МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ГРЪДНА ХИРУРГИЯ

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ГРЪДНА ХИРУРГИЯ

Въведение

Медицинският стандарт по гръдна хирургия е изграден на основата на разработения от Европейската асоциация по сърдечна и гръдна хирургия и Европейското дружество на гръдните хирурзи, Eвропейски стандарт по гръдна хирур­гия (Лисабон, 2001 г.). Последният представлява професионалното виждане за изискванията и организацията на гръдната хирургия и е плод на двугодишна работа на голям брой европей­ски гръдни хирурзи, обединени в посочените професионални организации. Медицинският стандарт по гръдна хирургия е съобразен със съществуващите у нас други стандарти (Меди­цински стандарти по хирургия и Медицински стандарт по анестезия и интензивно лечение) и специфика.

В Европа гръдната хирургия се развива като специалност по различен начин, като в някои страни е субспециалност на кардиоторакална­та хирургия или е част от общата хирургия. Напоследък в повечето европейски страни тя се профилира като отделна специалност. У нас специалността „Гръдна хирургия“ е самосто­ятелна профилна специалност. Европейската асоциация по сърдечна и гръдна хирургия утвър­ди в Регистъра на европейските специалности специалността „Торакална хирургия“, която се присъжда след изпит от Европейския борд на торакалните и кардиоваскуларните хирурзи.

Проблемите на гръдната хирургия в Европа като относително „нова“ специалност се дължат на „разсейване“ на пациентите в различни хи­рургични звена с обем на дейност от 10 до 1000 операции на година. Очевидно в тях опитът в областта на гръдната хирургия, както и резул­татите от лечението варират значително. През последните години в България се наблюдава негативна тенденция в тази посока. Правят се опити за оперативно лечение на интратора­кални заболявания в звена без материална и кадрова обезпеченост за това. В резултат на това следоперативните резултати (особено при белодробния карцином) са незадоволителни с голям брой експлорации и тежки усложнения. Възпрепятства се достъпът на пациенти към специализираните клиники и се насочват само запуснати случаи или такива, при които са възникнали следоперативни усложнения.

Европейската асоциация по сърдечна и гръдна хирургия и Европейското дружество на гръдните хирурзи считат, че за подобряване на резултатите от нашата работа са необходими ефективни организационни мерки. Те се състоят в създаване на профилирани гръднохирургични екипи и с оглед цена-полза на медицинските услуги включват елемент на централизация. Това е лесно осъществимо, тъй като индикациите за оперативно лечение при гръднохирургичните болни са най-често планови. Стратегически териториално разположени, ограничен брой специализирани звена по гръдна хирургия ще осъществяват висококвалифицирана помощ за нуждаещите се в отделните европейски дър­жави. У нас има изградени такива структури, които отговарят на необходимите изисквания и чиито ресурси поради споменатото „разсейва­не“ на пациентите не се използват ефективно. Относително малките разстояния в България допълнително благоприятстват препоръчваната централизация.

Медицинският стандарт по гръдна хирургия не ограничава практикуването на специалността „Гръдна хирургия“ само в досега съществуващите специализирани структури. Всяка структура, която изпълни изискванията на Медицинския стандарт по гръдна хирургия, може да бъде определена за специализирана в областта на гръдната хирургия. Освен това за оптимизи­ране на резултатите от оперативното лечение на гръднохирургичните болни ще допринесе и адекватният контрол на качеството. Той обхваща включването на клиниките и отделенията по гръдна хирургия или отделни хирурзи в Ев­ропейския регистър по гръдна хирургия, риск стратификацията, взаимния доброволен одит, наличието на обратна връзка за оперативните резултати на всеки хирург, непрекъснатото регулирано обучение, поддържане на серти­фиката и др.

1. Дефиниция на гръдна хирургия

1.1. Гръдната хирургия обхваща познанието, техническите умения и преценката, необходими за адекватната диагностика и лечение на хирур­гичните болести на гръдния кош. Научната база включва, но без да се ограничава само до тях, болестите на гръдната стена, плеврата, белите дробове, трахеята и бронхите, медиастинума, диафрагмата и хранопровода. Гръдната хирургия изисква задълбочени познания по анатомия, физиология, образна диагностика, органна функционална диагностика, полуинвазивни и инвазивни изследвания, предоперативна оцен­ка, следоперативни грижи, интензивни грижи, травматология, онкология и трансплантология. Опитът от участие в мултидисциплинарни терапевтични протоколи също е от значение.

