КП № 203 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАДБЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

КП № 203 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НАДБЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ЕКСПЛОРАЦИЯ НА АДРЕНАЛНАТА ОБЛАСТ
Изключва:
инцизия на адренална жлеза - 07.41
*07.01 ЕДНОСТРАННА ЕКСПЛОРАЦИЯ НА АДРЕНАЛНАТА ОБЛАСТ
*07.02 ДВУСТРАННА ЕКСПЛОРАЦИЯ НА АДРЕНАЛНАТА ОБЛАСТ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА НАДБЪБРЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ, ХИПОФИЗАТА, ПИНЕАЛНАТА ЖЛЕЗА И ТИМУСА
*07.12 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА НАДБЪБРЕЧНА ЖЛЕЗА

ЧАСТИЧНА АДРЕНАЛЕКТОМИЯ
*07.21 ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА НАДБЪБРЕЧНА ЖЛЕЗА
Изключва:
биопсия на надбъбречната жлеза - 07.11-07.12
*07.22 ЕДНОСТРАННА АДРЕНАЛЕКТОМИЯ
адреналектомия БДУ
Изключва:
ексцизия на останалата надбъбречна жлеза - 07.3
*07.29 ДРУГА ЧАСТИЧНА АДРЕНАЛЕКТОМИЯ
частична адреналектомия БДУ

*07.3 ДВУСТРАННА АДРЕНАЛЕКТОМИЯ
ексцизия на останалата надбъбречна жлеза
Изключва:
двустранна частична адреналектомия - 07.29

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА НАДБЪБРЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ, НЕРВИ И СЪДОВЕ
*07.41 ИНЦИЗИЯ НА НАДБЪБРЕЧНА ЖЛЕЗА
адреналотомия (с дренаж)
*07.42 ДЕНЕРВАЦИЯ НА НАДБЪБРЕЧНА ЖЛЕЗА
*07.43 ЛИГАТУРА НА НАДБЪБРЕЧНИ СЪДОВЕ
*07.44 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА НАДБЪБРЕЧНА ЖЛЕЗА
*07.45 РЕИМПЛАНТАЦИЯ НА НАДБЪБРЕЧНА ТЪКАН
автотрансплантация на надбъбречна тъкан

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.
Проведените процедури задължително се отразяват в “История на заболяването” (ИЗ).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия"; от обхвата на медицинската специалност "Детска хирургия", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия".
Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочения медицински стандарт.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по хирургия
или
клиника/отделение по детска хирургия
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Клинична лаборатория*, с възможност за извършване пълния набор от хормонални изследвания
5. Образна диагностика
6. Лаборатория (отделение) по клинична патология

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по хирургия.
Когато клиника по ендокринна хирургия има структура/направление по анестезиология и интензивно лечение, в съответствие с разрешението за дейност на ЛЗ, издадено от министъра на здравеопазването, се допуска сключване на договор по тази КП.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Имунологична лаборатория
2. Микробиологична лаборатория, на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- четирима лекари с придобита медицинска специалност по хирургия. За осъществяване на диагностичните дейности лечебното заведение, в което има структура по хирургия от второ ниво на компетентност, трябва да разполага и с един лекар с придобита квалификация за извършване на ехография.
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия;
Всички планови операции на деца до 10 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия;
При пациенти от 10 до 18 г. оперативната процедура може да бъде извършвана от хирург или детски хирург, с 10 годишен стаж по специалността;
- лекари със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА:
При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.
При анамнеза от страна на пациента за алергия се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология или клинична алергология.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
- лекар с придобита специалност по хирургия с 10 годишен опит в областта на ендокринната хирургия;

