КП № 255 ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ И РАННА РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ИНФАРКТ НА МИОКАРДА И СЛЕД СЪРДЕЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

КП № 255 ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ И РАННА РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД ИНФАРКТ НА МИОКАРДА И СЛЕД СЪРДЕЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ 10 ДНИ

Остър инфаркт на миокарда
Включва: инфаркт на миокарда уточнен като остър или с установена продължителност до 4 седмици (28 дена) или по- малко от началото му
Не включва: някои текущи усложнения след остър инфаркт на миокарда(I23.-)
• Инфаркт на миокарда:
• Стар (I25.2)
• Уточнен като хроничен или с установена продължителност над 4 седмици (над 28 дена) от началото му (I25.8)
• Повторен(I22.-)
• Постинфарктенмиокарден синдром (I24.1)
I21.0 Остър трансмурален инфаркт на миокарда на предната стена
Трансмурален инфаркт (остър)(на):
• преден (предната стена) БДУ
• предно-върхов
• предно-латерален
• предно-септален
I21.1 Остър трансмурален инфаркт на миокарда на долната стена
Трансмурален инфаркт (остър)(на):
• диафрагмалната стена
• долен (долната стена) БДУ
• долно-латерален
• долно-заден
I21.2 Остър трансмурален инфаркт на миокарда с другиуточнени локализации
Трансмурален инфаркт (остър):
• върхово-латерален
• базално-латерален
• висок латерален
• латерален (латералната стена) БДУ
• заден (истински)
• задно-базален
• задно-латерален
• задно-септален
• септален БДУ
I21.4 Остър субендокарден инфаркт на миокарда
Нетрансмурален инфаркт на миокарда БДУ

Постпроцедурни болести на органите на кръвообращението, некласифициранидругаде
Не включва: следоперативен шок (Т81.1)
I97.0 Посткардиотомен синдром
I97.1 Други функционални нарушения след сърдечна операция
Сърдечна инсуфициенция след сърдечна операция
или сърдечна недостатъчноств резултат на наличието насърдечна протеза

Помощ, включваща използване на рехабилитационни процедури
Не включва: консултации (Z70—Z71)
Z50.0 Рехабилитация при болест на сърцето

Реконвалесценция
Z54.8 Реконвалесценция след друго лечение

Наличие на сърдечни и съдови имплантати и трансплантати
Z95.0Наличие на кардиостимулатор
Не включва: поставяне и регулиране на кардиостимулатор(Z45.0)
Z95.1 Наличие на аортнокоронарен шънтов трансплантат
Z95.2 Наличие на протеза на сърдечна клапа
Z95.3 Наличие на ксеногенна сърдечна клапа
Z95.4Наличие на друг заместител на сърдечна клапа
Z95.5 Наличие на коронарен ангиопластичен имплантат и трансплантат
Наличие на протеза на коронарната артерия
Състояние след коронарна ангиопластика БДУ
Z95.8 Наличие на други сърдечни и съдови имплантати и трансплантати
Наличие на интраваскуларна протеза, НКД Състояние след периферна ангиопластика БДУ

Други след хирургичнисъстояния
Не включва: последваща медицинска помощ и състояние на оздравяване (Z42-Z51, Z54.-) следоперативни и следпроцедурни усложне¬ния - виж Азбучния указател
Z98.8 Други уточнени следхирургични състояния

Кодове Z50.0;Z54.8; Z95.0; Z95.1; Z95.2; Z95.3;Z95.4;Z95.5;Z95.8 и Z98.8 се използват задължително като водеща диагноза, за да се покаже, че пациентът е приет запродължаване на постоперативно лечение или сред остър миокарден инфаркт, и/или за извършване на рехабилитационни процедури, за състояние обикновено лекувано преди това. Като допълнителни диагнози следва задължително да бъдат посочени тези от рубруките I21 и I97.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНА РАДИОЛОГИЯ
87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
рентгеново изследване на гръден кош БДУ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)
интраваскуларен ултразвук на сърце