1.2. Клинична компетентност:

1.2.1. Компетентността в гръдната хирургия означава устойчиво, адекватно и умело решаване на гръднохирургичните проблеми. Това изисква натрупването на опит от активното лечение на болестите на гръдния кош и редовно участие в специализирани срещи, симпозиуми и конгреси.

1.2.2. Участието в научна и преподавателска дейност е задължително за лекарите в клиники по гръдна хирургия.

1.2.3. Гръдните хирурзи са специално ква­лифицирани в лечението на хирургичните усложнения при болести на гръдния кош. Те са подготвени да подпомогнат решаването на проблеми в областта на гръдната патология, произлезли в хода на лечението на тези болести, от специалисти по вътрешна медицина, педиа­трия, гастроентерология, неврология, онкология, травматология, трансплантология и др.

1.2.4. Гръдният хирург активно участва във всички етапи на диагностично-лечебния процес. Това включва изследване на пациентите, вземане на решение относно индикацията за операция при всеки отделен случай, поддържане на ви­сокоспециализиран оперативен екип, способен да извърши необходимата операция при всеки пациент, както и да осигури адекватното му следоперативно наблюдение.

1.2.5. Гръдната хирургия включва всички открити, ендоскопски и видеоасистирани опе­ративни намеси и манипулации при деца и възрастни:

(1) Операции с резекция, реконструкция, сутура и биопсия на бял дроб.

(2) Операции на гръдната стена и плевра­та – резекция и реконструкция на гръдната стена за неоплазма; декортикация и дренаж при емпием; торакопластика; реконструкция на пектус екскаватум, пектус каринатум и други деформации на гръдната стена, както и лече­нието на травматичния гръден капак.

(3) Резекция, реконструкция и сутура на тра­хея и бронхи при неоплазми, стенози и травма.

(4) Резекция, реконструкция и възстановяване на хранопровода, включително лапароскопски или торакоскопски техники и ендоскопски процедури.

(5) Резекция, реконструкция и сутура на диафрагмата.

(6) Операции на медиастинума – биопсия и екстирпация на неоплазми, дренаж при инфекции, медиастинална лимфаденектомия, медиастинотомия и медиастиноскопия.

(7) Резекция, реконструкция и дренаж на перикарда.

(8) Ендоскопски процедури с флексибилна и ригидна оптика върху трахео-бронхиалното дърво и хранопровода (препоръчително).

(9) Биопсия на шийни, медиастинални и аксиларни лимфни възли.

(10) Операции върху интраторакалните симпатикусови нерви.

(11) Корекции при синдром на горната то­ракална апертура.

(12) Осигуряване на проходими дихателни пътища – трахеостома, трахеална интубация и ендоскопски процедури.

(13) Торакоцентеза, тръбен дренаж на плев­ралната кухина, шънтиране при плеврални изливи и лечение на пневмоторакса.

(14) Оперативен достъп до гръбначния стълб.

(15) Всички операции, необходимостта от които е възникнала в хода на извършването на споменатите оперативни намеси.

(16) Операции за функционална корекция при емфизем или усложненията на емфизема.

(17) Едно- или двустранна белодробна транс­плантация, включително всички диагностични и терапевтични процедури (препоръчително).

(18) Операции при травматични увреди на гръдната стена, на интраторакалните органи и техните усложнения.

(19) Операции върху съдови структури в хода на гръднохирургични интервенции.

(20) Опит в интензивните грижи и поста­вянето на венозен, артериален и Swan – Ganz катетри; в механичната вентилация; в парен­тералното и ентералното хранене (препоръ­чително).

(21) Лечение на усложненията от спомена­тите операции, при необходимост чрез други специфични торакални оперативни намеси.

