КП № 243 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИМФОМИ

КП № 243 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИМФОМИ

Минимален болничен престой – 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Болест на Hodgkin
Включва: морфологични кодове М965—М966 с код за характера на новообразуванието /3
С81.0 Лимфоцитно преобладаване
Лимфоцитно-хистиоцитно преобладаване
С81.1 Нодуларна склероза
С81.2 Смесен целуларитет
С81.3 Лимфоцитно изчерпване
С81.9 Болест на Hodgkin, неуточнена

Фоликуларен [нодуларен] нехочкинов лимфом
Включва: фоликуларен нехочкинов лимфом със или без дифузни области
морфологичен код М969 с код за характера на новообразуванието/3
С82.0 Дребноклетъчен с назъбени ядра, фоликуларен
С82.1 Смесен, дребноклетъчен с назъбени ядра и едроклетъчен, фоликуларен
С82.2 Едроклетъчен, фоликуларен
С82.7 Други видове на фоликуларен нехочкинов лимфом
С82.9 Фоликуларен нехочкинов лимфом, неуточнен
Нодуларен нехочкинов лимфом БДУ

Дифузен нехочкинов лимфом
Включва: морфологични кодове М9593, М9595, М967—М968 с код за характера на новообразуванието/3
С83.0 Дребноклетъчен (дифузен)
С83.1 Дребноклетъчен с назъбени ядра (дифузен)
С83.2 Смесен, дребноклетъчен и едроклетъчен (дифузен)
С83.3 Едроклетъчен (дифузен)
Ретикулосарком
С83.4 Имунобластен (дифузен)
С83.5 Лимфобластен (дифузен)
С83.6 Недиференциран (дифузен)
С83.7 Тумор на Burkitt
С83.8 Други видове дифузен нехочкинов лимфом

Периферни и кожни Т-клетъчни лимфоми
Включва: морфологичен код М970 с код за характера на новообразуванието/3
С84.0 Mycosis fungoides
С84.1 Болест на Sezary
С84.2 Т-зонов лимфом
С84.3 Лимфоепителоиден лимфом
Лимфом на Lennert
С84.4 Периферен Т-клетъчен лимфом
С84.5 Други и неуточнени Т-клетъчни лимфоми
Забележка: Ако Т-клетъчният произход или включване се споменава във връзка със специфичен лимфом, следва да се кодира по-специфичното описание.

Други и неуточнени типове на нехочкинов лимфом
Включва: морфологични кодове М9590—М9592, М9594, М971 с код за характера на новообразуванието/3
С85.0 Лимфосарком
С85.1 В-клетъчен лимфом, неуточнен
Забележка: Ако В-клетъчният произход или включване се споменава във връзка със специфичен лимфом, следва да се кодира по-специфичното описание.
С85.7 Други уточнени типове на нехочкинов лимфом
Злокачествен:
• ретикулоендотелиозa
• ретикулоза
Микроглиом
С85.9 Нехочкинов лимфом, неуточнен
Лимфом БДУ
Злокачествен лимфом БДУ
Нехочкинов лимфом БДУ

Злокачествени имунопролиферативни болести
Включва: морфологичен код М976 с код за характера на новообразуванието/3
С88.0 Макроглобулинемия на Waldenstrom
С88.1 Болест на алфа-тежките вериги
С88.2 Болест на гама-тежките вериги
Болест на Franklin
С88.3 Имунопролиферативна болест на тънките черва
Средиземноморски лимфом
С88.9 Злокачествени имунопролиферативни болести, неуточнени
Имунопролиферативна болест БДУ

Множествен миелом и злокачествени плазмоклетъчни новообразувания
Включва: морфологични кодове М973, М9830 с код за характера на новообразуванието/3
С90.0 Множествен миелом
Болест на Kahler
Миеломатоза
Не включва: солитарен миелом (С90.2)
С90.1 Плазмоклетъчна левкемия
С90.2 Плазмоцитом, екстрамедуларен
Злокачествен плазмоклетъчен тумор БДУ
Плазмоцитом БДУ
Солитарен миелом
С96.0 Болест на Letterer-Siwe
Нелипидна:
• ретикулоендотелиоза
• ретикулоза