ПРЕГЛЕД (ИНТЕРВЮ), ОЦЕНЯВАНЕ, КОНСУЛТАЦИЯ И ИЗСЛЕДВАНЕ
**89.41 СЪРДЕЧНО-СЪДОВ ТЕСТ С НАТОВАРВАНЕ (БЯГАЩА ПЪТЕЧКА
**89.43 СЪРДЕЧНО-СЪДОВ СТРЕС ТЕСТ С ВЕЛОСИПЕДЕН ЕРГОМЕТЪР
**89.44 ДРУГ СЪРДЕЧНО-СЪДОВ СТРЕС ТЕСТ
талиум - стрес тест с или без трансезофагеален пейсмейкър
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
89.50 АМБУЛАТОРНО СЪРДЕЧНО МОНИТОРИРАНЕ
аналогови устройства (тип Holter)
89.60 НЕПРЕКЪСНАТО ИНТРААРТЕРИАЛНО КРЪВНО-ГАЗОВО МОНИТОРИРАНЕ
инсерция на кръвно-газова мониторираща система и непрекъснато мониториране на кръвни газове чрез интраартериален сензор
89.61 МОНИТОРИРАНЕ НА СИСТЕМНО АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ
89.62 МОНИТОРИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНО ВЕНОЗНО НАЛЯГАНЕ
**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания:
Хематологични изследвания – СУЕ, хемоглобин, хематокрит, еритроцити, левкоцити,  тромбоцити, аРТТ;
Биохимични изследвания – чернодробни ензими, креатинин, кръвна захар, фибриноген;

ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
**93.01 ФУНКЦИОНАЛНА ОЦЕНКА
**93.09 ДРУГА ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ПРОЦЕДУРА

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНСЕРЦИЯ, РЕВИЗИЯ, СМЯНА И ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПЕЙСМЕКЪРНИ ЕЛКТРОДИ; ИНСЕРЦИЯ НА ВРЕМЕННА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА ИЛИ РЕВИЗИЯ НА ДЖОБА НА ПЕЙСМЕЙКЪРА
кодирай също всяко поставяне или смяна на пейсмейкърно устройство - 37.80-37.87
Изключва:
имплантация или смяна на трансвенозен електрод в синус коронариус – 00.52
*37.78 ПОСТАВЯНЕ НА ВРЕМЕННА ТРАНСВЕНОЗНА ПЕЙСМЕЙКЪРНА СИСТЕМА
Изключва:
интраоперативен сърдечен пейсмейкър - 39.64

ФИЗИКАЛНИ ЛЕЧЕБНИ УПРАЖНЕНИЯ
**93.11 ПАСИВНИ (ПОДПОМОГНАТИ) УПРАЖНЕНИЯ
Изключва:
пасивни упражнения в басейн - 93.31
**93.12 ДРУГО АКТИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
**93.13 УПРАЖНЕНИЯ СРЕЩУ СЪПРОТИВА
**93.17 ДРУГО ПАСИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
**93.18 ДИХАТЕЛНО УПРАЖНЕНИЕ
**93.19 УПРАЖНЕНИЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ

ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
**93.36 СЪРДЕЧНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ
**93.39 ДРУГА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ

ДРУГА ИМОБИЛИЗАЦИЯ, КОМПРЕСИЯ И ГРИЖА ЗА РАНА
Изключва:
измиване на рана - 96.58-96.59
93.59 ДРУГИ ИМОБИЛИЗАЦИЯ, КОМПРЕСИЯ И ГРИЖА ЗА РАНА
еластични чорапи
електронни гамаши
устройство за интермитиращо налягане
оксигенация на рана (хипербарно)
превръзка по Velpeau
стереотактична превръзка на глава

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
Изключва:
инфузия на drotrecogin alfa (активиран) – 00.11
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични и две основни различни терапевтични процедури дневно, посочени в блок- Кодове на основни процедури по МКБ- 9КМ.Основните процедури са означени с две звезди пред цифровия код. Тези с една звезда или без означение са препоръчителни или се отчитат, когато клиничното състояние е наложило изпълнението им.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания ( рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното :
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания, се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

Забележка: Проведените диагностично лечебни методики и процедури задължително се отразяват в ИЗ, а физиотерапевтичните и ЛФК процедури във физиопроцедурна карта (бл. МЗ № 509-89).

