КП № 214 РАЗШИРЕНИ (ГОЛЕМИ) ОПЕРАЦИИ С ПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПОВЕЧЕ ОТ ЕДИН ИНТРАТОРАКАЛЕН ОРГАН, ВКЛЮЧИТЕЛНО МЕДИАСТИНАЛЕН ТУМОР ИЛИ ГРЪДНА СТЕНА. ЕДНОЕТАПНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ ЗАСЯГАЩИ ДВАТА БЕЛИ ДРОБА ПРИ БОЛЕСТИ СЪС СЪЧЕТАНА

КП № 214 РАЗШИРЕНИ (ГОЛЕМИ) ОПЕРАЦИИ С ПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ПОВЕЧЕ ОТ ЕДИН ИНТРАТОРАКАЛЕН ОРГАН, ВКЛЮЧИТЕЛНО МЕДИАСТИНАЛЕН ТУМОР ИЛИ ГРЪДНА СТЕНА. ЕДНОЕТАПНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕЛОДРОБНИ БОЛЕСТИ ЗАСЯГАЩИ ДВАТА БЕЛИ ДРОБА ПРИ БОЛЕСТИ СЪС СЪЧЕТАНА БЕЛОДРОБНА И ДРУГА ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

СУБСТЕРНАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ
*06.51 ЧАСТИЧНА СУБСТЕРНАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ
*06.52 ТОТАЛНА СУБСТЕРНАЛНА ТИРЕОИДЕКТОМИЯ

ТИМЕКТОМИЯ
*07.82 ТОТАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ТИМУСА

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯТА
*31.71 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ТРАХЕЯ
*31.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ТРАХЕЯ
трахеоезофагеална фистулектомия
*31.75 РЕКОНСТРУКЦИЯ НА ТРАХЕЯ И КОНСТРУКЦИЯ НА ИЗКУСТВЕН ЛАРИНКС
трахеопластика с изкуствен ларинкс
*31.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯ
Изключва:
Ларинготрахеална фистулектомия - 31.62

*31.92 ЛИЗА НА АДХЕЗИИ НА ТРАХЕЯ ИЛИ ЛАРИНКС
*31.93 СМЯНА НА ЛАРИНГЕАЛЕН ИЛИ ТРАХЕАЛЕН СТЕНТ
поставяне и смяна на ларенгиален и /или трахеален стент
*31.99 ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЯТА
Изключва:
Изваждане на:
вътрелуменно чуждо тяло без инцизия от трахеята – 98.15
трахеостомна канюла – 97.37
смяна на трахеостомна канюла – 97.23
тоалет на трахеостома – 96.55

*32.1 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА БРОНХ
резекция на бронх
Изключва:
радикална дисекция (ексцизия) на бронх - 32.6

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
Биопсия на бял дроб - 33.26-33.27
*32.29 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА БЯЛ ДРОБ
резекция на бял дроб:
БДУ
клиновидна
Изключва:
биопсия на бял дроб - 33.26-33.27
биопсия с ендоскопски достъп - 32.28
обширна ексцизия на лезия на бял дроб - 32.3

*32.3 СЕГМЕНТАРНА РЕЗЕКЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ

*32.4 БЕЛОДРОБНА ЛОБЕКТОМИЯ

*32.5 ПЪЛНА ПНЕВМОНЕКТОМИЯ
ексцизия на бял дроб БДУ
пневмонектомия (с медиастинална дисекция)

*32.6 РАДИКАЛНА ДИСЕКЦИЯ НА ТОРАКАЛНИ СТРУКТУРИ
блок-(ан блок) дисекция на бронх, лоб на бял дроб, брахиален плексус, интеркостални структури ребра (трансверзален процесус) и симпатикусови нерви

*32.9 ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ НА БЯЛ ДРОБ
Изключва:
биопсия на бял дроб и бронх - 33.24-33.27
белодробна декортикация - 34.51