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ
**40.11 БИОПСИЯ НА ЛИМФНИ СТРУКТУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА КОСТНИЯ МОЗЪК И ДАЛАКА
**41.31 БИОПСИЯ НА КОСТЕН МОЗЪК
Трепанобиопсия
**41.38 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА КОСТЕН МОЗЪК
миелограма
Изключва:
микроскопиране на проба от костен мозък - 90.61-90.69
радиоизотопно скениране - 92.05

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**87.03 КАТ НА ГЛАВА
КАТ - скениране на глава

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИЦЕ, ГЛАВА И ШИЯ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**87.17 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕП

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪБНАК
**87.22 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ШИЙНАТА ЧАСТ НА ГРЪБНАКА
**87.23 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДНАТА ЧАСТ НА ГРЪБНАКА
**87.24 ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛУМБОСАКРАЛНАТА ЧАСТ НА ГРАБНАКА
сакрококцигеално рентгеново изследване

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
**87.41 КАТ НА ГРЪДЕН КОШ
**87.44 РУТИННО ГРЪДНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ, ТАКА ОПИСАНО
рентгеново изследване на гръден кош БДУ

МЕКОТЪКАННО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
Изключва:
ангиография - 88.40-88.68
**88.01 КАТ НА КОРЕМ
КАТ скениране на корем

СКЕЛЕТНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРАЙНИЦИ И ТАЗ
Изключва:
контрастна рентгенография на става - 88.32
**88.21 СКЕЛЕТНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА РАМО И МИШНИЦА
**88.22 СКЕЛЕТНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛАКЪТ И ПРЕДМИШНИЦА
**88.26 ДРУГА СКЕЛЕТНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТАЗ И ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА
**88.27 СКЕЛЕТНО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА БЕДРО, КОЛЯНО И ПОДБЕДРИЦА

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ
**88.36 ЛИМФОГРАФИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук - 00.01 – 00.09
**88.71 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ГЛАВА И ШИЯ
**88.74 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА
**88.75 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ПИКОЧНА СИСТЕМА
**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
**88.77 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА ПЕРИФЕРНА СЪДОВА СИСТЕМА
ултразвуково скениране на тромбоза на дълбоки вени

ДРУГО ДИАГНОСТИЧНО ОБРАЗНО ПРЕДСТАВЯНЕ
**88.91 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА МОЗЪК И МОЗЪЧЕН СТВОЛ
**88.92 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ИЗОБРАЖЕНИЕ НА ГРЪДЕН КОШ И МИОКАРД
за преценка на хилусна и медиастинална лимфна аденопатия
**88.93 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА ГРЪБНАЧЕН КАНАЛ
нива:
шийно
гръдно
поясно (лумбосакрално)
гръбнак
гръбначен мозък
**88.97 МАГНИТНО РЕЗОНАНСНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДРУГИ И НЕОПРЕДЕЛЕНИ МЕСТА
корем
очна орбита
лице
шия

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИКВОР
**90.03 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИКВОР
култура и чувствителност
**90.09 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИКВОР
друго морфологично изследване

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА
**90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА - култура и чувствителност

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА
**90.43 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА - култура и чувствителност
**90.49 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ТРАХЕЯ, БРОНХ, ПЛЕВРА, БЯЛ ДРОБ, ДРУГА ГРЪДНА ПРОБА И ХРАЧКА -
друго морфологично изследване

**90.59 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
диференциална кръвна картина и/или хемостазелогичен статус
**90.59 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Флоуцитометрия
**90.59 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Имунохистохимия
**90.59 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
имунохимия на серум, урина и ликвор
(имуноелектрофореза и/или В2микроглобулин)
**90.59 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
класическа или молекулярна цитогенетика

