КП № 259 ФИЗИКАЛНА ТEРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РОДОВА ТРАВМА НА ПЕРИФЕРНА НЕРВНА СИСТЕМА

КП № 259 ФИЗИКАЛНА ТEРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РОДОВА ТРАВМА НА ПЕРИФЕРНА НЕРВНА СИСТЕМА

Минимален болничен престой – 10 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Помощ, включваща използване на рехабилитационни процедури
Не включва: консултации (Z70—Z71)
Z50.8 Лечение, включващо други видове рехабилитационни процедури
Обучение за начини на самообслужване, НКД

Родова травма на периферната нервна система
Р14.0 Парализа на Erb при родова травма
Р14.1 Парализа на Klumpke при родова травма
Р14.2 Парализа на диафрагмалния нерв при родова травма
Р14.3 Други родови травми на раменния сплит
Р14.8 Родови травми на други отдели на периферната нервна система
Включва: n. facialis;
Paraparesis flacida pro Spina bifida

Забележка: Код Z50.8 се използва задължително като водеща диагноза за да покаже, че пациентът е приет за извършване на рехабилитационни процедури за състояние обикновено лекувано преди това. Като допълнителни диагнози следва да бъдат посочени съответното остатъчно състояние, последвано от причината.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
**93.01 ФУНКЦИОНАЛНА ОЦЕНКА
**93.02 ОЦЕНКА НА СТОЙКАТА
**93.04 МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МУСКУЛНА ФУНКЦИЯ
**93.05 ТЕСТ НА ОБЕМ ДВИЖЕНИЯ
**93.06 ИЗМЕРВАНЕ ДЪЛЖИНА НА КРАЙНИК
**93.09 ДРУГА ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ПРОЦЕДУРА
Невро-кинезиологична диагностика

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ФИЗИКАЛНИ ЛЕЧЕБНИ УПРАЖНЕНИЯ
*93.11 ПАСИВНИ (ПОДПОМОГНАТИ) УПРАЖНЕНИЯ
Изключва:
пасивни упражнения в басейн - 93.31
*93.12 ДРУГО АКТИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
механотерапия
*93.13 УПРАЖНЕНИЯ СРЕЩУ СЪПРОТИВЛЕНИЕ-/
*93.14 ТРЕНИРАНЕ НА СТАВНИ ДВИЖЕНИЯ-/
*93.17 ДРУГО ПАСИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ-
масажни техники
*93.19 УПРАЖНЕНИЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ
кинезитерапия по невроразвойни методики- Бобат,Войта

ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
*93.35 ДРУГА ТОПЛИННА ТЕРАПИЯ  
парафинови бани
пелоидотерапия
топли компреси-гел
Изключва:
хипертермия за лечение на карцином - 99.85
*93.39 ДРУГА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
терапия с нискочестотни токове  
магнитотерапия
Лазер
*93.89 РЕХАБИЛИТАЦИЯ, НЕКЛАСИФИЦИРАНА ДРУГАДЕ
вкл.позиционно лечение, миофиидбек
93.95 ХИПЕРБАРНА ОКСИГЕНАЦИЯ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.27 ЙОНОФОРЕЗА

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични (двукратно - при приемане и преди изписване от лечебното заведение) и три основни различни терапевтични процедури дневно, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с фотокопие на оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените диагностични процедури задължително се отразяват в ИЗ, а терапевтичните - във физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност "Физикална терапия и рехабилитация", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност съгласно медицински стандарт "Физикална и рехабилитационна медицина".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по физикална и рехабилитационна медицина

Забележка: В случаи с развито едно направление на специалността или профилиране по нозология/и, свързано с профила на болницата, структурата може да бъде оборудвана само със съответната по вид апаратура.

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- най-малко двама лекари, от които най-малко един с придобита специалност по физикална и рехабилитационна медицина.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Физикална тeрапия и рехабилитация на пациенти с родова травма на периферната нервна система при:
-при новородени с акинезия на единия горен крайник;
-при новородени с клинични белези за асиметрия на спонтанната и провокираната двигателна активност на мускулатурата на раменния пояс;
-при деца от 6 до 12 месеца с ЕМГ данни за увреда на периферен двигателен неврон;
-при деца до 18 месеца с изоставане в двигателното развитие на единия горен крайник;
-изоставане в двигателното развитие на грубата и фината моторика на горен крайник над 3 месеца;
-изразени тонусови отклонения в мускулите на горен крайник;
-намалена сила и обем на активни движения;
-намалени по обем пасивни движения, контрактури и хипотрофия на горен крайник.

2. ИЗГОТВЯНЕ НА ГОДИШЕН ПЛАН за терапевтично поведение за подобряване на пациенти с определяне на броя и продължителността на последващите болнични престои.

3. ОБУЧЕНИЕ НА РОДИТЕЛИТЕ/БЛИЗКИТЕ КАТО КОТЕРАПЕВТИ в сферата на двигателен дефицит за продължаване на рехабилитационния режим в домашна обстановка по инструкции.

4. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
При деца от 0 до 24 мес.
Всяка нова хоспитализация при кърмачета с родова травма на периферна нервна система (РТПНС), която отговаря на някои от индикациите за хоспитализация, се отчита като нова клинична пътека.
Допускат се общо до 12 хоспитализации в рамките на една календарна година, но не повече от един пъти за един отчетен период.
Специализирана кинезитерапия (невро-развойни методики по Бобат и/или Войта), сензорно-интеграционна терапия (при необходимост), магнитно поле, галванизация и електрофореза; електростимулации - за вяла мускулатура при ММТ 0 или 1; медикаментозно лечение - по преценка.

При деца от 2 до 5 години.
Нова хоспитализация при деца с родова травма на периферна нервна система (РТПНС), която отговаря на някои от индикациите за хоспитализация, се отчита като нова клинична пътека на всеки три месеца.
Допускат се общо до 4 хоспитализации в рамките на една календарна година. Специализирана кинезитерапия (невро-развойни методики по Бобат и/или Войта), сензорно-интеграционна терапия (при необходимост), пасивни движения, масаж, електрофореза; електростимулации - за вяла мускулатура при ММТ 0 или 1; термотерапия; медикаментозно лечение - по преценка.

При деца от 5 до 18 години.
Нова хоспитализация при деца с родова травма на периферна нервна система (РТПНС), която отговаря на някои от индикациите за хоспитализация, се отчита като нова клинична пътека на всеки 6 месеца.
Допускат се общо до 2 хоспитализации в рамките на една календарна година и един път за едно шестмесечие в рамките на цитираната възраст.
Специализирана кинезитерапия (методики срещу съпротивление), аналитична кинезитерапия, пасивни движения, масаж, механотерапия, електрофореза; електростимулации - за вяла мускулатура при ММТ 0 или 1; термотерапия.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

5. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
В периода на навършване на 12 м. съобразно с клиничната находка и резултатите от моторните тестове и ЕМГ (след 6 м. възраст на новороденото) се поставя окончателната диагноза.

III. ДИАГНОСТИЧНИ, ЛЕЧЕБНИ И РЕХАБИЛИТАЦИОННИ ДЕЙНОСТИ И УСЛУГИ ПРИ ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА:
1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на:
1.1. обективни данни за подобряване на двигателните умения, сравнени спрямо отговарящите на съответната му календарна възраст;
1.2. изготвен годишен план за терапевтично поведение - подобряване или поддържане на достигнатите двигателни функции, в зависимост от възрастта на детето и тежестта на РТПНС;
1.3. проведено обучение на родителите като котерапевти.
2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т. ч.:
2.1. контролни прегледи в изписващото лечебно заведение;
2.2. продължаване на лечението в извънболнични или домашни условия;
2.3. необходимост от последваща рехабилитация в болнични условия.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

IV. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

VІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и във физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89), която е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ФИЗИОПРОЦЕДУРНАТА КАРТА (БЛ. МЗ № 509-89) И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ
Родовата травма на периферната нервна система (РТПНС) включва заболявания като: родово-травматично увреждане на раменният сплит (т.н. “акушерска парализа”), родова пареза на диафрагмата, родово-травматично увреждане на лицевия нерв, родово-травматично увреждане на други периферни нерви (радиален, седалищен).
Най-често срещаното от горецитираните РТПНС е родово-травматичното увреждане на раменният сплит (т.н. “акушерска пареза”), която като правило се явява при патологично протекло раждане, вследствие на голям плод, тесни родови пътища, при тазово или краково предлежание или при изпадане на ръката напред.  Степента на поражение на нервите на раменния сплит може да бъде различна – от леко разтягане на нерва и оток до пълното прекъсване на нерва, откъсване на коренчето от гръбначния мозък или травма на гръбначния мозък, като типа на увреда може да бъде: горен, горен и среден, долен или тотален.
След изписването на детето от отделението за новородени, ако все още е налице асиметрия в движението на ръцете, то трябва да бъде насочено към  лекар-специалист по физикална и рехабилитационна медицина (ФРМ).
Ранната диагностика и рехабилитация, още в първите дни от развитието на детето, е изключително важна, за максималното възстановяване на движенията на засегнатата ръка. Забавянето на диагнозата и на съответната рехабилитация води след себе си до значително оскъпяване на последващата рехабилитационна програма, както и влошаване на прогнозата за пълното двигателно възстановяване на ръката.
В този ранен етап от развитието на новороденото, лекарят специалист по ФМР е ключова фигура (“мениджър”), като организира и определя процеса на комплексната, поливалентна и етапна рехабилитация. Той ръководи екип от специалисти, като осигурява сътрудничеството помежду им и организира режима на детето съответно с неговия рехабилитационен потенциал и последователността на съответните медицински и немедицински процедури.
Рехабилитационните дейности са насочени към стимулиране на двигателната активност на увредената ръка на кърмачето.
Болничното лечение осигурява комплексност, поливалентност и етапност в рехабилитацията на РТПНС, което се реализира чрез екип от специалисти определящи единна тактика (близки цели) и стратегия (далечни цели), съобразени с календарната и моторна възраст на детето, което определя и ефективността на провежданата рехабилитация.
Болничното лечение създава реални условия за снижаване процента на тежка инвалидизация на тези деца, като им се дава възможност за пълно излекуване.