І.УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Кардиология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Кардиология", от обхвата на медицинската специалност "Кардиохирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Кардиохирургия", от обхвата на медицинската специалност "Физикална терапия и рехабилитационна медицина", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Физикална терапия и рехабилитационна медицина".
Изискванията за наличие на задължителните звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочениет медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебно заведение за болнична медицинска помощ, разкрило в структурате си легла за продължително лечение, обособени в самостоятелна структура или като част от стуктура за активно лечение.

Забележка: Допуска се клиничната пътека да се изпълнява в лечебни заведения с разкрити легла за рехабилитация в клиника/отделение по „Физикална и рехабилитационна медицина с III ниво на компетентност, в случай, че съответстват на изискванията за задължителни звена по т.1 и т.2. и необходими специалисти за изпълнение на пътеката по т.3
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположени на територията му и имащи договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по кардиология с работещи двама лекари по ФТР в лечебното заведение
или
Кардиохирургия с работещи двама лекари по ФТР в лечебното заведение,
или
Клиника/отделение по вътрешни болести със структура по кардиология с работещи двама лекари по ФТР в лечебното заведение,
или
Клиника /отделение по физикална и рехабилитационна медицина с работещи трима лекари със специалност кардиология в лечебното заведение
2. Легла за активно кардиологично наблюдение и лечение и/или Интензивнокардиологично отделение, и/или КАИЛ/ОАИЛ.
4. Клинична лаборатория с възможност за изследване на коагулация
5. Образна диагностика
6. Звено/Структура за неинвазивна диагностика с възможност за ЕхоКГ, Холтер, мониториране на сърдеченритъм и АН, провеждане на сърдечносъдовстрес тест и др.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място или на територия на друго населено място, отстоящо на не повече от 90 минути транспортно време в условията на спешност. Лечебното заведение трябва да отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и да има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Лаборатория за инвазивна диагностика и лечение на сърдечно съдови заболявания и клиника/отделение по сърдечна хирургия
2. КАТ и/или ЯМР
3. Микробиологична лаборатория