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ:
Спешна диагностика и лечение за пациенти с:
1. остро настъпила хеморагия в надбъбречната жлеза;
2. руптура на киста;
3. напреднали тумори на надбъбречната жлеза с метастази; компресия върху v. cava inf. и други коремни органи;
4. тумор на надбъбречната жлеза със или без метастази;
5. доброкачествени тумори, нодулерна и дифузна хиперплазия на надбъбречната жлеза.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Прием и изготвяне на  диагностично-лечебен план.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
• при болест на Cushing - извършва се едноетапна или двуетапна субтотална резекция на надбъбречните жлези;
• при кортикостером - извършва се супрареналектомия или субтотална резекция на засегнатата жлеза;
• при феохромоцитом - извършва се субтотална резекция на съответната надбъбречна жлеза или супрареналектомия;
• при синдрома на Conn - извършва се парциална или субтотална резекция на съответната надбъбречна жлеза;
• при доброкачествени хормонално неактивни аденоми, кисти и други редки тумори на надбъбречните жлези - извършва се субтотална резекция на съответната надбъбречна жлеза или супрареналектомия;
• при параганглиом – екстирпация на тумора в здраво;
• при адренокортикален карцином или злокачествен феохромоцитом без далечни метастази – супрареналектомия;
• при адренокортикален карцином или злокачествен феохромоцитом без далечни метастази с прорастване към съседни органи – супрареналектомия и тотална или парциална резекция на съответния орган (нефректомия, спленектомия, резекция опашката на панкреаса и др.);
• при адренокортикален карцином или злокачествен феохромоцитом с регионални метастази – супрареналектомия и екстирпация на метастазите – парааортална и/или паракавална лимфна дисекция и др;
• при адренокортикален карцином или злокачествен феохромоцитом с регионални метастази и прорастване към съседни органи – супрареналектомия и тотална или парциална резекция на съответния орган (нефректомия, спленектомия, резекция опашката на панкреаса и др.) и екстирпация на метастазите – парааортална и/или паракавална лимфна дисекция и др.;
• при метастаза в надбъбречна жлеза от карцином с друга локализация – супрареналектомия.
При необходимост, се прилагат локални хемостатици.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Интраоперативно и постоперативно, след задължително хистологично изследване и верифициране на тумора. При злокачествени заболявания се определя клиничният стадий на онкологичното заболяване по TNM системата.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
• гладък следоперативен период;
• добре зарастваща оперативна рана без супурация;
• липса на фебрилитет в последните 48 часа;
• липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистрирани от лекаря отклонения;
• постигане на хирургичен туморен контрол (при злокачествени тумори).
При напреднали тумори и противопоказания за оперативно лечение болните се насочват към диспансера за палиативна и симптоматична терапия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата. Диспансеризацията на злокачествените заболявания се провежда само в ЛЗБП и в КОЦ, като обемът и честотата на дейностите по диспансерно наблюдение са съгласно заложения алгоритъм в Наредбата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ - НЗОК № 7).

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни в “История на заболяването” (ИЗ).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни в “История на заболяването” (ИЗ).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Какво представляват надбъбречните жлези?
Те са двустранни органи с триъгълна форма разположени дълбоко зад коремните органи, над горните полюси на бъбреците и са в непосредствен контакт с черния дроб и долната празна вена вдясно, и опашката на панкреаса и слезката вляво. Всяка жлеза се състои от две части – кора и сърцевина, които имат различни ембрионален произход, строеж и функция. Кората произвежда три групи хормони: а) кортикостероиди, участващи в регулацията на обмяната на веществата; б) минералкортикоиди, регулиращи електролитния баланс на организма; в) полови хормони. Сърцевината произвежда хормоните адреналин и норадреналин, имащи отношение към регулацията на кръвното налягане, реакциите на стреса, метаболизма и др.

Заболявания на надбъбречните жлези
Надбъбречните жлези могат да бъдат засегнати от широк спектър патологични процеси. Според промяната във функцията се различават хиперфункциониращи – протичащи с повишено производство на един или няколко хормона, и хипофункциониращи, при които е занижена или липсваща секрецията на един или няколко хормона. Настъпилите морфологични промени в жлезите могат да бъдат хиперплазия – дифузно нарастване на обема и теглото на жлезите или се изразяват в появата на доброкачествен или злокачествен туморен процес. Обект на хирургично лечение са всички форми показващи повишена функционална активност и всички туморни форми, докато понижената функция на жлезите се лекува консервативно. В зависимост от вида на свръхпродуцирания хормон се различават няколко добре обособени заболявания: а) болест или синдром на Кушинг – при повишена продукция на кортизол; б) синдром на Кон или хипералдостеронизъм – при повишена продукция на алдостерон; в) адреногенитален синдром – при свръхпродукция на полови хормони; г) феохромоцитом – при свръхпроизводство на адреналин и норадреналин от тумор на надбъбречната сърцевина.

Хирургично лечение и резултати
Целта на хирургичната интервенция е да се отстранят хиперплазиралите или засегнати от туморен процес жлези/жлеза. Поради увреденото общо състояние на пациента и специфичното дълбоко разположение на надбъбречните жлези и непосредствения им контакт с други органи и магистрални кръвоносни съдове, операцията е трудна технически и е свързана с възможност за възникване на усложнения: а) по време на операцията – тежки до животозастрашаващи кръвоизливи, засягане на съседни органи (бъбреци, слезка, черва и др.), налагащо понякога отстраняването им, различни сърдечно-съдови и мозъчни усложнения от резките промени в кръвното налягане и др.; б) след операцията – възпалителни усложнения в раната или в ложето на премахнатата жлеза, кръвоизливи, сърдечно-съдови и мозъчни усложнения, белодробни усложнения и др.
Като цяло резултатите от хирургичното лечение са много добри и водят до почти пълно възстановяване при доброкачествените туморни форми. При злокачествени процеси се налага стриктен периодичен контрол и евентулно включване на допълнителни терапевтични мероприятия – химиотерапия, лъчетерапия и др.