Национална здравноосигурителна каса

Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е юридическо лице, състоящо се от Централно управление - със седалище в град София, и районни структури във всеки от областните центрове на България – общо 28 на брой.

Организацията стартира своята дейност на 15 март 1999 г. с основна дейност осъществяване и администриране на задължителното здравно осигуряване в страната чрез управлението на събираните средства и заплащането на използваните лекарства и здравни дейности в полза на здравноосигурените лица. От 2006 г. събирането на здравноосигурителните вноски е възложено на Националната агенция по приходите (НАП) със Закон за здравното осигуряване.

Основни дейности и цели

Националната здравноосигурителна каса има за цел с дейността си да подобри качеството на живота на гражданите на Република България, да гарантира равнопоставен и свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ с определен пакет от здравни дейности, и възможност на пациентите да изберат свободно изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Целите на организацията се осъществяват чрез:

• подобряване на качеството на предоставените услуги и на равнопоставеността при тяхното използване;
• регулиране и повишаване на здравната, социалната и икономическата ефективност на разходите за здравеопазване;
• въвеждане на механизми за заплащане на медицинските специалисти;
• положителна промяна в отношенията между лекар и пациент.

Задължително здравно осигуряване

Задължителното здравно осигуряване в страната се осъществява на базата на няколко основни принципа (чл.5 от ЗЗО) , а именно:

Задължително участие при набирането на здравноосигурителни вноски

Този принцип предвижда събирането на приходи в Касата от здравноосигурителни вноски от всички граждани на България.

Участие на държавата, работодателите и осигурените граждани в управлението на НЗОК

В основата на управлението на Касата е заложен трипартизмът – работодатели, държава и осигурени. Според структурата й средствата се управляват от тези, които ги дават.

Солидарност на осигурените граждани при ползване на набраните в НЗОК средства

Този принцип предвижда преразпределение на средствата от здравноосигурителните вноски: от здравите към болните, от младите към възрастните и от богатите към бедните.

Отговорност на осигурените граждани за собственото им здраве

Всеки осигурен гражданин е длъжен да отговаря за собственото си здраве, изпълнявайки предписанията и изискванията на медицинските лица за профилактика на заболявания в съответствие с Националния рамков договор и договорите с изпълнителите (чл. 38 от ЗЗО).

За постигане на оптимално високо ниво на отговорност за здравословното си състояние осигурените граждани заплащат определена такса за използването на медицински дейности и услуги. В това се включва посещенията при лекар, посещение при лекар по дентална медицина и при посещение на лечебно заведение.

Лицата, освободени от тази такса са:

• лица със заболявания, определени по списък в НРД;
• малолетни, непълнолетни и неработещи членове на семейството (съпруга, съпруг, деца до 18-годишна възраст, а ако продължават образованието си – до 26-годишна възраст, а ако са недееспособни или трайно нетрудоспособни – независимо от възрастта);
• военноинвалиди, ветерани от войните;
• пострадали при/или по повод на отбраната на страната;
• социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на закона за социално подпомагане;
• лица, задържани под стража на основание чл. 63 от Закона за Министерството на вътрешните работи, задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за държавната агенция „Национална сигурност” или лишени от свобода;
• медицински специалисти;
• бременни и родилки до 45 дни след раждането;
• здравноосигурени лица, страдащи от заболявания с над 71% намалена работоспособност;
• пациенти със злокачествени новообразувания;
• лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 по Правилника за прилагане на закона за социално подпомагане.

Равнопоставеност при ползването на медицинска помощ

Всички граждани имат равни права за достъп до медицински грижи, съобразно гарантирания от НЗОК пакет за медицински услуги.

Самоуправление на НЗОК

Касата е независима публична институция със свои органи на управление и отделение от държавата бюджет. Проектът на Закона за годишния бюджет се разглежда от Народното събрание заедно със Закона за държавното обществено осигуряване и проектите на Закона за държавния бюджет. Размерът на здравноосигурителната вноска се определя със Закон за бюджета на НЗОК.

Договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ

Финансовите взаимоотношения между изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК се договарят на две нива:

• Национално ниво. Тук се сключва Национален рамков договор (НРД) със съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина.
• Индивидуално ниво. Тук се подписват индивидуални договори с изпълнителите.

При нежелание от страна на изпълнители по медицинска и дентална помощ да сключат договор с НЗОК, то дейността им няма да бъде заплатена от организацията. От друга страна НЗОК има правото да откаже сключването на договори с лекари и лекари по дентална медицина, ако те не отговарят на изискванията за сключване на договор и предоставянето на качествена помощ и лечение.

Свободен избор за осигурените граждани на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК

Осигурените граждани могат свободно да избират изпълнителя на медицинска помощ, да използват услугите на специалисти, както и на здравни и лечебни заведения, които имат сключен договор с Касата, независимо от тяхната собственост и форма.

Публичност в дейността на НЗОК

В сайта на организацията се публикуват публично:

• Националния рамков договор;
• протоколи и решения от заседанията на Надзорния съвет;
• бюджетът на Касата;
• отчети и правилници за дейността на НЗОК.

Обществен и финансов контрол на дейностите на НЗОК са предвидени в ЗЗО и се осъществяват от Министерския съвет, Народното събрание, Сметната палата, Държавния финансов контрол.

В сайта на Националната здравноосигурителна каса са публикувани съобщения, отчети, списъци, международна дейност и последни изменения в законовите рамки, касаещи всички граждани и всички здравни структури в категориите - граждани, лечебни заведения, извънболнична помощ, болнична помощ, лекарства и аптеки, медицински изделия и диетични храни, както и помощни средства.

Адрес: гр. София, ул. "Кричим" № 1
Приемна за консултации на граждани: гр. София, кв. Лозенец, ул. "Любата" № 15
Национална телефона линия: 0800 14 800
Сайт: www.nhif.bg