КП № 101 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР ВИРУСЕН ХЕПАТИТ "В", "С" И "D"

КП № 101 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР ВИРУСЕН ХЕПАТИТ "В", "С" И "D"

Минимален болничен престой - 5 дни
При хепатална кома – 2 ден

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Остър хепатит В
В16.0 Остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) с хепатална кома
В16.1 Остър хепатит В с делта-агент (коинфекция) без хепатална кома
В16.2 Остър хепатит В без делта-агент с хепатална кома
В16.9 Остър хепатит В без делта агент и без хепатална кома
Хепатит В (остър)(вирусен) БДУ

Други остри вирусни хепатити
В17.0 Остра делта-(супер)инфекция при хепатит В носителство
В17.1 Остър хепатит С

Вирусен хепатит, неуточнен
В19.0 Неуточнен вирусен хепатит с хепатална кома
В19.9 Неуточнен вирусен хепатит без хепатална кома

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

**88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ

**90.52 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва: Изследване на хепатитни маркери
**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва: Изследване на трансаминази, билирубин, ПКК

**91.06 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ЧЕРЕН ДРОБ
Включва: HCV - RNA - при остър вирусен хепатит C

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

*99.04 ТРАНСФУЗИЯ НА ЕРИТРОЦИТНА МАСА
*99.05 ТРАНСФУЗИЯ НА ТРОМБОЦИТИ
трансфузия на тромбоцитна маса
*99.06 ТРАНСФУЗИЯ НА ФАКТОРИ НА СЪСИРВАНЕ
*99.07 ТРАНФУЗИЯ НА ДРУГ СЕРУМ
трансфузия на плазма
Инфузия на Humanalbumin
Изключва:
инжекция (трансфузия) на:
гамавенин – 99.16
гама-глобулин – 99.14
99.08 ТРАНСФУЗИЯ НА КРЪВОЗАМЕСТИТЕЛ
трансфузия на декстран
*99.09 ТРАНСФУЗИЯ НА ДРУГА СУБСТАНЦИЯ, КРЪВНИ ЗАМЕСТИТЕЛИ
кръвен заместител
гранулоцити
Изключва:
трансплантация (трансфузия) на костен мозък - 41.0

*99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
хипералиментация
тотално парентерално хранене
периферно парентерално хранене
*99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична процедура, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ.
Отчитането на случаите се извършва след вземане на биологичен материал за етиологично изследване.
Резултатите от микробиологичните/вирусологични/серологични изследвания, получени след дехоспитализацията задължително се прикрепват към ИЗ и стават неразделна негова част, като подлежат на контрол.
При клинично доказан риск от хронифициране на хепатит тип С се извършва и молекулярно-генетична диагностика.

Забележка: За всички клинични пътеки, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др.), да се има предвид следното:
Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите филми или друг носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ.
Резултатите от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна диагностика, съгласно медицински стандарт „Образна диагностика”.
Документът с резултатите от проведени образни изследвания съдържа задължително:
- трите имена и възрастта на пациента;
- датата на изследването;
- вида на изследването;
- получените резултати от изследването и неговото тълкуване;
- подпис на лекаря, извършил изследването.
Фишът се прикрепва към ИЗ.
В случаите, когато резултатите от проведени образни изследвания не могат да останат в болничното лечебно заведение, в ИЗ на пациента следва да се опише точно резултата от проведеното образно изследване, а самите снимки от него се предоставят на пациента срещу подпис в ИЗ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
Клиничната пътека се изпълнява в обхвата на медицинската специалност "Инфекциозни болести", осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Инфекциозни болести", от обхвата на медицинската специалност "Неонатология", осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Неонатология", от обхвата на медицинската специалност "Инфекциозни болести", осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Инфекциозни болести" - за лечението на болни с кодове по МКБ-10 В16.0 и В16.2.  Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти са в съответствие с посочените медицински стандарти.

1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. Клиника/отделение по инфекциозни болести
или
Неонатологична клиника/отделение - за новородени до 28-ия ден след раждането
2. Клинична лаборатория
3. Образна диагностика - рентгенов апарат за графия

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури дейността на съответното задължително звено чрез договор с друго лечебно заведение на територията на населеното място, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и има договор с НЗОК.

Задължително звено/медицинска апаратура
1. КАТ или МРТ – на територията на населеното място с осигурен достъп за болницата 24 часа в денонощието
2. Клинична патология – на територията на областта
3. Микробиологична лаборатория - на територията на областта

2. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по инфекциозни болести;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

Блок 2. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по инфекциозни болести;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.
Забележка: При необходимост се провежда консултация с лекар със специалност по детски болести, която се отразява в ИЗ.