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДАЛАК И КОСТЕН МОЗЪК
**90.69 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДАЛАК И КОСТЕН МОЗЪК
друго морфологично изследване

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ И ЛИМФА
**90.79 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ И ЛИМФА
друго морфологично изследване
Тънкоиглена аспипационна биопсия

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЧЕРЕН ДРОБ, ЖЛЪЧЕН ПЪТ И ПАНКРЕАС
**91.09 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ЧЕРЕН ДРОБ, ЖЛЪЧЕН ПЪТ И ПАНКРЕАС

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЕРИТОНЕАЛНА И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНА ПРОБА
**91.19 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПЕРИТОНЕАЛНА И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНА ПРОБА
друго морфологично изследване
**91.69 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН
микроскопско изследване на:
кожа
**91.69 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН
друго морфологично изследване

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ГРЪБНАЧНИЯ МОЗЪК И ГРЪБНАЧНОМОЗЪЧНИЯ КАНАЛ
*03.92 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГО ВЕЩЕСТВО В СПИНАЛНИЯ КАНАЛ
интратекална инжекция на стероид и/или цитостатик

ПУНКЦИЯ НА СЪД
Изключва:
Такава за циркулаторно мониториране - 89.60-89.69
*38.99 ДРУГА ПУНКЦИЯ НА ВЕНА
флеботомия
Изключва:
тази за:
ангиография - 88.60-88.69
екстракорпорална циркулация - 39.61, 50.92
инжекция или инфузия на:
- склерозиращ разтвор - 39.92
- лечебна или профилактична субстанция - 99.11-99.29
перфузия - 39.96, 39.97
флебография - 88.60-88.69
трансфузия - 99.01-99.09

ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВ И КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ
 *99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА EРИТРОЦИТНА МАСА
концентрат
*99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
трансфузия на тромбоцитна маса – концентрат
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
трансфузия на антихемофилен фактор
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазмa
Изключва: инжекция (трансфузия) на:
гамавенин - 99.16
гама-глобулин - 99.14

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.14 ИНФУЗИЯ НА ГАМА-ГЛОБУЛИН
инжекция на имунен серум
*99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
Изключва:
инфузия на drotrecogin alfa (активиран) – 00.11

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон
*99.24 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГ ХОРМОН
*99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА ХИМИОТЕРАПЕВТИЧНА СУБСТАНЦИЯ
инжекция или инфузия на антинеопластичен агент
Изключва:
антинеопластична имунотерапия - 99.28
инжекция на радиоизотопи - 92.28
инжекция или инфузия на биологичен модулатор на отговора като антинеопластичен агент - 99.28
*99.28 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА БИОЛОГИЧЕН МОДУЛАТОР НА ОТГОВОРА КАТО АНТИНЕОПЛАСТИЧЕН АГЕНТ
антинеопластична имунотерапия
туморна ваксина
терапия с интерлевкин-2(IL-2), висока доза
интерлевкинова терапия
Моноклонални антитела
Колонистимулиращи фактори(вкл. еритропоетин)
Алфа-интерферон

ЛЕЧЕБНА АФЕРЕЗА ИЛИ ДРУГА ИНЖЕКЦИЯ, ПРИЛАГАНЕ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
*99.71 ЛЕЧЕБНА ПЛАЗМАФЕРЕЗА
*99.72 ЛЕЧЕБНА ЛЕВКОФЕРЕЗА
*99.73 ЛЕЧЕБНА ЕРИТРОЦИТАФЕРЕЗА
терапевтична еритрофереза
*99.74 ЛЕЧЕБНА ТРОМБОЦИТАФЕРЕЗА
*99.79 ДРУГА ЛЕЧЕБНА АФЕРЕЗА
афереза (отделяне) на левкоцитни стволови клетки

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.
Приложението на моноклонални антитела се отчита с код на процедура *99.28.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.