ХИРУРГИЧЕН КОЛАПС НА БЯЛ ДРОБ
*33.34 ТОРАКОПЛАСТИКА

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНА ОПЕРАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ И БРОНХ
*33.42 ЗАТВАРЯНЕ НА БРОНХИАЛНА ФИСТУЛА
затваряне на бронхостомия
фистулектомия:
бронхо-кожна
бронхо-езофагеална
бронхо-висцерална
Изключва:
затваряне на фистула:
бронхомедиастинална - 34.73
бронхоплеврална - 34.73
бронхоплевромедиастинална - 34.73

*33.48 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ И ПЛАСТИЧНИ ОПЕРАЦИИ НА БРОНХ

ИНЦИЗИИ НА ГРЪДНАТА СТЕНА И ПЛЕВРАТА
Изключва:
същите като оперативен достъп - не кодирай!
*34.03 НОВО ОТВАРЯНЕ НА ПРЕДИШНА ТОРАКОТОМИЯ – ІІ ГРУПА /РЕВИЗИЯ/

*34.3 ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИИ ИЛИ ТЪКАН НА МЕДИАСТИНУМ
Изключва:
Биопсия на медиастинум - 34.25-34.26
Медиастинална фистулектомия - 34.73

ПЛЕВРЕКТОМИЯ
*34.51 ДЕКОРТИКАЦИЯ НА БЯЛ ДРОБ

*34.6 СКАРИФИКАЦИЯ НА ПЛЕВРА
плевросклероза
Изключва:
Инжектиране на склерозиращо средство - 34.92

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
*34.73 ЗАТВАРЯНЕ НА ДРУГА ФИСТУЛА НА ТОРАКС
затваряне на фистули:
бронхоплеврална
бронхоплеврокожна
бронхоплевромедиастинална
*34.79 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ГРЪДНА СТЕНА
възстановяване на гръдна стена БДУ

ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ И ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА СЪРЦЕТО
*37.31 ПЕРИКАРДИЕКТОМИЯ
ексцизия на:
адхезии на перикарда
констриктивен цикатрикс на:
епикард
перикард

ОПЕРАЦИИ НА ДУКТУС ТОРАЦИКУС
*40.64 ЛИГИРАНЕ НА ДУКТУС ТОРАЦИКУС

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХРАНОПРОВОД
*42.84 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕЗОФАГЕАЛНА ФИСТУЛА, НЕКЛАСИФИЦИРАНА ДРУГАДЕ
Изключва:
възстановяване при фистула:
бронхоезофагеална - 33.42
езофаго-плевро-кожна - 43.73
фаринго-езофагеална - 29.53
трахео-езофагеална - 31.73
*42.87 ДРУГ ТРАНСПЛАНТАТ КЪМ ЕЗОФАГА
Изключва:
антестернална езофагеална анастомоза с интерпозиция на:
колон - 42.65
тънко черво - 42.63
антестернална езофагеална анастомоза с друга интерпозиция - 42.68
интраторакална езофагеална анастомоза с интерпозиция на:
колон - 42.55
тънко черво - 42.53
интраторакална езофагеална анастомоза с друга интерпозиция - 42.58

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ
*44.65 ЕЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКА
операция на Belsey
езофагусна и стомашна кардиапластика

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ С ТОРАКАЛЕН ДОСТЪП
*53.80 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ С ТОРАКАЛЕН ДОСТЪП
торакоабдоминално възстановяване при диафрагмална херния
*53.81 ПЛИКАЦИЯ НА ДИАФРАГМА
*53.82 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ПАРАСТЕРНАЛНА ХЕРНИЯ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОСТ
Изключва:
биопсия на кост - 77.40-77.49
дебридмен при комплицирана фрактура - 79.60-79.69
*77.61 ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОСТ СКАПУЛА, КЛАВИКУЛА И ГРЪДЕН КОШ (РЕБРА И СТЕРНУМ)

Клиничната пътека включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена, налагащи оперативно лечение.
Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение "Гръдна хирургия", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Гръдна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия".