2. Структура и организация на гръдната хирургия:

2.1. Основни принципи:

2.1.1. Гръдната хирургия е специалност с преобладаваща хирургична насоченост и като такава общите изисквания при осъществява­нето є като хирургична дейност най-общо се регулират и регламентират общия стандарт по хирургия.

2.1.2. За да се осигури квалифицирано лече­ние на пациентите и непрекъснато развитие на гръдната хирургия като специалност, тя трябва да се практикува в обособени специализирани болнични звена (клиника/отделение).

2.1.3. Структурата на клиниката (отделени­ето) трябва да осигури:

• лечение и грижи за болните на нивото на приетите стандарти;

• образование и подготовка на специалисти­те в областта на гръдната хирургия съобразно приетите стандарти;

• непрекъсната клинична и експериментална научна дейност в областта на гръдната хирургия.

2.1.4. Дейности по специалността гръдна хирургия се извършват:

а) на второ ниво – в отделения (клиники) по гръдна хирургия, клиники по хирургия и сърдечно-съдова хирургия, които отговарят на изискванията на този стандарт;

б) на трето ниво – в отделения (клиники) по гръдна хирургия, клиники по хирургия и сърдечно-съдова хирургия, които отговарят на изискванията на този стандарт.

2.2. Институционален статус:

2.2.1. Клиниката (отделението) по гръдна хирургия на трето ниво извършва:

• планова и спешна високоспециализирана торакална хирургия съгласно т. I от приложе­ние № 1;

• планова и спешна „голяма“ и „средна“ торакална хирургия по т. II и III, както и еднодневна торакална хирургия съгласно при­ложение № 1;

• обучение на специализанти по гръдна хирургия и продължително обучение;

• научноизследователска дейност.

2.2.1.1. Дейността по гръдна хирургия на трето ниво може да се изпълнява и от клиники (отделения), които не са структури на универ­ситетски болници, но имат регламентирани взаимоотношения в тази област с регионалния медицински университет.

2.2.1.2. Началникът на клиниката (отде­лението) трябва да е хабилитирано лице със специалност „Гръдна хирургия“, за предпочи­тане със сертификат от Европейския борд на торакалните и кардиоваскуларните хирурзи. Той ръководи пряката клинична дейност и отговаря за нейното качество, за обучението и научноизследователската дейност на екипа.

2.2.1.3. Клиниката (отделението) трябва да има ясно определени институционални ресурси и да е осигурена с необходимите финансови средства, за да осъществява дейността си на високоспециализирано ниво.

2.2.2. Отделението по гръдна хирургия на второ ниво осъществява:

• планова и спешна „голяма“, „средна“ и „малка“ торакална хирургия по т. II, III и IV, както и еднодневна торакална хирургия, съ­гласно приложение № 1;

• обучение на специализанти по гръдна хирургия и продължително обучение.

2.2.2.1. Началникът на отделението трябва да има специалност по гръдна хирургия, за предпочитане със сертификат от Европейския борд на торакалните и кардиоваскуларните хирурзи. Началникът трябва да има минимум 5-годишен опит по специалността и да работи предимно (>50%) гръдна хирургия.

2.2.2.2. Отделението трябва да има ясно определени институционални ресурси и да е осигурено с необходимите финансови средства, за да осъществява дейността си на нивото на този стандарт.

2.3. Институционални ресурси:

2.3.1. Хирурзи:

2.3.1.1. В Клиниката (отделението) по гръдна хирургия от трето ниво работят най-малко четирима лекари, от които трима с придобита медицинска специалност по гръдна хирургия.

2.3.1.2. В Клиниката (отделението) по гръдна хирургия от второ ниво работят най-малко трима лекари, от които двама с придобита медицинска специалност по гръдна хирургия.

2.3.1.3. Персоналът на клиниката/отделени­ето по гръдна хирургия от трето ниво следва да е еквивалентен на изискването: 150 големи торакални операции за година.

2.3.1.4. Дежурни лекари да осигуряват де­нонощно адекватни и непрекъснати грижи за пациентите.

2.3.1.5. Оперативен екип на разположение за осигуряване извършването на спешни операции.