В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Съгласно Приложение № 12 към чл. 1, ал. 1 и чл. 4 на Наредба № 2 от 2016 г., се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение) за заболявянията от пакет „Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години“ чрез прилагането на амбулаторни процедури „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания“, „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Проследяване на терапевтичния отговор при пациенти на домашно лечение с прицелна перорална противотуморна терапия и перорална химиотерапия“, „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“ и клинични пътеки „Диагностични процедури за стадиране и оценка на терапевтичния отговор при пациенти със злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания“, „Диагностика и лечение на левкемии“, „Диагностика и лечение на лимфоми“ и „Палиативни грижи  за болни с онкологични заболявания“.

Договор за КП № 243 „Диагностика и лечение на лимфоми“, от пакет за комплексно лечение на  „Злокачествени хематологични заболявания при лица над 18 години“ могат да сключат лечебни заведения, които могат да извършват пълния обем дейности или представят договор/договори с лечебни заведения или техни обединения, чрез които се реализират в пълен обем дейностите по този пакет.
Всички лечебни заведения, които по договор с НЗОК изпълняват дейности, включващи диагностика и лечение на онкохематологични заболявания, провеждат лечение на болни с установени онкохематологични заболявания само след заключение на клинична комисия по хематология по амбулаторна процедура №5, с изключение на случаите по спешност. Ако лечебно заведение няма сключен договор с НЗОК за изпълнение на АПР №5, сключва договор с друго лечебно заведение, изпълнител на АПр №5.
Лечебните заведения, сключили договор за изпълнение на дейностите по пакета, осигуряват на пациентите пълния обем диагностични и лечебни процедури по определения план на лечение по време и място на провеждане, като координират и контролират неговото изпълнение.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява от обхвата на медицинската специалност "Клинична хематология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Клинична хематология", от обхвата на медицинската специалност "Клинична хематология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Клинична хематология" след решение на клинична комисия по хематология.
Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Клинична хематология”.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1.Клиника/отделение по хематология III ниво
или
Клиника/отделение по хематология II ниво само за пациенти след решение на клинична комисия по хематология
2. Клинична лаборатория*
3. Отделение/лаборатория по клинична патология
4. Образна диагностика – минимум  рентгенов апарат за скопия и графия

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по клинична хематология.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено /медицинска апаратура
1. Цитогенетична лаборатория
2. Лаборатория по нуклеарно - медицинска диагностика
3. Структура за образна диагностика, вкл. апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния
4. Клиника/отделение/Лаборатория/център по трансфузионна хематология  с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния.
5. Имунологична лаборатория
6. Микробиологична лаборатория - на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- трима лекари със специалност "Клинична хематология" III ниво;
или
- двама лекари със специалност "Клинична хематология" в клиника/отделение от II ниво само за пациенти след решение на клинична комисия по хематология.
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична патология.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
Забележка: При доказано злокачествено хематологично заболяване при пациенти над 18 годишна възраст, същите задължително се консултират от Клинична комисия по хематология в лечебни заведения със структури по клинична хематология от трето ниво. Специфичното лечение на пациент със злокачествено хематологично заболяване не започва, ако той не е обсъден на клинична комисия и не е определена цялостната комплексна лечебна тактика. По изключение лечението може да бъде започнато при спешни показания, но случаят следва да бъде разгледан от клиничната комисия при първото й редовно.
Решението на клиничната комисия, както за първоначалното формиране на терапевтичната стратегия, така и за всяка последваща промяна е неразделна част от ИЗ.
При промяна на терапевтичния режим лечебното звено е длъжно да получи потвърждение от специализираната клинична комисия по хематология.
В решението на клиничната комисия е посочен алгоритъм на лечение по клинична процедура – лекарствен продукт, доза, ритъм на приложение, продължителност, необходими контролни изследвания. Приетите Решения се отразяват в протокол.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
1.Диагностика на заболяванията по т.1.1. или уточняване на клиничната еволюция на заболяването или неговата трансформация чрез хистологични, имунохистохимични и/или флоуцитометрични изследвания и където е показано - цитогенетични и/или молекулярни изследвания, съобразно диагностичните стандарти при съответната нозологична единица.
2. Стационарно лечение на болни над 18 години с установени заболявания по повод:
2.1. Провеждане на противотуморно лечение с монотерапия или комбинирани режими от циторедуктивни, имуномодулаторни, кортикостероидни, моноклонални антитела и таргетни медикаменти, осъществимо единствено в стационарни условия, при болни с новооткрит и рецидивирал лимфом;
2.2. терапия с еротро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори при налична клинична симптоматика и/или лабораторни показания неутропения и клинични данни за инфекция (вкл. фебрилна неутропения); данни за анемия и прогностични фактори за благоприятен отговор на лечението;
2.3. заместителна терапия с кръв и кръвни продукти – при наличие на клинична симптоматика и/или лабораторни изследвания за тежка анемия или хеморагична диатеза при животозастрашаваща тромбоцитопения;
2.4. антибактериална, антивирусна и антимикотична терапия при болни с инфекциозни (пневмония, сепсис, тежка инфекция), хеморагични (нетромбоцитопенични) и други тежки усложнения, свързани с основното заболяване или провежданото лечение.
2.5. болни с диагностициран лимфом за планова противотуморна терапия, колонистимулиращи фактори и имуномодулатори;
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Терапевтичният подход се съобразява с общото състояние на пациента спрямо приложената скала:

СКАЛА НА ECOG/WHO ЗА PERFORMANCE STATUS:
0 = норма; способен на нормални дейности;
1 = с наличие на симптоматика, но амбулаторен;
2 = с инвалидизиращи туморни прояви, но под 50% от времето е на легло;
3 = тежко инвалидизиран с над 50% от времето на легло;
4 = тежко болен. 100% от времето е на легло;
5 = смърт.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИМФОМИТЕ:
Лечението на лимфомите се провежда в зависимост от хистологичния вариант, клиничния стадий, възрастта, прогностичните фактори и съпътстващите усложнения. Предвид на това, че групата на лимфомите е хетерогенна в нозологичен аспект, лечението се различава при всяка една от подгрупите (болест на Ходжкин, хронична лимфоцитна, мултиплен миелом, трихолевкемия, други лимфоми с ниска и висока степен на малигненост).
Към групата на лимфомите без прогностично неблагоприятни фактори и неусложнени варианти спадат случаи, при които се налага провеждане само на противотуморна терапия и/или лечение с моноклонални антитела (примерни схеми R-CVP, R- CHOP).
Групата на лимфомите с множество неблагоприятни прогностични фактори, усложнените и вторичните екстранодални варианти се включват всички останали случаи, при които освен противотуморната терапия се налага задължително прилагане на антибиотична терапия, колонистимулиращи фактори, алфа интерферон, моноклонални антитела, заместителна терапия с еритроцитни и тромбоцитни концентрати, аферезни процедури, аналгетици.
1. Неусложнени - СНОР, СNOP, CEOP, CVP, R-CVP, POAH и др. протоколи, алфа-интерферон, антиеметична терапия, аналгетици.
2. Усложнени - ProMACE/CytaBOM, Мега-CHOP, R-CHOP, PCOMM-B, IMVP-16 и други химиотерапевтични протоколи от втори и трети ред, колонистимулиращи фактори, моноклонални антитела, алфа-интерферон, заместителна терапия с еритроцитни и тромбоцитни концентрати, аналгетици, антимикотични препарати, антибиотична терапия – цефалоспорини ІІІ и ІV генерация, имипенеми и карбапенеми, аминогликозиди, хинолони и други антибиотици, индицирани при опортюнистични инфекции. Изброените антибиотици се използват в двойна и тройна комбинация.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЕКСТРАНОДАЛНИ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ЛИМФОМИ

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ И АЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ТРИХОЛЕВКЕМИЯ
Химиотерапия:
• кладрибин
• флударабин
• деоксикоформицин
• алфа-интерферон

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ И АЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА МУЛТИПЛЕН МИЕЛОМ
• монотерапия с мелфалан, бендамустин или циклофосфамид с/без кортикостероиди;
• комбинирана химиотерапия - М2 протокол, VАD, VCAP, имуномодулатори, бортезомиб и др;
• бифосфонати и аналгетици;
• лечебна плазмафереза.