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника по гръдна хирургия
и/или
Клиника по детска хирургия
2. Операционен блок/зали с възможност за хирургично стадиране с медиастиноскопия, VATS и др.
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Клинична лаборатория - ІІ-ро ниво на компетентност*
5. Рентгенов апарат за скопия и графия
6. Лаборатория по езофагиална патофизиология

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия/гръдна хирургия.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено и чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. КТ/МРТ с осигурен непрекъснат 24-часов достъп, вкл. в условия на спешност
2. Лаборатория (отделение) по клинична патология
3. Вирусологична лаборатория
4. Микробиологична лаборатория - на територията на областта

Скъпоструващи медицински изделия за провеждане на лечение:
Механични ушиватели за бронх/хранопровод - НЗОК не заплаща посоченото медицинско изделие
Механични ушиватели за паренхим - НЗОК не заплаща посоченото медицинско изделие
Механични ушиватели за съдове - НЗОК не заплаща посоченото медицинско изделие
Пластични материали за реконструкция - НЗОК не заплаща посоченото медицинско изделие
Трахеален/бронхиален/хранопроводен стент - НЗОК не заплаща посоченото медицинско изделие
Клипси - НЗОК не заплаща посоченото медицинско изделие
Лепила и хемостатични материали - НЗОК не заплаща посоченото медицинско изделие