2.3.1.6. Лекарите от клиниките трябва да бъдат ангажирани в научноизследователска дейност.

2.3.2. Операционен блок:

2.3.2.1. Една операционна зала за клини­ка/отделение по гръдна хирургия трябва да е разчетена на 300 големи торакални операции за една година.

2.3.2.2. Напълно оборудваната операционна зала задължително включва стандартни набори за видеоасистирана торакоскопска хирургия и медиастиноскопия.

2.3.2.3. Задължително е наличието на една допълнителна операционна зала за малки гръдни интервенции.

2.3.2.4. Необходима апаратура в клиниката (отделението) по гръдна хирургия от трето ниво – операционни маси 2 бр., операци­онни лампи – 2 бр., три сета операционни инструменти за гръдна хирургия, апаратура за видеоасистирана торакоскопия, апаратура за бронхоскопия (препоръчително).

2.3.2.5. Необходима апаратура в клиниката (отделението) по гръдна хирургия от второ ниво – операционни маси 1 бр., операционни лампи – 1 бр., 2 сета операционни инструменти за гръдна хирургия, апаратура за видеоаси­стирана торакоскопия 1 бр. и апаратура за бронхоскопия (препоръчително).

2.3.3. Други условия:

2.3.3.1. При извършване на дейност от трето ниво по гръдна хирургия в лечебното заведение за болнична помощ трябва да има разкрита клиника (отделение) за интензивно лечение, в която да бъдат обособени по 1 легло за 100 големи торакални операции на година.

2.3.3.2. При извършване на дейност от второ ниво в лечебното заведение за болнична помощ трябва да има разкрита клиника (отделение) за интензивно лечение, в която да бъдат обо­собени по 1 легло за 100 големи торакални операции на година.

2.3.4. Грижи в клиниката/отделението:

2.3.4.1. Клиниката/отделението по гръдна хирургия е разчетена на 4 – 6 легла за 100 големи торакални операции за година.

2.3.4.2. Грижите за болните се полагат от квалифициран екип, включващ лекари, ме­дицински сестри, физиотерапевти, както и помощен персонал.

2.3.4.3. Задължително е наличието на асеп­тична и септична превързочна стая. Минимум една единична стая трябва да е на разположе­ние за полагане на грижи при септични или инфекциозни болни.

2.3.5. Амбулаторни болни.

Трябва да бъдат осигурени достатъчно помещения за амбулаторни прегледи в непо­средствена близост до рентгеновото отделение.

2.3.6. Болнични диагностични звена.

2.3.6.1. Клиниката/отделението по гръдна хирургия на второ ниво трябва да има на раз­положение:

• клинична лаборатория II ниво, разполо­жена на територията на лечебното заведение;

• микробиологична лаборатория, разполо­жена на територията на болницата;

• лаборатория по патофизиология на ди­шането;

• звено за бронхоскопия и езофагоскопия;

• звено за образна диагностика, включващо стандартни рентгенови изследвания, контрастни изследвания, ехография, изследвания на съдове;

• апарат за компютърна томография (КТ) и апарат за магнитнорезонансна томография (МРТ) на територията на населеното място;

• звено за цитологични, патохистологични и експресни хистологични изследвания.

2.3.6.2. Клиниката/отделението по гръдна хирургия на трето ниво трябва да има на раз­положение:

• Клинична лаборатория от ниво III, разпо­ложена на територията на болницата;

• Микробиологична лаборатория на тери­торията на болницата;

• Рентгенов апарат за скопия и графия;

• КТ или МРТ;

• Патоморфологична и вирусологична ла­боратория и патоанатомия (на територията на населеното място);

• Лаборатория за езофагеална патофизио­логия;

• Специализирани лаборатории за подсигу­ряване на трансплантационна програма (при наличие на такава);

• Други специализирани лаборатории.

2.3.7. Обучение:

2.3.7.1. Клиниката/отделението по гръдна хирургия към университетска болница трябва да е осигурена с лекционни и семинарни зали, база данни и интернет с достъп до специали­зирана литература (периодика) за целите на провежданото обучение.