Блок 3. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст до 28-ия ден от раждането (съгласно медицински стандарт по “Неонатология”):
- лекар със специалност по неонатология при задължително документирана консултация с инфекционист;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика.

4. ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗИСКВАНИЯ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА:
Болни с остър вирусен хепатит B, C и D в състояние на хепатална кома, които са нетранспортабилни, е възможно да бъдат лекувани в Инфекциозна клиника/отделение – II ниво на компетентност, при условие че задължително е проведена и документирана консултация с републикански консултант по инфекциозни болести.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Диагностика и лечение на пациенти с данни за остър вирусен хепатит B, C и D при:
• тежък астено-адинамичен синдром, придружен от повръщане, главоболие и болки в
дясното подребрие;
• наличие на хеморагии по кожата и от гастроинтестиналния тракт;
• енцефалопатия и количествени промени в съзнанието;
• при наличие на решут при остър вирусен хепатит В в рамките на един месец, е възможна повторна хоспитализация в същия отчетен период (стойности на АЛАТ ≥ 1000 ме).

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план.
Лечението на пациента с остър вирусен хепатит започва веднага с постъпването. Няма значение етиологичния причинител (HBV, HCV, HDV) – започва се с вливания на глюкозно-левулозни разтвори до 2 литра течности според тежестта на заболяването и хепатопротективна терапия перорално. При най-леките форми на ОВХ венозните вливания могат да бъдат ограничени и течностите да бъдат приемани през устата;
В случаите на подчертано клинично влошаване в първите часове и дни след хоспитализацията се разширяват лабораторните показатели и терапевтичния план;терапевтичният план да съдържа и включването на парентерален хепатопротектор;
По преценка и при възможност се провежда терапия с хипербарна оксигенация;
В първия ден след хоспитализацията се назначава минимума лабораторни изследвания;
В рамките на болничния престой се провежда ехографско изследване на черния дроб с оглед ДД възможности при иктерен синдром и възможността от наслагване на остър възпалителен процес с вирусна генеза (ОВХ) върху предшестващо (хронично) чернодробно страдание (стеатоза, калкулоза и др.);
Задължителна преоценка на поведението се прави при влошаване на клиничното състояние – базира се на комплекс от показатели – клинични, лабораторни, ехографски;
В случаите на подчертано клинично влошаване в първите часове и дни след хоспитализацията се разширяват лабораторните изследвания и терапевтичния план;
При постепенно подобряване на състоянието пациентът с ОВХВ и ОВХС може да бъде изписан, съобразно минималния болничен престой и при продължаване на лечението (перорално) в домашни условия при спазване на хигиенно-диетичния режим;
Пациентът може да бъде оставен в болницата на перорална хепатопротективна терапия без венозни вливания 1-2 дни преди изписването под наблюдение за потвърждаване стабилността на клиничното състояние;
При изписването на болния се представя инструкция за режима, диетата и лечението в дома, определя се датата за първи контролен преглед с необходимия минимум биохимични и вирусологични изследвания.

ОВХ с основен механизъм на предаване парентерален (ОВХ тип В, ОВХ тип С, ОВХ нито В нито С) се хоспитализират в инфекциозни отделения за период според тежестта на заболяването, но минимален 7 дни. Тези остри вирусни хепатити могат да протекат в следните клинични форми :
• остра иктерична форма с цитолизен синдром.
• остра иктерична форма с холестазен синдром.
• остър хепатит със затегнато протичане.
• остра аниктерична форма.
• оточно-асцитна форма на остър вирусен хепатит.

Интерпретация на общия сбор:
• пълна кома – 3 т.
• децеребрация – 4 т.
• декортикация – 5 т.
• сомнолентност - над 10 т.
Оценката на тежестта на състоянието на пациента при коматозни състояния по скалата на GLASGOW - LIEGE задължително се отразява в документ “История на заболяването”.