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
-трима лекари със специалност по кардиология  и/или ревмокардиология,
или
един лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина;
или
един лекар със специалност по кардиохирургия;
- един лекар със специалност по клинична лаборатория;
- един лекар със специалност по образна диагностика;
За извършване на ехокардиография на базово ниво: лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология.
Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- двама лекари със специалност по педиатрия единият от които задължително със специалност по детска кардиология/ревмокардиология-
или
един лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина;
или
един лекар със специалност по детска хирургия/кардиохирургия;
- един лекар със специалност по клинична лаборатория;
- един лекар със специалност по образна диагностика;
За извършване на ехокардиографията е необходим лекар със специалност по кардиология, детска кардилология и/или ревмокардиология, притежаващ сертификат за минимум базово ниво по ехокардиография.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
За договориране на клиничната пътека, е необходимо лечебното заведение да разполага на територията си с лекар с опит и квалификация в областта на доплеровата сонография и съответната апаратура.
С оглед на потенциалните възможности за възникване на остри непредвидени усложнения трябва да се осигурат непрекъснати 24 часови връзки с останалите звена на лечебното заведение и специално с отделението за интензивно лечение и реанимация, както и с болничните структури или структури извън болницата по образна диагностика, звено за интервенционална диагностика и лечение, сърдечна и/или съдова хирургия с цел осъществяване намаксимално ефективно и непрекъснато лечение на пациентите. При липса на такива звена в лечебното заведение последното задължително осигурява достъпа на пациентите си до такива звена на други лечебни заведения чрез договор, който поддържа актуален. Договорът трябва да осигурява достъп на пациентите до описаните специализирани звена най – много до 120 минути след началото на острото състояние.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ
До 1 месец след проведено активно болнично лечение по повод:
• След сърдечна операция;
• След хирургично лечение на усложнения свързани със сърдечна хирургия;
• След преживян остър миокарден инфаркт със или без инвазивна процедура.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА
Начало на лечението - на постоперативно и лечение след остър миокарден инфаркт (МИ), и рехабилитация подлежат всички пациенти, след извършени сърдечни операции и/или преживели МИ, по програми, съобразени със сърдечно - съдовия риск.
Целта е - подобряване на клиничното състояние и на физическия работен капацитет, отстраняване или снижаване на сърдечно - съдовия риск, риска от инвалидност и риска от влошено качество на живот.
Определянето на сърдечно - съдовия риск и рехабилитационния потенциал се извършва, от тим клинични специалисти по кардиология, рехабилитационна медицина и кардиохирургия и съдова хирургия, на базата на приети в практиката ръководни линии, правила и таблици за оценка на риска. Водещ е клиничният физикален преглед със снемане на анамнеза, физикален и хирургичен статус, и измерване на хемодинамични параметри - АН, Сч и дихателна честота. Базира се на клинико-функционалния подход, който отчита клиничната тежест според данни от предхождаща клинична епикриза от, лабораторни резултати: ензимни критерии за миокардна деструкция, хемоглобиново съдържание, електролитна, бъбречна, чернодробна и коагулационна функция. ЕхоКг оценка за степента на левокамерна дисфункция, клапна и клапнопротезна функция, Доплер оценка на скорости и налягания на кръвотока, състояние на перикарда и плевралните кухини. При клинични показания и необходимост се използват и други познати и достъпни образно-диагностични методи. Електрокардиографска оценка на биоелектрична стабилност на сърцето, при необходимост със серийно проследяване. Контрол на артериалното налягане чрез серийно манометриране и при клинични показания Холтер манометриране на АН. Определяне и проследяване психофизичен тонус и актуално клинично състояние на съпътстващите заболявания. Изясняване на актуалния хирургичен статус. Този клиничен подход определя болните, като такива с “нисък”,“ умерен” и “висок” риск. Градирането се извършва според широко застъпения и валиден Грейс скор и ръководните указания на Европейското кардиологично дружество и Американската сърдечна асоциация, както и общоприети указания за кардиопулмонална рехабилитация. В зависимост от стратификацията на сърдечно-съдовия риск се определя терапевтичния и рехабилитационно терапевтичен подход. Определянето на функционалния капацитет се извършва в рамките на първите 24 часа на базата на амнестичните данни за достигнато ниво на двигателна активност по време на свръх ранния постоперативен период, провеждане на пешеходен тест /при физическа възможност от страна на пациента/ и общото клинично състояние. Лекарят тим определя рехабилитационния потенциал и структурира индивидуалната програма за рехабилитация. Кинезитерапевтичният комплекс трябва да включва активни гимнастически упражнения с повишаване интензивността и натовареността, както и специализирани упражнения за дихателната система и такива с уреди и теренно лечение.