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ И АЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХОДЖКИНОВ ЛИМФОМ
Според клиничния стадий:
• стадий І – 3 курса химиотерапия тип АВVD, COPP + лъчетерапия;
• стадий ІІ – 6 курса химиотерапия тип АВVD, COPP + лъчетерапия (под или наддиафрагмална);
• стадий ІІІ – 9 курса химиотерапия тип АВVD, ВEACOPP, COPP + лъчетерапия под и наддиафрагмална;
• стадий ІV – 9 курса химиотерапия тип АВVD, ВEACOPP, COPP и лъчетерапия при необходимост.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след извършено хистологично, имунохистохимично и/или флоуцитометрично изследване и където е показано - цитогенетично и/или молекулярно изследване.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация - медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на общото състояние (клинично и биохимично) и наличие на поне един от следните резултати:
1. постигане на толерантност към терапията и прецизирана амбулаторна дозировка;
2. овладяване на клиничната симптоматика;
3. постигане на състояние, което позволява проследяване и лечение в амбулаторни условия;
4. завършен курс химиотерапия:

Довършване на лечебния процес и проследяване:
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Приложение № 14 на Наредба № 39.

НЗОК заплаща за хоспитализация по същата клинична пътека в същото ЛЗБП на едно ЗЗОЛ в период по-малък от 30 календарни дни от дехоспитализирането му, когато извършената дейност е отчетена в два различни отчетни периода, при спазени индикации за хоспитализация и критерии за дехоспитализация. Всяка последваща необходимост от продължаване на лечение с препарати, които НЗОК заплаща за лечение на посочените по-горе диагнози и за които не е необходимо пролежаване повече от 12 часа, се отчитат като амбулаторно процедура №06 с бл. МЗ-НЗОК № 8.

Отчетът за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедури за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията, се предава в РЗОК на хартиен и електронен носител, заедно с бл. МЗ-НЗОК № 7.

Забележка:
Противотуморните лекарствени продукти, осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства, необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, имуноглобулините, имуносупресивната терапия и хелиращата терапия, бифосфонатите и другите лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение, са включени в пакета дейности по системно лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания в условията на болнична медицинска помощ.
Отчитането на приложените лекарствени средства се извършва ежемесечно с „Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури/процедура за интензивно лечение или по клинични пътеки в областта на онкологията, онкохематологията и неонатологията“.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.
Отчитането на приложените лекарствени средства се извършва ежемесечно с „Отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки/амбулаторни процедури“.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ;