Здравни грижи.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Прави се на базата на серологична и PCR диагностика при установяване на положителни маркери за хепатитна вирусна инфекция:
• за остър вирусен хепатит В: HBsAg (+) + anti HBcAgIgM (+);
• за остър вирусен хепатит C:  
- поява на анти HCV (сероконверсия) до 2-ия месец (най-късно 6-ия м.) или
- позитивиране на HCV PCR до 2-ия месец (най-късно 6-ия м.) при предхождащо негативно HCV PCR;
- за остър цитомегаловирусен хепатит: анти IgM CMV;
- за остър хепатит, причинен от HSV - анти IgM HSV;
• за остър вирусен хепатит неопределен:
- липса на специфични серологични маркери за HAV, HBV, HCV.
- липса нуклеинова киселина на HBV, HCV.
При остър вирусен хепатит С, при пациенти, подходящи за включване на интерфероново лечение задължително се извършва PCR диагностика. Пациента се насочва за започване на интерфероново лечение по реда за осъществяване в извънболничната помощ.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:
- след изтекъл задължителен престой, съгласно нормативните документи;
- липса на астено-адинамичен синдром;
- положителна динамика в биохимичните показатели;
- билирубин равен или по-малко от 100; АЛАТ - не повече от 500 UI;
- наличие на обективни данни за клинично подобрение (хепато-спленомегален синдром и други).

Забележка: При наличие на решут при остър вирусен хепатит В в рамките на един месец, е възможна повторна хоспитализация в същия отчетен период (стойности на АЛАТ ≥ 1000 МЕ).
При изписване болният получава писмени инструкции с диетичния режим. Диспансеризира и се наблюдава от специалист - инфекционист в рамките на 3 месеца до 1 година (според вида на хепатита – Наредба № 43 от 13.11.95 г.), съгласувано с ОПЛ, който издава болничен лист. При необходимост и по преценка се провеждат в първия месец от изписването до два контролни прегледа, включени в цената на клиничната пътека. При установяване на клинични данни за хроничен вирусен хепатит пациента се насочва за консултация с гастроентеролог с оглед предлагането му за специфична противовирусна терапия.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клиничната пътека влизат до два контролни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и задължително записани в епикризата.
Контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването”.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ/ НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ОСТЪР ВИРУСЕН ХЕПАТИТ
Както вече Ви е известно, Вие (детето Ви) сте заболели от остър вирусен хепатит. Това е заболяване на черния дроб, което представлява остро възпаление, причинено от вируси, които избирателно поразяват черния дроб. Появява се бързо, може да прогресира, да предизвика нарушения в чернодробната функция с всички неблагоприятни последици. Затова се налага приемането Ви в болница. Провеждането на лечение в домашни условия е рисково, тъй като трудно могат да се контролират в динамика венозните вливания (риск от инфекция), могат да се получат кървене от лигавиците, кръвоизливи по кожата, което налага непрекъснато лекарско наблюдение. При една част от болните настъпват нарушения в съзнанието, те са объркани, неадекватни. Може да се стигне до най-лошото – загуба на съзнание и хепатална кома, която е с голяма смъртност (90%). Ето защо наблюдението трябва да се извършва в болница от висококвалифициран и специализиран екип.
Вашият лекар е преценил, че за лечението и наблюдението Ви е необходимо да постъпите в болница, където ще бъдете лекувани в условията на специализирано хепатитно отделение или интензивно отделение, поради значителните нарушения от страна на черния дроб и тежестта на заболяването.
Докато трае Вашето лечение (на детето Ви) ще трябва да спазвате предписаните режим, диета и лекарства, както и да съобщавате на лекуващия Ви лекар за всички възникнали оплаквания или проблеми, които считате за важни.
Ще Ви бъдат направени различни изследвания, включително изследване за чернодробната функция, за бъбречната функция, ехография, биохимични изследвания на кръвта, пълна кръвна картина, вирусологични изследвания за установяване кой вирусен хепатит сте развили и кой е неговият причинител. При необходимост ще бъдат проведени допълнителни изследвания (рентген, микробиологични изследвания и пр.), за които допълнително ще бъдете информирани, за да дадете съгласието си да бъдат извършени.
Лечението Ви ще включва постелен режим, венозни вливания на глюкозо-левулозни разтвори, медикаменти, укрепващи черния дроб и други лекарства, които ще бъдат прилагани венозно или мускулно.
Вашите близки ще могат да посещават клиниката в указаните за това дни и часове, които са съобразени с моментната епидемиологична ситуация и с факта, че се намирате в инфекциозно отделение. По време на посещението на Вашите близки, лекуващят екип ще им даде подробна информация за Вашето състояние.
Наше задължение е да проследяваме здравословното Ви състояние от деня на приемане в болница, по време на престоя и от 3 месеца до една година след изписване в зависимост от типа на хепатита.