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- в клиниката (отделението) по гръдна хирургия от трето ниво работят най-малко четирима лекари, от които трима с придобита медицинска специалност по гръдна хирургия;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по кардиология;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по гръдна хирургия: в клиниката (отделението) по гръдна хирургия от трето ниво работят най-малко четирима лекари, от които трима с придобита медицинска специалност по гръдна хирургия
или
в клиника по детска хирургия от трето ниво пет лекари с призната медицинска специалност по детска хирургия; от тях трябва да има специалисти, притежаващи сертификат за лапароскопия, торакоскопия, бронхоскопия и горна ендоскопия.
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по клинична патология;
- лекар със специалност по детски болести;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ЗАБЕЛЕЖКА:
Насочване към клинична онкологична комисия или клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“) на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Клиничната пътека включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена, налагащи оперативно лечение.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
Диагностика и лечение за пациенти със:
1.1.спешни състояния - хеморагия от трахео-бронхиалното дърво; напрегнат пневмоторакс; масивен плеврален излив/емпием с дихателна недостатъчност; хеморагия в плеврална кухина/медиастинум;
1.2. медиастинити - остри и хронични, налагащи комбинирани оперативни достъпи;
1.3. усложнена белодробна ехинококоза (прясна перфорация в трахео-бронхиалното дърво - или плевралната кухина) и гигантска ехинококова киста пред перфорация;
1.4. инкарцерация на абдоминални органи при травматична лезия на диафрагмата;
1.5. пациенти с хистологично или цитологично доказан първичен или метастатичен интраторакален тумор (гръдна стена, плевра, медиастинум и бял дроб, включително трахея и главни бронхи) с хирургични показания за радикална или палиативна оперативна интервенция според съответната клинична класификация;
1.6. пациенти с хистологично или цитологично доказан първичен или метастатичен интраторакален тумор с двустранна локализация (гръдна стена, плевра, медиастинум и бял дроб, включително трахея и главни бронхи) и хирургични показания за едноетапна двустранна радикална или палиативна оперативна интервенция според съответната клинична класификация;
1.7. пациенти с двустранна белодробна туберкулоза, която изисква хирургично лечение;
1.8. белодробна ехинококоза с двустранна локализация и/или абдоминална локализация;
1.9. вродени заболявания на белия дроб с двустранна локализация;
1.10. гнойни заболявания на белия дроб с двустранна локализация;
1.11. болести на дуктус торацикус с двустранна локализация;
1.12. пневмоторакс с двустранна локализация;
1.13. емфизем на белия дроб, показан за обем-редуцираща операция, с двустранна локализация;
1.14. плеврален излив/плеврален емпием с двустранна локализация;
1.15. двустранна гръдна травма (пневмоторакс, хемоторакс, хемопневмоторакс, коагулирал интраплеврален хематом, интрапулмонален хематом и др.);
1.16. гръдни травми (пневмоторакс, хемоторакс, хемопневмоторакс, коагулирал интраплеврален хематом, интрапулмонален хематом и др.);
1.17. за оперативно отстраняване (резекция на гръдна стена, екстирпация на плеврална/медиастинална/белодробна формация, белодробна резекция) при първични и метастатични тумори на гръдната стена, плеврата, медиастинума и белия дроб;
1.18. дифузна белодробна фиброза с двустранна локализация;
1.19. други белодробни болести с двустранна локализация;
1.20. болни със заболявания на хранопровода, при което се налага премахване на органа и пластичното му възстановяване с комбиниран гръден и коремен достъп;
1.21. болни с диафрагмална херния и други заболявания на диафрагмата, изискващи пластично възстановяване на диафрагма с комбиниран гръден и коремен достъп;
1.22. болести на трахеята и главните бронхи (вродени и придобити).
Дейностите и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Спешна хоспитализация
Пациентът се хоспитализира в звеното за интензивни грижи от дежурния хирург (и реаниматор). Паралелно с ресусцитацията по всички линии по спешност се осъществява изискуемият стандартен минимум изследвания.
При хемоптоза болният задължително се бронхоскопира на операционната маса.
Оперативната намеса се извършва от екипа на разположение с ръководител/оператор един от републиканските/областните консултанти, който преди това задълбочено е обсъдил случая, при нужда съвместно със съответните консултанти.
Пациентът остава за определен период от време в звеното за интензивни грижи, който се диктува от обема на оперативната намеса, общото му състояние, придружаващите заболявания, настъпилите усложнения и т.н. След стабилизиране на жизнените функции и раздвижването на оперирания той се превежда в хирургичната клиника.
Планова хоспитализация
Болните се включват в оперативната програма след задълбочено обсъждане по време на ежеседмичните хирургични колегиуми. Утвърдена клинична практика е съвместната работа между различни специалисти (пулмолози, гръдни хирурзи, онколози, рентгенолози и патолози), които сформират т.нар. онкологичен комитет при болни със злокачествени белодробни болести. Добрата колаборация между тях е гарант за правилния избор на комплексно терапевтично поведение и добрите следоперативни резултати.
Медикаментозното лечение в пред– и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза. При онкологичните се определя степента на малигненост и стадий на туморния процес по TNM класификация (с изключение на ембрионалните тумори).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:
1.1. зараснала оперативна рана или такава, която може да бъде третирана в амбулаторни условия;
1.2. добро или задоволително общо състояние;
1.3. рентгенологично разгънат бял дроб от оперираната страна при лобектомия или билобектомия;
1.4. липса на клинични, рентгенови и инструментални данни за инсуфициенция на бронхиалния чукан или инфектиране на плевралната кухина при пулмонектомия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредба № 39.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни в ИЗ.
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни в ИЗ.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7);
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Вътрегръдните тумори са новообразувания на гръдната стена, плеврата (обвиваща отвътре гръдната стена и белия дроб), белия дроб, диафрагмата и средостението (пространството между двата бели дроба отстрани, диафрагмата отдолу и границата с шията нагоре). Те биват доброкачествени и злокачествени.
Клиничната картина на вътрегръдните тумори се характеризира с оскъдни и дори липсващи оплаквания в началото на заболяването. По-късно настъпват признаци както от страна на гръдния кош, така и симптоми от общ характер. Те често се преплитат. Кашлицата, кръвохраченето, задухът, гръдните болки и опипващата се деформация на гръдната стена са най-честите прояви от страна на гръдния кош, а високата температура, отпадналостта и загубата на тегло – на “заразяване” на организма (интоксикация) при злокачествен процес. Появата на едни или други оплаквания и тяхната изразеност са в зависимост от много фактори и преди всичко от разположението на тумора, стадия на развитие, начина и бързината на растежа, обхващането на съседни органи, възникването на възпалителни усложнения и развитието на разсейки.
Характерно за гръдните тумори в детската възраст е високата честота на медиастиналните новообразувания, докато тези на белия дроб и гръдната стена са рядкост. Най – чести са неврогенните тумори, разположени в задното средостение, а след тях са малигнените лимфоми. Туморите на белия дроб най-често са плевропулмонални бластоми, характеризиращи се с висока степен на злокачественост, ранно метастазиране и чести рецидиви. Много рядко се наблюдават аденоми на бронхите. Туморите на гръдната стена най – често са с произход от меките тъкани – рабдомиосаркоми и по - рядко изхождат от ребрата или гръдната кост. Симптоматиката и диагностично - лечебната тактика не се различават от тези при възрастни.

