КП № 148 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДОЛНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА С ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ

КП № 148 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДОЛНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА С ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ

Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА УРЕТЕР
*56.84 ВЕЗИКО-УРЕТЕРО-ВАГИНАЛНА ФИСТУЛЕКТОМИЯ

ДРУГА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ТЪКАН НА ПИКОЧЕН МЕХУР
Изключва:
такива с трансуретрален подход - 57.41-57.49
*57.59 ОТВОРЕНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ДРУГИ ТЪКАНИ ИЛИ ЛЕЗИИ НА ПИКОЧЕН МЕХУР
ендометректомия от пикочния мехур
супрапубична ексцизия на мехурни лезии
Изключва:
биопсия на пикочния мехур - 57.33-57.34
фистулектомия на пикочния мехур - 57.83-57.84
*57.6 ЧАСТИЧНА ЦИСТЕКТОМИЯ
ексцизия на мехурния купол
тригонектомия
клиновидна резекция на пикочния мехур

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПИКОЧЕН МЕХУР
Изключва:
възстановяване при:
 прясно следродово разкъсване - 75.61
 цистоцеле - 70.50-70.51
 при стресова инконтиненция - 59.3-59.79
*57.83 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ФИСТУЛА, ВКЛЮЧВАЩА ПИКОЧЕН МЕХУР И ЧЕРВО
ректо-везико-вагинална фистулектомия
везико-сигмоидо-вагинална фистулектомия
*57.84 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ДРУГА ФИСТУЛА НА ПИКОЧЕН МЕХУР
цервиковезикална фистулектомия
уретро-перинео-везикална фистулектомия
утеро-везикална фистулектомия
вагино-везикална фистулектомия
Изключва:
везико-уретеро-вагинална фистулектомия - 56.84
*57.86 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ МЕХУРНА ЕКСТРОФИЯ

*64.3 АМПУТАЦИЯ НА ПЕНИС

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение №24.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в клиника/отделение минимум ІІ-ро ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Урология”.
Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с медицински стандарт „Урология”.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната или болничната помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по урология
 или
 хирургично отделение
2. Операционен блок/зали
3. ОАИЛ/КАИЛ
4. Образна диагностика - рентгенов апарат за скопия и графия
5. Клинична лаборатория*

*Забележка: В случаите, когато ЛЗБП не разполага със собствена клинична лаборатория, то следва да осигури осъществяването на дейност по клинична лаборатория от съответното ниво, по договор със самостоятелна медико-диагностична лаборатория или с клинична лаборатория – структура на друго лечебно заведение. В тези случаи лабораторията, с която е сключен договорът, следва да бъде разположена в една и съща сграда с болницата или в рамките на болницата. С договора задължително се обезпечава 24-часово осъществяване на дейностите по клинична лаборатория за нуждите на структурата по урология.

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Отделение/лаборатория по клинична патология
2. Апаратура за КАТ или МРТ, с осигурено обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния  
3. Клинична микробиология – на територията на областта

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- за клиника/отделение по урология – четирима лекари, от които двама със специалност по урология;
- за хирургично отделение – двама лекари със специалност по урология;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- за клиника/отделение по урология – четирима лекари, от които двама със специалност по урология;
- за хирургично отделение – двама лекари със специалност по урология;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение
- лекар със специалност по педиатрия.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се насочва към Клинична онкологична комисия или Клинична хематологична комисия (съгласно медицински стандарти „Медицинска онкология“ и „Клинична хематология“), осигурена от лечебното заведение чрез договор.
При анамнеза от страна на пациента за алергия, се извършва задължителна консултация с лекар със специалност по анестезиология  или клинична алергология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ ОСНОВЕН ПАКЕТ.
1. Оперативно лечение с голям обем и сложност на пациенти със:
1.1. онкологични заболявания, засягащи долните пикочни пътища;
1.2. вродени малформации на долни пикочни пътища.
2. Вземане на биопсичен материал за патоанатомично изследване

2. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ ДОПЪЛНИТЕЛЕН ПАКЕТ.
1. Оперативно лечение при диагностицирани пикочно-чревни или други фистули на пикочния мехур, с проява на някои от следните симптоми:
1.1. частично или пълно незадържане на урината;
1.2. изтичане на урината от нетипично място;
1.3. болки в корема;
1.4. дизурични смущения;
1.5. уроинфекция.

3. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.
Забележка: Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента.
След поставена диагноза и определени индикации за оперативно лечение, при липса на противопоказания от страна на общия статус, извършена предоперативна подготовка, се извършва съответната оперативна процедура.
Видът на операцията зависи от основното заболяване и локализацията на фистулата.
С цел профилактика на стриктури на уретрата е препоръчително след ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва емулсия, съдържаща lidocaine и dexamethasone.
Препоръчително е при ендоуретрални манипулации и катетеризации на пикочния мехур да се използва стерилен лидокаинов гел с хлорхексидин, а за овладяване и профилактика на кръвотечение и хематоми се препоръчва използването на хемостатична гъба.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

4. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

III. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и:
1.  Критерии за дехоспитализация
1.1. липса на фебрилитет през последните 24 часа;
1.2. осигурен уринен дренаж;
1.3. липса на значими субективни оплаквания;
1.4. възстановена перисталтика и дефекация;
1.5. липса на патологични процеси в областта на операцията.

2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т. ч.:
2.1. контролни прегледи в изписващото лечебно заведение;
2.2. продължаване на лечението;
2.3. рехабилитация в болнични или домашни условия;
2.4. амбулаторно наблюдение/диспансеризация.

3. Насочване към Клинична онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология") на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Дехоспитализацията при пациентите, при които е извършена оперативна процедура върху пикочo-половата система със среден обем, се извършва при следните условия:
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- осигурен уринен дренаж
- липса на значими субективни оплаквания;
- възстановена перисталтика и дефекация;
- липса на патологични процеси в областта на операцията.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
Насочване към Клинична онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска онкология") на лечебно заведение или обединение, с възможности за комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІV. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни - в ИЗ.
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни - в ИЗ.

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ № 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Уринните фистули са сравнително рядко срещани. Причините за появата им може да са в резултат на травма или след протрахирано раждане. Често те се образуват след прекарани хирургични, гинекологични или урологични операции. Фистула може да се развие и при напреднали онкологични заболявания. Клиничната картина е характерна. Основно, болните се оплакват от изтичане на урина от нетипично място, както в покой, така и при движение.
Диагнозата се поставя след провеждане на редица изследвания, включващи оглед на влагалището, палпация, цистоскопия, рентгенови изследвания - фистулография и екскреторна урография. Определянето на големината, мястото, формата и посоката на фистулата, са изключително важни за успешното им лечение.
Консервативното лечение - изразяващо се в изчаквателно поведение, съчетано с отвеждане на урината чрез постоянен катетър, рядко води до успех, особено при фистули с голяма давност.
Оперативното лечение е ефективен и често единствен метод за лечение на фистулите.
Повече информация за вашето заболяване и методите за лечение ще получите от лекуващия Ви лекар.
Екстрофията на пикочния мехур е тежка вродена аномалия, която изисква навременна високоспециализирана урологична оперативна намеса. Оперативните техники са в зависимост от степента на заболяването и се извършват в условията на обща упойка. Съвременната урологична практика има за цел да възстанови уринен резервоар на мястото на генетично увредения пикочен мехур. В случаите, когато това не е възможно, се използват методи за отвеждане на урината в други кухинни системи на организма – най-често изкуствени пикочни мехури от дебели или тънки черва.
В следоперативния период на оперирания болен ще бъдат поставени дренажи, уретрален катетър, назогастрална сонда, които ще бъдат свалени в съответните срокове. Възможно е следоперативното състояние да наложи лечение в интензивно реанимационно отделение, в условията на командно-апаратно дишане. Всички останали интересуващи Ви подробности ще бъдат дадени от лекуващия Ви лекар.