2.4. Минимален годишен оперативен обем дейност:

2.4.1. Клиника/отделение на трето ниво трябва да извършва мининум 500 операции годишно, от които 50% с голям и много голям обем и сложност.

2.4.2. Клиника/отделение на второ ниво трябва да извършва минимум 200 операции годишно, от които 50% с голям и много голям обем и сложност.

2.4.3. Езофагеални резекции трябва да се извършват само в клиники/отделения с опит в тази патология. Броят им трябва да надвишава 20 резекции на година.

2.4.4. Белодробна трансплантация или алтер­нативните є процедури трябва да се извършва само в клиники/отделения на университетски болници, за препоръчване където има и сърдечна хирургия, в обем минимум 10 трансплантации на година при наличие на национална програма за белодробна трансплантация.

2.5. Контрол на качеството:

2.5.1. Контролът на качеството е задължи­телен за клиниките/отделенията по гръдна хирургия.

2.5.1.1. Трябва да има компютризирана документация на всички оперативни намеси, включително на настъпилите усложнения.

2.5.1.2. Резултатите трябва да бъдат анали­зирани и обсъждани ежемесечно.

2.5.2. Оценката на риска се извършва по общоприетата скала на Американското анес­тезиологично дружество.

2.5.2.1. Настъпилите усложнения трябва да бъдат обсъждани ежемесечно, а всеки хирург трябва да има обратна връзка за риск страти­фицираните индивидуални резултати.

2.5.3. Смъртността след пулмонектомия (6 – 8%), лобектомия (<2%), езофагеална резекция и едногодишна преживяемост след белодробна трансплантация трябва да бъде в рамките на официално приетите за оптимални в Европейския регистър по гръдна хирургия.

2.5.4. Клиниката/отделението по гръдна хирургия трябва редовно да предоставя инфор­мация за дейността си в Националния раков регистър и в Европейския (национален) регис­тър по гръдна хирургия. Информацията от тези регистри трябва да се анализира и предоставя на всеки специалист по гръдна хирургия.

2.5.5. Редовният ежегоден анализ на късните следоперативни резултати е препоръчителен.

2.6. Условия за обучение и експериментална работа:

2.6.1. Бази за обучение в областта на гръд­ната хирургия са клиниките/отделенията по гръдна хирургия към университетски болници и отделенията по гръдна хирургия към областни болници, получили положителна акредитаци­онна оценка.

2.6.2. За клиниките/отделенията по гръдна хирургия към университетски болници трябва да са създадени необходимите условия за текуща преподавателска и експериментална работа в областта на гръдната хирургия.

2.6.3. Тези клиники/отделения трябва да осъществяват постоянно взаимодействие с лаборатории по експериментална хирургия и фундаментални медицински изследвания.

2.6.4. Клиниките/отделенията по гръдна хирургия към университетски болници трябва да осигуряват възможности за непрекъснато професионално усъвършенстване на специ­алистите по гръдна хирургия посредством формите за продължително обучение: докто­рантура, участие в национални и международни тематични курсове, индивидуално обучение, участие в национални и международни научни прояви – конгреси, симпозиуми, конференции, членство и активно участие в национални и международни дружества по гръдна хирургия.

3. Следдипломно обучение по гръдна хи­рургия:

3.1. Целта на следдипломното обучение е да подготви хирурга за полагане на изпит по специалността „Гръдна хирургия“ в България и за получаване на сертификат по торакална хирургия от Европейския борд на торакалните и кардиоваскуларните хирурзи.

3.2. Следдипломното обучение по гръдна хирургия се провежда по учебна програма, утвърдена от Министерството на здравеопаз­ването, на места, заявени от бази за специа­лизация – акредитирани лечебни заведения по тази специалност съгласно ЗЛЗ.

3.3. Специализантът трябва да получи задъл­бочена теоретична подготовка и да е извършил определен брой оперативни намеси в областта на гръдната хирургия съгласно приложение № 2.

Приложение № 1 към т. 2.2.1 и 2.2.2

Списък на операциите в областта на гръдната хирургия

I група. Операции с много голям обем и слож­ност, високоспециализирана хирургия

1. Реконструктивни и пластични операции на трахеобронхиалното дърво със или без белодробна резекция.