Диагнозата на вътрегръдните тумори и стадирането им (уточняването до колко туморният процес е напреднал) се осъществява чрез комплексно изследване на болните със съвременни диагностични методи, включващи: рентгенография на белите дробове, КАТ (скенер) на гръдния кош, фибробронхоскопия, ехография на коремните органи, пулмосцинтиграфия, сцинтиграфия на костите, изследване параметрите на външното дишане и кръвно-газов анализ на кръвта, трансторакална и плеврална биопсия, миниинвазивни хирургични диагностични техники и др.

Използват се следните опреративни методи:
- стернотомия: гръдният кош се отваря отпред надлъжно през гръдната кост. Този достъп дава възможност за добър оглед на сърцето, големите кръвоносни съдове, тимуса, лимфните възли и дихателната тръба. Оттук могат да се огледат двете гръдни половини и да се отстранят двустранни заболявания на белите дробове;
- торакотомия: гръдният кош се отваря странично между две ребра. Достъпът се употребява при разширени намеси върху белия дроб, гръдната стена, хранопровода, трахеята, аортата и лимфните пътища, както и за отстраняване на болестно променени лимфни възли;
- лобектомия: изрязване на един белодробен дял, при нужда с отстраняване на засегнати лимфни възли;
- лобектомия с пластика на дихателните пътища (бронхопластика) или на кръвоносните пътища (ангиопластика);
- маншетна резекция: отстраняване на част от дихателното дърво (трахея или бронх) с или без белодробна резекция;
- пулмонектомия: отстраняване на единия бял дроб, при нужда заедно със засегнати лимфни възли, частична резекция на париеталната плевра и други структури и/или органи;
- резекция на гръдна стена: представлява отстраняване на туморната формация заедно с прилежащите ребра и възстановяване на възникналия дефект за сметка на собствени тъкани или други пластични материали;
- екстирпация на тумор: представлява отстраняване на доброкачествен тумор или метастаза от белия дроб, както и на тумор от средостението.
Изборът на лечебен подход при вътрегръдните тумори зависи на първо място от това дали процесът е доброкачествен или злокачествен, както и от общото състояние на пациента. Доброкачествените тумори могат да протичат дълги години без оплаквания и да се открият при случаен преглед. Това, че те могат да нарастнат значително и да нарушат важни жизнени функции, както и възможността да се “изродят” злокачествено, прави тяхното отстраняване обичайна практика в повечето случаи.
При злокачествените тумори лечението се определя от стадия на заболяването (големината на тумора и отношението му към околните органи и структури, наличието или липсата на разсейки в прилежащите лимфни възли, както наличието или липсата на разсейки в други органи и/или тъкани) и от клетъчния му вид. Хирургичното лечение може да се приложи самостоятелно, да бъде предхождано от химио-/лъчетерапия или последните могат да следват операцията в различни срокове.
Оперираните болни подлежат на диспансерно наблюдение в съответния ДОЗ.