Възстановяването на болните след сърдечна операция и/или преживели МИ се провежда по определената индивидуална програма, както и двигателният режим и останалите терапевтични процедури трябва да бъдат непосредствено продължение на достигналите етап на рехабилитация.
Показания за физическо активиране: пациенти от I и II функционален клас по NYHA след сърдечна операция и/или преживели МИ. Относително показани са пациентите в III ФК по NYHA, както и такива с нормофреквентно предсърдно мъждене, единични, чести камерни екстарсистоли, ако не са от едно огнище, AV блок I степен, аневризма на сърцето без сърдечна недостатъчност, умерена към високостепенна артериална хипертония до II - III ст. с кризисно протичане и хипертонична реакция при минимално усилие, не добре компенсиран захарен диабет, без прояви на кетоацедоза и хипогликемия при физическо усилие.
Противопоказания за физическо активиране: кардиогенен шок, остра или изострена тежка сърдечна слабост, тежки неконтролирани ритъмни и проводни нарушения, инфекции, изразена левкоцитоза и фебрилитет над 37.5, значими плеврални и перикардни изливи, тежка ангина пекторис или нововъзникнали значими ST-депресия > от 2 мм, неконтролирана резистентна хипертония и хитопотия, изразени ХБН и/или чернодробна недостатъчност, неконтролиран захарен диабет, некомпенсирана тиреотоксикоза или хипотиреоидизъм, прояви на тежка ДН с декомпенсация на КГА и други състояния криещи клиничен риск за здравето и живота на пациента.
Постигната добра адаптация към натоварване се приема при: покачване на пулса с до 50% в мин. от изходните при началото на натоварването и покачване на кръвното налягане(систолно и/или диастолно) с не повече от 15-20 mmHg.
Критерии за непоносимост: тахикардия (над горепосочените стойности), хипертония (над горепосочените стойности), брадикардия (респ. забавяне на сърдечната честота под изходните стойности), хипотония (респ. понижаване на АН под изходните стойности),субективни оплаквания: бърза периферна умора, задух, изпотяване, прималяване, кратковременна загуба на съзнание.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА П ЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕМЕДИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. Насоки за поведение при диагностика и лечение
НАСОКИТЕ И ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯНЕ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 24 час от началото на хоспитализацията. При пациенти стратифизирани с висок риск биологичен материал се взема до втория час от началото на хоспитализацията.Резултатите се контролират и проследяват периодично до изписването. ЕКГ се извършва до 2 час от началото на хоспитализацията, а при болни с висок рискдо 10-тата минута от началото на хоспитализацията.Контролни ЕКГ се извършват по време на престоя и при необходимост при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения, както и при изписване.
Ехокардиографията се извършва в рамките до 24 часа от постъпването, при дехоспитализацията и с периодични контроли по време на пролежаването, а при хемодинамично нестабилни болни- с хипотония, остра сърдечна недостатъчност(хиподебитна или застойна), неврологична симптоматика (общомозъчна или огнищна)- до 1 час от началото нахоспитализацията или във лсеки един момент на възникване на спешна ситуация с клиничен риск за пациента.
Други диагностични и образни изследвания се извършват при възникнала клинична необходимост с обем и честота определени според състоянието на пациента.
Функционална оценка за определяне на рехабилитационния потенциал сеизвършва до 24 часа от постъпването, а при пациенти с умерен и висок риск до 12-яот началото нахоспитализацията. Изготвя се индивидуалнапрограма.
Пациентите с висок или умерен риск се настаняват в структурите за интензивно наблюдение и лечение, където продължава по нататъшното им лечение и рехабилитация по програма според конкретното състояние.

4.1 Прилагане на алгоритъм за медикаментозно и/или инструментално лечение споръд клиничното състояние
Основни групи медикаменти:
• Диуретици.
• АСЕ инхибитори.
• АТ 2 блокери (сартани).
• Бета – блокери.
• Дигиталис.
• Антиаритмици (при ФИ под 40 %- антиаритмици III).
• Антикоагуланти.
• Катехоламини.
• Извънбъбречни методи за очистване на кръвта – хемодиализа с инфилтрация и/или спонтанна артериовенозна хемофилтрация.
• Корекция на  анемии – железни препарати, кръвопреливане, еритропоетинови препарати.
• Други медикаменти и продукти приложими според конкретното състояние на пациента, разрешени от медицинските  стандарти.
Имплатнация на кардиостимулатор временен или постоянен
Интервенционално и/или хирургично лечение
Продължителността на пероралната и/или парентерална терапия следва да бъде съобразена със тежестта на клиничното състояние (след кардиохирургичната интервенция и преживения остър МИ) на болния и възникналите усложнения наложили хоспитализацията. Интервенционалните процедури се определят от клиничното състояние на пациента в срок и обем според рисковия скор.

4. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Пациентът се хоспитализира за провеждане на постоперативно кардиохирургично лечение и лечение след преживян остър МИ и рехабилитация, диагностично уточнени в кардиологичната и/или кардиорехабилитационната структура, кардиохирургичната клиника/отделение.
Съвкупността от получените и документирани клинични, физикални и рехабилитационни резултати представляват окончателната диагнозаи определятпо нататъшната прогноза при пациента.

6. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациентът се дехоспитализирас медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за подобряване на функционалните възможности в зависимост от тежестта на прекарания остър инцидент.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба.

7. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ - може да изтеглите от тук

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1.ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документи по утвърдения ред и образец от МЗ и НЗОК, които са неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.2) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПВА КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

Към ИЗ се прикрепят и следните документи, ставащи неразделна част от същата:

ФОРМУЛЯР ЗА ВЛОЖЕНИ МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ (МИ), СТОЙНОСТТА НА КОИТО СЕ ЗАПЛАЩА ОТ НЗОК ИЗВЪН ЦЕНАТА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА/АМБУЛАТОРНА ПРОЦЕДУРА - може да изтеглите от тук

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Сърдечните операции и медикаментозното и/или интервенционално лечение на МИ са вече част от рутинните интервенции, извършвани в специализирани клиники с модерна апаратура по най-съвременни методи за лечение. Най-честите интервенции са бай-пас на коронарни артерии, сърдечно клапно протезиране и пластики на различни дефекти, фибринолитично лечение и/или коронарно стентиране и други процедури при МИ.
Целта на лечението е подобряване на клиничното състояние(в много случаи спасяване на живота на пациента) и функционалните възможности на сърцето и организма като цяло. Това води до подобряване качеството и продължителността на живота на пациента.
Кардиологичната рехабилитация е неразделна и много важна част от цялостния комплекс на лечение след сърдечна операция и/или преживян остър МИ. Тя започва още първите часове, след началото на острия стадий, когато болния е в реанимационна структура. Рехабилитационната програма се съставя от лекари - тим от специалисти по "Кардиология, кардиохирургия, съдова хирургия" и "Физикална и рехабилитационна медицина". При необходимост се ползват консултациите на други клинични специалисти. Те контролират и променят периодично степента на физическото натоварване на пациента съобразно клиничното състояние и показатели. Ежедневните процедури се провеждат от рехабилитатор, който спазва лекарските предписания. Целта на болничната "Кардиологична рехабилитация" е да подобри функцията на сърцето и да възвърне двигателната активност на пациента, за да може да се самообслужва след изписването от болницата. Кардиологичната рехабилитация се извършва с активното съдействие на балния е спазвани на всички инструкции, дадени от лекаря, специалиста по здравни грижи и рехабилитатора.
При постъпване на пациенти със значителни усложнения в постоперативния период или след началото на ОМИ и нововъзникнали в хода на "Кардиологичната рехабилитация" се осъществява консултация с необходимия специалист с оглед уточняване и корекция на медикаментозната терапия и назначаване на необходимите диагностични и лечебни процедури.
След преживяната сърдечна операция и/или остър МИ, трябва стриктно да се приемат назначените медикаменти, които намаляват вероятността от усложнения. Много важна и спазването на диетичния и хигиенно двигателен режим препоръчван от лекаря. Кардиологичната рехабилитация е препоръчително да продължи в специализирани извънболнични рехабилитационни структури и/или кардиорехабилитационни болници, отделения или структури с възможности да организират и реализират дейности по кардиорехабилитация.