2. Разширени пулмонектомия или частични резекции на белия дроб (екстраплеврална, с интра­перикардна обработка на съдовете и/или резекция на съседни органи и структури).

3. Сегментна резекция на белия дроб.

4. Едноетапни двустранни белодробни операции с последователни торакотомии, „clamshell“ разрез или срединна стернотомия.

5. Стернолапаротомия за едноетапна операция при двустранна белодробна ехинококоза, съчета­на с чернодробна ехинококоза и ехинококоза на слезката.

6. Плевректомия с декортикация на белия дроб.

7. Екстирпация на големи медиастинални тумори чрез торакотомия или стернотомия със или без резекция на съседни органи и структури.

8. Резекция и реконструкция на гръдната стена и стернума при големи дефекти.

9. Коректурна торакопластика със или без миопластика или оментопластика.

10. Видеоасистирана торакална хирургия (със или без миниторакотомия), белодробни резекции, екстирпация на медиастинални тумори, плеврек­томия и декортикация, обемредуцираща операция (едностранна или двустранна), операции на лимф­ния проток и др.

11. Белодробна трансплантация – еднобело­дробна или сърце – бял дроб.

12. Резекции, реконструктивни и пластични операции на хранопровода чрез торакален, абдо­минален или торако-абдоминален достъп.

13. Резекции на хранопровода посредством видеоасистирана торакална или лапароскопска хирургия.

II група. Операции с голям обем и сложност, „голяма“ хирургия

1. Пулмонектомия или частични резекции на белия дроб.

2. Атипични резекции на белия дроб за тумори, кисти и були.

3. Енуклеация при доброкачествени белодробни тумори или кисти.

4. Обемредуцираща белодробна резекция – ед­ностранна или двустранна (двуетапна или едно­моментна с достъп последователни торакотомии, или срединна стернотомия).

5. Бронхотомия за чуждо тяло.

6. Отстраняване на вродена или придобита трахеоезофагеална фистула.

7. Видеоасистирана торакална хирургия за спон­танен пневмоторакс с булектомия и/или булорафия, атипични клиновидни резекции, фенестрация на перикарда и др.

8. Операции за вродени деформации на гръд­ния кош.

9. Частична резекция на гръдната стена без оформяне на огромни дефекти, налагащи рекон­струкция.

10. Торакопластика.

11. Торакофренотомия.

12. Оментопластика при емпием, вкл. постпул­монектомичен емпием.

13. Трансторакални операции при болести на диафрагмата.

14. Резекция на шиен, интраторакален или епифренален дивертикул.

15. Операция на Торек.

16. Операции на терминалния езофаг с абдо­минален достъп, чревни анастомози или енте­ростомии.

17. Операции при ретростернални струми.

18. Хемоторакс (декаютаж, реоперация, ре­визия).

19. Оперативна обработка на критични съдови структури с директен шев.

20. Тромбектомия на белодробната артерия.

III група. Операции със среден обем и сложност, „средна“ хирургия

1. Торакотомия за сърдечен масаж.

2. Торакотомия за отворена белодробна биопсия.

3. Експлоративна торакотомия с биопсии за стадиране.

4. Торакотомия за спонтанен пневмоторакс с абразия на плеврата или плевректомия.

5. Торакотомия за симпатектомия.

6. VATS диагностични биопсии на бял дроб, плевра, медиастинални лимфни възли и форма­ции; талкова плевродеза, санация и дебридман на емпиемна кухина и др.

7. Предна медиастинотомия.

8. Прескаленна биопсия по Daniels.

9. Медиастиноскопия.

10. Поставяне на интраплеврален тръбен дрен със или без троакар при пневмоторакс и плев­рални изливи.

11. Дрениране на медиастинума.

12. Резекция на шийно ребро, резекция на едно ребро или на повече ребра самостоятелно.

13. Цервикална езофагостома.

14. Гастростомия.

15. Трахеостомия.

16. Операции за липом на шията.

17. Операции при срединни и латерални кисти и фистули в шийната област.