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ОТЧЕТЪТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ С ЛЕКАРСТВЕНИ ПРОДУКТИ И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ, СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ЛИМФОМИ
Лимфомите са злокачествени заболявания, които обхващат лимфните структури, имат прогресивен ход и може да засегнат други органи и системи. Досега не е установена причината за появата им. Обвиняват се различни вируси, химикали, радиация, но конкретен причинител не е доказан.
Кои са най-честите оплаквания, предизвикани от лимфомите?
Първите прояви са нехарактерни: отпадналост, засилено изпотяване, температура, намалена работоспособност. Установяват се увеличени лимфни възли, най-често шийно или в подмишничната област, като те не са болезнени и постепенно нарастват. Може да усещате постоянна тежест в корема, особено под лявото или дясното подребрие.
Какви методи и процедури са необходими за поставяне на диагнозата лимфом?
Предварителните изследвания се провеждат от Вашия личен лекар в съответната лаборатория, където ще Ви вземат кръв от вената или пръста.
При установяване на отклонения от нормата, ще бъдете насочен към специалист хематолог. Той ще повтори изследванията на кръвта и ще назначи допълнителни. Диагнозата ще бъде поставена след осъществяване на тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ) на увеличен лимфен възел, а след това най-често се прави биопсия на лимфен възел. За да бъде потвърдена диагнозата, патологът трябва да направи хистологична преценка, след което хематолог ще Ви вземе костен мозък за изследване чрез биопсия от илиачната кост – т.нар. трепанобиопсия или пункция на гръдната кост и илиачната кост – т. нар. миелограма.
Какво представлява тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) на лимфен възел и как се извършва тя?
Изследването се извършва в амбулаторни условия. Със специална игла лекарят пунктира безболезнено лимфния възел и не се налага упойка. Специалистът - хематолог го изследва под микроскоп и взема решение относно провеждане на хирургическа биопсия.
Какво представлява биопсията на лимфен възел?
Извършва се в амбулаторни условия. Целта на изследването е да се изследва под микроскоп тъканта за поставяне на точна диагноза.
Какво представлява костномозъчна пункция и как се извършва тя?
След местна упойка със специална игла, в областта на гръдната или седалищната кост, се взема костен мозък за изследване. Материалът се изследва от хематолог.
Какво представлява костно-мозъчната биопсия (трепанобиопсия) и как се извършва тя?
След местна упойка със специална игла се взема парченце кост за изследване. То се изпраща в хистологична лаборатория за микроскопско изследване.
Какво представлява лумбалната пункция?
В хода на лечението при някои пациенти се извършва диагностична или лечебна лумбална пункция. Със специална игла се прониква в гръбначномозъчния канал и се взема гръбначномозъчна течност за изследване. Понякога се налага едновременно с това да се въведат и лекарства.
В консултативния кабинет на хематологична клиника специалистът оценява направените дотогава лабораторни и инструментални изследвания, подготвя документите за приемането в отделението и Ви определя ден и час за постъпване (освен в случаите на спешност).
В клиниката по хематология се провеждат следните допълнителни изследвания:
Взема Ви се венозна кръв за анализ на различни биохимични показатели и се прави стернална пункция или трепанобиопсия по описания начин, ако това не е направено в амбулаторни условия.
Лекуващият лекар назначава и контролира консултациите с други специалисти за начална преценка на цялостното Ви здравословно състояние.

Как се лекува лимфома?
Основното лечение на лимфомите е химиотерапия, при необходимост в съчетание от лъчетерапия и/или имунотерапия. Възможно е и хирургическо лечение.
Вие ще получите подробна инструкция за медикаментите, които се използват за химиотерапия. Основната цел е максимално унищожаване на туморната маса.
Лечението се провежда с прилагане на различен брой курсове химиотерапия, с паузи между тях, след което се отчита постигнатият ефект.
Какви усложнения може да има лечението на лимфома?
Лечението се провежда само във високоспециализирани хематологични клиники и отделения, в които има квалифициран персонал и необходимите лекарства.
Усложненията от провежданото лечение са свързани предимно с използваните цитостатици, както и с преливането на кръвни препарати:
• безапетитие, гадене, повръщане, диария. Клиниките по хематология разполагат с лекарства, които ефективно предпазват от появата им;
• косопад - след преустановяването на лечението косата израства отново;
• нарушаване на менструалния цикъл по време на химиотерапията;
• поява на различни инфекции, което понякога налага антибиотично лечение;
• поява на кръвоизливи и анемия, които налагат понякога болнично лечение; използването на различни продукти от кръводаряване налагат, при възможност, предварително да се осигури достатъчно кръв от родствени и близки дарители. понастоящем в България се работи по всички правила, приети в ЕС за избягване на кръвопреливни рискове;
• алергични реакции;
• възпаление на вената (флебит), в която е въведен венозния катетър; изразява се в локално зачервяване, болка, повишаване на локалната и обща температура.

Забележка: За повече информация относно Вашето заболяване, Българското медицинско сдружение по клинична и трансфузионна хематология предоставя на Вашето внимание “Ръководство за пациента”, което можете да получите от Вашия лекуващ екип.