтични ендоскопски манипулации – дилатация, протезиране и други.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия:
- при осигуряване на коректна диагноза и лечение на основното заболяване, съгласно алгоритъма - ендоскопско и/или медикаментозно;
- стабилизирано състояние на пациента след интервенционалната процедура;
- корекция на жизненоважни параметри и лабораторни показатели - отстраняване на усложненията.
Насочване към Клинична онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология") на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7..

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Заболяванията на стомашно-чревния тракт (храносмилателната система) протичат с разнообразни оплаквания: гадене, повръщане, болка или дискомфорт в различни части на корема, запек, диария и други. Възможно е при кървене да се появи ясна видима кръв при повръщане или в изпражненията, изпражненията да станат катраненочерни или да настъпи повръщане на материи с вид на разредено кафе. Вашият личен лекар съвместно със специалиста гастроентеролог ще преценят дали Вашите оплаквания са сериозни. Ако е необходимо ще Ви насочат за уточняване на заболяването и лечение в гастроентерологично отделение или клиника.
Когато изследванията, необходими за изясняване на естеството на Вашето заболяване изискват специална подготовка, наблюдение след провеждането им или се комбинират с лечебни процедури (“малки операции” без отваряне на корема), Вашият лекар ще Ви предложи прием в гастроентерологично отделение. Ако той прецени, че общото Ви състояние е увредено или заболяването Ви протича тежко, също ще Ви насочи към болница.
В гастроентерологичното отделение, в зависимост от Вашите оплаквания ще бъде проведен комплекс от диагностични процедури:
• вземане на кръв за лабораторни изследвания;
• рентгеново/скениращо изследване на съответния болен орган със или без използването на контрастно вещество, вкарано във вена, изпито през устата или чрез клизма;
• оглед на органите в корема с ехограф;
• оглед на повърхностната обвивка на храносмилателната тръба с огъваема тръба с оптика (ендоскоп) през устата или през ануса (долния краен отвор на стомашно – чревната тръба);
• вземане на малко парче за изследване под микроскоп;
• други изследвания според преценката на Вашия лекар.
Лечението на Вашето заболяване може да бъде извършено с лекарства приети през устата, вкарани през вената или в мускул, както и под формата на лечебни клизми. Според установените болестни промени лечението включва и: изгаряне, изрязване на тумор, разширение на стеснени участъци, спиране на кървене, дрениране на кухини, и други чрез ендоскоп, под ехографски или друг контрол.
След проведеното лечение може да бъдете насочен за проследяване от Вашият ОПЛ или специалиста гастроентеролог, но може да Ви бъде предложено оперативно или друго лечение.
В зависимост от необходимите за Вас изследвания и/или лечебни процедури ще Ви бъде предоставена обширна информация, а за част от тях ще Ви бъде поискано писмено съгласие.