IV група. Операции с малък обем и сложност, „малка“ хирургия

1. Кожно-мускулна биопсия на ниво шия и гръден кош.

2. Първична обработка на рана на шия и гръден кош.

3. Инцизия на абсцес, фурункул или флегмон на шията и гръдната стена.

4. Корекция и пластика на вициозни цикатрикси на шията и гръдната стена.

5. Промивка на плевралната кухина при по­ставен интраплеврален катетър с инстилиране на медикаменти или ензими.

Списък на спешните торакални операции

I група. Операции с много голям обем и слож­ност, високоспециализирана хирургия

1. Реконструктивни и пластично-възстанови­телни операции на трахеобронхиалното дърво.

2. Частични белодробни резекции, разширени или конвенционални.

3. Операции при билиобронхиални фистули.

4. Операции при плеврален емпием.

5. Операции при усложнени диафрагмални хернии.

6. Пластично-възстановителни операции на гръдната стена.

7. Екстирпация на хранопровода.

8. Деконекция на трахео-езофагеална фистула.

II група. Операции с голям обем и сложност, „голяма“ хирургия

1. Фиксиране на гръден капак.

2. Пулмонектомия.

3. Атипична резекция на бял дроб.

4. Сутура на белия дроб при персистираща хеморагия и голяма паренхимна пропускливост.

5. Сутура на миокарда и други критични съ­дови структури.

6. Операция при коагулирал хемоторакс.

7. Операции при травматична диафрагмална херния.

8. Шийна езофагостома и гастростомия.

9. Езофаготомия и екстракция на чужди тела.

10. Торакотомия или стернотомия като опера­тивен достъп.

11. Фенестрация на перикарда, дефинитивна хемостаза и аеростаза посредством видеоасисти­рана торакална хирургия.

III група. Операции със среден обем и сложност, „средна“ хирургия

1. Трахеостома.

2. Сутура на трахея.

3. Сутура на хранопровод.

4. Лигиране на торакалния проток.

5. Поставяне на един или повече интратора­кални аспирационни дренажи със или без троакар.

6. Дренаж на медиастинума.

7. Фенестрация на перикарда със субксифои­дален достъп.

8. Обработка на гръден дефект.

9. Диагностика при гръдна травма посредством видеоасистирана торакална хирургия.

IV група. Операции с малък обем и сложност, „малка“ хирургия

1. Първична хирургична обработка на рана на шията и/или гръдната стена.

2. Херметизираща превръзка при открит пнев­моторакс.

3. Крикотомия.

4. Плеврална пункция – диагностична и тера­певтична.

5. Перикардна пункция.

Списък на гръднохирургичните операции за еднодневна хирургия

1. Прескаленна биопсия по Daniels.

2. Предна медиастинотомия.

3. Биопсии и екстирпации на формации на гръдната стена.

4. Талкова плевродеза посредством видеоасис­тирана торакална хирургия.

5. Симпатектомия посредством видеоасистирана торакална хирургия.

6. Биопсии на бял дроб, плевра и медиастинум посредством видеоасистирана торакална хирургия.

Приложение № 2 към т. 3.4

Списък на задължителните диагностични мани­пулации и операции, които трябва да извърши специализантът по гръдна хирургия преди явяване на изпит за специалност

I. Изследвания и диагностични манипулации в гръдната хирургия

Вид	Брой
Торакална ехография	50
Интерпретация на торакални рентгено­графии	200
Бронхоскопии (вкл. 5 ригидни бронхоско­пии)	25
Торакоскопии	15
Медиастиноскопии	5
Езофагоскопии	5
Плеврална и белодробна пункционна биопсия	20
Перикардни пункции	2
Интраторакален дренаж (включително при 10 емпиема)	25
Лигиране и/или частична резекция на атриума)	2
Маншетна резекция на бронх и трахея	1
Маншетна резекция на белодробни съдове	1
Плевректомия и декортикация	5
Резекция на перикарда с реконструкция	2
Екстирпация на медиастинални тумори	5
Операции на диафрагмата	5
Операции на гръдната стена и интратора­калните органи при травма	5
Видеоасистирана торакална хирургия	10